Psychoterapia dzieci i młodzeży-definicja

• Każda interwencja, której celem jest zmniejszenie dolegliwości psychicznych, zredukowanie zachowania nieprzystosowawczego, poprawienie zachowania przystosowawczego, i która posługuje się takimi środkami jak poradnictwo czy ustrukturalizowane interwencje behavioralne ( Weisz, Weiss, Han, Granger i Morton, 1995)

Cel interakcji psychoterapeutycznej

• Zmiana uczuć, myśli, postaw lub działań osoby, która szukała pomocy lub której opiekunowie szukali dla niej pomocy

• Poprawa przystosowania

• Redukcja niedomagań

Rola pacjenta i rola terapeuty

• Terapeuta stwarza odpowiednie warunki do rozwoju relacji interpersonalnej (wsparcie, akceptacja, zachęta) oraz dostarcza doświadczeń, które prowadzą do zmiany

• Pacjent i jego opiekunowie opisują problemy, warunki, w których występują problemy oraz oczekiwania dotyczące zmiany. Pacjent i/lub jego opiekunowie stosują środki, zalecane przez terapeutę dla osiągnięcia zmiany.

Środki prowadzące do zmiany

• rozmowa z pacjentem,

• rozmowa z opiekunami,

• zabawa,

• stosowanie behawioralnych technik modyfikacji zachowania,

• ćwiczenie czynności,

• eksperymenty myślowe

Z definicji psychoterapii wyklucza się

• Interwencje, które wykorzystują środki biologiczne i medyczne (dieta, leki),

• Interwencje ukierunkowane na polepszenie wyników w nauce

• Interwencje środowiskowe typu taniec, harcerstwo, sport, dostosowanie środowiska tak by pacjent mógł w nim funkcjonować mimo deficytów. Interwencje te mogą poprawić funkcjonowanie, ale nie spełniają formalnych wymogów psychoterapii. W niektórych typach zaburzeń dziecięcych przeważa ten rodzaj interwencji i mimo, że nie jest psychoterapią, stosowany jest przez psychoterapeutów.

Główne trudności typowe dla psychoterapii dzieci i młodzieży

1. identyfikacja dysfunkcji

2. Pomiar dysfunkcji

3. Pomiar efektów terapii

4. Silna rola kontekstu

5. Zmiany rozwojowe kontekstu

6. Motywacja do uczestnictwa w terapii

5. Zmiany rozwojowe podmiotu terapii

Identyfikacja dysfunkcji w psychoterapii dzieci i młodzieży i związane z tym problemy

• Zachowanie trudne bywają wynikiem etapu rozwoju

• Dokładny wiek, na którym dane zachowania pojawiają się lub zanikają można ustalić jedynie w przybliżeniu

• Wymaga rozstrzygnięcia czy jakościowe i ilościowe cechy zachowania mieszczą się w granicach normy dla danego okresu rozwojowego czy też wykraczają poza tę normę

• Pomiar dysfunkcji

• Dziecko, poniżej 8 r.ż., ze względu na wiek, często nie jest wiarygodnym źródłem informacji

• Relacja dzieci powyżej 8 r.ż. może być wiarygodna, ale wymaga zaadaptowania formy pytań do wieku dziecka (np. która lalka jest do ciebie bardziej podobna) (Mash i Terdal 1997)

• Rodzice jako główne źródło informacji. Oceny rodziców uzyskuje się przy pomocy standaryzowanych skal. Rodzicielska ocena problemu dziecka jest dokonywana przez pryzmat sytuacji rodzica i rodziny

Trudności w pomiarze efektów terapii

• Relacjonowana poprawa funkcjonowania dziecka pod koniec terapii może odzwierciedlać:

a. Rzeczywiste zmiany w funkcjonowaniu dziecka

b. Zmianę oczekiwań rodziców wobec dziecka

c. Nie związaną z funkcjonowaniem dziecka redukcję stresu rodziców

d. Poprawę relacji między członkami rodziny

e. Kombinację tych czynników

• Relacjonowany przez rodziców brak poprawy może wynikać z:

1. braku zmiany w funkcjonowaniu dziecka

b. nie dostrzegania zmiany przez rodziców

Kontekst (układy środowiskowe, które mają wpływ na funkcjonowanie dziecka)

a. Relacje interpersonalne (np. z rodzicami, z kolegami)

b. Systemy (np. rodzina, klasa)

c. Otoczenie (np. wieś, małe miasto)

• Dzieci są szczególnie silnie zależne od kontekstu

Wybór podmiotu terapii

• W związku z silną zależnością dziecka od czynników kontekstowych powstaje problem wyboru podmiotu terapii- kto ma być adresatem leczenia lub interwencji w celu zlikwidowania dysfunkcji. Mogą to być:

• Dziecko, lub rodzice, lub rodzina jako całość

• Rówieśnicy, lub nauczyciele, lub prawodawstwo lokalne, lub nauczyciele, lub zasady panujące w danej szkole

Rozwojowa zmienność kontekstu

• Kontekst i jego wpływ na dziecko zmienia się w miarę rozwoju

• W zależności od wieku w terapii z różną siłą pojawia się potrzeba uwzględnienia różnych wpływów kontekstowych

Motywacja do uczestnictwa w leczeniu

• Dzieci rzadko same stwierdzają, że doświadczają stresu

• Zapytane o powód zgłoszenia na leczenie, dzieci podaja zwykle inne przyczyny niż rodzice, którzy dziecko przyprowadzili (Yeh i Weisz 2001)

• W terapii dzięcięcej większa część leczenia skierowana jest na problemy zaburzające (dzieci eksternalizujące) a nie na zaburzone (dzieci internalizujące)

• Przedmiotem pracy terapeuty staje się często problem, który wywołuje stres u kogoś innego niż pacjent.

• Dzieci często nie wykazują motywacji do zaangażowania się w zadania, jakich wymaga terapia

• Problem regularnego przychodzenia

• Problem nie dopuszczenia do przedwczesnej rezygnacji z terapii (Kazdin 1996)

Aspekty rozwojowe w badaniach nad psychoterapią

1. W trakcie terapii zachodzą zmiany rozwojowe
2. Dzieci w tym samym wieku chronologicznym mogą być w różnym wieku rozwojowym mogą być duże różnice w funkcjonowaniu poznawczym, emocjonalnym, fizycznym, społecznym)
3. Zachowania rozwojowo prawidłowe w młodszym wieku stają się atypowe w wieku starszym
4. Psychopatologia, która leży u podłoża problemu, może manifestować się różnie w zależności od etapu rozwoju
5. Tak samo wyglądająca patologia mogła rozwijać się w różny sposób

Co decyduje o tym, że terapia jest zorientowana na rozwój

• Uwzględnia zadania rozwojowe

• Uwzględnia kamienie milowe

• Wystarczająco elastyczna by nadać odpowiednie znaczenie obserwowanym problemom w zależności od stopnia w jakim objawy są rozwojowo atypowe

• Dostosowanie techniki terapeutycznej do wieku (różne wersje tej samej metody mogą służyć dzieciom w różnym wieku)

• Bierze pod uwagę obecny kontekst społeczny dziecka (Forehand i Wierson, 1993)

Czy stosowane obecnie metody terapeutyczne są zorientowane na rozwój? (przegląd 34 badań terapii behawioralno-poznawczej)

• Przegląd (Holmbeck 2000) wykazuje, że 26% z analizowanych badań brało pod uwagę kwestie rozwojowe

• Podręczniki terapii behawioralno-poznawczej podkreślają wagę dostosowania ich do poziomu rozwoju, ale nie dają wskazówek jak to zrobić.

Wpływ rozwoju na wyniki terapii

Poziom rozwoju jako moderator lub mediator skuteczności terapii

• Moderator to zmienna określająca warunki, w których dany czynnik prognozy jest lub nie jest związany z wynikiem. Terapia ma inna skuteczność na jednym poziomie moderatora a inna na innym poziomie. (Np. powiemy, że moderatorem jest płeć, jeśli ta sama terapia będzie miała inna skuteczność dla dziewczynek a inna dla chłopców, lub inna dla młodszych niż dla starszych dzieci)

Mediator to zmienna, określająca czynnik dzięki któremu następuje zmiana.

• Moderatory- poziom rozwoju jako moderator

• W analizie moderatorów chodzi o określenie w jakich warunkach terapia jest skuteczna a w jakich nieskuteczna. Dwa podstawowe moderatory, które moga znaczaco wpływać na skuteczność terapii to poziom poznawczo-rozwojowy i poziom motywacji do zmiany terapeutycznej.

• Poziom rozwoju jako moderator

• Poziom rozwoju jako mediator

• Jeśli znany jest związek przyczynowy między mediatorem a wynikiem, terapia może skupić się na mediatorze

• Z badań Treadwell i Kendall, 1996 wynika, że negatywne wypowiedzi na swój temat wywołuja objawy lęku. Można więc kierować oddziaływania terapeutyczne na zmianę wypowiedzi

• Z badań Guerra i Slaby, 1990 wynika, że poprawa umiejętności rozwiązywania problemów wiąże się ze zmniejszeniem poziomu zachowań przestępczych

• U dzieci, które nie zdołały opanować pewnych zadań rozwojowych i przejawiają problemy w funkcjonowaniu, które wynikają z nieopanowania tych zadań rozwojowych, poziom rozwoju może stanowić cel terapii

Zadania rozwojowe a psychoterapia dzieci i młodzieży

• Metody i cele terapeutyczne ulegają dużym zmianom w ciągu pierwszych 20 lat życia

• Znajomość norm rozwojowych pozwala na formułowanie adekwatnych sądów diagnostycznych (DSM i ICD w niewielkim stopniu uwzględniają aspekty rozwojowe)

• Znajomość norm rozwojowych pozwala podjąć adekwatną decyzję o konieczności podjęcia terapii i o wyborze odpowiedniej metody

• Znajomość norm rozwojowych pozwala zdecydować czy sam rozwój nie powinien być celem terapii

Psychopatologia rozwojowa

• Obraz kliniczny większości zaburzeń różni się w zależności od wieku

• Zadania rozwojowe w kolejnych okresach życia

Niemowlęctwo 0-2 lat

• Pojawienie się emocji

• Rozwój stałości przedmiotu oraz lęku przed separacją

• Rozwój więzi rodzic dziecko (bezpieczna więź przyczynia się do rozwoju zaufania więź bez poczucia bezpieczeństwa powoduje brak zaufania i niepokój u dziecka)

• Początek użycia dźwięków i słów do komunikacji

• Stadium sensoryczno- motoryczne wg. Piageta

Wiek przedszkolny 2-6 lat

• Użycie wielu słów do komunikacji

• Zakończony trening czystości

• Dzieci zaczynają zdawać sobie sprawę z różnic w widzeniu świata przez różnych ludzi (choć główną perspektywą jest egocentryzm)

• Rozwój wyobraźni, pojawienie się zabawy tematycznej, odgrywania ról

• Wzrost poczucia kontroli nad otoczeniem

• Rozwój umiejętności związanych z gotowością szkolną

• Stadium przedoperacyjne wg. Piageta

Średnie dzieciństwo 6-10 lat

• Rozwój myślenia logicznego i rozumowania

• Wzrost roli interakcji z rówieśnikami

• Wzrost samokontroli i umiejętności panowania nad emocjami

• Stadium operacji konkretnych wg. Piageta

• Okres dorastania 10-18 lat

• Pokwitanie, rozwój płciowy

• Rozwój meta-poznania

• Rozwój myślenia abstrakcyjnego

• Rozwój umiejętności przewidywania konsekwencji

• Opanowana umiejętność przyjmowania perspektywy innej osoby

• Separacja od rodzica (nasilenie się konfliktów rodzinnych)

• Rozwój zażyłych relacji z rówieśnikami

• Rozwój poczucia autonomicznego funkcjonowania i autonomiczności

• Stadium operacji formalnych wg. Piageta

Wczesna dorosłość 18-25 lat

• Tworzenie trwałych relacji interpersonalnych

• Uzyskanie wykształcenia i tożsamości zawodowej

Dlaczego znajomość prawidłowego rozwoju jest potrzebna

1. Wpływa na decyzję o konieczności podjęcia terapii;

2. Wpływa na wybór metody

a. poziom rozwoju poznawczego- wpływa na poziom rozumienia celu terapii i procesu terapeutycznego

b. poziom myślenia abstrakcyjnego i zdolności do przyjmowania perspektywy innego człowieka wpływa na dobór strategii (wymagających wglądu, myślenia abstrakcyjnego, przyjmowania ról)

Psychopatologia rozwojowa- odchylenia w przebiegu normalnego rozwoju- co nam daje ta wiedza dla uprawiania psychoterapii

1. Będzie mógł udzielić odpowiedzi na następujące pytania:

1. Czy prawdopodobne jest, że bez terapii zaburzenie dziecka zmieni się, osłabnie, zintensyfikuje, lub pozostanie bez zmian w miarę upływu czasu

2. Czy obserwowane zaburzenie jest typowe dla problemów zwykle występujących u dzieci w danym wieku

1. Psychopatologia rozwojowa pokazuje:

a. granice między zachowaniem prawidłowym a zaburzonym;

b. w jaki sposób rozróżnienie między normą a patologią może się zacierać na pewnych etapach rozwoju dla pewnych objawów (np. wagary na różnych etapach rozwoju);

c. niektóre objawy mogą stanowić próbę radzenia sobie z prawidłowymi procesami rozwojowymi

2. Częstość i charakter zaburzeń różni się w zależności od wieku (Loeber, Stouthamer, Van Kammen , 1998 dokumentują różnicę w częstości poszczególnych zaburzeń w poszczególnych grupach wiekowych

3. Charakter tych samych zaburzeń różni się w zależności od tego kiedy się ujawniły (o wczesnym początku vs. Ujawniające się w adolescencji. Psychopatologia rozwojowa pokazuje przebieg zaburzeń w rozwoju i różnice w prognozie w zależności od przebiegu

4. Symptomatologia zaburzeń dzieci i młodzieży jest manifestacją poszczególnych etapów rozwoju

5. Zaburzenia u dzieci i młodzieży różnią się pod względem ciągłości i braku ciągłości

6. Jeśli wiemy, że jakieś zaburzenie we wczesnym dzieciństwie z dużym prawdopodobieństwem przekształci się w poważniejsze zaburzenie w młodości, wiemy, że należy interweniować już przy słabych objawach

7. Jeśli wiemy, że dzieci, któych rozwój przebiega w dany sposób są bardziej narażone na jakieś zaburzenie, możemy zastosować zabiegi prewencyjne

8. Jeśli wiemy, że pewne deficyty we wczesnym funkcjonowaniu, przewidują poważne problemy na późniejszych etapach rozwoju, to powinniśmy podjąć wczesną interwencję i wprowadzić „ czynniki protekcyjne”, które będą zabezpieczać zagrożone dziecko przed późniejszymi trudnościami.

• „Ekwiwalentność”- pojęcie, które opisuje proces polegający na tym, że do danego zaburzenia prowadzą różne drogi rozwojowe (dzieci z tą smą diagnozą mogą mieć różny proces chorobowy)

• „Multifinalność”- te same wydarzenia rozwojowe mogą prowadzić do różnych wyników

• „Ciągłość heterotypowa”- dany proces patologiczny będzie objawiał się różnie w ciągu całego rozwoju

• Tory rozwojowe

• Kumulatywne czynniki ryzyka

Ogólne zasady etyczne

Zasada A. Psycholog stara się poprawić stan tych, z którymi pracuje i dbać o to by nie szkodzić

Zasada B. Psycholog buduje relację zaufania z tymi, z którymi pracuje. Jest świadomy swojej odpowiedzialności wobec społeczeństwa i środowiska w którym pracuje. Psycholog wyjaśnia swoją profesjonalną rolę i obowiązki i bierze odpowiedzialność za swoje zachowanie. Konsultuje się z innymi profesjonalistami, tak by jak najlepiej służyć tym, z którymi pracuje

Zasada C. Psycholog dąży do dokładności, uczciwości i rozwagi w badaniach, nauczaniu i praktyce. Uprawiając swoją działalność zawodową, nie zawłaszcza, nie fałszuje i nie zniekształca faktów.

Zasada D. Psycholog zdaje sobie sprawę, że sprawiedliwość uprawnia wszystkich do dostępu do i korzyści z wiedzy psychologicznej i do równego traktowania przez psychologa. Psycholog jest świadom i bierze pod uwagę swoje zniekształcenia, przesądy i ograniczenia kompetencji, granice swojej wiedzy i dba o to by nie prowadziły one do niesprawiedliwości..

Zasada E. Psycholog respektuje drugiego człowieka, jego prawo do prywatności, poufności i do samostanowienia. Respektuje kulturowe, osobiste i płynące z roli różnice wieku, płci, identyfikacji płciowej, rasy, religii, pochodzenia etnicznego, kalectwa czy języka. Psycholog jest świadomy tego, że trzeba chronić jednostki, których autonomiczność w podejmowaniu decyzji może być ograniczona.

Standardy szczegółowe

1. Rozwiązywanie dylematów etycznych

2. Kompetencje: a. granice kompetencji, b. udzielanie porad w przypadkach nagłych, c. utrzymywanie kompetencji, d. podstawy naukowe decyzji psychologa, e. przekazywanie swojej pracy innym, f. problemy i trudności osobiste

3. Stosunki międzyludzkie: 3.1 dyskryminacja, 3.2 seksualne molestowanie, 3.3 inne molestowanie, 3.4 unikanie czynienia szkody, 3.5 podwójne relacje, 3.6 konflikt interesów, 3.7 skierowanie do psychologa przez trzecią osobę lub instytucję, 3.8 eksploatacja w relacji, 3.9 kooperacja z innymi specjalistami, 3.10 świadoma zgoda, 3.11 usługi psychologiczne udzielane organizacji lub za pośrednictwem organizacji

4. Prywatność i poufność: 4.1 utrzymywanie poufności, 4.2 omówienie granic poufności, 4.3 nagrywanie, 4.4 ograniczanie naruszana prywatności, 4.5 ujawnianie informacji poufnych, 4,6 konsultacje, 4.7 użycie poufnych informacji do dydaktyki lub innych celów,

Zasady etyczne w odniesieniu do terapii dziecięcej

• O szczegółowych zasadach etycznych mówi się jako o zasadach, do których psycholog aspiruje lub jako o ideale etyki (Corey, Corey, & Callanan, 2006), szczegółowe zasady etyczne zostały opracowane w 1984 roku i przystosowane do potrzeb terapii dziecięcej i terapeutów dziecięcych w 2000 roku przez Danielsa i Jenkinsa.

Ochrona praw dziecka w systemie sądowym

Od lat 70 tych XX wieku dzieci mają coraz więcej praw, które uprzednio przysługiwały jedynie dorosłym: Forer (1969) zaproponował przyznanie dzieciom czterech niezbywalnych praw prawo do życia, domu, edukacji, wolności. Ponieważ prawa te nie zawsze są dzieciom dane, a dzieci nie mogą same reprezentować się w sądzie proponuje się ustanowienie na terenie każdego okręgu (np. szkolnego) rady, która miałaby być rzecznikiem dzieci w sądzie

• Problem składu rady i związany z tym problem poglądów, które dana rada reprezentuje

• Problem tworzenia rad na terenie małych społeczności

• Orzeczenie sądu najwyższego w Pensylwanii w spawie Kremens przeciw Bartley (1971)

1 Dzieci od 14 r. ż. mają prawo same decydować o hospitalizacji oraz wypisaniu ze szpitala

2.W sprawach dzieci poniżej 14 r. ż. decyduje rodzic, opiekun prawny lub rzecznik interesu dziecka

Widać zmiany, ale ważne jest by tak je kontynuować by dopilnować aby młodzież miała głos w decydowaniu o sobie a dzieci by miały rzecznika, który w sprawach sądowych będzie je reprezentował i pilnował by ich prawa nie były łamane

• Prawo do poufności i świadoma zgoda

• Informacje, które pochodzą od klienta i które psycholog uzyskał w relacji klinicznej lub dane uzyskane podczas ewaluacji, które dotyczą dzieci, uczniów, pracowników mogą być omawiane tylko w celach profesjonalnych i tylko z osobami, które są zaangażowane w pracę nad przypadkiem

Kto w przypadku dzieci jest „zaangażowany w pracę nad przypadkiem”. Takie sformułowanie wydaje się ograniczać rozmowy o przypadku do zaangażowanych profesjonalistów.

