Wybrane
zagrożenia
psychospołeczne u
dzieci

Wykorzystywanie

Wyróżnia się 4 rodzaje krzywdzenia , przemocy wobec dzieci:



Maltretowanie fizyczne : bicie, potrząsanie, szarpanie, kopanie, przypalanie,

oparzenia, rany cięte, kłute, wykręcanie kończyn , rozmyślne głodzenie ,

krępowanie.



Krzywdzenie psychiczne (emocjonalne) : psychiczne znęcanie się, odrzucenie,

izolowanie, groźby, szantaże, krzyk , poniżanie, obelgi, powtarzanie , że jest

mało wartościowe, złe.



Wykorzystywanie seksualne oznacza wykorzystywanie dziecka przez osoby

dorosłe do zaspakajania potrzeb seksualnych. Wyróżnia się dwie kategorie:

nadużycia obejmujące dotyk ( stosunek lub próba odbycia stosunku

pochwowego, oralnego, analnego, dotykanie genitaliów) oraz nadużycia bez

dotyku ( rozmowy o seksie, ekshibicjonizm, zmuszanie do rozbierania się).

Sprawcy nie zawsze używają siły. Często wykorzystanie seksualne dokonywane

jest prze pomocy uwodzenia, straszenia lub szantażowania dziecka.



Zaniedbywanie- niezaspokajanie potrzeb biologicznych i psychicznych.

Zaniedbywanie wynika najczęściej z alkoholizmu, ubóstwa rodzin. Może

przejawiać się również w głodzeniu , braku dbałości o jego higienę, ubranie,

zdrowie

Częstość występowania różnych form
urazów nieprzypadkowych u maltretowanych
dzieci - według Richmana

Rozpoznanie krzywdzenia
fizycznego



Objawy zewnętrzne:



siniaki,



ślady uderzeń,



pręgi,



ślady oparzeń

papierosem,



złamania,



powtarzające się

zwichnięcia,



opuchlizny.



Zachowanie:



niechęć do brania udziału w

lekcjach wychowania

fizycznego



lęk przed nagłym

dotknięciem, unik, kulenie

się



niestosowne do pory roku

ubranie



brak wiarygodnego

wyjaśnienia urazu



nadmierna agresja lub apatia



lęk przed powrotem do domu



nieadekwatny lęk przed

konsekwencjami różnych

działań

Zachowania mogące świadczyć
o przemocy emocjonalnej



bierność , wycofywanie



brak poczucia pewności siebie



zaburzenia mowy



wyraźnie nieposłuszne zachowanie , woli uzyskać nawet

negatywne zachowanie niż żadne



nieustannie szuka uwagi i uczuć dorosłych osób,

nadmiernie lgnie do nich



dolegliwości psychosomatyczne( bóle brzucha, głowy,

mdłości)



mimowolne ruchy mięśni, tiki nerwowe



częste kłamstwa , nieadekwatne do sytuacji reakcje



moczenie i zanieczyszczanie się bez powodu



lęk przed niepowodzeniem, porażką



Przemoc emocjonalna nie zostawia
śladów fizycznych, ale wyrządza
szkody w psychice utrudniające
funkcjonowanie w dorosłym życiu
zarówno zawodowym jak i rodzinnym

Oznaki mogące wskazywać na to, że
dziecko było ofiarą nadużycia
seksualnego



otarcia naskórka, bolesność narządów płciowych i odbytu



ból podczas oddawania moczu, przy chodzeniu, siadaniu



opuchlizna w okolicach genitaliów



dziwne i nowe zachowania seksualne : używanie nowych

określeń , nadmierne zainteresowanie się seksualnością



pseudo dojrzałość , uwodzące zachowanie wobec dorosłych



sekrety: dziecko mówi , że ma jakąś tajemnicę, ale nie może jej

wyjawić



odgrywanie przemocy seksualnej na lalkach i zabawkach



dziwne opowieści o znajomym dorosłym



lęk przed określoną osobą, miejscem, sytuacją



moczenie nocne, ssanie palca i inne zachowania , z których

dziecko wyrosło



nerwowość, złość , płacz bez wyraźnego powodu

Podstawowe objawy
zaniedbania



wzrost i waga poniżej normy



brudne włosy, ubranie, bielizna lub jej
brak



niestosowne do pory roku ubranie



nie wyleczone rany



zmęczenie, bierność , apatia



Dzieci bardzo rzadko zwracają się z
prośbą o pomoc.



Ukrywają swoje problemy z poczucia
lęku, wstydu, w szczególności w
przypadku nadużyć seksualnych,



Ważna jest wnikliwa i obserwacja, przy
zachowaniu szczególnej ostrożności .

Urazy nierzypadkowe



Objawy kliniczne mogą być znacznie zróżnicowane i

zależą nie tylko od nasilenia urazu, ale także od

tego, czy dziecko było już uprzednio ofiarą urazów

nieprzypadkowych.



Pacjent wykazywać może zaburzenia emocjonalne:

od apatii do agresji w stosunku do otoczenia.



Badanie kliniczne wykazuje nierzadko

niezadowalający stan ogólny pacjenta, uszkodzenia

skóry, tkanki podskórnej, blizny, przebyte

krwawienia, w tym także do narządu wzroku.

Następstwa urazów
nieprzypadkowych

1. Czy nasilenie objawów klinicznych i rentgenowskich

jest proporcjonalne do okoliczności urazu,

podawanych przez rodziców lub opiekunów dziecka?

2. Czy zmiany pourazowe są pojedyncze czy też

mnogie?

3. Jaki jest „wiek” tych zmian? Czy objawy

rentgenowskie wskazują, że powstały one w tym

samym czasie, czy też stwierdza się różnego stopnia

nasilenie procesów gojenia?

4. Czy mogą być one uznane za specyficzne dla

urazów nieprzypadkowych?

