

Hemodializa – dializa
pozaustrojowa, zabieg stosowany w
leczeniu zaawansowanej przewlekłej i
ostrej niewydolności nerek, a także
niektórych zatruć.



Hemodializa to sposób oczyszczania
krwi z substancji toksycznych dla
organizmu, które powstają w wyniku
przemiany materii.



Należą do nich:

-

drobno- i średniocząsteczkowe
toksyny mocznicowe (np. mocznik,
kreatynina, kwas moczowy,
mikroglobulina, polipeptydy)

-

niektóre jony występujące w
nadmiarze (np. potas, fosforany ).



Oczyszczanie krwi odbywa się poza
organizmem pacjenta. Podczas
zabiegu krew jest wielokrotnie
przepompowywana na zewnątrz ciała
do dializatora, krąży między
sztuczną nerką a pacjentem.



Hemodializa może być
przeprowadzana w domu lub w
ośrodku dializ. W Polsce zabieg
wykonywany jest wyłącznie w
warunkach szpitalnych

.

•

Zasadnicze procesy dializy zachodzą przez
błonę dializacyjną. Ma ona właściwości
błony półprzepuszczalnej, tzn. takiej,
przez którą przechodzą składniki
drobnocząsteczkowe i w mniejszym stopniu
średniocząsteczkowe, ale nie przenikają
substancje wielocząsteczkowe ( np. białka ).

•

Jeśli błoną taką oddzielimy dwa roztwory o
różnym składzie, to po pewnym czasie
stężenie składników drobnocząsteczkowych
po obu stronach będzie takie samo, dzięki
ich swobodnemu przechodzeniu przez
błonę, czyli dyfuzji

.



Na szybkość dyfuzji mają wpływ:

-

gradient ( różnica ) stężeń substancji
rozpuszczonych we krwi i w płynie
dializacyjnym,

-

masa cząsteczkowa ( wielkość
cząsteczki ) ,

-

parametry błony półprzepuszczalnej (
grubość błony i jej struktura ).

•

W dializatorze błona półprzepuszczalna
oddziela krew chorego z mocznicą od
wodnego roztworu, zawierającego różne
związki drobnocząsteczkowe. Roztwór ten,
zwany płynem dializacyjnym, powstaje
w sztucznej nerce w wyniku zmieszania
stężonego roztworu różnych związków
(koncentratu ) z uzdatnioną
(oczyszczoną)wodą.

•

Koncentraty przygotowywane są wg
ścisłej receptury w aptekach, zakładach
przemysłu farmaceutycznego lub są
produkowane bezpośrednio w stacjach
dializ.



Stężenie niektórych substancji ( np.
sodu, wapnia, magnezu, chlorków ) w
płynie dializacyjnym jest takie, jak w
osoczu zdrowego człowieka,
natomiast stężenie innych substancji
( np. potasu ) jest mniejsze.



W płynie dializacyjnym znajdują się
ponadto wodorowęglany i / lub
octany w stężeniu wyższym niż w
osoczu pacjenta.



Dzięki procesom zachodzącym przez błonę
dializacyjną drobnocząsteczkowe produkty
przemiany materii, nagromadzone we krwi
mocznicowej, przenikają do płynu
dializacyjnego, znajdującego się po drugiej
stronie błony.



Z płynu dializacyjnego przechodzą do krwi
pacjenta substancje, których stężenie w
płynie jest wyższe niż we krwi, np.
wodorowęglany i / lub octany. Powoduje to
wyrównanie kwasicy metabolicznej
chorego.



O kierunku przenikania drobin wody i
rozpuszczonych w niej substancji
decydują różnice ciśnień
osmotycznych i hydrostatycznych.



W praktyce, aby usunąć nadmiar
wody z organizmu pacjenta, należy
wytworzyć różnicę ciśnień pomiędzy
układem krwi i płynem dializacyjnym,
tzw. ciśnienie przezbłonowe
(ang. transmembrane pressure –
TMP).



Zachodzi wówczas proces
ultrafiltracji. Oprócz TMP o
wielkości ultrafiltracji decyduje:

-

powierzchnia dializatora,

-

właściwości błony dializacyjnej.



Nowoczesne aparaty do hemodializy
wyposażone są w możliwości
regulacji zarówno wielkości
ultrafiltracji, jak również składu płynu
dializacyjnego, jego przepływu i
temperatury.



Wskazania do hemodializy:

-

mocznica,

-

hiperkaliemia,

-

przewodnienie pacjenta nie
poddające się leczeniu diuretykami,

-

kwasica.