Co z rolą rodziców w „pracy nad przypadkiem”?

Jaka część z informacji na temat problemu dziecka powinna być przekazana rodzicom?

Informacje uzyskane w relacji klient-psycholog mogą być przekazane innej osobie zaangażowanej w pracę nad przypadkiem tylko jeśli osoba udzielająca informacji (w naszym przypadku klient, opiekun klienta) na to zezwoli. Psycholog jest odpowiedzialny za poinformowanie klienta jakie są ograniczenia poufności

Nie ma tu mowy o dziecku, ale w naszym przypadku klient jest dzieckiem

Wg APA aby psycholog mógł omówić z rodzicami wyniki z badania dziecka, dziecko powinno udzielić świadomej zgody

• Wymagania prawa, natomiast, są tu różne w różnych stanach. Np. prawo Teksasu wymaga by protokóły z badań były dostępne dla rodziców

• Poglądy psychologów na ten temat się różnią od tych, którzy mówią, że dzieci powinny mieć całkowite prawo do poufności do tych, którzy uważają, ze poufność w przypadku dzieci nie jest ważna (Ross 1966 )

Pogląd pośredni , w którym i prawa dzieci i prawa rodziców są brane pod uwagę. W przypadkach gdzie interes dziecka jest sprzeczny z interesem rodzica, prawa klienta powinny przeważać.

Friedman (1975) zwraca uwagę na trzy elementy świadomej zgody

1. wiedza na temat ujawniania informacji (co, komu, w jakich okolicznościach)

2. chęć ujawnienia informacji

3. Kompetencje do udzielenia świadomej zgody

Problem kompetencji w przypadku dzieci

Grupa nieletnich składa się z tych, którzy są dziećmi i tych, którzy już dziećmi nie są, ale nie osiągnęli jeszcze wieku legalnej dojrzałości

Usankcjonowane zostało to przez wyrok w procesie Kremens przeciwko Bartley, w którym sąd najwyższy dał dzieciom powyżej 14 roku życia prawo do samostanowienia w sprawie leczenia

Pojęcie przymusowej świadomej zgody: dziecko jest dokładnie informowane dlaczego musi się poddać leczeniu oraz jakie będzie miało zyski z leczenia, ale nie ma prawa do decydowania czy leczeniu się poddać czy nie.

Aby lepiej decydować kto powinien mieć jaki stopień prawa do samostanowienia, powinno się opracować wymagane kryteria funkcjonowania poznawczego raczej niż używać kryterium wieku chronologicznego

Testowanie i diagnoza

• Klient ma prawo otrzymać wyjaśnienie i psycholog ma obowiązek wyjaśnić klientowi cel testowania, rodzaj testów i wyniki testów w taki sposób by klient to wyjaśnienie zrozumiał, chyba że w organizacji, w której pracuje lub w systemie szkolnym jest jasno przedstawiona zasada, że takiego wyjaśnienia nie dokonuje psycholog. Jeśli kto inny wyjaśnia wyniki testów, psycholog musi przygotować odpowiednie instrukcje i prcedury

Problem w stosowaniu tej zasady do dzieci

Dzieci, jako klienci, mają prawo do wyjaśnienia celów testowania, natury testu i wyników testów językiem który jest dla niego zrozumiały

Wyjaśnienie dziecku wyników testu jest ważne, bo przygotowuje do terapii i demistyfikuje proces terapeutyczny (LoCicero)

Zdiagnozowanie dziecka jako zaburzone jest często związane z wartościami danej grupy spolecznej (Jefferis i Ginsberg)

„Najlepszym sposobem na powodzenie w szkole jest uległość i konformizm”

Celem terapii dziecka, skierowanego przez szkołę, jest często podporządkowanie dziecka zasadom

„zdrowe znaczy aprobowane przez społeczeństwo, ZGODNE Z WARTOŚCIAMI GRUPY SPOŁECZNEJ”

Psycholog może musieć zaangażować się w zaminę wartości

oddziaływania

Kompetencje: Psycholog zdaje sobie sprawę z ograniczeń swoich kompetencji i technik, których używa i stosuje tylko takie metody oraz wyraża tylko takie opinie, które oparte są na uznanych standardach

• Jeśli nie ma kompetencji w pracy z dziećmi, kieruje do innego psychologa

• Często dziecko jest „zaburzone” bo jego środowisko jest „zaburzone”

Dylemat: Czy można oddziaływać na dziecko w izolacji od jego środowiska

W momencie kiedy zdecydujemy, że inny członek rodziny potrzebuje oddziaływań, ten członek staje się klientem i nabiera praw klienta (poufność, odmowa poddania się leczeniu)

Oddziaływanie na samo dziecko może przynieść poprawę. Np. Poprawa zachowania dziecka może zmienić to jak jest traktowane a także zmniejszyć opór rodziny i niechęć rodziny do terapii

• Psychoterapeuta ma etyczną odpowiedzialność by oddziaływać na te osoby, które pomocy potrzebują (mają problem) i pomocy chcą

• Użycie kary stanowi prawne i etyczne zagadnienie

• Zasadą powinno być użycie technik, które są najmniej restrykcyjne a jednocześnie skuteczne. Tak, więc jeśli badania pokazują, że jest to jedyna skuteczna metoda przy danym zaburzeniu, to należy ją stosować (np. kara w przypadku samo-okaleczania się-Lovaas, Gast i Nelson). Wydaje się, że ponieważ dziecko nie może dać tu świadomej zgody, do podjęcia decyzji potrzebny jest rzecznik dziecka

Różne role dziecięcego psychoterapeuty

1.Rzecznik dziecka (w jednostkowych przypadkach i jako rzecznik dzieci w społeczeństwie, który wpływa na prawo i przepisy)

2. Osoba, która informuj i wyjaśnia, tak by dziecko mogło dać świadomą zgodę

3. Osoba, która chroni dziecko przed szkodliwym oddziaływaniem

4. Badacz: celem badań powinno być ustalenie jakie metody oddziaływania są skuteczne w jakich warunkach i dla jakich dzieci oraz rozwój kryteriów dla oceny co dziecko rozumie zależnie od wieku mentalnego dziecka.

Problemy etyczne w terapii zabawowej

• Jak podstawowe zasady etyczne : poufność i prywatność, świadoma zgoda, kompetencje terapeuty, podwójne relacje, skutki oddziaływania mają się do terapii zabawowej

Zasada autonomii- prawo dziecka do wyboru

Pożytek- działanie w interesie dziecka

Nie szkodzenie- najważniejsze żeby nie zaszkodzić dziecku

Wierność-lojalność wobec dziecka, utrzymywanie zaufania dziecka

Sprawiedliwość- bycie fair wobec dziecka w terapeutycznej z nim relacji, ochrona interesu dziecka

Otwartość- terapeuta przedstawia dziecku najbardziej prawdziwy obraz jaki dziecko jest w stanie zrozumieć (przyjąć)

• Postępowanie terapeuty jest regulowane zarówno przez zasady etyczne jak i przez przepisy prawne

• W proces oddziaływań i we wszystkie decyzje, dotyczące nieletniego klienta wymagane jest włączenie rodziców lub opiekunów prawnych (Corey, Corey, & Callanan, 2006; Koocher & Keith-Spiegel, 1998, 2002; Woody & Woody, 2001)

• Terapeuta powinien zdawać sobie sprawę z norm panujących w społeczności, w której pracuje, bo poglądy na temat wychowania (roli płci, zwyczaje kulturowe itd.) wpływają na funkcjonowanie dziecka

Proces podejmowania etycznych decyzji

1. Terapeuta poznaje specyficzne dla danej społeczności normy i wartości oraz zasady prawne

2. Terapeuta analizuje te zasady z punktu widzenia dobra swojego pacjenta

3. W razie wątpliwości, terapeuta konsultuje się ze swoim środowiskiem zawodowym

4. Terapeuta podejmuje decyzję

Zagadnienia etyczne w badaniach nad terapią dzieci i młodzieży

• Świadoma zgoda

• Jeśli zgoda na uczestnictwo w eksperymencie była podjęta w pełni świadomie, to zakładamy, że potencjalne szkodliwe skutki były dobrowolnie doświadczane.

Problemy z udzielaniem świadomej zgody przez dzieci.

• Problem związany z brakiem informacji na temat czynników, które są w terapii czynnikami decydującymi o jej skuteczności lub szkodliwości i związany z tym dylemat co jest ważniejsze uzyskanie nowej wiedzy czy zapobieganie niechcianym efektom

• To samo z lekami psychotropowymi

• Poziom niezaspokojonej potrzeby na terapię dzieci i młodzieży nie zmniejsza się od 20 lat.

Najważniejsze dylematy

• Rozważenie korzyści i ryzyka

• Angażowanie rodziny

• Dostarczenie klinicznej informacji zwrotnej

• Używanie motywatorów

• Zapewnienie poufności

• Uzyskanie świadomej zgody

Rozważenie korzyści i ryzyka

• Opis celu badania musi zawierać uzyskanie jego potencjalnych korzyści oraz omówienie sposobów, jakie badacz zamierza zastosować, dla minimalizacji ryzyka

• Ryzyko i korzyści powinny być oceniane z punktu widzenia uczestnika badań a nie badacza. Ryzyko nie jest akceptowalne jeśli nie może przynieść korzyści uczestnikowi lub nie poszerzy wiedzy o danym stanie chorobowym

• Określenie poziomu ryzyka powinno brać pod uwagę: ryzyko fizyczne, społeczne oraz psychologiczne

Społeczny czynnik ryzyka

• Stygmatyzacja, etykietowanie, utrata społecznego zaufania: np. niektóre usługi ofiarowane są jedynie na czas badania i nawet jeśli okazują się skuteczne, nie są kontynuowane

Fizyczny czynnik ryzyka

• Wzrost objawów somatycznych na skutek testowania skuteczności niektórych leków lub technik terapeutycznych

Psychologiczne czynniki ryzyka

• Próby z placebo powodują, że część uczestników badania nie jest poddana leczeniu

• Zagrożenie związane z pogorszeniem się samopoczucia pod wpływem stosowanych (badanych) metod terapeutycznych

• Deklaracja Helsińska (World Medical Association 2000)

• Deklaracja Helsińska zawiera wskazania dla lekarzy na temat użycia placebo w badaniach i stwierdza, że w każdej próbie medycznej, wszystkim pacjentom, również z grup kontrolnych musi być zagwarantowane aktywne leczenie. W badaniach psychologicznych użycie placebo można zdefiniować jako zagadnienie dotyczące reakcji na czynniki niespecyficzne w leczeniu, przebiegu reakcji na placebo (czynniki niespecyficzne) w czasie i mechanizmów leżących u podłoża tych reakcji

Zaangażowanie rodziny oraz bezpośredniego otoczenia

• Badacze planujący badania na dużej próbie klinicznej, szczególnie jeśli badania te dotyczą dzieci, musza liczyć się ze standardami społeczności lokalnej.

• Tworzy się środowiskowe komisje doradcze, w której skład wchodzą rodzice, opiekunowie chorych dzieci lub osoby odpowiedzialne za politykę zdrowotną

Uzyskanie świadomej zgody

• Świadoma zgoda wymaga by jednostki rozumiały znaczenie swojego uczestnictwaw badaniach i miały wolny wybór w tej sprawie

• Elementy procesu uzyskania świadomej zgody według Levine’a (1981):

1. zaproszenie do udziału w badaniu

2. Wyjasnienie celu badania i selekcji uczestników (zawsze dobieramy ze względu na cechy związane z celem badania a nie ze względu na dostępność)

3. sprawdzenie czy decyzja danej osoby została podjęta dobrowolnie

4. wyjaśnienie procedur, korzyści, zagrożeń oraz niedogodności

5. sposoby przeciwdziałania niepożądanym konsekwencjom

6. alternatywy dla udziału w badaniach

7. Kwestie finansowe

8. informacja na temat poufnościi sposobach ujawniania danych

Kliniczna informacja zwrotna (dylemat terapeutyczny)

Pytanie: Czy badacz (który nie jest klinicystą) ma obowiazek do udzielenia informacji zwrotnej osobie badanej (lub jej opiekunom), jeśli stwierdzi potrzebę interwencji klinicznej u swojej osoby badanej

Odpowiedź: każdy badacz, który podejmuje badania nad terapią, jednoczesnie podejmuje zobowiazanie do przeprowadzenia odpowiiedniej interwencji, lub do skierowania osoby badanej do innego terapeuty, gdy zajdzie taka potrzeba, (Fisher, 1996)

Zapewnienie poufności

• Badacze mają obowiązek zadbać o to, by dane zebrane w czasie procedury badawczej, nie zostały ujawnione osobom trzecim w sposób niezgodny z wolą uczestnika

• Procedury ochrony poufności muszą być takie, aby zapewnić, że uczestnik (lub jego opiekunowie) zachowa kontrolę nad tym, jakie informacje są udzielane i komu (Fisher, 1996)

• Procedury: używanie kodów, bezpieczne przechowywanie informacji, ograniczenie dostępu do danych, szkolenie dla i nadzur nad personelem badawczym.

Trzy główne zasady, które powinny być przestrzegane w badaniach nad ludźmi (Raport z Belmont 1979)

• Szacunek dla osób badanych czyli traktowanie człowieka jako autonomicznej jednostki i chronienie jej przed ryzykiem

• Czynienie dobra czyli maksymalizowanie korzyści i minimalizowanie szkód

• Sprawiedliwość czyli uczestnicy mają być dobierani ze względu na cele badawcze a nie ze względu na dostępność

Dodatkowe zasady etyczne

• Potencjalny wynik badania musi nieść obietnicę poprawy zdrowia publicznego

• Projekt eksperymentalny musi brać pod uwagę alternatywne metody odpowiedzi na zadane pytania. Wszystkie możliwości muszą być przeanalizowane

• Osoby badane musza być poinformowane o ryzyku (problem w przypadku dziecka jako osoby badanej)

• Ryzyko i możliwe korzyści muszą być wyważone i zawsze decyzja musi w pierwszym rzędzie brać pod uwagę dobro uczestników badania.

Przepisy federalne w U S A

• Konieczność uzyskania w pełni świadomej zgody lub pozwolenia rodziców

• Uzyskanie, o ile to możliwe akceptacji od samego dziecka

• Upewnienie się, że korzyści przeważają nad ryzykiem

Ogólne zasady etyczne

1. Psycholog, wykonując swój zawód, zawsze dąży do tego, żeby kontakt z nim był pomocny dla drugiego człowieka czy grup osób. ...poczuwa się do udzielania pomocy psychologicznej w każdych okolicznościach, gdy zachodzi taka potrzeba

2. Psycholog jest świadomy szczególnej odpowiedzialności, wynikającej ze specyfiki wykonywanego zawodu. Powinien znać granice swoich kompetencji i nie podejmować zadań przekraczających jego możliwości

3. Przyjmując określoną postawe wobec norm moralnych i obyczajowych w życiu prywatnym psycholog zdaje sobie sprawę, że jego decyzję w sprawach osobistych mogą wpłynąć na jakość jego czynności zawodowych i rzutować na zaufanie społeczne do psychologii i psychologów. Psycholog oddziałuje na drugiego człowieka, więc oczekiwania wobec jego postępowania są w społeczeń stwie, wysokie.

4. Obowiązkiem psychologa jest stały rozwój zawodowy... Kwalifikacje psychologa powinny odzwierciedlać aktualny poziom wiedzy.. . Psycholog korzysta z dorobku nauki światowej, ale metody wypracowane w innych warunkach społecznych i kulturowych powinny być ocenione pod kątem przydatności w nowych warunkach

7. Psycholog nie przedstawia niezgodnie z prawdą swego wykształcenia, kompetencji profesjonalnych i doświadczenia zawodowego

8. Psycholog powstrzymuje się od wykonywania czynności zawodowych, jeżeli okoliczności zewnętrzne lub jego własny stan fizyczny czy psychiczny... mogą obniżać poziom wykonywanej pracy lub zakłócić bezstronność sądu zawodowego

9. Relacje miedzy psychologami opierają się na wzajemnym szacunku i koleżeństwie, wynikającymi ze wspólnoty wartości i celów, świadomości rangi społecznej wykonywanego zawodu oraz przyjętej na siebie odpowiedzialności zawodowej

10. Psycholog nie jest obojętny na odstępstwa od zasad etyki zawodowej ze strony innych psychologów. Stwierdzając nieetyczne zachowanie kolegi w sprawach zawodowych[...]psycholog stara się przekonać go o niewłaściwości jego czynów, korzystając, gdy trzeba, z pomocy innych kolegów. Jeśli taka interwencja jest nieskuteczna, psycholog zgłasza sprawę do oddziału zarządu PTP, który określa dalszy sposób jej załatwienia

11. Krytyczna ocena pracy innych psychologów nie powinna mieć charakteru deprecjonującego.[...] Psycholog powstrzymuje się od wydawania ocen w obecności osób postronnych

12. Psycholog wykazuje troskę o poziom i prestiż wykonywanego zawodu. Nie udostępnia specyficznych technik diagnozy psychologicznej osobom nieprzygotowanym do ich kompetentnego stosowania [...]

13. Psycholog nie może akceptować warunków pracy, które ograniczają jego niezależność zawodową, a zwłaszcza takich, które uniemożliwiają stosowanie się do zasad etyki zawodowej. Psycholog powinien domagac się niezależności zawodowej bez względu na swoją pozycję w hierarchii instytucji. Psycholog ma obowiązek występować w obronie niezależności swoich kolegów

• Psycholog jako praktyk

14. Podejmując działalność praktyczną, psycholog staje się odpowiedzialny za innego człowieka, czy grupę osób

15. Psycholog powinien wykonywać swoje czynności zawodowe dążąc do możliwie najwyższego poziomu swej pracy, bez względu na to, kto jest odbiorcą jego oddziaływania

16. Psycholog powinien poinformować klienta/ opiekunów klienta o ewentualnym ryzyku związanym ze stosowanymi metodami terapeutycznymi oraz o istniejących metodach alternatywnych, z uwzględnieniem metod nie psychologicznych. Jeśli psycholog nie jest w stanie udzielić skutecznej pomocy, ze względu na brak kwalifikacji potrzebnych w danym przypadku, lub na skutek niewłaściwej relacji z klientem, kieruje klienta do innego specjalisty lub do innego psychologa. Psycholog podejmuje się jedynie tych czynności zawodowych, do których posiada kwalifikacje potwierdzone odpowiednim szkoleniem i doświadczeniem praktycznym

17. Rozpoczynając pracę, psycholog uzgadnia z klientem cel i zakres swoich oddziaływan oraz zasadnicze sposoby postępowania, Ustalenia te mogą ulegać zmianie w toku dalszych kontaktów. [...] Psycholog respektuje system wartości klienta i jego prawo do podejmowania własnych decyzji. Nie powinien jednak podejmować się pomocy jeśli jej cele lub stosowane metody nie byłyby zgodne z jego etyką zawodową

18. Osoby zgłaszające się do psycholofga nie z własnej woli [...] powinny być przez niego poinformowane o celu interwencji, stosowanych metodach, wynikach i sposobie ich udostępniania. Psycholog stara się uzyskać akceptację klienta

19. Osoby małoletnie powinny być traktowane w sposób szczególny. Osoby te [...] maja prawa nie mniejsze niż osoby dorosłe. Kontakty z psychologiem nie mogą odbywać się pod presją[...] W p[przypadku naruszenia dobra małoletniego przez instytucję lub przez osoby dorosłe, psycholog ma prawo odmówić współpracy z instytucją. Psycholog ma moralny obowiązek stać w obronie praw małoletniego. Psycholog ma prawo i obowiązek respektować decyzję małoletniego jako osoby ludzkiej w zakresie kontaktów z nim.