Zmiany kostne wysoce specyficzne dla
urazów nieprzypadkowych według
Carty (1997) i Kleinmana (1990)



Złamania przynasad



Złamania żeber



Złamania obręczy barkowej (wyrostek

barkowy, łopatka, przymostkowa część



obojczyka)



Złamania mostka



Złamania kręgów



Złamania kości pokrywy czaszki (liczne)



Złamania kości palców u dzieci niechodzących



Specyficzność powyższych zmian wzrasta
znacznie, gdy:



stwierdza się je u dzieci w wieku poniżej 2.–3.
roku życia,



umiejscowione są w kilku kościach, wykazują
cechy gojenia w różnym stopniu zaawansowania,



ich nasilenie nie zgadza się z mechanizmem
urazu podawanym przez rodziców lub opiekunów.

Złamania przynasad



Siły akceleracji i deceleracji, działające często w czasie

urazu powodują, że płaszczyzna przełomu powstaje w

najmniej odpornej na urazy części kości, czyli tuż pod

chrząstką wzrostową.



Biorąc pod uwagę fakt, że umiejscowione tu złamania

kości powodują powstanie słabo wyrażonych nawarstwień

okostnowych i goją się bez wytwarzania kostniny, mogą

być one „nieme klinicznie” i niekiedy niemożliwe do

wykrycia w badaniu klinicznym.



Najczęściej, bo w około 75% przypadków, stwierdza się je

u najmłodszych dzieci, których wiek nie przekracza 18

miesięcy.



Można by przyjąć, że uszkodzenie przynasad nie

występuje u dzieci powyżej 2. roku życia

Odłamanie fragmentu przynasady
dalszej prawej kości udowej

Niemowlę 6-tygodniowe. Złamanie przynasady dalszej kości
promieniowej prawej. Widoczne jakby odszczepienie
fragmentu kostnego, położonego obwodowo w stosunku do
przynasady (objaw rączki wiaderka).

Złamania trzonów kości
długich



Pojedyncze złamania trzonów kości długich, często

mogą występować jako następstwa urazów

nieprzypadkowych, nie stanowią jednak

charakterystycznego znaleziska.



Wyjątek - pojedyncze złamania trzonów kości

stwierdzane u małych, niechodzących dzieci.



Złamania trzonów kości piszczelowych, udowych i

ramieniowych, zwłaszcza złamania spiralne,

mnogie, wykazujące różne fazy gojenia, a nierzadko

i współistniejące z innymi zmianami pourazowymi

są charakterystyczne dla urazów nieprzypadkowych



Niemowlę 4-
miesięczne. Złamanie
spiralne kości
ramieniowej lewej –
złamanie „niedawne”
oraz złamania obu
trzonów kości
przedramienia lewego
w stanie
zaawansowanego
gojenia (złamania
„dawne”).

Przypuszczalny czas pojawiania się
naprawczych, pourazowych zmian kostnych



Niemowlę 10-

miesięczne. Złamanie

trzonu kości ramiennej

lewej. Widoczna bardzo

silnie wykształcona

kostnina spajająca

odłamy.



Stopień wykształcenia

kostniny wskazuje, że

uraz miał miejsce co

najmniej przed kilkoma

tygodniami.

Złamania żeber



Złamania żeber powstają zwykle,

gdy dochodzi do ściskania

kostnego rusztowania klatki

piersiowej, co ma miejsce

najczęściej w przypadkach

potrząsania dzieckiem



Dzieci, które przebyły nawet

wielogodzinną resuscytację i w

konsekwencji narażone były na

powtarzane urazy klatki piersiowej,

złamania żeber albo nie występują,

albo też są zjawiskiem wyjątkowo

rzadko spotykanym



Stwierdzenie ich u małego dziecka,

poniżej 2. roku życia i do tego w

różnych fazach gojenia, jest

niezwykle charakterystyczne dla

następstw urazów

nieprzypadkowych

Złamania kości czaszki



Złamania kości pokrywy czaszki

nie muszą być następstwem

urazów nieprzypadkowych.



Jednakże u dziecka poniżej 2.

roku życia, stwierdzenie bądź to

licznych szczelin złamania,

zwłaszcza jeśli ich szerokość

przekracza 5 mm, bądź też

wgłobienia kości pokrywy może

przemawiać za omawianym

typem urazu.



Dodatkowym argumentem

może być tu niezgodność

pomiędzy okolicznościami

urazu, podawanymi przez

opiekunów dziecka, a

nasileniem zmian kostnych.

Pourazowe zmiany pozakostne



Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego jest

związane bądź to z bezpośrednim zadziałaniem urazu

na głowę dziecka, bądź też ma miejsce w czasie

potrząsania dzieckiem - tzw. zespół dziecka

potrząsanego



Klatka piersiowa dziecka ulega wtedy ściśnięciu, zaś

głowa, a wraz z nią mózg, poddawane są zarówno

ruchom rotacyjnym, jak też szybkiemu

przemieszczaniu w płaszczyźnie strzałkowej.



W czasie każdego epizodu potrząsania może dojść do

bezpośredniego urazu głowy (rzucenie dziecka na

podłoże), co prowadzić ma do następowego,

wielokrotnego wzrostu przyspieszenia

Urazy OUN



Najczęstszymi zmianami pourazowymi u dzieci w następstwie

urazów nieprzypadkowych są:



krwiaki podtwardówkowe



obrzęk mózgu, przebiegający z niedokrwieniem i niedotlenieniem

tkanki nerwowej.



Rzadziej występują:



bezpośrednie uszkodzenie tkanki mózgowej,



krwawienie dokomorowe



krwiaki nadtwardówkowe



Krwiaki podtwardówkowe często umiejscawiają się w tylnej

części szczeliny podłużnej mózgu.



Utrata zróżnicowania między istotą białą i szarą oraz jego

odwrócenie (reverse sign), a także tzw. objaw białego

móżdżku (white cerebellar sign), to dalsze objawy

uszkodzenia tkanki mózgowej w tych przypadkach.



Współistnienie urazów OUN ze zmianami w układzie kostnym,

bądź ze zmianami pourazowymi gałki ocznej, pozwalają na

rozpoznanie urazu nieprzypadkowego u ponad 70% badanych

dzieci

Częstość zmian pourazowych
narządów jamy brzusznej

Postępowanie
diagnostyczne



U niemowląt nawet podejrzenie urazów nieprzypadkowych jest

wskazaniem do rutynowego badania rentgenowskiego kośćca,

według określonego protokołu.