Przeciwwskazania do
hemodializy:

gdy niemożliwe jest wytworzenie

przetoki tętniczo-żylnej oraz
utrzymanie cewnika naczyniowego.



Dla każdego pacjenta
indywidualnie ustala się
parametry dializy:

- rodzaj dializatora ( jego

powierzchnię, błonę dializacyjną

- czas zabiegu ,średnio 4 h,

-

częstość zabiegów,

-

typ koncentratu – zawartość potasu,
wapnia, glukozy,

-

rodzaj i dawkę heparyny (w trakcie
zabiegu konieczne jest hamowanie
krzepnięcia krwi),

-

szybkość przepływu krwi (tzw.
obroty), należy uwzględnić stan
przetoki lub cewnika, masę ciała
chorego, czas zabiegu,

-

ultrafiltracja (UF) – ilość płynu, która
zostanie odprowadzona z organizmu
w trakcie zabiegu (nie powinna
przekraczać 3 l).



O wszystkich tych parametrach
decyduje personel obsługujący
sztuczną nerkę. Tylko precyzyjne
zaprogramowanie aparatu oraz
stosowanie się pacjenta do zaleceń
personelu stwarza warunki
bezpiecznego przeprowadzania
zabiegu i utrzymania odpowiedniego
stanu nawodnienia chorego.



Odpowiedni dobór parametrów
zapewnia efektywność dializy. Lekarz
dysponuje wieloma wskaźnikami
określającymi adekwatność dawki
dializy. Najprostszym parametrem jest
poziom mocznika w surowicy przed
i po dializie.



Poza tym należy ustalić stopień
odwadniania chorego. Idealny stan
nawodnienia organizmu określa się jako
tzw. suchą wagę. Jest ona ustalana
indywidualnie dla każdego pacjenta.



Przed wykonaniem zabiegu
pielęgniarka sprawność urządzenia (aparat
przeprowadza autotest) oraz dokonuje
montażu niezbędnych połączeń dializatora
i drenów krwi, a następnie umieszcza
ssawki w odpowiednich pojemnikach
koncentratów do hemodializy.



Sztuczna nerka automatycznie miesza
koncentraty z uzdatnioną wodą i wytwarza
płyn dializacyjny.



Następnie należy przepłukać układ drenów
solą fizjologiczną z heparyną.



Po przygotowaniu maszyny (test,
płukanie, ustawienie parametrów
hemodializy) można przystąpić do
rozpoczęcia zabiegu.



Przed każdą dializą pacjent ma
obowiązek umyć wodą z mydłem, a
następnie zdezynfekować okolicę z
dostępem naczyniowym.



Przed przystąpieniem do podłączenia
pacjenta do aparatu pielęgniarka
sprawdza czy zespolenie tętniczo-
żylne funkcjonuje.



Dopiero po wykonaniu tych czynności
pielęgniarka może przystąpić do
dezynfekcji miejsc wkłucia.



W hemodializach stosuje się 2 igły:

-

tętniczą- nią krew płynie od pacjenta do
dializatora,

-

żylną- oczyszczona krew wraca nią do
chorego.



Jeśli przetoka nie jest wystarczająco
wydolna stosuje się 1 igłę (SN-single
needle).



Dializa jednoigłowa jest mniej efektywna
niż dwuigłowa.



Innym rodzajem dostępu naczyniowego są
cewniki. Stosuje się je, gdy pacjent nie
ma jeszcze wytworzonej przetoki tętniczo-
żylnej.



Cewniki mogą być jedno i dwukanałowe,
obecnie stosuje się głównie dwukanałowe.
Analogicznie do wkłucia: 2 igły-2 kanały.



Cewniki wprowadzane są do dużych
naczyń:

-

żyły szyjnej wewnętrznej,

-

żyły podobojczykowej,

-

żyły udowej.



Pielęgnacja cewników:

-

polega na wykonywaniu opatrunków
wokół miejsca wkłucia- jałowe
rękawice, sterylny opatrunek!

-

wypełnianiu kanałów cewnika ściśle
określoną objętością heparyny,

-

zakręcanie kanałów cewnika
jałowymi koreczkami.



Cewnik dializacyjny służy
wyłącznie do hemodializ!



Może on być wykorzystany
jedynie w sytuacji
bezpośredniego zagrożenia życia
pacjenta, gdy chory ma on
innego dostępu naczyniowego

.

•

Krew, pobierana z przetoki lub cewnika,

płynie przez dren tętniczy, dostaje się do

dializatora, przez który po drugiej stronie

błony dializacyjnej przepływa płyn

dializacyjny.

•

Aby zapobiec krzepnięciu krwi w krążeniu

pozaustrojowym, wprowadza się do niego

heparynę.