20. Osobom korzystającym z diagnozy i terapii, psycholog udziela informacji o metodach, wynikach, kierując się dobrem tych osób. Unika sytuacji, w których informacje mogą być błędnie zrozumiane [...]

Prawo polskie a etyka zawodowa psychologa

Artykuł 304 kpk paragraf 1 nakłada na każdego, kto dowiedział się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu (i tylko takiego), społeczny obowiązek zawiadomienia o tym prokuratora lub policję. Wyłączone są przestępstwa ścigane z oskarżenia prywatnego (np. naruszenie nietykalności cielesnej) i „na wniosek” (np. gwałt)

Obowiązek ten ma charakter jedynie społeczny. Oceniany może być jedynie w sferze moralnej. Nie przestrzeganie tego obowiązku nie może być ukarane, mogą być stosowane tylko sankcje społeczne

prawny obowiązek zawiadomienia o przestępstwie, ciąży na osobie pełniącej funkcję kierowniczą w danej instytucji państwowej lub samorządowej. Pozostałe osoby pracujące w tej instytucji takiego obowiązku nie mają i powinny jedynie zawiadomić przełożonego

Powyższy przepis nie dotyczą organizacji społecznych (np. stowarzyszeń

Obowiązek powiadomienia sądu rodzinnego w świetle art. 572 kpc.

Sąd opiekuńczy obowiązany jest wszcząć postępowanie z urzędu w każdym przypadku otrzymania wiadomości o okolicznościach uzasadniających jego ingerencję

obowiązek zawiadomienia o zdarzeniach uzasadniających wszczęcie postępowania z urzędu, ciąży na każdym, kto znalazł się w posiadaniu tego typu informacji (jest powszechny)

Obowiązek ciąży przede wszystkim na: urzędach stanu cywilnego,

sądach,

prokuratorach,

notariuszach,

komornikach,

organach samorządu i administracji rządowej,

organach Policji,

placówkach oświatowych,

Placówka oświatowa to: przedszkola, szkoły, placówki oświatowo wychowawcze (np. doskonalenia zawodowego czy ogniska plastyczne), poradnie psychologiczno pedagogiczne, młodzieżowe ośrodki wychowawcze, młodzieżowe ośrodki socjoterapii, specjalne ośrodki szkolno-wychowawcze, ochotnicze hufce pracy, placówki kształcenia nauczycieli, biblioteki pedagogiczne

Ustawodawca nie przewidział sankcji za niewypełnienie tego obowiązku

Zawiadomienie można złożyć w formie pisemnej w biurze podawczym sądu lub ustnie w sekretariacie sądu (z przebiegu rozmowy pracownik sądu powinien sporządzić notatkę, którą niezwłocznie powinien przekazać przewodniczącemu wydziału).

Ustawa o postępowaniu w sprawach nieletnich

każdy, kto stwierdził istnienie okoliczności świadczących o demoralizacji nieletniego….. (np. systematyczne uchylanie się od obowiązku szkolnego …, używanie alkoholu lub innych środków w celu wprowadzenia się w stan odurzenia, uprawianie nierządu, włóczęgostwo, udział w grupach przestępczych), ma społeczny obowiązek odpowiedniego przeciwdziałania temu,… zawiadomienia o tym rodziców lub opiekuna nieletniego, szkoły, sądu rodzinnego, policji lub innego właściwego organu

Integracja działań sądu opiekuńczego i karnego

Integracja jest szczególnie ważna w przypadku konieczności zapewnienia ochrony dziecku krzywdzonemu (sędzia karny przykładowo zwraca się do sądu opiekuńczego o zniesienie przedstawicielstwa, gdy rodzic nie działa w interesie dziecka)

Obowiązki wynikające z przepisu ustawy o ochronie zdrowia psychicznego a tajemnica zawodowa

Z ustawy o ochronie zdrowia psychicznego z 1994 r. wynika, iż osoby wykonujące czynności wynikające z cytowanej ustawy są obowiązane do zachowania w tajemnicy wszystkiego, o czym powezmą wiadomość w związku z wykonywaniem tych czynności (nawet w sytuacji przyznania się pacjenta do popełnienia zabójstwa), stosownie do odrębnych przepisów.

Od obowiązku zachowania tajemnicy osoba wymieniona w ust. 1 jest zwolniona w stosunku do:

1) lekarza sprawującego opiekę nad osobą z zaburzeniami psychicznymi,

2) właściwych organów administracji rządowej lub samorządowej co do okoliczności, których ujawnienie jest niezbędne do wykonywania zadań z zakresu pomocy społecznej

3) osób współuczestniczących w wykonywaniu czynności w ramach pomocy społecznej, w zakresie, w jakim to jest niezbędne,

Kodeks Etyczny Psychoterapeuty w punkcie 1.4 rozdziału III odnośnie tajemnicy terapii wypowiada się w ten sposób, iż tajemnica terapii może być uchylona jedynie wtedy, kiedy przemawia za tym dobro wyższe (np. w przypadku poważnego zagrożenia życia tub zdrowia innych lub życia pacjenta) i tylko wobec osób lub instytucji do tego odpowiednich.

W przypadku osoby niepełnoletniej obowiązuje ta sama zasada, przy czym niezbędne jest każdorazowe rozważenie, na ile w interesie dziecka leży ujawnienie jego spraw wobec rodziców bądź opiekunów. Terapeuta ma prawo, nie łamiąc zasady dyskrecji poinformować rodziców bądź opiekunów o własnych wnioskach i ewentualnych zaleceniach.

Rodzice lub opiekunowie pacjenta nieletniego muszą zostać poinformowani o objęciu danej osoby opieką terapeutyczną (pkt. 1.5 rozdziału III Kodeksu).

Przetwarzanie danych osobowych

przetwarzanie danych jest dopuszczalne

1. Osoba, której dane są przetwarzane wyraziła zgodę. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych musi być wyraźna (a więc nie może być ona domniemana lub dorozumiana).

2. jeżeli jest to niezbędne dla spełnienia obowiązku wynikającego z przepisów prawa (przepisów Kodeksu Postępowania Karnego (art. 304), Kodeksu Postępowania Cywilnego (art. 572), ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (art. 12 ust.1-2 ustawy) ,

ADHD standardy oddziaływań

Zaburzenia hiperkinetyczne

Zaburzenie rozwoju spowodowane trwałym deficytem uwagi, ruchliwością i impulsywnością.

Objawy muszą wystąpić przed 7 r.ż. ale na oguł pojawiają się przed 5 r.ż., a często przed 2 r.ż.

Objawy najczęściej nie zanikają w adolescencji a często trwają do dorosłości i znacznie zwiększają powstanie zaburzenia osobowości

Komplikacje

Zachowania przestępcze

Zaniżone wyniki w nauce

Nadużywanie alkoholu i narkotyków

Uzależnienia

Czyli: brak koncentracji uwagi i nadruchliwość stanowią poważny czynnik ryzyka jeśli chodzi o prawidłowy rozwój.

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Dziecięcej i Młodzieżowej Psychiatrii (European Society for Child and Adolescent Psychiatry)

1. Diagnoza

2. Diagnoza różnicowa

3. Oddziaływania

Diagnoza

ICD-10 a DSM-IV

DSM ADHD jest kategorią szerszą niż ICD-10 zaburzenie hiperkinetyczne i wszystkie przypadki zaburzeń hiperkinetycznych powinny się mieścić w kategorii ADHD

Wg ICD-10 objawy z każdej z trzech kategorii –nadaktywności, problemów uwagi i impulsywności muszą być obecne, objawy muszą występować w wielu sytuacjach i obecność objawów podwyższonego niepokoju automatycznie wyklucza możliwość postawienia diagnozy zaburzenia hiperkinetycznego.

Zakłada się, że w większości przypadków stawiamy jedną diagnozę

Proces diagnozowania

1. Czy są objawy ADHD

2. Czy również spełnia kryteria zaburzenia hiperkinetycznego

3. Czy znacząco zaburza funkcjonowanie społeczne, zawodowe lub szkolne. Może być mierzone przy pomocy Children Global Assessment of Functoning skala od 0 do 100 (60 oznacza potrzebę leczenia) lub przy pomocy, wprowadzonej przez WHO 8 stopniowej skali na osi szóstej Multiaxial system (6 oznacza potrzebę leczenia)

Zaburzenia współwystępujące

1. Zaburzenia Zachowania- uwarunkowania genetyczne zachodzą na siebie, ale najczęściej jest to komplikacja (a nie zaburzenie współwystępujące). Zaburzenie zachowania nie przeksztalca się w ADHD natomiast diagnoza ADHD we wczesnym wieku często wiąże się z późniejszą diagnozą zaburzeń zachowania.

2. Depresja i lęk

3. Zaburzenia uczenia: opóźniony rozwój mowy i słabo rozwinięta mowa czynna, słabo rozwinięta integracja sensoryczna, brzydkie pismo, niskie umiejętności czytania.

4. Dzieci, u których objawy nadaktywności pojawiły się po rozpoczęciu szkoły mają więcej problemów w nauce. Przypuszcza się, że u tych dzieci zaburzenia uczenia są pierwotne i to stres związany ze szkoła, powoduje problemy uwagi, natomiast u dzieci, impulsywnych nadaktywnych w wieku przedszkolnym, problemy uczenia są wtórne do problemów uwagi

5. Uogólnione zaburzenia rozwoju. Dzieci z zaburzeniam ze spektrum autyzmu często przejawiają objawy ADHD a dzieci z ADHD przejawiają objawy ze spektrum autyzmu. Relacja między tymi zaburzeniami jest badana. ICD-10 uwzględnia diagnozę zaburzenie hiperkinetyczne ze stereotypią (w DSM-IV nie ma takiej diagnozy)

6. Tiki, pojawiają się we wczesnym okresie szkolnym, często współ występuja z ADHD

7. Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

Diagnoza różnicowa

1. Odróżnienie od zaburzeń ze spektrum autyzmu polega na wykryciu objawów autyzmu

2. Zaburzenia lękowe i nastroju, bywają mylone, bo u dzieci zaburzenia te przejawiają się irytacją i wzmożoną ruchliwością.

3. Zaburzenia typu „adjustment reaction” rozrózniamy analizując przebieg choroby w czasie

4. Zaburzenia zachowania

Metody diagnozy

1. Wywiad z rodzicami, który uwzględnia historię, specyficzne pytania dotyczące objawów ICD i DSM, skale obserwacyjne

2. Wywiad z dzieckiem

3. Wywiad z nauczycielami

4. Testy psychometryczne

5. Badanie lekarskie

Oddziaływania

1. Interwencje psychologiczne

2. Dostosowanie metod edukacyjnych

3. Farmakologia

4. Dieta

Powinny być dostępne i uwzględnione w planie oddziaływań. Większość dzieci z ADHD ma wiele problemów i potrzebuje multimodalnej interwencji.

Sfery oddziaływań

Oddziaływanie na pacjenta

Problemy uwagi

Nadaktywność

Impulsywność

Zaburzenia towarzyszące

Sfery oddziaływań

rodzina

Problemy w relacjach, konflikty

Obciążenia rodziny, które są wtórne do zaburzenia dziecka, problemy psychiczne rodziców

szkoła

Problemy edukacyjne, niepowodzenia szkolne

Konflikty w relacjach dziecko-nauczyciel

Rówieśnicy: negatywne relacje z rówieśnikami

Edukacja i doradztwo

1. Po zapoznaniu się z przekonaniami rodziców co do przyczyn zaburzenia dziecka należy przystąpić do edukacji w zakresie objawów, etiologii, przebiegu, prognozy i metod oddziaływania

2. Konsultacja ze szkołą i umieszczenie dziecka w odpowiedniej klasie

3. Jeśli dziecko jest starsze to trzeba je nauczyć samo-monitorowania i samo-regulacji zachowania

4. Identyfikacja najbardziej problematycznych sytuacji i nauczenie rodziców odpowiednich technik behawioralnych. Do najważniejszych zmian, do których trzeba doprowadzić w zachowaniu rodziców należą: pozytywna uwaga, wydawanie poleceń w skuteczny sposób, odpowiednie użycie negatywnych konsekwencji,

Trening dla rodziców i behawioralne interwencje w rodzinie

1. Zidentyfikuj i opisz specyficzne sytuacje, w których pojawiają się problemy. Zidentyfikuj trudne zachowania. Zaobserwuj co bezpośrednio poprzedza trudne zachowanie. Monitoruj progres.

2. Razem z rodzicami, analizujemy pozytywne i negatywne konsekwencje odpowiednich i nieodpowiednich zachowań. Jeśli stwierdzimy, że rodzic niespójnie stosuje pozytywne konsekwencje po wystąpieniu pozytywnego zachowania i negatywne konsekwencje po wystąpieniu negatywnego zachowania, to zanotujmy tę niespójniść

3. Jeśli między rodzicami a dzieckiem są złe relacje i interakcje miedzy nimi są często nieprzyjemne a rzadko przyjemne, organizujemy sesje zabawowe rodzica z dzieckiem. Podczas sesji zabawowych uczymy rodzica stosowania selektywnej uwagi i pozytywnego wzmacniania (pochwał, wzmocnień niewerbalnych)

4. Uczymy rodziców skutecznego wydawania poleceń (uzyskanie kontaktu wzrokowego, nie wydawanie kilku poleceń naraz, wydawanie poleceń w formie pozytywnej), ustalania zasad i zwracania uwagi na dziecko wtedy kiedy jest posłuszne.

5. Rodzice muszą trenować nowo nabyte umiejętności w specyficznych sytuacjach, które są trudne dla nich i dla ich dziecka (n.p. posiłki, wychodzenie do szkoły).

6. Uczymy rodziców używania systemu żetonowego w specyficznych sytuacjach. Ulubione aktywności dziecka (np. Dodatkowa miła aktywność z rodzicami, dodatkowy czas na zabawę z rodzicami, zezwolenie na położenie się później spać) powinny być użyte jako nagrody (zamiast nagród materialnych)

7. Razem z rodzicami tworzymy system negatywnych konsekwencji za nieodpowiednie zachowania. Konsekwencje te muszą występować natychmiast po wystąpieniu nieodpowiedniego zachowania.

8. Uczymy rodziców systemu tracenia punktów (response cost systems) w przypadku często występujących zachowań nieodpowiednich. Dziecko traci punkty z puli przyznanych mu punktów a zatrzymuje te, które mu pozostaną i może zamienić je na umówioną nagrodę

9. Uczymy rodziców jak używać wycofywania wzmocnień pozytywnych („time out from reinforcement”) jako kary za pewne formy nieposłuszeństwa lub złego zachowania jeśli negatywne konsekwencje nie skutkują.

10. Na tyle na ile jest to możliwe, integrujemy dziecko w proces terapeutyczny. Żeby zwiększyć efektywność terapii, uczymy dziecko samokontroli i samo-sterowania oraz obserwacji siebie i monitorowania swoich trudnych zachowań. Uczymy samodzielnej oceny swojego zachowania i samodzielnego nagradzania postępów.

11. W pracy z adolescentami tworzymy raczej kontrakty, w których nagrody są jasno powiązane z zachowaniem (stosujemy raczej kontraktowania niż systemów żetonowych). Uczymy lepszego komunikowania się i rozwiązywania konfliktów społecznych tak by zredukować częstość konfliktów z rodzicami.

Behawioralne interwencje w przedszkolu, zerówce i w szkole

Badania wykazały, że interwencje na terenie szkoły i przedszkola zmniejszają zachowania spowodowane zaburzeniem hiperkinetycznym i poprawiają przystosowanie społeczne.

Praca z nauczycielem

Ustalamy z nauczycielem organizację zajęć i strukturę klasy oraz wymagania stawiane dziecku.

Identyfikujemy problemowe sytuacje i problemowe zachowania. Monitorujemy postępy używając skali

Analizujemy pozytywne i negatywne konsekwencje zachowań odpowiednich i nieodpowiednich

Jeśli negatywne interakcje między dzieckiem a nauczycielem są częste a pozytywne rzadkie, uczymy nauczyciela selektywnego zwracania uwagi np. zaraz po naszej obserwacji przekazujemy nauczycielowi inf. Kiedy mógł ignorować a kiedy zintensyfikować zwracanie uwagi na dziecko.

Uczymy nauczyciela jak może zastosować system żetonowy

Terapia behawioralno-poznawcza

Badania wykazały, że letnie obozy podczas których odbywa się trening umiejętności społecznych i stosowany jest bardzo spójny system żetonowy, są skuteczne. Indywidualna terapia ambulatoryjna, która skierowana jest na zwiększanie samokontroli - nie jest skuteczna.

Generalizacja wyuczonych umiejętności jest niewielka jeśli nie są one ćwiczone w naturalnych warunkach

Auto-instruowanie się jest skuteczną metodą jeśli dziecko jest starsze niż 7 lat. Powinno być stosowane jeśli problemy w zachowaniu występują nawet w optymalnych sytuacjach.

A. Uczymy dziecko kolejnych kroków auto-instruowania się (1. „Stop-jaki jest problem”, 2. „jakie są możliwe rozwiązania?”, 3. „które rozwiązanie jest najlepsze?”, 4.”zastosój wybrane rozwiązanie”, 5. „oceń czy twoje rozwiązanie zadziałało”.