U dzieci starszych, przed ukończeniem 2. roku życia, wskazaniem

do badań rentgenowskich całego kośćca winny być objawy

kliniczne przebytego urazu.



U dzieci, których wiek przekracza 2 lata, badanie kośćca może być

badaniem wybiórczym, wykonywanym w zależności od istniejących

objawów klinicznych.



Należy ponadto przestrzegać zasady, że w każdym przypadku, w

którym na wykonanym zdjęciu stwierdzi się zmiany pourazowe,

należy wykonać zdjęcie tej okolicy ciała w drugiej płaszczyźnie.



U pacjentów, u których nie stwierdzono zmian pourazowych, a

jednocześnie możliwość zaistnienia urazu nieprzypadkowego była

bardzo prawdopodobna, badanie układu kostnego winno być

powtórzone po około 7–10 dniach.

Algorytm diagnostyczny badania
układu kostnego

Badania diagnostyczne



U niemowląt, u których podejrzewa się zaistnienie urazu

nieprzypadkowego głowy, oraz u wszystkich dzieci, u których

badanie neurologiczne wykazuje odchylenia od stanu

prawidłowego, winna być wykonana tomografia komputerowa

głowy - badanie z wyboru we wczesnym okresie po urazie.



U pacjentów z objawami neurologicznymi uszkodzenia

ośrodkowego układu nerwowego, u których tomografia

komputerowa nie wykazała zmian, należy wykonać badanie

rezonansu magnetycznego.



U niemowląt, u których ciemię przednie jest odpowiednio duże,

badanie USG głowicą 7–10 MHz jest przydatne dla wykrycia

niewielkich krwiaków podtwardówkowych.



Podejrzenie urazu narządów jamy brzusznej wymaga

przeprowadzenia odpowiednich badań w zależności od

istniejących objawów klinicznych.



przeglądowe zdjęcia rentgenowskie jamy brzusznej



badanie USG,



tomografia komputerowa



kontrastowe badania przewodu pokarmowego.

Cele i zadania diagnostyki
radiologicznej



ustalenie, czy wykryte zmiany mają cechy

zmian pourazowych,



wykonanie badania kośćca według

określonego schematu, jeśli podejrzewa

się, że wykryte zmiany mogą być

następstwem urazów nieprzypadkowych,



próba ustalenia „wieku” zmian kostnych i

określenie, czy są one specyficzne dla

urazów nieprzypadkowych.

Zdarzenie opisane przez Silvermana
(1953)



Niemowlę 5-miesięczne przyjęto do szpitala w

celu leczenia operacyjnego przepukliny

pachwinowej.



Badaniem klinicznym stwierdzono bolesność lewej

kości ramieniowej.



Badanie rentgenowskie klatki piersiowej i

ramienia wykazało liczne złamania żeber i lewej

kości ramiennej w różnych fazach gojenia.



Okazało się, że powodem powstania tych zmian

było zachowanie się ojca, który wielokrotnie

„bawił się” dzieckiem, podrzucając je wysoko i

chwytając w powietrzu.

Zdarzenie opisane przez Prendergasta

(1998)



Dziewczynka 4-letnia ze znacznym opóźnieniem

rozwoju fizycznego, przyniesiona została do izby

przyjęć prawie w stanie śmierci klinicznej.



Pomimo zastosowanej akcji reanimacyjnej dziecko

zmarło.



Badania kliniczne i autopsyjne wykazały m.in.

liczne obrażenia powłok, rozległe krwiaki części

miękkich w różnych fazach gojenia, pęknięcie

jelita cienkiego i objawy zapalenia otrzewnej.



Badanie rentgenowskie wykonane post mortem

wykazało obustronne złamania kości kończyn i

żeber w różnych fazach gojenia.



W następstwie przeprowadzonego postępowania

sądowego matkę uznano winną śmierci dziecka.

Zespół nadruchliwości z deficytem uwagi -
ADHD

Najważniejsze objawy ADHD:



Brak koncentracji: Dziecko nie potrafipomijać

nieistotnych szczegółów i skupiać się na jednym wątku.

Łatwo je rozpraszają zewnętrzne bodzce wzrokowe,

dźwiękowe, zapachowe. Nie może zdecydować, na czym

przede wszystkim się skupić.



Impulsywność: Dziecko działa szybciej niż myśli nie licząc

się z konsekwencjami. Jest marnym organizatorem,

postępuje nierozsądnie, chwilami stwarza zagrożenie.

Nagle wchodzi na drzewo, na jezdnię.



Nadmierna ruchliwość: Nadaktywne dzieci wciąż są w

ruchu. Nie usiedzą spokojnie. Poruszają nogami, stopami,

ramionami, dłońmi, dłońmi.

ADHD



Cechy zespołu są widoczne już od chwili narodzin lub w okresie

późnoniemowlęcym, w postaci wzmożonej drażliwości, mniejszego

zapotrzebowania na sen i zaburzeń łaknienia.



Dołącza się do nich nadmierna nadruchliwość, gdy dziecko zaczyna

chodzić.



U dzieci w wieku przedszkolnym można zaobserwować typowe cechy

nadruchliwości i impulsywności, natomiast postawienie diagnozy ADHD

nie jest możliwe z powodu niewystępowania lub trudności oceny

zaburzeń uwagi w tym wieku.



Przedszkolaki, które później rozwijają pełny zespół hiperkinetyczny

sprawiają rodzicom i opiekunom wiele problemów.



Zdarza się, że zwykle codzienne czynności zabierają im kilkakrotne

więcej czasu niż innym dzieciom a drobne niepowodzenia wywołują

wybuchy złości.



W ich zabawach przeważa element ruchowy, preferują gonitwy, siłowania

i zawody. Często działają w sposób ryzykowny i niebezpieczny,

doświadczają licznych urazów (np. skaleczeń).

ADHD



Pójście do szkoły jest trudnym momentem, ponieważ dzieci

muszą dostosować się do wielu nowych zasad panujących w

szkole. Ponadto dla dzieci z ADHD prawie niemożliwe jest

spokojne przesiedzenia 45-minutowej lekcji.