•

Ponieważ w dializatorze krew jest

oddzielona od płynu błoną dializacyjną,

zachodzą tu procesy dyfuzji i

ultrafiltracji, w wyniku których następuje

oczyszczenie krwi z toksyn mocznicowych

i odwodnienie chorego

.



Oczyszczona krew wraca do pacjenta przez
dren żylny, łączący dializator z przetoką.



Poza ustrojem pacjenta znajduje się
jednorazowo około 200 - 300 ml krwi,
która przy zakończeniu dializy jest
przetaczana do jego układu krążenia.



Zabieg taki trwa każdorazowo od 3 do 5
godzin i wykonuje się go 3 razy w
tygodniu.



W czasie między zabiegami pacjent
przebywa w domu; wypełnia swoje
normalne obowiązki domowe, a często
również zawodowe.

•

Ostre powikłania hemodializ:

-

hipotonia,

-

hipertonia,

-

kurcze mięśni,

-

świąd skóry,

-

gorączka i dreszcze,

-

hipokaliemia,

-

zaburzenia rytmu serca,

-

krwotoki zator powietrzny,

-

hemoliza.

•

Hipotonia dializacyjna-spadek ciśnienia
tętniczego krwi podczas zabiegu
hemodializy. Występuje u ok. 30 %
pacjentów.

•

Przyczyny:

-

zbyt duża lub zbyt szybka ultrafiltracja,

-

niskie stężenie sodu w płynie dializacyjnym,

-

gorączka,

-

leki hipotensyjne,

-

zawał serca,

-

zaburzenia rytmu serca

-

krwotoki.



Objawy hipotonii:

-

niepokój,

-

zawroty głowy,

-

wymioty,

-

bladość,

-

uczucie osłabienia,

-

wzmożona potliwość,

-

tachykardia,

-

utrata przytomności.



Postępowanie:

-

ułożenie chorego w pozycji
Trendelenburga,

-

należy chorego zabezpieczyć przed
zachłyśnięciem się wymiotami,

-

pomiar ciśnienia tętniczego,

-

podanie 100-250 ml 0,9% NaCl i.v.

-

zmniejszenie lub zatrzymanie na
chwilę UF,

-

podanie Kardiamidu z kofeiną.

•

Zapobieganie hipotonii:

-

oznaczenie właściwej wagi suchej

chorego,

-

zmniejszenie ultrafiltracji,

-

zwiększenie stężenia sodu w płynie

dializacyjnym,

-

zmniejszenie temperatury płynu

dializacyjnego do 36 stopni,

-

nie podawać przed dializą leków

obniżających ciśnienie tętnicze,

-

unikanie spożywania posiłków przed i

podczas HD.



Kurcze mięśni:

Występują najczęściej w drugiej

połowie zabiegu, zwłaszcza przed

jego zakończeniem, dotyczą głównie

kończyn dolnych.

Częściej u osób starszych, z

zawansowaną miażdżycą.

Mogą towarzyszyć spadkom ciśnienia

krwi.



Przyczyny:

-

zbyt duża ultrafiltracja,

-

hipotonia dializacyjna.



Postępowanie:

-

Podanie 10-20 ml 10% NaCl i.v. lub

-

10-20 ml 40% glukozy i.v. lub

-

100-250 ml 0,9% NaCl i.v.

-

zmniejszenie ultrafiltracji,

-

w przypadku długich i bolesnych

skurczy można podać leki

przeciwbólowe.



Zapobieganie:

-podobnie jak przy hipotonii

dializacyjn

ej



Rola pielęgniarki podczas

hemodializ:

- sprawdzenie i przygotowanie

stanowiska,

-

przygotowanie aparatu i kontrola jego

sprawności,

-

przeprowadzenie hemodializy,

-

kontrola i nadzór podczas całego

zabiegu,

-

po zakończeniu zabiegu-nadzór nad

chorym, ew. tamowanie krwawienia,

-

dezynfekcja maszyny-zewnętrzna i

wewnętrzna.



Ponad to pielęgniarka odpowiada za:

-

pobieranie krwi do badań laboratoryjnych,

-

przygotowanie chorego do zabiegu,

-

ocenę i wykorzystanie dostępu
naczyniowego,

-

kontrolę funkcji życiowych pacjenta
podczas zabiegu,

-

podawanie leków,

-

segregację zużytych materiałów,

-

dokumentację hemodializy,

-

przestrzeganie procedur
zapobiegających szerzeniu się
infekcji krwiopochodnych,

-

współpracę z innymi członkami
zespołu terapeutycznego.