B. Trenuj auto-instrukcję na różnorakim materiale

C. . Jeśli dziecko ma problemy społeczne uczymy je stosowania samo-instrukcji do rozwiązywania problemów społecznych

D. Ułatwiamy generalizację przez uczenie auto-obserwacji i oceny sukcesów i błędów. Poproś rodziców i nauczycieli by pomagali dziecku stosować auto-instrukcję

Terapia poznawczo-behawioralna jest formą treningu auto-instrukcji. Trening auto-instrukcji jest skuteczny w warunkach laboratoryjnych. Nie udało się wykazać jego skuteczności w warunkach naturalnych

Farmakologia

TERAPIA INTERAKCJI RODZIC-DZIECKO (PCIT)

Dla dzieci z zachowaniami opozycyjnymi

Dla kogo przeznaczona jest PCIT

Terapia dla dzieci z zaburzonym zachowaniem (disruptive behavior) u dzieci przedszkolnych

Zachowania zaburzone to zarówno drobne wykroczenia jak i poważne akty agresji

Dzieci z diagnozą zaburzeń opozycyjno-buntowniczych (ODD) i poważnych zaburzeń zachowania (CD)

Dzieci, u których ADHD łączy się z problemami zachowania

Dlaczego PCIT jest stosowane dla dzieci z problemami w zachowaniu

Rozwój problemów zachowania u małych dzieci wynika z:

1. trudnego temperamentu, problemów z przetwarzaniem informacji (które są skutkiem dysfunkcji neuropsychologicznych), uwarunkowań genetycznych,

2. czynników rodzinnych

3. interakcji czynników biologicznych i rodzinnych

Udokumentowane czynniki rodzinne, prowadzące do problemów zachowania

Depresja matki

Niewłaściwe wyrażanie gniewu

Konflikt między rodzicami

Samotny rodzic

nędza

Dlaczego ważna jest wczesna interwencja w przypadku zaburzeń zachowania

Zwiększone ryzyko:

1. poważnych zachowań antyspołecznych w młodości

2. zachowań kryminalnych

3. wczesnego użycia narkotyków i alkoholu

4. uzależnienia

Założenia PCIT (Baumrind)

PCIT opiera się na teorii przywiązania i teorii socjalizacji

Stabilny model związku miedzy rodzicem i dzieckiem (bezpieczne przywiązanie) powstaje gdy:

1. Rodzice wyczuwają potrzeby emocjonalne dziecka

2. Rodzice ciepło reagują na potrzeby dziecka

3. Rodzice okazują tolerancję na ekspresje emocjonalną

Skutki braku bezpiecznej więzi

U dziecka wywołuje:

zachowania agresywne

niskie kompetencje społeczne

niskie poczucie własnej wartości

utrudnione kontakty z rówieśnikami

U rodzica wiąże się z:

większym stresem

zaniedbywaniem dziecka

wykorzystywaniem dziecka

Cele PCIT

1. Odbudowanie bezpiecznej więzi z dzieckiem (Child directed interaction)

2. Nauczenie rodziców kontroli zachowania dziecka w razie potrzeby

a. nauczenie technik kontroli zachowania,

b. wyrobienie wprawnego nakładania ograniczeń, wyciągania konsekwencji

c. zwiększenie umiejętności rozwiązywania problemów

d. Generalizacja wyuczonych w terapii technik na inne, występujące w życiu, sytuacje

Przebieg terapii

Każda faza rozpoczyna się od sesji psychoedukacyjnej

Pierwsza sesja psychoedukacyjna składa się z wyjaśnienia i demonstracji umiejętności potrzebnych do prowadzenia zabawy kierowanej przez dziecko (CDI)

Następnie następuje szereg sesji treningowych

Druga sesja psychoedukacyjna składa się z wyjaśnienia i demonstracji potrzebnych do prowadzenia sesji, w któych interakcją kieruje rodzic (PDI)

Następnie rodzic trenuje PDI

Sesje terapeutyczne

1. sprawdzenie pracy domowej, odpowiedzi na pytania rodziców i udzielenia pomocy

2. terapeuta obserwuje zabawę rodzica z dzieckiem i koduje zachowania rodziców w ciągu 5 minutowej interakcji, to pozwala określić, które umiejętności są już opanowane, a które trzeba będzie ćwiczyć podczas danej sesji

3. rodzic trenuje umiejętności pod kierunkiem terapeuty, który na bieżąco poprawia błędy rodzica

4. Terapeuta przegląda z rodzicem tabelę obserwacji, która pokazuje jak często w początkowym (5 minutowym) okresie obserwacji rodzic korzystał z nowych umiejętności

Treść sesji terapeutycznych

Interakcja kierowana przez dziecko (CDI)

W behawioralnej terapii przez zabawę unikaj

Unikaj wydawania rozkazów i poleceń

Unikaj zadawania pytań

Unikaj krytykowania lub poprawiania w negatywny sposób

W behawioralnej terapii przez zabawę stosuj

Stosuj relacjonowanie poprawnych zachowań

Stosuj powtarzanie poprawnych werbalizacji

Stosuj naśladowanie poprawnej zabawy

Stosuj pochwały zachowań prospołecznych

W behawioralnej terapii przez zabawę stosuj

W behawioralnej terapii przez zabawę stosuj

W behawioralnej terapii przez zabawę stosuj

W behawioralnej terapii przez zabawę stosuj

Właściwe zabawki

Trzy do pięciu zabawek

Zabawki konstrukcyjne bez instrukcji: Duplo, Lego, klocki do budowania

Tablice magnetyczne

Blok rysunkowy i kredki, tablica i kreda

Farma i plac budowy

Puzzle (trochę za łatwe dla dziecka)

Zabawki, których należy unikać w behawioralnej terapii zabawowej

Takie, które zachęcają do agresji: pistolety, szable, figurki (action figures)

Takie, które stymulują, pobudzają: rękawice bokserskie, kij basebolowy

Takie, które wymagają kontroli (superwizji dorosłych): malowanie, wycinanie, plastelina

Takie, które są oparte na regułach: gry planszowe, gry w karty

Takie, przy których nie prowadzi się rozmowy: książki, taśmy

Takie, które zachęcają do odgrywania kogoś innego: kukiełki, kostiumy do przebierania się, telefony.

Interakcja kierowana przez rodzica (PDI)

Dlaczego dzieci powinny słuchać rodziców?

Dziecko uczy się samodyscypliny

Przestrzeganie zasad pomaga w rozwoju umiejętności społecznych

Rodzice nie wykonują czynności za dziecko, więc dzieci uczą się wykonywania tych czynności

Dzieci chcą być kontrolowane – kontrola rodziców daje poczucie bezpieczeństwa

Ze względów bezpieczeństwa

Znaczenie spójności, przewidywalności, nieugiętości

Spójność – rodzic zachowuje się w ten sam sposób wszędzie

Przewidywalność – konsekwencje pojawiają się zawsze

Nieugiętość – rodzic stoi murem za swoim poleceniem

Wydawanie skutecznych poleceń

Procedura time out (procedura przerwy lub izolacji)
1. Ostrzeżenie
2. Krzesło
3. Pokój
4. Powrót do CDI

Ostrzeżenie:
dziecku daje się ostrzeżenie jeśli pierwszy raz nie wykona polecenia rodzica. Przed ostrzeżeniem rodzic może dać dziecku 5 sekund na wykonanie polecenia

Krzesło:
1. Instrukcja „nie włożyłeś klocków do pudełka, więc musisz posiedzieć na krześle”. „Zostań tu dopóki Ci nie powiem, że możesz wstać”
2. Terapeuta uczy rodzica ignorowania zachowań negatywnych
3. dziecko siedzi na krześle 3 minuty + 5 sekund ciszy
4. Instrukcja „czy jesteś gotowy…?”

Pokój :
1. Użycie pokoju jako miejsca izolacji zapobieganiu dawaniu dziecku uwagi.
2. Używany głównie w początkowej fazie PDI
3. Instrukcja: „wstałeś z krzesła zanim ci pozwoliłam dlatego będziesz musiał iść do pokoju”
4. Dziecko pozostaje w pokoju 1 min + 5 sek. ciszy

Wpływ PCID na funkcjonowanie rodziny. (Schuhmann, 1998) Po terapii:
1. rodzice wchodzili w bardziej pozytywne relacje ze swoimi dziećmi
2. odnosili więcej sukcesów w nakłanianiu do posłuszeństwa
3. odczuwali mniejszy stres i większe poczucie kontroli
4. rodzice stwierdzali znamienną poprawę w zachowaniu dziecka

Wpływ terapii na rodzinę

Matki wykazywały:

1. mniejszy poziom lęku i mniejszy pesymizm

2. Większe zainteresowanie sprawami innych osób

3. Większy stopień kontroli wewnętrznej

Poprawiły się stosunki między

rodzicami i zachowanie nieleczonych dzieci

PROCEDURA UŻYCIA TIME OUT

Trening rozwiązywania problemów w zaburzeniach zachowania (PSST)

Zniekształcenia poznawcze częste u osób z zaburzeniami zachowania

• Skłonność do przypisywania innym wrogich intencji

• Nie potrafią skutecznie i w sposób akceptowany społecznie osiągać pożądanych celów (np. pozyskiwać przyjaciół, akceptację ze strony rówieśników)

• Mie potrafią przewidywać skutków własnych działań

Zasady w terapii PSST

1. Dziecko uczy się rozwiązywania problemów poprzez powolne analizowanie i głośne opisywanie ważnych aspektów problemu tak, by kierować uwagę na zadania prowadzące do skutecznych rozwiązań

2. Uczymy dziecko zachowań prospołecznych ważnych dla dobrego funkcjonowania w interakcjach

3. W terapii wykorzystuje się początkowo ustrukturalizowane, fikcyjne zadania, takie jak gry, opowiadania a następnie stopniowo przechodzi się do sytuacji rzeczywistych

4. Terapeuci są aktywni, modelują sposób rozumienia sytuacji poprzez wypowiadanie do siebie, odpowiedniej kolejności zdań, które prowadzą do rozwiązania problemu. Udzielają konkretnych wskazówek tak, by skłonić dziecko do zastosowania konkretnych strategii i chwalą za wykorzystanie odpowiednich umiejętności

5. W terapii używa się wielu technik modelowania, odgrywania ról, trenowania nowych umiejętności, wzmacniania, a czasem też karania

Sesje odbywają się 1x w tygodniu przez 12-20 tygodni. Sesja trwa od 30 do 50 minut.

5 kroków do rozwiązania problemu

1. Co mam robić

2. Jakie mam opcje postępowania

3. Co się stanie jeśli wybiorę daną opcję

4. Dokonuję wyboru

5. Sprawdzam czy mój wybór był dobry

Terapeuta modeluje, podpowiada, chwali.

Trening umiejętności rodzicielskich (PMT)

Cel: poprawa interakcji rodzic-dziecko

1. Oddziaływaniom poddaje się rodziców, którzy wprowadzają nabyte umiejętności (procedury) w domu. Terapeuta nie pracuje z dzieckiem.

2. Rodziców na nowo uczy się obserwowania, rozpoznawania i opisywania zachowań problemowych

3. Podczas sesji terapeutycznych rodzica uczy się zasad stosowania warunkowania instrumentalnego: stosowania wzmocnień, stosowania kar, selektywnej uwagi, zawierania umowy, stosowania nagród

4. Podczas sesji rodzice oglądają zastosowanie technik oddziaływań, omawiają i ćwiczą programy zmiany zachowania zaplanowane do zastosowania w domu.

Terapia składa się z 12 do 16 cotygodniowych sesji, każda od 45 do 60 minut

Efektywność PSST I PMT

1. PSST stosowane samo i w połączeniu z PMT prowadzi do zmniejszenia liczby zachowań antyspołecznych oraz podwyższenia poziomu zachowań prospołecznych

2. PSST stosowane w połączeniu z PMT jest bardziej skuteczne niż którakolwiek z terapii stosowanych oddzielnie

3. Z badań wynika, że wpływ terapii na zachowanie jest spowodowany czynnikami specyficznym dla tej terapii a nie ogólnym wpływem kontaktu z terapeutą

4. U młodzieży skierowanej na leczenie z powodu zachowania antyspołecznego i poddanej terapii opartej na relacjach albo nie dochodzi do zmian, albo nastąpiło pogorszenie objawów zaburzeń zachowania

5. Pozytywne zmiany w zachowaniu zaznaczyły się w różnych środowiskach, w których funkcjonuje nastolatek i utrzymały się w badaniu kontrolnym po roku

6. Terapia była skuteczna zarówno gdy by ła stosowana ambulatoryjnie jak i gdy była stosowana w zamkniętym ośrodku

7. Wynik terapii okazał się zależny od:

1. Poziomu zaburzenia u dziecka

2. Poziomu psychopatologii rodziców

3. Poziomu stresu u rodziców

4. Poziomu dysfunkcji rodziny

8. Dodanie elementów terapii, które oddziaływały na zmniejszenie stresu rodziców zwiększało efektywność terapii

9. Efekty terapii są widoczne w

1. Redukcji zachowań antyspołecznych u dziecka

2. Redukcji depresji matek

3. Poprawie relacji w rodzinie i zmniejszeniu stresu w rodzinie

Treningi poznawczo-behawioralne dla rodziców dzieci z zaburzeniami eksternalizujacymi

• Trening poznawczo-behawioralny dla rodziców dzieci z zespołem nadpobudliwości ruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi
  Warsztaty dla rodziców (WR)

Uzasadnienie włączenia warsztatów dla rodziców do programu leczenia ADHD

• U 10-20% dzieci z ADHD objawy nie ustępują od leków

• U niektórych dzieci leki wprawdzie powodują poprawę, ale mają niekorzystne skutki uboczne

• Część rodziców nie zgadza się na użycie leków

• WR mogą wspomagać oddziaływania farmakologiczne- u każdego dziecka, które bierze leki, jest czas kiedy lek nie działa (wieczory, dni bez-lekowe)

• WR pomagają rodzicom radzić sobie z objawami współwystępującymi z ADHD

• Uzasadnienie włączenia warsztatów dla rodziców c.d.

• WR pomagają w obniżeniu stresu, który jest wysoki w rodzinie, w której wychowuje się dziecko z ADHD

• WR pomagają w obniżaniu poczucia winy rodziców

• WR uczą rodziców skuteczniejszych technik postępowania z trudnym dzieckiem

• Uzasadnienie włączenia warsztatów dla rodziców c.d.

• Obniżenie ryzyka powstania zaburzeń wtórnych czyli ODD i CD

• Nauczenie rodziców w jaki sposób pomóc dziecku w nabywaniu umiejętności, których dzieci z ADHD same nie potrafią nabywać (dostrzeganie związków między działaniem i jego konsekwencjami)

Cele terapeutyczne WR

• Dostosowanie metod wychowawczych do szczególnych indywidualnych potrzeb dziecka;

• Osiągnięcie przez rodziców większej kontroli nad objawami dziecka;

• Zmniejszenie liczby niepowodzeń dziecka;

• Poprawa obrazu własnej osoby zarówno dziecka jak i rodzica ;

Program szkolenia

1. Ogólne wiadomości na temat ADHD

2. Teoria 4 czynników, przedstawienie zasad kontroli zachowania

3. Stosowanie pozytywnej uwagi

4. Kształcenie niezależności w zabawie

5. Skuteczne wydawanie poleceń

6. Stworzenie systemu nagradzania

7. Stosowanie kosztu reakcji za drobne wykroczenia

7. Stosowanie przerwy „Time-out” za poważne wykroczenia

8. Radzenie sobie z zachowaniem dziecka w miejscu publicznym

9. Wygaszanie programu domowego, rozmowa o sprawach szkolnych, kończenie programu i dodatkowe wskazania

10. Sesja wspomagająca w celu oceny postępu i rozwiązania ewentualnych problemów

Teoria 4 czynników, przedstawienie zasad kontroli zachowania

Nieodpowiednie metody wychowawcze są bezpośrednią przyczyną zachowań agresywnych, ale do tego, że rodzice używają nieodpowiednich metod przyczynia się stres w rodzinie, osobowość rodziców, temperament i choroba dziecka i stopień opozycyjności dziecka

Stosowanie pozytywnej uwagi w trakcie „czasu specjalnego”

• „Czas specjalny” to czas, w którym używa się więcej pochwał niż normalnie; rodzic koncentruje się na „przyłapywaniu dziecka na byciu grzecznym”

• Rodzic nie wydaje poleceń i nie poprawia dziecka

• Rodziców uczy się jak wyznaczać sobie realistyczne oczekiwania w realizacji programu

Używanie pozytywnej uwagi w kontekście wydawania poleceń

• Uświadamia się rodzicom, że poprzez dostrzeganie nieposłuszeństwa i nie dostrzeganie posłuszeństwa wzmacniają nie wykonywanie poleceń (zachęcają do nieposłuszeństwa poprzez poświęcanie mu szczególnej uwagi)

• Uczy się skuteczniejszego wydawania poleceń

• Uczy się by wydawane były tylko takie polecenia, które rodzic będzie egzekwował

Kontrola zachowania w miejscach publicznych-metody postępowania

1. Przewidywanie zachowania dziecka i ułożenie planu działania zanim znajdziemy się w problematycznej sytuacji (1. rodzice ustalają reguły, które dziecko powinno przestrzegać w danej sytuacji, 2. ustalają wzmocnienie, które może skłonić dziecko do przestrzegania reguł, 3.ustalają konsekwencje nie przestrzegania ustalonych reguł)

2. Omówienie obaw rodziców związanych z zastosowaniem nowych metod postępowania (przeanalizowanie „alternatywnych przewidywań dotyczących tego co pomyślą ludzie”)

Trening dla rodziców jako metoda pracy z dziećmi z zaburzeniami zachowania i dziećmi opozycyjno buntowniczymi (ODD i CD)

Aspekty interakcji rodzic-dziecko, które sprzyjają zachowaniom agresywnym i antyspołecznym (Paterson, Reid, Dishion, 1992)

1. Interakcja rodzica z dzieckiem oparta raczej na przymusie niż na zachęcie (niezależnie od tego czy przymus pochodzi od dziecka czy od rodzica, oparte na przymusie relacje rodzic-dziecko wzmacniają zachowania agresywne u dzieci)

2. Bezpośrednie wzmacnianie zachowań dewiacyjnych

3. Częste wydawanie poleceń w formie rozkazywania z jednoczesnym brakiem kontroli ich wykonania

4. Surowe kary

5. Niezwracanie uwagi na zachowania właściwe

Główne cele treningów dla rodziców dzieci z ODD

1. Wzrost pozytywnych interakcji rodzic-dziecko i wzrost pozytywnych metod wychowawczych ( np. użycia nagród, pochwał i pozytywnej uwagi)

2. Zwiększenie umiejętności rodziców w zakresie użycia metod dyscyplinarnych (użycie time out, wydawanie skutecznych poleceń, stosowanie wzmocnień)

Program warsztatów dla rodziców opracowany przez Ambulatorium dla dzieci i rodzin w klinice zachowania dzieci w Yale (Parent Management Training PMT)

1. Od 12 do 16 cotygodniowych sesji

2. Każda sesja trwa od 45-60 minut

3. Program może być modyfikowany i dostosowany do potrzeb klienta

4. Sesje zawierają przekaz wiedzy, nabywanie umiejętności (poprzez odgrywanie scen z terapeutą zamiennie w roli dziecka i rodzica) i ćwiczenie nowo nabytych umiejętności w stosunku do zachowania dziecka w domu. Podczas omawiania nowych metod bierze się pod uwagę konkretne warunki życia danej rodziny.

Zasady nauczane w PMT opierają się na teorii uczenia

Używane techniki to:

1. Modelowanie-naśladownictwo,

2. Podpowiadanie ze stopniowym wycofywaniem podpowiedzi,

3. kształtowanie reakcji (shaping)- nagradzanie zachowań, które są bliskie/podobne do zachowania pożądanego

4. pozytywne wzmacnianie,

5. technika powtarzanych prób,

6. „kara negatywna” czyli, „przerwa” (time out) i „response cost”

7. Wygaszanie eliminowanie zachowania przez wycofanie bodźców wzmacniających

Uzasadnienie użycia Treningu dla Rodziców w leczeniu dzieci z zaburzeniami zachowania (ODD I CD)

• Oddziaływania terapeutyczne dla dzieci są używane za rzadko mimo wykazanej empirycznie skuteczności i mimo dużego kosztu jaki społeczeństwo ponosi z powodu dziecięcych zaburzeń eksternalizujących

• Oddziaływania z użyciem PT w przypadku pacjentów eksternalizujących są często skuteczne

• Ale nie są skuteczne dla wszystkich

• Przedmiot badań

• W jakim stopniu rodzice akceptują oddziaływania zawierające trening dla rodziców (see Foster&Mash, 1999),

• Jakie są czynniki ryzyka w oddziaływaniach, które zawierają trening dla rodziców (see Kazdin&Wassell, 1998),

• Koszt oddziaływań (Webster-Stratton, Kolpacoff,&Hollinsworth,1988),

• Łatwość zastosowania takich programów (Mac-Kenzie&Hilgedick, 1999; MacKenzie, Siegel,&Normand, 2003),

• Opór klientów (Chamberlain&Baldwin, 1988; Dishion&Kavanaugh,2003).