Dzieci nadpobudliwe wyrażają swoje emocje szybciej i z większą

intensywnością, niż jest to akceptowane u uczniów klas

nauczania początkowego. Bywają agresywne, łatwo je rozzłościć i

sprowokować, ich stosunki z rówieśnikami układają się źle.



Dzieci nadpobudliwe uważane są w szkole za „gorsze”,

nieposłuszne i niegrzeczne. Ich stopnie bywają dużo niższe niż

rówieśników o takich samych możliwościach.



Badania pokazują też, że częściej powtarzają one klasę i są

zagrożone usunięciem ze szkoły. Rodzice czują się zazwyczaj

zmęczeni i sfrustrowani, że nie sprawdzili się w roli opiekunów i

wychowawców.

Rozpowszechnienie
ADHD



Zespół nadpobudliwości psychoruchowej występuje

na całym świecie i we wszystkich kulturach



Występuje w częstością 3-5% wśród dzieci w wieku

7-13 lat, częściej zdarza się u chłopców



Chłopcy częściej prezentują typ z nadruchliwością, a

dziewczynki – z zaburzeniami uwagi



U dziewczynek częściej niż u chłopców nie

rozpoznaje się zespołu nadpobudliwości

psychoruchowej, (ponieważ zaburzenia uwagi nie są

tak alarmujące dla otoczenia jak np. impulsywność)

Nadmierna
impulsywność



Dzieci okazujące nadmierną impulsywność działają pod

wpływem impulsu., którego nie są w stanie kontrolować.

Najczęściej wiedzą, co powinny zrobić w danej sytuacji, jednak

zazwyczaj tego nie robią. Znają reguły, ale mają kłopoty z ich

zastosowaniem. Nie zastanawiają się nad konsekwencjami

swego zachowania.



Przykładem tego typu zachowań w życiu codziennym są:



częste wtrącanie się do rozmowy



wbieganie do pokoju, w którym ktoś pracuje mimo wielokrotnego

przypominania, że nie wolno tego robić



przypadkowe, nieumyślne niszczenie rzeczy



nagłe wybieganie na ulicę, brawurowa jazda na rowerze



Dzieci nadpobudliwe mają kłopoty z zaplanowaniem swojej

pracy. Nie potrafią także czekać na nagrodę i wymagają, aby

ich praca została oceniona i pochwalona natychmiast.

Nadruchliwość



Nadruchliwość to nadmierna, w porównaniu z innymi

dziećmi na tym samym poziomie rozwoju, aktywność

ruchowa. Dzieci z ADHD mają bardzo dużą potrzebę ruchu,

nie potrafią przez dłuższą chwilę pozostać w miejscu.



Co można zrobić, aby pomóc dziecku?



nie możemy powstrzymać ruchliwości dziecka, wiec

zaakceptujmy, że „ono już takie jest”



spróbujmy pokierować energią dziecka tak, aby jak najmniej

przeszkadzało otoczeniu



zaangażujmy dziecko w takie czynności domowe i

podpowiadajmy takie zabawy, w których będzie mogło

spożytkować nadmierną ruchliwość



postarajmy się zapisać dziecko na zajęcia sportowa, w trakcie,

których będzie mogło skakać, biegać, wspinać się itd.

Zaburzenia uwagi



Zaburzenia uwagi to słabsza zdolność koncentrowania się na

wykonywanych zadaniach.



Dzieciom nadpobudliwym trudno jest nakierować swoją uwagę (np.

nastawić się na słuchanie wykładu) jak również utrzymać ją przez

dłuższy czas (np. wysłuchać całego wykładu).



Nie potrafią one z docierających do nich bodźców wybierać

najważniejszego, a także utrzymać uwagi na dwóch czynnościach

jednocześnie (np. na słuchaniu nauczyciela i notowaniu).



Te objawy nasilają się zwykle, gdy wymagamy od dziecka wysiłku

umysłowego, a więc zachowania ciągłej uwagi, np. w czasie czytania

długiego tekstu lub wykonywania monotonnego dodawania cyfr w

słupku. Zaburzenia uwagi są także w sytuacjach grupowych – w klasie

lub podczas pracy w zespole.



Dzieci nadpobudliwe potrafią natomiast skupiać się na długi czas na

interesującej je i pasjonującej czynności – zwykle jest to zabawa przy

komputerze lub oglądanie telewizji. Nie potrafią się jednak siłą woli

skupić się na czymś mało interesującym.

Skutkiem tych objawów są
codzienne problemy dziecka



z wykonaniem złożonego polecenia, które

składa się z ciągu zadań



z pamiętaniem o zabraniu ze sobą wszystkich

potrzebnych przyborów szkolnych i książek



z zapamiętywaniem tego, co było zadane, z

zapisywaniem wszystkiego, co było na lekcjach



nadmierne roztargnienie w czasie nauki i

odrabiania lekcji



przechodzenie od jednej czynności do drugiej

bez ukończenia poprzedniej

10 próśb dziecka
nadpobudliwego



Pomóż mi skupić się na jednej czynności.



Chcę wiedzieć, co się zdarzy za chwilę.



Poczekaj na mnie, pozwól mi się zastanowić.



Jestem w kropce, nie potrafię tego zrobić, pokaż mi wyjście

z sytuacji.



Chciałbym od razu wiedzieć, czy to, co robić jest robione

dobrze.



Dawaj mi jedno polecenie na raz.



Przypomnij mi małe zadania do wykonania, kiedy cel jest

daleko gubię się.



Chwal mnie, choć raz dziennie, bardzo tego potrzebuję.



Wiem, że potrafię być męczący, ale czuję, że się zmieniam,

kiedy okazujesz mi jak mnie kochasz.

Upośledzenie umysłowe



Niepełnosprawność intelektualna, obniżenie

poziomu rozwoju intelektualnego – zaburzenie

rozwojowe polegające na znacznym obniżeniu

ogólnego poziomu funkcjonowania intelektualnego,

któremu towarzyszy deficyt w zakresie zachowań

adaptacyjnych (w szczególności niezależności i

odpowiedzialności).