• APA zaleca by w ocenie programu oddziaływań brać pod uwagę dwa kryteria:

1. Skuteczność

2. Przydatność kliniczną (poziom akceptacji danego oddziaływania, koszt oddzialywania, łatwość w stosowaniu, poziom oporu jaki w odbiorcach wzbudza oddziaływanie, czynniki ryzyka dla rodziny)

Wpływ oporu klientów i poziomu akceptacji na skuteczność Warsztatów dla rodziców dzieci z zaburzeniami zachowania

• Opór zdefiniowano jako zachowania klienta, które są w opozycji do celów terapeuty (Bischoff and Tracey’s 1995)

• Sukces w behawioralnym treningu rodziców korelował z procesem opisanym przez MacKenzie, Fite i Bates jako ‘WALKA I PRZPRACOWANIE OPORU (“struggle-and-workthrough”) Proces ten charakteryzuje się wzrostem oporu do mniej więcej połowy programu a następnie spadkiem oporu i akceptacją (Patterson, Reid,Kavanaugh, & Forgatch, 1984; Stoolmiller, Duncan, Bank, & Patterson,1993; Stoolmiller 1993)

• Niepowodzenie Warsztatów dla rodziców koreluje z chronicznie niskim i chronicznie wysokim oporem (Chamberlain)

• Stały niski opór i stały wysoki opór koreluje z:

1. antyspołecznym zachowanie m matek,

2. b. depresją matek,

• Poziom akceptacji programu definiowano jako stopień w jakim uczestnicy oceniają cele programu i techniki, które program proponuje, jako odpowiednie i skuteczne (Foster &Mash, 1999). (satysfakcja konsumenta)

• Badania wskazują, że wysoki poziom akceptacji pozytywnie koreluje z ukończeniem programu i stosowaniem proponowanych i uczonych w programie metod (Reimers, Wacker, Cooper, & de Raad, 1992).

• Akceptacja programu koreluje z długo terminową zmianą w stosowaniu metod, polegającą na używaniu wyuczonych w programie metod (Eyberg, 1993; Forehand),

• Na ogół rodzice oceniają wysoko Behawioralny trening Rodziców (Steffe, Furey, & Walley, 1983; McMahon & Forehand, 1983 i Webster-Stratton, 1989)

• Rodzice ocenią użycie wzmocnień pozytywnych jako łatwe i użyteczne a selektywne ignorowanie jako najtrudniejsze i najmniej użyteczne (Brestan 1999) .

Zmienne, które przewidują, w jakim stopniu rodzic będzie akceptował program

Pozytywna zmiana w zachowaniu dziecka zwiększała akceptację programu i proponowanych metod, przez matki

Niski status socjoekonomiczny rodziców , depresja rodziców, ekstremalne deficyty umiejętności rodzicielskich korelowały z niską akceptacją programu i niską satysfakcją wyrażaną w ocenach końcowych

Poziom zaburzenia dziecka nie wpływał na poziom akceptacji programu ani na satysfakcję z programu

Czynniki zmniejszające skuteczność programu (czynniki ryzyka)

Na nie ukończenie programu ma wpłw:

1. status socjo-ekonomiczny rodziny (Dumas & Wahler, 1983; Kazdin&Mazurick, 1994; Webster-Stratton&Hammond, 1990 )

2. bycie samotnym rodzicem (Kazdin & Mazurick, 1994; Pfiffner, Jouriles, Brown, Etscheidt, & Kelly, 1990; Webster-Stratton & Hammond, 1990)

3. depresja matki ( Dumas&Wahler, 1983; Furey&Basili, 1988; Webster-Stratton & Hammond, 1990).

• Wprowadzenie do terapii behawioralnej dzieci z autyzmem

• Pożądane charakterystyki

  • Efektywność

  • Wczesna interwencja

  • Zindywidualizowanie terapii

  • Wyraźna struktura otoczenia

  • Ciągłość, kompleksowość, i intensywność oddziaływań

  • Zastosowanie teorii uczenia się

  • Terapia prowadzona w środowisku naturalnym

  • Włączanie rodziny do pracy z dzieckiem

  • Integracja dziecka z rówieśnikami

• Stosowana analiza zachowania (ABA): historia

• ABA nie jest terapią eksperymentalną

• Rekomendowana przez

  • Departament Zdrowia w stanie Nowy Jork

  • Zakłady świadczące usługi społeczne dla dzieci w stanie Maine

  • Raport Lekarza Naczelnego Kraju z 1999

  • Amerykańska Akademia Psychiatrii Dziecięcej

  • Amerykańska Akademia Neurologii

  • Amerykańska Akademia Pediatrii

• Warunkowanie sprawcze

A : B C

Bodziec poprzedzający (A) – sygnał od nauczyciela

Zachowanie (B)

Konsekwencja (C) – zależy od celu; nagroda lub kara

• Podejście behawioralne i autyzm

Postrzeganie autyzmu nie jako zaburzenia spowodowanego jakimś ogólnym hipotetycznym schorzeniem leżącym „w osobie” lecz jako zbioru behawioralnych deficytów i nadmiarów

• 4 zasady behawioralnego podejścia do autyzmu

  • Ogólne prawa uczenia się trafnie tłumaczą zachowania dzieci autystycznych i stanowią podstawę dla terapii behawioralnej

  • Dzieci autystyczne mają raczej wiele odrębnych deficytów behawioralnych, niż jeden centralny deficyt, którego skorygowanie prowadziłoby do ogólnej poprawy funkcjonowania

  • Dzieci autystyczne mają zdolność uczenia się tak jak inni ludzie, jeśli znajdują się w specjalnie dla nich przystosowanym środowisku

  • Problemy autystyków mogą być widziane raczej jako niedopasowanie pomiędzy ich systemem nerwowym a normalnym środowiskiem, niż jako choroba

• Terapia behawioralna ma na celu:

  • Uczenie funkcjonalnych umiejętności, które pozwolą dziecku uzyskać niezależność i umożliwią efektywne funkcjonowanie w domu, przedszkolu, szkole i innych środowiskach,

  • Wykorzystanie efektywnych systemów motywacyjnych, które pomogą dziecku w nabywaniu wielu umiejętności poznawczych, społecznych i komunikacyjnych,

  • Eliminowanie zachowań utrudniających dziecku uczenie się.

Podstawowym celem interwencji behawioralnej jest kształtowanie u dziecka jak największej liczby umiejętności.

Drogą do tego celu jest systematyczne wzmacnianie zachowań pożądanych, adaptacyjnych oraz redukowanie zachowań niepożądanych, spowalniających uczenie się.

Środowisko terapeutyczne jest dostosowane do potrzeb dziecka poprzez wdrożenie wyraźnej struktury czasowo-przestrzennej.

Dzieci korzystają z zajęć indywidualnych, w parach z innym dzieckiem, lub w małych grupach – w zależności od celów terapeutycznych wyznaczonych dla danego podopiecznego.

Nauczanie odbywa się

„krok po kroku”

to znaczy złożone umiejętności dzielone są na drobne elementy składowe, które są uczone oddzielnie. Nowe umiejętności nakładają się na opanowane poprzednio, przez co proces uczenia przypomina budowanie piramidy.

• Podejście behawioralne i autyzm

• Modyfikowanie deficytów i nadmiarów behawioralnych poprzez manipulowanie czynnikami środowiskowymi

• Precyzyjny pomiar zachowań modyfikowanych

• Rozbijanie kompleksowych umiejętności na prostsze

• Specjalistyczne metody uczenia

• Uczenie w sposób promujący sukces osoby uczącej się

• Analizowanie czynników prowadzących do występowania zachowań trudnych u osób z autyzmem i opracowywanie toków postępowania w razie wystąpienia takich zachowań

• Piramida ABA

• Terapia ABA:
  metody uczenia

• Podstawowa jednostka analizy to:

Zdarzenie poprzedzające >> Zachowanie >>Konsekwencja

• Trzy metody wykorzystania tego wzorca:

  • Metoda wyodrębnionych prób

  • Uczenie sytuacyjne

  • Uczenie łańcuchów zachowań

• Metoda wyodrębnionych prób

• Technika uczenia polegająca na rozbijaniu złożonych umiejętności na prostsze

• Wyodrębniona próba to mała cząstka procesu uczenia

• Najczęściej wykorzystywana przez terapeutów w uczeniu jeden-na-jeden

• Składa się z konkretnych elementów

• Metoda wyodrębnionych prób

• Elementy wyodrębnionej próby

  • Sygnał od nauczyciela

  • Podpowiedź nauczyciela

  • Reakcja ucznia

  • Konsekwencja wykonanej reakcji

  • Przerwa między kolejnymi próbami

• Metoda wyodrębnionych prób

• Uczenie sytuacyjne

• Terminologia

  • Paradygmat języka naturalnego (the Natural Language Paradigm)

  • Uczenie środowiskowe (milieu teaching)

  • Uczenie incydentalne (incidental teaching)

• Wiele podobieństw

• Uczenie sytuacyjne

• Cechy charakterystyczne

  • Krótkie i przyjemne dla ucznia

  • Wykonywane w środowisku naturalnym

  • Zainicjowane przez ucznia

  • Stosowane w kontekście interesujących ucznia aktywności, przedmiotów i osób

• Metody

  • Uczenie incydentalne (incidental teaching)

  • Procedura „polecenie-model” (mand-model)

• Uczenie sytuacyjne

• Uczenie incydentalne

  • Zachowania werbalne są kształtowane wtedy, gdy dziecko zainicjuje wypowiedź dotyczącą interesującego go zdarzenia

• Elementy

  • Zaaranżowanie środowiska

  • Oczekiwanie na inicjację dziecka

  • Prośba nauczyciela skierowana do dziecka

  • Dostarczenie dziecku interesującego go przedmiotu/aktywności

• Uzupełnianie się obu podejść

• Oba podejścia mają wiele korzystnych charakterystyk i powinny być stosowane przez cały czas trwania terapii

• Ilość czasu i wysiłku poświęconego uczeniu daną metodą zależy od:

  • Funkcji uczonego zachowania werbalnego

    • Umiejętność nazywania, język receptywny, umiejętność imitacji

    • Spontaniczne prośby

  • Środowiska, w którym przebywa dziecko

    • Przedszkole/szkoła

    • Dom

  • Umiejętności dziecka

    • Etapy terapii

• Uczenie łańcuchów zachowań

• Łańcuch zachowań to kompleksowe zachowanie, które składa się z kilku mniejszych zachowań, które pojawiają się jedno po drugim i tworzą sekwencję

• Każda reakcja w łańcuchu jest jednocześnie wzmocnieniem poprzedniej reakcji i bodźcem poprzedzającym do kolejnej reakcji, za wyjątkiem pierwszego elementu łańcucha i ostatniego

• Uczenie łańcuchów zachowań

• Wykorzystywane do uczenia zachowań złożonych

  • Umiejętności samoobsługi

  • Albumy aktywności

• Przy uczeniu łączenia reakcji w łańcuchy należy

  • podzielić interesujące nas zachowanie na poszczególne, następujące po sobie reakcje tj. dokonać analizy zachowania złożonego

  • ocenić poziom początkowy jeśli chodzi o umiejętności danej osoby w zakresie interesującego nas zachowania

  • zastosować jedną z procedur tworzenia łańcucha

• Uczenie łańcuchów zachowań

• Trzy metody tworzenia łańcuchów:

  • łączenie od przodu

  • Łączenie od tyłu

  • Łączenie przez całkowitą prezentację

• Uczenie łańcuchów zachowań

• Łączenie od przodu

  • sekwencja reakcji jest uczona w porządku chronologicznym, czyli początkowo uczymy tylko pierwszej reakcji w danym łańcuchu reakcji wzmacniając samodzielne jej wykonanie

  • po ustanowieniu samodzielnego wykonania pierwszej reakcji, dodajemy drugą reakcje i uczymy jej wykonania

• Uczenie łańcuchów zachowań

• Łączenie od tyłu

  • nauczyciel wykonuje z uczniem (tj. pomaga uczniowi) wszystkie elementy łańcucha, oprócz ostatniego, którego uczy

  • po ustanowieniu samodzielnego wykonania przez ucznia ostatniego elementu, nauczyciel pomaga uczniowi w wykonaniu wszystkich elementów oprócz przedostatniego i ostatniego

• Uczenie łańcuchów zachowań

• Uczenie przez całkowitą prezentację

  • ucznia uczy się samodzielnego wykonywania wszystkich elementów jednocześnie, a rolą nauczyciel jest udzielenie pomocy przy każdym elemencie, który nie jest jeszcze wykonywany poprawnie

• Efektywna terapia

• Cegiełki efektywnego środowiska edukacyjnego

  • Proaktywne postępowanie

  • Konsekwencje

  • Współpraca

  • Umiejętności kluczowe

  • Kuriculum

  • Proaktywne postępowanie

• Spraw, aby uczeń się nie nudził

• Zadbaj o odpowiedni poziom motywacji

• Wyeliminuj „przeciwników” dobrego zachowania

• Zaaranżuj odpowiednio środowisko

• Pozwól uczniowi dokonywać wyboru

• Upewnij się, że uczeń ma umiejętności pozwalające mu się uczyć

• Spraw, aby uczeń się nie nudził

  • Dlaczego uczeń może tracić koncentrację?

    • Trudne zadania

    • Nudne/powtarzające się zadania

    • Za wolne tempo

    • Brak motywacji

  • Co terapeuta powinien robić?

    • Mieć plan

    • Utrzymywać „płynność” sesji

      • Uczeń jest w kontakcie z materiałami i terapeutą

        • Zwracanie uwagi

        • Tempo prezentacji zadań

        • Jasne informacje zwrotne

• Proaktywne postępowanie

• Spraw, aby uczeń się nie nudził

• Zadbaj o odpowiedni poziom motywacji

• Wyeliminuj „przeciwników” dobrego zachowania

• Zaaranżuj odpowiednio środowisko

• Pozwól uczniowi dokonywać wyboru

• Upewnij się, że uczeń ma umiejętności pozwalające mu się uczyć

• Zadbaj o odpowiedni poziom motywacji

  • Nie myl wzmocnień z nagrodami

  • Zindywidualizuj wzmocnienia

  • Pamiętaj o nasyceniu

  • Zaobserwuj wzmacniające dla ucznia aktywności

  • Zwracaj uwagę na dziecko, kiedy jest ono grzeczne - każdy lubi być chwalony

• Proaktywne postępowanie

• Spraw, aby uczeń się nie nudził

• Zadbaj o odpowiedni poziom motywacji

• Wyeliminuj „przeciwników” dobrego zachowania

• Zaaranżuj odpowiednio środowisko

• Pozwól uczniowi dokonywać wyboru

• Upewnij się, że uczeń ma umiejętności pozwalające mu się uczyć

• Wyeliminuj „przeciwników” dobrego zachowania

  • Zaobserwuj i wyeliminuj czynniki, które rozpraszają ucznia

  • Systematycznie wdrażaj te czynniki spowrotem do środowiska

• Proaktywne postępowanie

• Spraw, aby uczeń się nie nudził

• Zadbaj o odpowiedni poziom motywacji

• Wyeliminuj „przeciwników” dobrego zachowania

• Zaaranżuj odpowiednio środowisko

• Pozwól uczniowi dokonywać wyboru

• Upewnij się, że uczeń ma umiejętności pozwalające mu się uczyć

• Zaaranżuj odpowiednio środowisko

  • Jak duże/małe jest pomieszczenie w którym uczymy?

  • Jakie inne wydarzenia mają miejse podczas nauki?

  • Jak jest zaaranżowane stanowisko do nauki?

  • Jakie pomoce naukowe są wykorzystywane?

  • Jak długo trwa nauka?

  • O jakiej porze dnia odbywa się nauka?

  • Jak duża/mała jest grupa, w której uczy się dziecko?

  • Kto jest członkiem grupy, w której uczy się dziecko?

• Proaktywne postępowanie

• Spraw, aby uczeń się nie nudził

• Zadbaj o odpowiedni poziom motywacji

• Wyeliminuj „przeciwników” dobrego zachowania

• Zaaranżuj odpowiednio środowisko

• Pozwól uczniowi dokonywać wyboru

• Upewnij się, że uczeń ma umiejętności pozwalające mu się uczyć

• Pozwól uczniowi dokonywać wyboru

  • Mit – dziecko jako bierny „odbiorca” nauczania

  • Możliwości dokonywania wyboru zwiększają motywację i zmniejszają liczbę zachowań zakłócających

  • Równowaga pomiędzy dyrektywnością a podążaniem

• Proaktywne postępowanie

• Spraw, aby uczeń się nie nudził

• Zadbaj o odpowiedni poziom motywacji

• Wyeliminuj „przeciwników” dobrego zachowania

• Zaaranżuj odpowiednio środowisko

• Pozwól uczniowi dokonywać wyboru

• Upewnij się, że uczeń ma umiejętności pozwalające mu się uczyć

• Upewnij się, że uczeń ma umiejętności pozwalające mu się uczyć

  • Umiejętności uczenia się

  • Umiejętności pozwalające na uczenie się danej umiejętności

    • Czy uczeń ma trudności/ZT tylko w danym programie?

    • Czy uczeń komunikuje, że nie lubi danego programu?

    • Czy uczeń popełnia wiele błędów?

    • Kiedy pojawiają się ZT?

• Proaktywne postępowanie

• Ucz z dużą dozą sukcesu

• Dobieraj programy tak, aby uczeń pokazywał co umie

• Analizuj zachowania trudne

• Interweniuj przed pełnym kryzysem

• Słuchaj ucznia

• Bądź spokojny i uśmiechnięty

• Ucz z dużą dozą sukcesu

  • Uczenie metodą prób i błędów vs. uczenie z jak najmniejszą liczbą błędów

    • Analizuj umiejętności do nauczenia

    • Analizuj metody prezentacji bodźców

    • Analizuj metody podpowiadania

• Proaktywne postępowanie

• Ucz z dużą dozą sukcesu

• Dobieraj programy tak, aby uczeń pokazywał co umie

• Analizuj zachowania trudne

• Interweniuj przed pełnym kryzysem

• Słuchaj ucznia

• Bądź spokojny i uśmiechnięty

• Dobieraj programy tak, aby uczeń pokazywał co umie

  • Przeplataj programy, w których uczeń wykazuje duży stopień umiejętności w programami, których uczeń się dopiero uczy

  • Przeplataj aktywności, w których uczeń jest samodzielny z aktywnościami, w których potrzebuje on jeszcze pomocy

• Proaktywne postępowanie

• Ucz z dużą dozą sukcesu

• Dobieraj programy tak, aby uczeń pokazywał co umie

• Analizuj zachowania trudne

• Interweniuj przed pełnym kryzysem

• Słuchaj ucznia

• Bądź spokojny i uśmiechnięty

• Analizuj zachowania trudne

  • Kiedy i dlaczego występuje ZT?

  • Notatki ABC

  • Jakie „korzyści” płyną z angażowania się w ZT?