Jeżeli sprawność intelektualna, mierzona testami

standaryzowanymi, mieści się w przedziale jednego

odchylenia standardowego poniżej normy i stan ten

nie ma podłoża organicznego, a zachodzi deficyt

umiejętności mówi się o obniżeniu poziomu

intelektualnego



Sformułowanie "niepełnosprawność intelektualna" jest stosunkowo nowe, terminologia z nim

związana nie jest w pełni uporządkowana, jej zakres podlega pewnej zmienności zależnie od

aspektu w jakim jest rozpatrywane (kryteria medyczne, społeczne, pedagogiczne).



Sama nazwa powstała na skutek trendów w pedagogice specjalnej i psychologii, mających na

celu odejście od terminów stygmatyzujących osoby niepełnosprawne, takich jak używane

dawniej w formalnej diagnostyce psychiatrycznej określenia debilizm, imbecylizm i idiotyzm.



Zostały one, w 1959 roku w Wielkiej Brytanii zastąpione pojęciem subnormalności

intelektualnej w stopniu niższym niż normalny i znacznie niższym. Inne określenia, takie jak:



oligofrenia ("małomyślenie" od greckiego: oligos – mały, phrene – rozum)



upośledzenie umysłowe



niedorozwój umysłowy



osłabienie rozwoju umysłowego



upośledzenie rozwoju psychicznego



zahamowanie rozwoju psychicznego



obniżona sprawność psychiczna



są obecnie także uważane za wartościujące i zaleca się zastępowanie ich terminem "niepełnosprawność

intelektualna".



Należy podkreślić, że w obowiązujących klasyfikacjach ICD-10 oraz DSM-IV wciąż używane jest

nazewnictwo "upośledzenie umysłowe" i w tej formie stosuje się je w medycynie oraz

rehabilitacji.



Wiąże się to z dużym rozpowszechnieniem tych wyrażeń w międzynarodowej nomenklaturze,

co pozwala na zrozumienie ich przez różne środowiska w wielu krajach.

Obniżenie poziomu rozwoju
intelektualnego w DSM IV



Pogranicze funkcjonowania intelektualnego, poniżej 70 punktów IQ Wechslera:



69 – 50 IQ Wechslera – upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim: poziom intelektualny

charakterystyczny dla 12 roku życia. Ta forma deficytu intelektualnego stanowi najwięcej

rozpoznań. Osoby takie są samodzielne i zaradne społecznie, nie powinny jednak wykonywać

zawodów wymagających podejmowania decyzji, ponieważ nie osiągnęły etapu myślenia

abstrakcyjnego w rozwoju poznawczym. Życie rodzinne przebiega bez trudności. W socjalizacji

mogą nabywać zaburzeń osobowościowych, ze względu na atmosferę otoczenia i stosunek innych.

Obecnie istnieje tendencja do wprowadzania zajęć korekcyjnych, przy intensywniejszym treningu

poznawczym w dłuższym czasie osoby z upośledzeniem w stopniu lekkim osiągają podobne wyniki

co osoby z przeciętnym IQ. Do 12 roku życia brak różnic rozwojowych.



49 – 35 IQ Wechslera – upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym: funkcjonowanie

intelektualne na poziomie 9 roku życia. W okresie przedszkolnym istnieją trudności z nabywaniem

reguł społecznych (lojalność, współdziałanie), a także niezręczność fizyczna, powolny rozwój

motoryczny. Poza tym do 9 roku życia rozwój jest prawidłowy. Osoby takie mogą nabywać

umiejętności samoobsługowe, nie gubią się w dobrze znanym terenie, mogą pracować w

zakładach pracy chronionej. Nie powinny zakładać rodzin.



34 – 20 IQ Wechslera – upośledzenie umysłowe w stopniu znacznym: poziom rozwoju 6-latka.

Około 4-5 roku życia zauważalne spóźnienie rozwoju psychofizycznego. Osoby te mogą opanować

samoobsługę, przy stałej opiece mogą wyuczyć się czynności domowych, ale nie są zdolne do

wyuczenia zawodu. Mogą podejmować prace nie wymagające kwalifikacji.



poniżej 20 IQ Wechslera – upośledzenie umysłowe w stopniu głębokim: poziom

funkcjonowania odpowiadający 3 roku życia. Możliwe jest opanowanie tylko najprostszej

samoobsługi. Osoby te żyją krótko, rodzą się najczęściej zdeformowane fizycznie, przez całe życie

wymagają opieki instytucjonalnej.

Niepełnosprawność intelektualna

Kryteria diagnostyczne



F70 Upośledzenie umysłowe, lekkie



1. Istotnie niższe od przeciętnego funkcjonowanie

intelektualne, iloraz inteligen cji zbliżony do 70 lub mniej,

określany za pomocą indywidualnie dobranych testów

inteligencji .



2. Współwystępujące deficyty lub upośledzenie zdolności

przystosowania przynajmniej w dwóch spośród

wymienionych dziedzin:



porozumiewania się



zaradności osobistej



prowadze nia domu



stanowienia o sobie



umiejętności interpersonalnych



korzystania ze źródeł wsparcia społecznego



możliwości uczenia się, pracy, wypoczynku, dbania o

zdrowie i bezpieczeństwo.