    • Otrzymanie konkretnej rzeczy/aktywności

    • Zwrócenie na siebie uwagi

    • Doświadczenie przyjemnych odczuć płynących z ciała

    • Ucieczka od wymagania

    • Reakcja na zmiany

    • Proaktywne postępowanie

• Ucz z dużą dozą sukcesu

• Dobieraj programy tak, aby uczeń pokazywał co umie

• Analizuj zachowania trudne

• Interweniuj przed pełnym kryzysem

• Słuchaj ucznia

• Bądź spokojny i uśmiechnięty

• Interweniuj przed pełnym kryzysem

  • ZT zazwyczaj składają się z łańcucha zachowań

    • Kręcenie się

    • Autostymulacje

    • Brak reakcji

    • Brak uwagi

    • Pojękiwanie

  • Przerywaj łańcuch na samym początku

• Proaktywne postępowanie

• Ucz z dużą dozą sukcesu

• Dobieraj programy tak, aby uczeń pokazywał co umie

• Analizuj zachowania trudne

• Interweniuj przed pełnym kryzysem

• Słuchaj ucznia

• Bądź spokojny i uśmiechnięty

• Słuchaj ucznia

  • Zachowanie ucznia jest dla nauczyciela wskazówką

  • Uczeń nie kłamie

  • Błędy ucznia w wielu przypadkach wynikają z błędów nauczyciela

• Proaktywne postępowanie

• Ucz z dużą dozą sukcesu

• Dobieraj programy tak, aby uczeń pokazywał co umie

• Analizuj zachowania trudne

• Interweniuj przed pełnym kryzysem

• Słuchaj ucznia

• Bądź spokojny i uśmiechnięty

• Bądź spokojny i uśmiechnięty

  • Uczeń dopasowuje się do nauczyciela

  • Emocje nauczyciela mogą wzmacniać zachowanie ucznia

• Motywowanie dziecka

• Wzmacnianie skutkuje większym prawdopodobieństwem, że zachowania po których nastąpiły bodźce wzmacniające wystąpią w przyszłości

• Definicja funkcjonalna

• Wzmocnienia

• Wzmocnienia

• Motywowanie dziecka

• Optymalne warunki do nauki

  • Dziecko powinno być skupione

    • Pozyskanie uwagi dziecka

  • Przeplatanie umiejętności „do uczenia” i „ustanowionych”

    • Około 5 prób „do uczenia”

    • Jakakolwiek umiejętność „ustanowiona” może być wykorzystana

    • Zawsze wzmocnienia społeczne za umiejętności „ustanowione” i czasami wzmocnienia rzeczowe

• Motywowanie dziecka

• Optymalne warunki do pracy

  • Krótkie odstępy pomiędzy próbami

    • Zapoznaj się z programem i przygotuj pomoce naukowe przed rozpoczęciem nauki

    • Odstęp pomiędzy próbami około 5 sek., ale nie dłużej niż 10 sek.

    • Jeśli nie wiesz co robić dalej, poproś dziecko o wykonanie ustanowionej umiejętności lub po prostu zaangażuj dziecko w aktywność

  • Optymalny czas trwania bloku uczenia się

    • Od kilku do kilkunastu minut zależnie od dziecka

  • Oferuj dziecku możliwości wyboru

• Motywowanie dziecka

• Optymalne warunki do nauki

  • Użycie entuzjastycznych tonów przy wzmocnieniach społecznych

  • Różne miejsca pracy

  • Różniące się polecenia przy uczeniu danej umiejętności

  • Ciekawe i funkcjonalne pomoce naukowe

  • Terapeuta powinien ćwiczyć ustanowione umiejętności entuzjastycznych innymi pomocami naukowymi niż te, które były wykorzystywane w sesjach terapeutycznych, w innych otoczeniach niż terapeutyczne i z innymi osobami

  • Terapeuta powinien zapewnić (np. przez efektywne wykorzystanie podpowiedzi), aby dziecko nie popełniało wielu błędów podczas uczenia się nowych umiejętności

  • Terapeuta powinien wykorzystywać różne i naturalne wzmocnienia

  • Terapeuta powinien używać naturalnego języka, zwłaszcza podczas przerw i przy generalizowaniu wyuczonych umiejętności

• Wzmacnianie

• Systemy motywacyjne: gospodarka żetonowa, kontrakt behawioralny

  • Gospodarka żetonowa to system motywowania, wykorzystujący żetony do wypełniania przerwy pomiędzy pożądanym zachowaniem, a nagrodą za to zachowanie

  • Żetony są przyznawane natychmiast po poprawnym zachowaniu i później wymieniane na aktywności, przywileje, czy inne rzeczy stanowiące nagrodę dla danej osoby

• Wzmacnianie

• Kontrakt behawioralny

  • dokument zawierający porozumienie między dwoma stronami (dwie lub więcej osób), z których każda zobowiązuje się do określonego zachowania i określonych konsekwencji tego zachowania

  • zawiera jasno sprecyzowane opisy zachowań i wzmocnień/nagród które będą dostępne w zamian za realizację umowy

• Wzmacnianie

NIC TAK NIE MOTYWUJE JAK

SUKCES!

• Współpraca

• Ważna „cegiełka” do późniejszego efektywnego uczenia

  • Wydawaj polecenia, w doprowadzeniu do wykonania których możesz być konsekwentny

  • Nie wydawaj kilku poleceń w bardzo krótkim czasie

  • Zapewniaj dziecku możliwość wyboru

    • Preferowanych aktywności

    • Niepreferowanych aktywności

  • Jeśli występuje brak współpracy, pozostań spokojny

  • Przeplataj niepreferowane polecenia z preferowanymi, trudne z łatwymi

  • Wydawaj polecenia odpowiednim tonem

  • Wzmacniaj współpracę!!!

  • Zachowania kluczowe

• Zachowania kluczowe – zachowania posiadające centralne znaczenie dla szerokich obszarów funkcjonowania

  • Pozytywne zmiany w zachowaniach kluczowych powinny mieć rozległe pozytywne wpływy na wiele innych zachowań

• Zachowania kluczowe

  • Motywacja

  • Reagowanie na wielorakie sygnały

  • Samodzielne inicjowanie komunikacji

• Zachowania kluczowe: motywacja

  • Zmiany w częstości i utajeniu reagowania

  • Prawidłowość reakcji

  • Częstość podejmowanych prób

  • Pozytywny afekt

• Zachowania kluczowe: reagowanie na wielorakie bodźce

  • Generalizacja

  • Nadselektywność bodźca

• Zachowania kluczowe: spontaniczność

  • Samodzielne inicjowanie przez dziecko interakcji społecznych (nie tylko protestów i żądań)

  • Krok po Kroku

Depresja-Oddziaływania

1. U 1% dzieci i nastolatków z depresją jest leczona

2. Znacząco mniej dzieci pochodzenia południowo amerykańskiego, i dzieci czarnych niż dzieci białych otrzymuje leczenie

3. Znacząco mniej dzieci nieubezpieczonych niż ubezpieczonych

4. Siedemdziesiąt dziewięć procent spośród leczonych dzieci i nastolatków otrzymuje psychoterapię a 50% leki antydepresyjne

5. Średnio pacjent pediatryczny z diagnozą depresji odbywa 8 sesji terapeutycznych w ciągu roku

Leki używane są znacznie częściej niż można by się spodziewać w oparciu o wytyczne APA dla praktyki psychiatrycznej

Dwa podejścia psychoterapeutyczne uważane są za skuteczne w pracy z depresyjnymi dziećmi i młodzieżą: terapia behawioralno-poznawcza (CBT) i terapia interpersonalna IPT

Skuteczność terapii psychodynamicznej nie była badana ze względu na brak badań z losowym doborem do grup i brak podręczników do prowadzenia terapii psychodynamicznej

Skuteczność terapii rodzinnej nie była badana ze względu na brak wystandaryzowanych miar skuteczności

Dwa, oparte na dowodach typy oddziaływań na dziecięcą depresję

• 1. Terapia poznawczo-behawioralna (CBT)

• 2. Interpersonalna Psychoterapia (IPT-A)

Terapia Behawioralno-Poznawcza

Kiedy CBT jest stosowana do populacji dzieci i nastolatków z diagnozą depresji jej główne cele to:

1. deficyty w zakresie umiejętności społecznych (nawiązywaniu i utrzymywaniu kontaktów, zdobywaniu społecznego wsparcia)

2. regulacja emocji

3. nieprzystosowawcze myśli

Deficyty dzieci i młodzieży z depresją

• nie potrafią znajdować sobie zajęć, które sprawiłyby przyjemność;

• silniej odczuwają stresujące wydarzenia życiowe;

• doświadczają więcej negatywnych myśli szczególnie myśli, że nic się nie uda;

• mają tendencję do postrzegania u siebie zaniżonych kompetencji

• Formy CBT

• Ukierunkowana na zniwelowanie trzech głównych słabości dzieci z depresją

1. Deficytów w zakresie umiejętności społecznych, zapewniania wsparcia dla siebie

2. Deficytów w zakresie regulacji afektu

2. Nieprzystosowawczych myśli

Elementy CBT

• Aktywacja behawioralna: identyfikowanie i zwiększanie udziału w przyjemnych zajęciach. Tworzenie wykresów nastroju zależnie od uczestnictwa w różnego typu aktywnościach i planowanie wydarzeń (mood and event-scheduling charts)

• Poznawcza restrukturalizacja: koncentruje się na identyfikowaniu zniekształceń poznawczych takich jak: nietrafne i szkodliwe wierzenia i schematy poznawcze a następnie przekształcaniu sposobu myślenia o przeżytych wydarzeniach

• Rozwiązywanie problemów zawierające następujące etapy: 1. identyfikacja problemu, 2. generowanie możliwych sposobów poradzenia sobie z problemem, 3. ocena każdego z rozwiązań pod kątem kosztów i zysków, 4. wybór najlepszego rozwiązania i zastosowanie go, 5. ocena rezultatów

• Regulacja afektu: polega na dostosowaniu (modulacji) ekspresji emocji w zależności od sytuacji, która tę emocję wyzwoliła. Identyfikacja kolejnych poziomów nasilającej się emocji i planowanie działań, które zostaną podjęte na każdym poziomie

• Umiejętności komunikowania się i rozwiązywania konfliktów, które polega na nauczeniu następujących umiejętności: 1. aktywne słuchanie, 2. wyrażanie empatii, 3. prośba o dokonanie zmiany, 4. nie uleganie/wyrażenie sprzeciwu bez zerwania relacji.

Regulacja Emocji

1. Identyfikacja stanów emocjonalnych i stopni eskalacji emocji (np. zaczynam odczuwać złość, eskalacja, poziom z którego nie ma już powrotu, „gotuję się”)

2. Planowanie zachowań na każdym poziomie odczuwania emocji

Cel: transformacja odczuwania i ekspresji emocji tak by poprawić poziom przystosowania jednostki

• Umiejętności komunikacyjne-rozwiązywanie konfliktów

Poprawa umiejętności interpersonalnych

1. Aktywne słuchanie

2. Okazywanie empatii

3. Adekwatne domaganie się zmiany

4. Wyrażanie odmiennego zdania, bez rujnowania relacji

Dwa modele CBT w oddziaływaniach na dziecięcą i młodzieżową depresję:
1. Model Lewinsohna i Clarkea
2. Model koncentrujący się na deficytach umiejętności i nie przystosowawczych nawykach

W obu modelach zakłada się, że:

1. Depresja powstaje na skutek interakcji wyuczonych nieracjonalnych, negatywnych wzorców zachowania i myślenia oraz biologicznie uwarunkowanej podatności na depresję

2. Trzeba uczyć nowych bardziej przystosowawczych zachowań i sposobów myślenia

3. Stopniowo, nowe, bardziej przystosowawcze zachowania i sposoby myślenia będą zastępowały stare poprzez coraz częstsze wzmocnienia nowych umiejętności

Główne czynniki wyzwalające depresję u młodzieży leżą w kontekście interpersonalnym. Można zaliczyć do nich (Levinsohn):

• żałobę

• problemy dotyczące podejmowanych ról

• Problemy związane ze zmianą ról

• Deficyty w umiejętnościach interpersonalnych

• Depresja jako wynik deficytów w zakresie umiejętności społecznych i zniekształceń poznawczych-Model Lewinsohna i Clarkea

• Model Lewinsohna i Clarkea oparty jest na teorii społecznego uczenia. Oddziaływania skierowane są na to by pomóc adolescentowi uzyskać więcej wzmocnień społecznych.

• Podane poniżej oddziaływania mają na celu przerwanie błędnego koła nie doświadczania pozytywnych wzmocnień

Przerwanie negatywnego błędnego koła wzmocnień

1. Zwiększenie częstości uczestniczenia w przyjemnych zajęciach

2. Nauka rozwiązywania problemów

3. Trening asertywności

4. Trening umiejętności społecznych

5. Trening regulacji emocji

Żeby zapobiec powtarzaniu się epizodów depresji, oddziaływania muszą wpływać na: poznanie-myślenie, zwiększenie częstości otrzymywanych pozytywnych wzmocnień, budowanie nowych umiejętności

• Deficyt umiejętności i nie przystosowawcze nawyki jako przyczyna przedłużania się depresji

Model zakłada, że u jednych nieracjonalne, negatywne myśli, a u innych deficyty umiejętności są główną przyczyną przedłużania się depresji. Oddziaływania dostosowuje się do tych różnic.

• Program Weisza- Trening pierwszo i drugorzędnych strategii kontroli (Primary and Secondary Control Enhencment Training PASCET)

Pierwszorzędowa kontrola to kontrola polegająca na próbach zmiany/kontroli środowiska i dostosowania go do potrzeb jednostki (np. zwiększenie liczby kolegów)

Drugorzędowa kontrola to zmiana siebie, tak by przystosować się do obiektywnych warunków, na które dziecko nie ma wpływu (np. rozwód rodziców)

Charakterystyka programu PASCET

• Przeznaczony jest dla dzieci z depresją w wieku 8 do 15 lat

• Pacjenci uczą się panować nad swoim nastrojem czyli rozwijać sprawne posługiwanie się pierwotną i wtórną kontrolą

• Indywidualne sesje z dzieckiem uzupełnione przez kontakt z rodziną i szkołą. Terapeuta używa podręcznika.

• 10 ustrukturyzowanych, opisanych w podręczniku sesji

• Po tych 10 sesjach następuje 5 sesji dostosowanych do indywidualnych potrzeb pacjenta

• 5 indywidualnie dostosowanych sesji

1. Zastosowanie umiejętności PASCET do ważnych sytuacji lub problemów z życia pacjenta

2. Planowanie wykorzystania umiejętności PASCET po zakończeniu terapii (ćwiczenia opisane w zeszycie ACT THINK)

Kontakt ze środowiskiem

1. Każda indywidualna sesja kończy się rozmową z rodzicami. Podczas rozmowy podsumowujemy sesje i planujemy udział rodziny w wykonaniu zadań domowych

2. Na początku, w środku i na końcu leczenia przeprowadza się sesje dla rodziców w celu omówienia programu terapeutycznego, poznania zapatrywań rodzica na nastroje dziecka, i jego zachowanie, pomoc rodzicom w podniesieniu ich umiejętności rodzicielskich i obniżenie poczucia bezsilności

3. Terapeuta odbywa jedną wizytę domową i jedną wizytę w szkole , by poznać środowisko, w którym dziecko żyje

• Umiejętności, które kształci i na które kładzie nacisk program PASCET
  Karta ACT THINK

Umiejętności ACT- oparte na kontroli pierwotnej

1. działania, które rozwiązują problemy (systematycznie, krok po kroku rozwiązuj problemy, to pomaga przezwyciężyć rezygnację)

2. Działania, które lubię ( Tworzenie listy zajęć, które niezawodnie poprawiają nastrój; wprowadzamy zajęcia z innymi i zajęcia prospołeczne by przeciwdziałać koncentracji na sobie)

3. Spokój (uczymy progresywnej relaksacji, wizualizacji, oddychania przeponowego, które mogą być używane w sytuacjach społecznych)

4. Pewność siebie ( Identyfikujemy zachowania, które są przejawem „negatywnego ja” i „pozytywnego ja”)

5. Talenty (dziecko identyfikuje umiejętności, które chciałoby wzmocnić)

Umiejętności THINK- kontrola wtórna

1. Myśl pozytywnie-zmiana myśli, które są nierealistyczne i negatywne

2. Pomoc od przyjaciela- przygotowanie listy osób, z którymi różne sprawy można obgadać, nauka proszenia o pomoc i ocenianie wpływu

3. Dostrzeż pozytywy- pacjent uczy się umiejętności wyszukiwania dobrych stron sytuacji

4. Nie odtwarzaj wielokrotnie złych myśli, nie rozpamiętuj złych doświadczeń

5. Myśl, nie poddawaj się- dla zwalczenie bierności i poczucia bezradności zachęcamy do wytrwałego myślenia o sposobach radzenia sobie (tworzą i ćwiczą wielostopniowe plany radzenia sobie

• Po zakończeniu 10 sesji, które kształtują wymienione powyżej umiejętności, terapeuta skupia się na umiejętnościach szczególnie potrzebnych danemu pacjentowi (następne 5 sesji)

• Samoobserwacja i identyfikowanie najbardziej problematycznych myśli lub deficytów w zachowani

• Tworzenia planu zmiany

• Ćwiczenie w naturalnych warunkach elementów planu

• Wdrożenie całego planu

• Badania nad skutecznością CBT dla dzieci w wieku od 7 do 13 lat z diagnozą depresji

• Asarnow, Scot i Mintz, 2002

• Butler, Miezitis, Friedman i Cole, 1980

• Liddle i Spence 1990

• Stark, Rouse i livingston 1991

• Weisz, Thurber, Sweeney, Proffitt i LeGagnoux 1997

Badania nad skutecznością CBT dla młodzieży z diagnozą depresji

1. Ackerson, Scogin, McKendree i Lyman 1998

2. Asarnow, Jaycox Duan, LaBorde, Rea, Murray, Anderson, Landon, Tang, i Wells, 2005

3. Brent, Holder, Kolko, Birmaher, Baugher, Roth, Iyengar i Johnson 1997

4. Clarke, Rohde, Lewinsohn, Hops i Seeley, 1999 oraz Lewinsohn, Clarke i Rohde 1994

• Badania podzielono na takie, w których badani uczestniczyli w 5 do 8 sesjach CBT (krótko terminowa CBT) oraz takie, w których badani uczestniczyli w więcej niż 10 sesjach CBT (długo terminowa CBT)

• Wyniki wykazują, że krótko terminowa-(niska doza) CBT nie jest skuteczniejsza od warunków kontrolnych

• Wyniki badań z użyciem długo terminowej (wysokiej dozy) CBT są mieszane. W 6 próbach (4 grupowych i 2 indywidualnych) wyniki terapii wskazywały poprawę w porównaniu z osobami na liście oczekujących. W jednym badaniu CBT było skuteczniejsze od listy oczekujących, ale nie od treningu relaksacyjnego . Wyniki trzech prób z użyciem CBT nie przyniosły poprawy

• TADS Treatment of Adolescent Depression Study 2004
  1. Wiek badanych 15-21 lat
  2. Grupy:
  a. placebo
  b. CBT + fluoxetine
  c. tylko fluoxetine
  d. tylko indywidualne CBT

Wyniki

1. CBT nie było skuteczniejsze niż placebo w eliminowaniu depresji w czasie pierwszego epizodu klinicznej depresji

2. Fluoxetine była skuteczniejsza od CBT i od placebo

3. Model: CBT + Fluoxetine był skuteczniejszy niż placebo, ale nie niż sama Fluoxetine

4. Był niewielki wzrost prób samobójczych w grupie, w której stosowano samą Fluoxetine

5. CBD zarówno stosowane samo jak w kombinacji z lekami redukowało myśli i działania samobójcze

6. CBT było skutecznie zapobiegało nawrotom depresji i przyspieszało poprawę w przypadku drugiego epizodu

• Skuteczność terapii behawioralno-poznawczej w prewencji depresji u dzieci

Istnieją 3 główne strategie prewencyjne:

1. Uniwersalna, w której oddziałujemy na całą populację nie identyfikując tych ze zwiększonymi czynnikami ryzyka

2. Selektywna, w której oddziałujemy na tych, z wyższym niż średnie ryzykiem rozwinięcia zaburzenia

3. Oddziałujemy na tych, którzy mają wysoki poziom ryzyka ze względu na występowanie objawów depresji (nie dostateczne objawy do postawienia diagnozy)

Badania nad skutkami prewencji

• U dzieci i młodzieży, które odczuwały już objawy depresji, w stosunku do których zastosowano CBT opisywały zmniejszenie się liczby objawów.

• Objawy zmniejszyły się znacząco bardziej niż w grupie kontrolnej. Skutki terapii utrzymywały się na tym samym poziomie przez 6 miesięcy.