3. Początek przed 18 rokiem życia.

Niepełnosprawność umysłowa



F71 Upośledzenie umysłowe umiarkowane



Przybliżona wartość II od 35 do 49 (u dorosłych wiek umysłowy odpowiednio

od 6 do mniej niż 9 lat). Może powodować występowanie znacznych opóźnień

w rozwoju w dzieciństwie, ale większość tych osób może osiągnąć pewien

stopień niezależności w zakresie samoobsługi oraz rozwinąć umiejętności

adekwatnego komunikowania oraz uczenia się. Wiele dorosłych osób będzie

potrzebować wsparcia społecznego po to aby żyć i pracować w

społeczeństwie. Obejmuje: umiarkowany niedorozwój umysłowy



F72 Upośledzenie umysłowe znaczne



Przybliżona wartość II od 20 do 34. Może doprowadzić do potrzeby stałej

opieki. Obejmuje: znaczny niedorozwój umysłowy



F73 Upośledzenie umysłowe głębokie



Wartość ilorazu II poniżej 20. Doprowadza do poważnych ograniczeń w

zakresie samoobsługi, kontrolowania zwieraczy, komunikowania się i

poruszania się. Obejmuje: głęboki niedorozwój umysłowy



F78 Inne upośledzenie umysłowe



F79 Upośledzenie umysłowe, nie określone



Obejmuje: niedorozwój umysłowy, oligofrenię

Sześć aspektów
niepełnosprawności wg Colla



niedojrzałość społeczna



niską sprawność umysłowa



opóźnienie rozwojowe



zahamowanie rozwoju trwałe,

nieprzemijające w procesie dojrzewania



konstytucjonalność



nieodwracalność

Zaburzenia rozwoju związane z
niepełnosprawnością intelektualną



Zaburzenia warunkowane

genetycznie:



Zespół Downa



Zespół Angelmana



Zespół Jacobsena



Zespół kociego krzyku – Cri du Chat



Zespół Patau



Zespół łamliwego chromosomu X



Stwardnienie guzowate



Całościowe zaburzenia rozwoju:



Autyzm dziecięcy



Zespół Retta



Dziecięce zaburzenia dezintegracyjne



Zaburzenie hiperkinetyczne z

towarzyszącym upośledzeniem umysłowym

i ruchami stereotypowymi



Zaburzenia neurologiczne:



padaczki



Mózgowe Porażenie Dziecięce



Wady wrodzone mózgu



Stany po urazach czaszkowo-mózgowych



Stany po infekcyjnych chorobach

centralnego układy nerwowego



Brak zakrętów kory mózgu



Wady wrodzone rdzenia kręgowego



Stany po infekcjach okresu

prenatalnego:



Embrionopatia poróżyczkowa



Wrodzone zakażenie wirusem

cytomegalii



Objawowa toksoplazmoza wrodzona



Choroby metaboliczne:



Fenyloketonuria



Galaktozemia



Mukopolisacharydoza



Choroba Niemanna-Picka



Zespół Taya-Sachsa



Inne:



Fetal Alcohol Syndrome (alkoholowy

zespół płodowy)



Zaniedbania środowiskowe

Upośledzenie umysłowe

Wpływa na:



Świadomość



Pamięć



Zdolność uczenia się



Przetwarzania informacji



Komunikowania się



Podejmowania decyzji

Badanie fizykalne



Nie różni się od badania innych dzieci



Zdolność dziecka do komunikowania
się może być upośledzona



Stopnień upośledzenie będzie róny
na różnych etapach rozwoju,
choroby, obrażeń i stopnia
niepełnosparwności

Upośledzenie fizyczne



Obejmuje niektóre rodzaje ograniczeń ruchowych



MPD



Dystrofia mięśniowa



Rozszczep kęgosłupa



Dziecko może korzystać z:



szyn korekcyjnych



Wózka inwalidzkiego



Aparatów korekcyjnych



Kul



ortez

Mózgowe porażenie
dziecięce,



Mózgowe porażenie dziecięce spowodowane

jest uszkodzeniem ośrodkowego układu

nerwowego, czyli mózgu.



Uszkodzenie to ma charakter niepostępujący,

nierozwijający się i dochodzi do niego w

bardzo wczesnych fazach rozwoju układu

nerwowego



w czasie ciąży – 20%



w okresie okołoporodowym – 60%



tuż po urodzeniu dziecka – 20%

Mózgowe porażenie
dziecięce



nie stanowi odrębnej jednostki chorobowej -
cały zespół objawów chorobowych.



Przyczynami mózgowego porażenia
dziecięcego mogą być następujące czynniki:



niedotlenienie ośrodkowego układu nerwowego



procesy zapalne



wylewy śródczaszkowe



wcześniactwo

Zaburzenia ruchowe w MPD



kurczowe niedowłady kończyn,



ruchy mimowolne,



zaburzenia zborności ruchów i
równowagi,



wzmożone napięcie mięśniowe.

Zaburzenia pozaruchowe



opóźnienie rozwoju umysłowego różnego
stopnia - 75%



padaczka (napady drgawek) drgawek - 35 %



uszkodzenie narządu wzroku - 50%



uszkodzenie słuchu - 25%



nieprawidłowości w rozwoju mowy - 50%



fragmentaryczne zaburzenia ośrodkowego
układu nerwowego

Pierwsze objawy dziecięcego
porażenia mózgowego



nieprawidłowy rozkład napięcia poszczególnych grup

mięśni kończyn i grzbietu



ograniczona kontrola nad własnym ciałem, utrudniająca

wykonywanie dowolnych ruchów



niemowlę nie uzyskuje stabilizacji na podłożu w leżeniu na

brzuchu i plecach



dziecko nadmiernie się pręży, nie kontroluje ułożenia głowy,

leży asymetrycznie, „leje się przez ręce”



dziecko jest wiotkie, bądź przeciwnie nadmiernie napięte,



brak koordynacji ruchów,



„grubofaliste” drżenia tułowia, głowy, kończyn,



oczopląs



zaburzenia mowy

Badania dodatkowe



przezciemieniowe badanie USG - obszary

niedotlenienia mózgu i wylewy krwi do tkanki

mózgowej



badanie okulistyczne i badanie słuchu u wcześniaków,



zapis EEG u dzieci z drgawkami,



konsultacja metaboliczna



przeciwciała przeciwko toksoplazmozie, listeriozie,

cytomegalii i różyczce



tomografia komputerowa mózgu, rezonans

magnetyczny,



badanie genetyczne.

Rehabilitacja dzieci z MPD



Postępowanie lecznicze u dzieci z MPD
wymaga udziału wielu specjalistów
zarówno z dziedzin medycznych, jak i
innych oraz zaangażowania w ten proces
rodziców dziecka.



W postępowaniu tym powszechnie
uznawane jest pierwszoplanowe znaczenie
usprawniania ruchowego dzieci.