• Po 2 latach objawy w grupie eksperymentalnej były nadal słabsze niż w grupie kontrolnej

• Psychoterapia interpersonalna dla depresyjnych adolescentów (IPT-A)
  Laura Mufson, Kristen Pollack Dorta

Źródła IPT-A

• Terapia krótkoterminowa opracowana dla dorosłych z depresją (Klerman, Weissman, Rounsaville, Chevron, 1984)

• Ukierunkowana na objawy oraz ich kontekst interpersonalny (niezależnie od etiologii)

• Oparta na założeniu Sullivana (1953), że osobowość tworzy się („jest kulminacją”) na bazie powtarzających się wzorców interakcji interpersonalnej)

• Diagnoza musi zawierać, więc identyfikację nieprzystosowawczych wzorców interpersonalnych

• Jednym z celów interwencji jest zmiana tych wzorców

Uzasadnienie użycia IPT dla adolescentów

1. IPT jest skuteczną, krótkoterminową metodą leczenia depresji dorosłych (Elkin, Weissman)

2. Objawy depresji u dorosłych i adolescentów są bardzo podobne (Ryan)

3. Umiejętności interpersonalne i doświadczenia z kontaktów z rówieśnikami i dorosłymi, mogą mieć krytyczne znaczenie dla powstawania depresji młodzieńczej i dla radzenia sobie z nią

4. Jest aktywną terapią z silnymi elementami psychoedukacji, mającą na celu poprawę kompetencji interpersonalnych

5. Zorganizowana jest tak by adolescent stopniowo przejmował coraz większą kontrolę nad leczeniem

6. Pomaga w rozwinięciu bardziej aktywnych , zorientowanych na działanie podejść do rozwiązywania problemów

Różnice IPT i IPT-A- dodatkowe elementy

1. Wprowadzono udział rodziców co najmniej w celu przekazania wiedzy na temat zaburzenia i na temat terapii

2. uwzględniono w terapii zadania rozwojowe: indywiduacji, rozwoju autonomii, kształtowanie osobistych relacji z partnerem, związki miłosne, rozwój płciowy, radzenie sobie z doświadczeniem straty, radzenie sobie z naciskami ze strony rówieśników

3. Dodano techniki oceny własnych objawów i postępów w terapii (na skali 1-10)

4. Ćwiczenia tych umiejętności społecznych, które są bardzo potrzebne do funkcjonowania w adolescencji

1. Przyjmowanie perspektywy innych

2. Radzenia sobie z napięciem w relacjach z rodzicami

3. Strategie postępowania w przypadku specyficznych problemów, które mogą się pojawić w czasie leczenia: odmowa chodzenia do szkoły, tendencje samobójcze, fizyczna lub seksualna przemoc

5. Do obszarów funkcjonowania interpersonalnego nad którymi pracuje się z dorosłymi (żal, spory interpersonalne, przejścia z jednej roli do następnej, deficyty interpersonalne) dodano obszar dodatkowy : rodzina niepełna

• Pacjenci

• Nie jest zalecana:

1. W kryzysie, szczególnie jeśli kryzys polega na tendencjach samobójczych

2. Dla pacjentów z upośledzeniem umysłowym

3. Dla pacjentów, którzy nadużywają środków psychoaktywnych

4. Dla pacjentów, którzy mają objawy psychotyczne

• Jest zalecana dla pacjentów, którzy

1. Mają jakiś problem interpersonalny i przyznają, że on istnieje

2. Jakieś konkretne wydarzenie wzmogło objawy lub przyspieszyło wystąpienie objawów depresji

• Przebieg terapii

• Obszary problemowe

1. Żal

1. Pomoc adolescentowi w wyrażaniu żalu po stracie

2. Odnowienie zainteresowań i relacji

2. Spory interpersonalne

1. Identyfikacja sporu

2. Opracowanie planu działań

3. Modyfikacja komunikacji i oczekiwań

3. Przejścia z ról

1. Identyfikacja wymagań stawianych przez nową sytuację

2. Zrozumienie ewentualnych zysków i strat

3. Nauczenie nowych umiejętności

4. Deficyty interpersonalne

1. Redukcja izolacji społecznej

2. Poprawa umiejętności społecznych

3. Zwiększenie pewności siebie

4. Poprawa i rozszerzenie relacji

5. Rodzina niepełna

1. Zrozumienie uczuć związanych z sytuacją

2. Zrozumienie uczuć związanych z rodzicami

3. Złagodzenie poczucia winy z powodu sytuacji

4. Zdefiniowanie ról i oczekiwań w relacjach

• Faza wstępna

1. Diagnoza depresji

2. Wyjaśnienie teorii i celów IPT-A

3. Wyjaśnienie roli pacjenta i rodziców w terapii

4. Ocena, czy pacjent nadaje się do IPT-A

5. Sporządzenie inwentarza interpersonalnego i powiązanie depresji z kontekstem interpersonalnym

6. Identyfikacja problemów interpersonalnych

7. Zawarcie kontraktu terapeutycznego

• Faza środkowa- sesja od 5 do 8

1. Stała kontrola objawów depresji

2. Rozważenie czy IPT jest jedynym potrzebnym oddziaływaniem (czy dodać farmakoterapię)

3. Pomoc pacjentowi w omawianiu problemów zidentyfikowanych wcześniej

4. Powiązanie uczuć pacjenta z interpersonalnymi relacjami i wydarzeniami

5. Analiza komunikowania się

6. Rozwinięcie i adaptacja strategii rozwiązywania problemów interpersonalnych

• Używane w fazie środkowej techniki nabywania umiejętności

• Eksploracja,

• nauka okazywanie emocji,

• nauka nazywanie emocji i łączenia określonej emocji z określonym wydarzeniem interpersonalnym,

• wyjaśnianie konfliktów

• analiza sposobów komunikacji

• analiza decyzji

• Techniki zmiany zachowania takie jak odgrywanie ról, ćwiczenie nowego zachowania w sytuacji naturalnej

• Faza końcowa

1. Przegląd sygnałów ostrzegających przed depresją

2. 2. Przegląd zidentyfikowanego obszaru problemowego

3. Przegląd strategii poprawiających jakość relacji

4. Przegląd zmian, jakie dokonały się u pacjenta i w jego rodzinie

5. Przegląd spodziewanych trudności i strategii radzenia sobie z nimi

6. Omawianie uczuć związanych z kończeniem terapii

7. Omówienie prawdopodobieństwa nawrotów i strategii radzenia sobie z nawrotem

• Obszar problemowy-żal

• Staje się problemem gdy trwa zbyt długo lub przybiera nieprawidłowe formy

1. Pomoc w omówieniu straty z istotnymi szczegółami; przypomnienie relacji ze zmarlym; omówienie okoliczności śmierci

2. Identyfikowanie, wyrażanie i kontrola uczuć związanych z relacją i ze stratą.

3. Tworzenie nowych realistycznych wspomnień dotyczących zmarłego i relacji ze zmarłym

4. Poszukiwanie sposobów nawiązania nowych relacji

• Obszar problemowy-spory interpersonalne

1. Spór dotyczący ról istnieje wtedy gdy jednostka i osoba znacząca mają nieodwzajemnione oczekiwania dotyczące ich relacji

a. Wyjaśnienie oczekiwań adolescenta i rodzica wobec siebie nawzajem

b. Zdefiniowanie stadium sporu (renegocjacje, , impas, rozpad)

c. Modyfikacja sposobów komunikacji

d. Terapeuta pomaga w znalezieniu strategii radzenia sobie z oczekiwaniami rodzicielskimi, których nie da się zmienić

• Obszar problemowy-przejścia z roli

1. Zmiany spowodowane przyjmowaniem przez daną osobę nowych ról społecznych

Pacjent może czuć, że nie sprosta oczekiwaniom:

a.identyfikacja jakie wymagania są związane z nową rolą

b. Zbadanie uczuć z tym związanych

c. Pomoc w nauce nowych umiejętności, które ułatwią zaakceptowanie nowej roli

D zwiększenie pewnosci siebie

• Obszar problemowy-deficyty interpersonalne

• Deficyty interpersonalne mogą skutkować izolacją społeczną, mniejszą pewnością siebie, obniżonym poczuciem własnej wartości

• Depresja może przyczyniać się do dalszego pogarszania się tego stanu, do dalszego wycofywania się i izolacji

Terapeuta pomaga:

a. przyglądać się dawnym znaczącym relacjom,

b. dostrzec związek między deficytami a wycofywaniem się i depresją,

c. opracować nowe strategie podejścia do sytuacji i wypracować lepsze umiejętności komunikacyjne

• Obszar problemowy- niepełna rodzina

1. terapeuta zachęca do rozpoznania uczuć

2. rozpoznania powiązań między sytuacją a objawami depresji

3. pomaga wyjaśnić oczekiwania związane z obecnymi relacjami

4. Pomaga zidentyfikować nową rolę adolescenta w nowej strukturze rodzinnej

Terapia poznawczo-behawioralna dla dzieci lękowych

Zaradny kot (coping cat)

CZTERY KROKI RADZENIA SOBIE Z NIEPOKOJEM

Czujesz lęk

Oczekujesz, że zdarzy się coś złego

Postawy i działania, które mogą pomóc

Wyniki i Nagrody

I. Budowanie relacji

1. Pierwsze 15 minut: otwierająca rozmowa (bez wyznaczonego tematu. Dziecko może obejrzeć pokój, zabawki i gry i może zaproponować zabawę, w którą chciałby się pobawić na końcu sesji. Terapeuta sugeruje, jeśli dziecko ma kłopoty z wymyśleniem (wybraniem). Terapeuta umawia się z dzieckiem, że zarezerwują ostatnie 10 minut na tę zabawę

2. Poznawanie się. Terapeuta i dziecko odpowiadają na te same pytania, które ich dotyczą (np. Jak masz na imię, jak masz na drugie imię? Ile masz braci i sióstr? Itd.) Następnie można zrobić Quiz dotyczący tych faktów .

3. Omówienie granic poufności

4. Zorientowanie dziecka w celach programu oraz w tym jak będzie wyglądał program, co będzie się robiło w każdym tygodniu. Przedstawienie roli terapeuty. Ktoś, kto może pomóc jeśli jest trudność, ale nie będzie zmuszała dziecka do zmiany. Terapeuta jest jak korepetytor lub trener. Dziecko i terapeuta będą pracowali jak drużyna lub zespół.

5. Zachęcenie dziecka do zadawania pytań, do bycia aktywnym, do opisywania tego o czym się mówi ze swojego punktu widzenia, uświadomienie dziecku, że ta sama sprawa czy sytuacja wyglądają różnie dla różnych osób.

6. Wprowadzenie do i zaznajomienie z ideą terapeutycznych prac domowych (STIC- Show-That-I-Can lub WŻP czyli „Wiem że Potrafię”). Za odrobienie pracy domowej można zarobić 2 punkty

7. Nagrody: po sesjach 4, 8, 12, 16 dzieci mogą wybrać nagrodę z menu (str. 73). Nagrody po sesjach 4 i 8 to małe zabawki, nagroda po sesji 12 i 16 to nagroda „społeczna”

8. Zabawa w umówioną na początku sesji zabawę

II. Identyfikowanie uczuć niepokoju

Przebieg sesji:

1. Dalsze budowanie relacji

2. Analiza pracy domowej

3. Wprowadzenie informacji, że różne uczucia mają rożne przejawy fizyczne (fizjologiczne)

4. Normalizacja uczuć lęku i niepokoju

5. Początek tworzenia hierarchii sytuacji wywołujących niepokój lub lęk

6. Omówienie WŻP

Ad. 2. Jeśli dziecko nie odrobiło pracy domowej, omawiamy dlaczego. Omawiamy sytuacje z poprzedniego tygodnia, w których dziecko czuło się „wspaniale”. (Jeśli dziecko odrobiło pracę odwołujemy się do tego co jest opisane) Rozmawiamy o tym jak dziecko się czuło, co myślało i co robiło

Ad. 3 Rozmawiamy o różnych uczuciach i o tym, ze ciało reaguje różnie na różne uczucia. Omawiamy też język ciała i co różne wyrazy twarzy mówią o uczuciach Na str. 5 ćwiczeń dziecko może wypisać tyle nazw uczuć ile potrafi. Omawiamy obrazki z różnymi wyrazami twarzy.

Zaczynamy tworzyć „słownik uczuć”

Odgrywamy scenki „szarady emocjonalne”

Ad. 4 Normalizacja subiektywnych doświadczeń dziecka. Rozmawiamy z dzieckiem o tym, że wszyscy ludzie czasem się czegoś boją i że celem tego programu nie jest przestać się czegokolwiek bać, bo to nie jest realistyczne, tylko rozpoznawanie sytuacji stresujących i nabycie umiejętności radzenia sobie w tych sytuacjach. Wszyscy się czasem boją tylko niektórzy z nas są lepsi w regulowaniu swoich emocji a inni mają z tym trudność.

Tworzenie własnego symbolu „precz z lękiem”

Ad. 5 Hierarchia sytuacji, które wywołują w dziecku lęk. Zaczynamy od opisania tych sytuacji oraz tego jakie myśli wywołują w dziecku i jakie somatyczne objawy.

Wprowadzamy TERMOMETR LĘKU

Jednostkami na skali termometru są Subiektywne Jednostki Odczuwanego Stresu (SJOS)

Skala na termometrze jest od 0 do 8

Zadajemy dziecku pytanie „ile niepokoju odczuwasz kiedy………?” Dziecko podaje cyfrę.

WŻP: opisanie jednej sytuacji niepokojącej w czasie tygodnia

Zabawa kończąca sesję

III. Identyfikowanie somatycznych reakcji związanych z niepokojem

Przebieg sesji:

1. Omówienie WŻP

2. Omówienie specyficznych reakcji fizjologicznych, które występują przy różnych emocjach

3. Ćwiczenie: rozpoznawanie somatycznych reakcji, które występują przy różnych uczuciach.

4. Wprowadzenie czteroetapowego systemu radzenia sobie z lękiem

Ad 1. Zachęcamy dziecko do opowiedzenia lub przeczytania opisanego wydarzenia> nagradzamy WŻP punktami

Ad. 2 Omawiamy różne reakcje somatyczne w sytuacjach lękowych. Opowiadamy o konkretnych przypadkach zachęcamy by dziecko wyobraziło sobie siebie w różnych sytuacjach.

Ad 3. Terapeuta modeluje: wyobraża sobie sytuację, w której czuje lęk i opisuje somatyczne objawy, które temu lękowi towarzyszą. Następnie prosimy dziecko by ono wyobraziło sobie taką sytuację

Ad 4. Wprowadzenie pierwszego etapu z czterech etapów systemu radzenia sobie z lękiem

WŻP: zanotuj dwie sytuacje w ciągu tygodnia. Oceń poziom stresu na termometrze. Zapisz jakie miałeś reakcje fizjologiczne.

IV. Pierwsze spotkanie z rodzicami

CEL: ZACHĘCENIE RODZICÓW DO KOOPERACJI. ODPOWIEDZENIE NA PYTANIA RODZICÓW

Zadania

1. Dostarczenie rodzicom dodatkowych informacji na temat programu

2. Dać rodzicom okazję do wyrażenia swoich wątpliwości

3. Otrzymanie od rodziców dokładnych informacji na temat sytuacji, w których dziecku wzrasta niepokój

4. Dać rodzicom wskazówki na temat sposobu w jaki mogą zaangażować się w program

Ad. Zadanie 1: Terapeuta opisuje program i informuje rodziców na temat postępów ich dziecka w programie. Rodzice dowiadują się też, że jest to pierwszy segment programu i że redukcji poziomu niepokoju można się spodziewać dopiero kiedy dziecko zacznie stosować techniki, których się obecnie uczy.

Ad. Zadanie 2: terapeuta, przy pomocy pytań otwartych, zachęca rodziców do dostarczenia dodatkowych szczegółów dotyczących historii problemu, tak by ułatwić terapeucie zrozumienie trudności dziecka

Ad. Zadanie 3: Terapeuta dzieli się z rodzicami swoimi obserwacjami na temat sytuacji, które wywołują w dziecku niepokój i na temat fizjologicznych objawów niepokoju u ich dziecka. Terapeuta prosi rodziców aby oni podzielili się swoimi obserwacjami.

Ad. Zadanie 4: Terapeuta zaprasza rodziców do uczestnictwa w części następnej sesji (sesja piąta) tak by usłyszeli o i pomogli ćwiczyć umiejętności relaksacyjne. Jeśli terapeuta widzi taką możliwość, to prosi rodziców w pomoc w ćwiczeniach w ciągu następnych tygodni. Rodzice proszeni są też o telefonowanie jeśli pojawią się nowe , ważne informacje

V. Trening relaksacyjny

CEL: PRZEGLĄD ZAOBSERWOWANYCH SOMATYCZNYCH SYGNAŁÓW NIEPOKOJU. WPROWADZENIE TRENINGU RELAKSACYJNEGO I JEGO UŻYCIA DO REDUKCJI NAPIĘCIA ZWIĄZANEGO Z NIEPOKOJEM

Zadania:

1. Poinformowanie o spotkaniu z rodzicami

2. Omówienie PŻP z sesji 3

3. Uświadomienie dziecku, że wiele somatycznych objawów niepokoju wiąże się ze wzmożonym napięciem mięśniowym

4. Wprowadzenie idei relaksacji i pokaz (ćwiczenie) technik relaksacyjnych

5. Przekazanie informacji w jakich sytuacjach relaksacja może być użyteczna

6. Uczenie relaksacji poprzez modelowanie i odrywanie scenek

7. Ćwiczenia relaksacyjne z rodzicami dziecka

8. Zadanie PŻP

VI. Identyfikowanie stwierdzeń mowy wewnętrznej, które wzmagają niepokój- nauka kwestionowania nieprzystosowawczych myśli

CEL: WPROWADZENIE POJĘCIA MYŚLI JAKO CZYNNIKA WARUNKUJĄCEGO RODZAJ REAKCJI NA SYTUACJE STRESUJĄCE. NAUCZENIE DZIECKA IDENTYFIKOWANIA WŁASNYCH MYŚLI I MOWY WEWNĘTRZNEJ (oczekiwań, automatycznych pytań i atrybucji) W STREUJACYCH SYTUACJACH. POMOC DZIECKU W ROZWOJU I UŻYCIU MOWY WEWNĘTRZNEJ, KTÓRA UMOŻLIWI RADZENIE SOBIE Z SYTUACJAMI STRESUJĄCYMI.

Zadania:

1. Omówienie PŻP z sesji 5

2. Wprowadzenie pojęcia mowy wewnętrznej i myśli automatycznych

3. Omówienie myśli dziecka w stresujących sytuacjach

4. Odróżnienie prowokujących niepokój od myśli, które poprawiają radzenie sobie z niepokojem w sytuacjach stresujących

5. Wprowadzenie kroku „E” (z FEAR- „Expecting bad things to happen”) lub po polsku „O”

6. Ćwiczenie przystosowawczej mowy wewnętrznej

7. Zadanie PŻP

Ad. Zadanie WŻP: W ciągu następnego tygodnia dziecko ma opisać w książce ćwiczeń dwie sytuacje, w których czuło niepokój i zidentyfikować myśli, które przyszły mu do głowy. Dziecko ma słuchać swojej relaksacyjnej płyty i opisać swoje odczucia.

VII. Porównanie stwierdzeń wywołujących niepokój ze stwierdzeniami, które pomagają radzić sobie z niepokojem. Rozwijanie umiejętności rozwiązywania problemów.