Przepuklina oponowo-
rdzeniowa



Przepuklina oponowo-rdzeniowa jest
zaburzeniem zamknięcia kanału
kręgowego powstałym w procesie
tworzenia się struktur rdzenia
kręgowego i kręgosłupa w trzecim
tygodniu życia zarodkowego dziecka.



Rozróżniamy przepukliny okolicy szyjnej,
piersiowej, lędźwiowej i krzyżowej

Przepuklina oponowo-
rdzeniowa



złożona, wielosegmentowa wada dotycząca rdzenia

kręgowego, wychodzących z niego nerwów

rdzeniowych i osłon kostnych rdzenia tj. kręgów

kręgosłupa, może ona także łączyć się z ubytkami

skóry.



Wadzie towarzyszą zaburzenia przewodzenia bodźców

nerwowych od struktur centralnych na obwód ciała

czyli do mięśni, skóry i narządów wewnętrznych tj.

pęcherz moczowy, ostatni odcinek jelita grubego i

odbyt.



Zaburzona jest także droga nerwowa od zewnątrz do

centralnego układu nerwowego.

Uwypuklenie worka
oponowego na zewnątrz może
występować w różnym
stopniu:



przepuklina oponowa – uwypuklone są jedynie

opony, wypełnia je płyn mózgowo-rdzeniowy;



przepuklina oponowo-rdzeniowa – ma miejsce

uwypuklenie worka oponowego zawierającego

fragmenty rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych.

Worek może być zamknięty lub też otwarty, co

powoduje wyciekanie zgromadzonego w nim płynu

mózgowo-rdzeniowego;



wynicowanie opon i rdzenia – opony rdzenia

kręgowego nie tworzą worka, lecz otwór, przez który

widoczny jest uszkodzony rdzeń, ma miejsce ciągły

wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.

Zaburzenia neurologiczne



Poniżej miejsca uszkodzenia obserwuje się zaburzenia

neurologiczne zarówno ruchowe, jak i czuciowe oraz

wegetatywne (dotyczące narządów wewnętrznych).



niedowłady mięśni – dzieci nie chodzą samodzielnie lub mają

kłopoty z poruszaniem się;



zaburzenia czucia;



zaburzenia kontroli oddawania moczu;



zaburzenia czynności jelit, odbytnicy;



Zniekształcenia stawów biodrowych, kolanowych i

skokowych, wady stóp.



Często współistnieje wodogłowie, opóźnienie umysłowe,

padaczka.

Postępowanie:



W przypadku przepuklin o dużym
uwypukleniu worka stosuje się
operacyjne zamknięcie, aby zapobiec



uszkodzeniu struktur nerwowych,



ich podrażnieniu



infekcjom.

Procedury rehabilitacyjne dążą
do:



podjęcia wczesnego usprawniania dziecka tj. do pierwszego miesiąca życia,

w przypadku chirurgicznego zamykania przepukliny dwa/trzy dni po

zabiegu;



utrzymania pełnego, biernego zakresu ruchomości stawów;



zapobiegania deformacjom stawowym, przykurczom;



przeciwdziałania odleżynom;



zwiększania zakresu ruchomości stawów;



wzmacniania siły mięśniowej kończyn nie porażonych oraz siły mięśni

tułowia;



korygowania funkcji oddechowej;



usprawniania poruszania się i lokomocji – u dzieci z niewielką przepukliną;



dobór zaopatrzenia ortopedycznego;



regulacja czynności pęcherza moczowego i końcowego odcinka jelita

grubego – należy dążyć do regularnego wypróżniania;



edukacja oraz instruktaż rodziny dziecka.

Profilaktyka:



Kobietom w wieku rozrodczym zaleca się przyjmowanie 0,4

mg kwasu foliowego dziennie, który w razie zajścia w ciążę

stanowi dawkę profilaktyczną, chroniącą rozwój dziecka w czasie

kilku pierwszych dni jego życia płodowego, kiedy matka

zazwyczaj nie wie jeszcze, że jest w ciąży.



Taką samą dawkę profilaktyczną – 0,4 mg kwasu foliowego

należy zacząć przyjmować na 3 miesiące przed planowanym

zajściem w ciążę i kontynuować aż do rozwiązania.



Kobiety, które urodziły dziecko z przepukliną oponowo-

rdzeniową, będąc w kolejnej ciąży powinny przyjmować 4 mg

kwasu foliowego dziennie od czasu zapłodnienia do końca

pierwszego trymestru ciąży (czyli do czasu, kiedy uformuje się

pierwotna struktura rdzenia kręgowego – tzw. cewa nerwowa).

Dystrofie mięśniowe



Dystrofia mięśniowa jest określeniem bardzo
ogólnym, oznaczającym grupę przewlekłych
chorób dziedzicznych, charakteryzującą się
zanikiem i postępującym osłabieniem mięśni
szkieletowych (zależnych od woli).



Mięśnie niezależne od woli, np. mięśniówka
przewodu pokarmowego, zasadniczo nigdy
nie bywają dotknięte chorobą.

Badania diagnostyczne



badanie zawartości niektórych enzymów w
surowicy krwi



elektromiografię (EMG) – wykres
elektryczny skurczu mięśnia



biopsję mięśnia - mięsień dystroficzny ma
bardzo charakterystyczny wygląd,
występują znaczne różnice w średnicy
włókien, mięsień jest poprzerastany tkanką
łączną włóknistą i tłuszczową

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a



Pierwsze objawy kliniczne dystrofii mięśniowej pojawiają się

pomiędzy drugim a szóstym rokiem życia, w pojedynczych

przypadkach niedługo po urodzeniu.



Choroba zaczyna się tak podstępnie, że może pozostać

niezauważona przez wiele miesięcy, a nawet lat.



Chorują wyłącznie chłopcy.



Dziecko ma trudności we wchodzeniu na schody lub we

wstawaniu z pozycji siedzącej albo leżącej. Często

przewraca się, później pojawia się chód kołyszący –

„kaczkowaty”.



Charakterystyczną, choć nie stałą cechą dystrofii

mięśniowej Duchenne’a jest pozorne powiększenie (pseudo-

hypertrofia) łydek spowodowana odkładaniem się tłuszczu i

tkanki łącznej.

Badania biochemiczne



Stężenie w surowicy krwi kinazy kreatynowej

(CK), enzymu mięśniowego jest podwyższone

w dystrofii Duchenne’a znacznie przed

pojawieniem się objawów klinicznych.



Podwyższony poziom CK w surowicy jest

konsekwencją nieprawidłowego

funkcjonowania komórki mięśniowej,

powodującego ucieczkę kinazy kreatynowej i

innych enzymów poza dystroficzny mięsień.

Przebieg choroby



Postęp choroby jest szybki,



Bez okresów remisji,



Szczególnie zaznaczonym zanikiem mięśni proksymalnych,

zwłaszcza mięśni obręczy miednicznej



Jest to najczęstsza i najcięższa postać dystrofii mięśniowej.



Antybiotykoterapia i inne nowe techniki zwalczania powikłań

płucnych stały się głównymi czynnikami przedłużającymi

okres przeżycia



Sposób dziedziczenia dystrofii mięśniowej Duchenne’a jest

recesywny związany z chromosomem X, z 50% ryzykiem

zachorowania chłopca urodzonego przez matkę nosicielkę i

50% ryzykiem nosicielstwa dla jej córki



Nosicielki dystrofii Duchenne’a same nie są dotknięte

chorobą

Dystrofia mięśniowa
Beckera



Pierwsze objawy kliniczne dystrofii mięśniowej

Beckera ujawniają się między 5 a 25 rokiem życia.



Tak samo jak w dystrofii Duchenne’a, do której

postać Beckera jest podobna w wielu punktach,

ofiarami choroby są chłopcy.



Pierwsze objawy kliniczne są podobne jak w

dystrofii Duchenne’a, jednak znacznie lżejsze.



Rzekomy przerost łydek jest częsty i poziom CK

może być równie wysoki jak w postaci

Duchenne’a.

Przebieg choroby



Postęp choroby, w przeciwieństwie do dystrofii

Duchenne’a jest stosunkowo powolny, ale

przebiega podobnie



Tak jak w postaci Duchenne’a, następuje

osłabienie i postępujący zanik mięśni obręczy

miedniczej, a później mięśni piersiowych



Osłabienie mniej zaznaczone niż u Duchenne’a, a

następstwa choroby są o wiele łagodniejsze



Pacjent często osiąga normalną długość życia



Od 40 roku życia stan serca musi być regularnie

kontrolowany (EKG raz do roku)



Sposób dziedziczenia jest taki sam jak w dystrofii

Duchenne’a - recesywny związany z

chromosomem X.

Miastenia i zespoły
miasteniczne.



przewlekła choroba charakteryzująca się

osłabieniem i zmęczeniem mięśni

szkieletowych występującym po  wysiłku

fizycznym, z  tendencją do ustępowania po

odpoczynku i przeważnie po podaniu leków

antycholinesterazowych. 



Podłożem choroby jest reakcja

autoimmunologiczna z wytwarzaniem i

obecnością we krwi przeciwciał przeciw

receptorom ACh mięśni szkieletowych

Patomechanizm



zaburzenia przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego



Postsynaptyczny blok płytki nerwowo-mięśniowej

związany jest z powstawaniem przeciwciał skierowanych

przeciw receptorom ACh błony postsynaptycznej



Przeciwciała te stwierdza się u 87% chorych. 



Powstawanie przeciwciał wiąże się z czynnością grasicy.



Za upośledzenie  przewodnictwa w płytce nerwowo-

mięśniowej są odpowiedzialne dwa mechanizmy:



blokada receptorów Ach przez przeciwciała



przyspieszona degradacja receptorów  ACh (dochodzi do zaniku

70-80% prawidłowej ilości receptorów).

Objawy kliniczne



zaczynają się zwykle powoli i niepostrzeżenie



Pierwsze objawy:



zaburzenia ruchów gałek ocznych (opadnięcie powieki,

dwojenie, zez), 



niedowłady mięśni połykania, gardła i krtani  (krztuszenie

się, głos cichy),



osłabienie mięśni twarzy szyi, karku, tułowia, kończyn,

mięśni oddechowych (twarz z wyrazem,  smutku i

przygniębienia, opadanie głowy, niedowłady).



Pierwsze skurcze są prawidłowe, następnie w trakcie

wysiłku coraz słabsze (zjawisko apokamnozy),

zmniejszają się lub ustępują po wypoczynku)

Stadia miastenii

I. miastenia oczna
II.A łagodna postać uogólniona, dobrze poddająca

się leczeniu

II.B umiarkowana postać uogólniona,

niezadawalająca reakcja na leki

III. ostro przebiegająca postać miastenii z

zaburzeniami oddechowymi i słabą reakcją na leki

IV. późna, ciężka postać miastenii, objawy jak w

stadium III, ale przejście stadium I lub II do

stadium IV trwa 2 lata

Badania diagnostyczne



próba kliniczna na apokamnozę czyli nużliwość mięśni



próby farmakologiczne: dożylne podanie edrofonium

( Tensilon) - 10 mg lub domięśniowe podanie neostygminy

( Polstygminum) - 1 mg



emg



elektrostymulacja nerwu ruchowego ( spadek amplitudy 

potencjałów w trakcie stymulacji) ma  znaczenie diagnostyczne u

85% chorych



elektromiografia  pojedynczego włókna



przeciwciała przeciwko receptorom ACh



u 80 - 90 % chorych z miastenią uogólnioną



u prawie 100% chorych z grasiczakiem



tomografia komputerowa śródpiersia

Przebieg schorzenia



najlepiej rokują przypadki miastenii ocznej.



20-30% wszystkich chorych ma skłonność do

samorzutnej poprawy.



Rokowanie gorsze u chorych z objawami opuszkowymi i

trudnościami oddechowymi.



Najpoważniejsze powikłanie to przełom miasteniczny -

stan niewydolności oddechowej i konieczność sztucznej

wentylacji.



Zgony są wywołane niewydolnością oddechową w

przebiegu przełomu miastenicznego lub

cholinergicznego lub powiklaniami leczenia

(kortykosterydami lub imunosupresją)