CEL: OMÓWIENIE POJĘCIA MOWY WEWNĘTRZNEJ I WZMOCNIENIE ZMIANY MOWY WEWNĘTRZNEJ, KTÓRA WYWOLUJE NIEPOKÓJ NA MOWĘ WEWNĘTRZNĄ, KTÓRA PMAGA RADZIĆ SOBIE ZE STRESEM. WPROWADZENIE STRATEGII ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW I UŻYCIE TYCH STRATEGII DO RADZENIA SOBIE Z NIEPOKOJEM. POWTURZENIE ĆWICZEŃ RELAKSACYJNYCH

Zadania:

1. Omówienie WŻP z sesji 6

2. Omówienie dwóch pierwszych kroków planu FEAR (Feeling frighten, Expecting bad things to happen, Attitudes and actions that can help) i wprowadzenie trzeciego kroku („A” lub po polsku „PD”-Postawy i dzialania

3. Przedstawienie koncepcji rozwiązywania problemów

4. Ćwiczenie rozwiązywania problemów w sytuacji stresowej

5. Zadanie WŻP

Ad. Zadanie 4:

Krok 1

Zdefiniuj problem:

Co to jest denerwująca sytuacja?

Krok 2

Rozważ możliwe rozwiązania.

Co można zrobić by sytuacja była mniej zagrażająca?

Krok 3

Oceń możliwe rozwiązania.

Które z rozwiązań można w danej sytuacji zastosować?

czy któreś z wygenerowanych rozwiązań nie ma sensu, czy

któreś jest szczególnie dobre?

Krok 4

Wybierz najlepsze rozwiązanie.

Co będzie najlepiej zrobić, jakie jest rozwiązanie preferowane

VIII. Wprowadzenie umiejętności samo-oceniania się i samo-nagradzania się. Przegląd umiejętności wyuczonych do tego momentu terapii.

CEL: WPROWADZENIE POJĘCIA OCENY SWOJEGO ZACHOWANIA I NAGRADZANIA SIĘ ZA WYSIŁEK I OSIĄGNIĘCIA. PRZEGLĄD POPRZEDNIO WYUCZONYCH UMIEJĘTNOŚCI. WPROWADZENIE OSTATNIEGO KROKU FEAR („R” LUB PO POLSKU WYNIKI I NAGRODY)

Zadania:

1. Omówienie WŻP z sesji 7

2. Wprowadzenie ocen i nagród

3. Przedyskutowanie zasady samo-nagradzania się

4. Ćwiczenie nagradzania się za wysiłek

5. Powtórzenie 4 kroków CzOPWiN

6. Zastosowanie CzOPWiN

7. Analiza hierarchii sytuacji lękowych i omówienie zadań polegających na konfrontacji tych sytuacji

8. Zadanie WŻP

IX. Drugie spotkanie z rodzicami

XI. Ćwiczenia zadań wywołujących niepokój w sytuacjach bezpiecznych (takich, które same w dziecku nie wywołują niepokoju)

11. Ćwiczenia zadań wywołujących niepokój w sytuacjach bezpiecznych (takich, które same w dziecku nie wywołują niepokoju)

12. Ćwiczenia zadań wywołujących niepokój w sytuacjach średnio bezpiecznych (takich, które same w dziecku wywołują umiarkowany niepokoju)

13. Ćwiczenia zadań wywołujących niepokój w sytuacjach średnio bezpiecznych (takich, które same w dziecku wywołują umiarkowany niepokoju)

14. Ćwiczenia zadań wywołujących niepokój w sytuacjach, które wywołują w dziecku niepokój

15. Ćwiczenia zadań wywołujących niepokój w sytuacjach, które wywołują w dziecku niepokój

16. Ćwiczenia zadań wywołujących niepokój w sytuacjach, które wywołują w dziecku niepokój

Samobójstwa młodzieży-

• programy prewencyjne

• Programy szkolne-nastawione na zwiększanie wiedzy

• Oddziaływania nastawione na zwiększenie wiedzy młodzieży licealnej na temat samobójstw

• Programy nastawione na identyfikowanie zagrożonej samobójstwem młodzieży i zwiększanie ich tendencji do poszukiwania pomocy

OBA PODEJŚCIA ZWIĘKSZAJĄCE WIEDZĘ I ŚWIADOMOŚĆ OKAZAŁY SIĘ NIESKUTECZNE

• Programy szkolne-nastawione na wyrabianie nowych umiejętności

Komunikacji

Negocjacji

Rozwiązywania problemów

Dawania sobie rady w trudnych sytuacjach

Konsekwencją nabywania tych umiejętności osiąga się też inny ważny cel: podwyższanie samooceny

Warto wprowadzać te programy dla wszystkich nastolatków w danej klasie. Nie powinno się oddzielać tych z podwyższonym ryzykiem zachowań samobójczych

• Niebieska linia

• Niebieska linia, choć dostępna, nie jest używana przez zagrożonych samobójstwem młodych mężczyzn i chłopców

• Badania pokazują, że młodzież w potrzebie niechętnie korzysta z pomocy dorosłych i profesjonalistów a chętnie z pomocy kolegów.

• Badania Brytyjskie pokazały, że specjalista w czasie ostatniej wizyty przed próbą samobójczą nie wykrywa ryzyka. Również badania Fińskie pokazały, że młodzież spontanicznie nie komunikuje zamiaru samobójstwa specjaliście.

Diagnoza

• Dzieci i nastolatki odpowiadają szczerze na wprost zadane pytanie na temat myśli i intencji samobójczych, jeśli pytania te zadane są w bezpiecznych warunkach.

• Wielostopniowy, szkolny program przesiewowy, dotyczący ryzyka samobójstwa okazuje się skutecznym narzędziem prewencyjnym

• Niestety skierowanie tej młodzieży do specjalisty spotyka się często z niepowodzeniem

• Psycholog szkolny powinien, więc być nauczony postępowania w przypadku zagrożenia ucznia samobójstwem

• Ponieważ młodzież mówi o myślach samobójczych raczej rówieśnikom niż dorosłym, warto przekonywać nastolatki by mówiły dorosłym ilekroć słyszą o zamiarach samobójczych od swoich przyjaciół .

Procedura diagnozy na izbie przyjęć:

1. Wywiad z nastolatkiem

2. Zebranie informacji kolateralnych od osób znających dobrze dziecko czy nastolatka. Wypowiedzi samego pacjenta mogą być w tym momencie bardzo zniekształcone przez obecny stan psychiczny, wysoki poziom stresu i zależą od poziomu rozwoju poznawczego pacjenta

3. Dzieci i młodzież przyznają się do myśli samobójczych i do zamiarów samobójczych, częściej niż ich rodzice przewidują takie myśli i zamiary u swoich dzieci

• Pytania do wywiadu z dzieckiem

• Czy kiedykolwiek myślałeś, że nie chcialbyś żyć, że życie nie ma sensu?

• Czy kiedykolwiek myślałaś żeby zrobić sobie krzywdę?

• Czy kiedykolwiek próbowałeś zrobić sobie jakąś krzywdę?

• Opowiedz co sobie zrobiłeś?

• Czy kiedykolwiek myślałeś o tym żeby się zabić?

• Czy kiedykolwiek planowałeś swoje samobójstwo?

• Czy kiedykolwiek próbowałeś popełnić samobójstwo?

• Kiedy to zrobiłeś?

• Pytania do wywiadu z dzieckiem c.d.

• Czy twoi rodzice często się kłócą?

• Jak się czujesz kiedy się kłócą?

• Co wtedy robisz?

• Czy jest koś komu naprawdę na Tobie zależy?

• Czy masz przyjaciół?

• Czy jest ktoś w rodzinie (inny niż rodzice) na kim możesz polegać

• Jak myślisz, co dzieje się kiedy człowiek umiera?

• Czy często bywasz smutny?

• Co robisz kiedy czujesz się smutny?

• Czy kiedykolwiek chciałeś przestać żyć?

• Czy coś się ostatnio zmieniło w Twojej rodzinie?

• Prewencja drugiego stopnia

• Zaburzenia nastroju stanowią kluczowy czynnik ryzyka samobójstwa

• Diagnoza i leczenie zaburzeń nastroju jest podstawowym środkiem zapobiegającym samobójstwom

• Wyniki badań dotyczące skuteczności różnych rodzajów terapii

Badania Lewinsohna dotyczące skuteczności (eficasy) dwóch wersji grupowej CBT

59 uczniów z diagnozą depresji przydzielono losowo do jednej z trzech grup: 1. CBT, 2. CBT+ trening dla rodziców, 3. Grupa kontrolna-lista oczekujących

WYNIKI: Stan badanych w obu grupach eksperymentalnych poprawił się znacząco bardziej niż stan badanych w grupie kontrolnej.

Poprawa utrzymywała się po dwóch latach

Badanie powtórzono na 123 osobach z tym samym wynikiem. W obu badaniach grupy eksperymentalne nie różniły się między sobą

• Badania Reed (tylko 18 badanych): Porównywał skuteczność poznawczo-behawioralnego treningu umiejętności społecznych ze skutecznością terapii z użyciem sztuki i wyobrażeń. Terapia polegająca na treningu umiejętności była średnio skuteczna, w drugiej grupie nie stwierdzono zmian w poziomie depresji

Badanie Vostanis i Harrington nie stwierdzili różnicy między grupą, która poddana była CBT a grupą, która otrzymała terapię podtrzymującą. Inne badania wskazują, że Niedyrektywna terapia wspierająca (Nondirective Supportive Therapy, NST) jest skuteczną metodą zmniejszającą objawy depresji u młodzieży (ale nie dotyczy to młodzieży z diagnozą depresji i myślami samobójczymi lub z diagnozą depresji i historią prób samobójczych)

Bdanie Brent,D.A.; Holder,D; Kolko,D (1997)

107 badanych z diagnozą depresji

Przydzielono losowo do 3 grup: 1. indywidualna terapia behawioralno poznawcza, 2. systemowa terapia rodzinna, 3. niedyrektywna terapia podtrzymująca

WYNIKI: objawy depresji zmniejszyły się najszybciej w grupie pierwszej i zmiana była najistotniejsza

• Psychoterapia Interpersonalna (IPT-A)

Mufson, L; Weissman, MM; Moreau, D (1999)

Wyniki wykazały poprawę u 75% badanych w grupie IPT-A w porównaniu z 46% w grupie kontrolnej

W badaniu, w którym poddano terapii młodzież z diagnozą dystymii i depresji porównanie grupy, w której badani poddani byli IPT-A z grupą, w której poddani byli CBT i z grupą kontrolną wykazało: 82% poprawy w grupie IPT-A, 59% w grupie CBT i 8% poprawy w grupie kontrolnej

• Wnioski z badania nad IPT-A: u młodzieży, która uczestniczyła w terapii metodą IPT-A zmniejsza się symptomatologia depresji, poprawiają się umiejętności społeczne i zwiększają się umiejętności rozwiązywania problemów społecznych. Natomiast to czy zmniejszą się tendencje samobójcze i częstość występowania myśli samobójczych zależy od tego czy terapeucie uda się zbudować przymierze terapeutyczne i czy pacjent będzie go informował o swoich myślach samobójczych

Czynniki ryzyka samobójstwa

• wielokrotnie ponawiane próby,

• impulsywny temperament

• niska samoocena

• trauma dziecięca

• uczucie osamotnienia,

• uczucie braku wsparcia w rodzinie

• trudności szkolne

• nadużywanie środków psychotropowych

• Środowiskowe czynniki ryzyka samobójstwa

• Chaotyczna struktura rodziny

• Zaniedbanie

• Przemoc,

• Samobójstwo rodzica

• historia zachowań samobójczych w rodzinie

• Zaburzenia psychiczne rodziców

• Izolacja społeczna

• Samobójstwo kogoś w bliskim środowisku „zarażanie się”

• Prewencyjne oddziaływania na młodzież po próbie samobójczej

Próba samobójcza jest najsilniejszym predyktorem samobójstwa

Tylko połowa młodzieży po próbie samobójczej poddana jest psychoterapii. Tylko niewielki procent kontynuuje terapię do jej zakończenia.

Najskuteczniejsze jest leczenie szpitalne z wizytą ambulatoryjną umówioną zanim nastolatek zostanie wypisany ze szpitala

Postępowanie w przypadku próby samobójczej- ocena konieczności hospitalizacji

Elementy wywiadu:

Charakterystyka próby samobójczej

Aktualne i przeszłe zachowania (groźby, próby samobójcze) i myśli samobójcze

Ocena stanu psychicznego dziecka (stany depresyjne, lękowe)

Ocena stanu rodziny (czy stanowi wsparcie, czy nie stanowi zagrożenia)

Ocena środowiska dziecka pod względem możliości zapewnienia dziecku bezpieczeństwa

• Horowitz opracował 4 punktowe narzędzie do oceny prawdopodobieństwa wystąpienia próby samobójczej. Narzędzie zawiera pytania, dotyczące:

a. obecnej próby samobójczej,

b. poprzednio występujących myśli samobójczych,

3. poprzednio występujących zachowań samo-destrukcyjnych

4. obecnie występujących stresorów.

Narzędzie było przeznaczone dla personelu izby przyjęć

• W badaniach okazało się skuteczną metodą diagnostyczną. Wprowadzenie go do użycia zwiększyło znacznie poczucie pewności personelu klinicznego i zwiększyło trafność diagnoz

WNIOSEK: Potrzebne są standardowe przesiewowe narzędzia

Procedura diagnozy na izbie przyjęć:

1. Wywiad z nastolatkiem

2. Zebranie informacji kolateralnych od osób znających dobrze dziecko czy nastolatka. Wypowiedzi samego pacjenta mogą być w tym momencie bardzo zniekształcone przez obecny stan psychiczny, wysoki poziom stresu i zależą od poziomu rozwoju poznawczego pacjenta

3. Dzieci i młodzież przyznają się do myśli samobójczych i do zamiarów samobójczych, częściej niż ich rodzice przewidują takie myśli i zamiary u swoich dzieci

• Skuteczna alternatywa do hospitalizacji

1. Intensywna pomoc rodzinie i klientowi na terenie domu:

1. ewaluacja funkcjonowania rodziny

2. cztery sesje rodzinne skierowana na poprawę komunikacji w rodzinie, naukę technik behawioralnych i naukę rozwiązywania problemów

Ryzyko powtórnej próby rośnie jeśli:

1. jest to chłopiec

2. jest starszy

3. ma psychotyczne objawy

• Inne czynniki ryzyka

1. Obecne problemy psychiczne rodziców zwiększają ryzyko zachowań samodestrukcyjnych u młodzieży

2. Częste, powtarzające się, obecne, myśli samobójcze

3. Powtarzanie, że niedługo już mnie nie będzie

4. Oddawanie ulubionych przedmiotów

5. Żegnanie się

• Zwiększone ryzyko ponownej próby

1. Użycie nietypowych środków w obecnej próbie

2. Historia poprzednich prób

3. Spostrzeganie przez dziecko użytej techniki jako bardzo niebezpiecznej (niekoniecznie jej prawdziwy poziom niebezpieczności)

4. Stopień w jakim ta próba była zaplanowana

5. Przewidywany poziom ryzyka, że się uda

• Ocena powodów samobójstwa- potrzebna do stworzenia planu oddziaływań

1. Zwrócenie uwagi- „wołanie o pomoc”

2. Spowodowanie zmiany w interpersonalnych relacjach

3. Spotkać się ze zmarłym krewnym

4. Uniknąć (uciec z) sytuacji, której nie da się dłużej wytrzymać

5. Zemścić się

• Procedura wypisu ze szpitala

1. Rodzice lub opiekunowie muszą brać czynny udział podczas planowania życia pacjenta po wypisie ze szpitala

2. Tematy, które trzeba poruszyć:

1. rozhamowujące działanie alkoholu

2. rozmowa z rodzicem, który posiada broń i ustalenie szczegółowe jej zabezpieczenia

c. kontrakt z klientem i jego skuteczność- brak badań pokazujących skuteczność (zawierać tylko jeśli terapeuta ma silną relację terapeutyczną z klientem [Sakinofsky])

Zapewnienie opieki między wypisem a pierwszą wizytą ambulatoryjną

Wizyta ambulatoryjna umówiona przez personel szpitalny w terminie nie dłuższym niż 7-10 dni od wypisu

Rodzic powinien otrzymać potrzebne numery telefonów

Rodzic nie powinien być obciążany winą za próby samobójcze dziecka

Placówka ambulatoryjna powinna skontaktować się z rodzicem, jeśli pacjent nie zgłosi się na poszpitalną wizytę

Młodzież z historią prób samobójczych często wypada z terapii (59% wypada z terapii)

Jeśli nastolatek nie jest gotów podjąć terapii, warto stworzyć krótkoterminowy plan oddziaływań z krótkoterminowymi celami

• Skutecznym dziłaniem jest stworzenie grupy wsparcia złożonej z kilku młodych ludzi wskazanych przez pacjenta, którzy posłużą jak społeczny interwencyjny network

• Najmniejszy % przypadków ukończonej terapii zanotowano gdy była to terapia rodzinna i psychoedukacja rodziców największy % przypadków ukończonych terapii jeśli była to farmakoterapia po której następowała terapia indywidualna

• Problemy terapeutyczne w terapii młodzieży nie-hospitalizowanej ze średnim ryzykiem samobójstwa

1. konieczność powtarzania na każdej sesji ocena prawdopodobieństwa próby samobójczej i konieczności hospitalizacji

2. plastyczność w ustalaniu długości i częstości sesji

3. zaangażowanie w sprawy rodzinne

4. częsta, ponowna ocena celów terapeutycznych

5. 24 godzinna dostępność nagłej pomocy

6. regularna ocena potrzeby wprowadzenia farmakoterapii

7. stały kontakt z opiekunem i monitorowanie ryzyka samobójstwa oceny zachowań pacjenta w domu

8. profesjonalne konsultacje

• Terapia nastolatka z lekkim ryzykiem samobójstwa

• Podczas trwania terapii, konieczne jest, regularne powtarzanie oceny poziomu ryzyka samobójstwa

• Wyniki badań nad psychoterapią adelscentów z historią prób samobójczych

• Badania Wood A, Trainor G, Rothwell J. 2001

• Osoby badane: 12-16 lat

• Cel: porównanie skuteczności terapii grupowej + „rutynowej opieki” z samą „rutynową opiekę”

U młodzieży, która otrzymała terapię grupową powtórzenie próby samobójczej, wagary i problemy wychowawcze wystąpiły istotnie rzadziej niż u młodzieży, która otrzymała „rutynowa opiekę”

Grupy nie różniły się pod względem poprawy w zakresie poziomu depresji i poziomu myśli samobójczych

Młodzież cierpiąca na depresję z wysokim ryzykiem samobójstwa nie powinna być poddawana jedynie Niedyrektywnej Terapii Podtrzymującej (Nondirective Suportive Therapy NST)

• Farmakoterapia

PYTANIE: Czy antydepresyjne leki mogą wzmagać ryzyko samobójstwa

AFDS wydało oświadczenie, że istnieje 2% wzrost ryzyka samobójstwa pod wpływem użycia SSRI Selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny

SSRI są skuteczniejsze od placebo w leczeniu depresji u nastolatków

SSRI skutecznie redukują częstość impulsywnych i agresywnych zachowań, które istotnie zwiększają ryzyko samouszkodzeń u młodzieży zagrożonej samobójstwem

• The American College of Neuropsychopharmacology stwierdziło, że: istnieje dostateczna baza wyników badań by uznać skuteczność samej fluoxatyny i w połączeniu z CBT w leczeniu młodzieżowej depresji i w redukcji ryzyka samobójstwa

• Kanadyjskie Towarzystwo Psychiatryczne wydało oświadczenie, że: istnieją wystarczające dowody, że dla dzieci i młodzieży, potrzebującej leczenia depresji oddziaływanie przy pomocy samej fluoxatyny przynosi poprawę. Istnieją dowody na zwiększanie ryzyka samobójstwa przy użyciu nowych antydepresantów z wyjątkiem fluoxatyny