HEMODIALIZA

Przygotował:

Michał Sztachański

©2008

Hemodializa – zabieg
stosowany w leczeniu
zaawansowanej przewlekłej i
ostrej niewydolności nerek, a
także niektórych zatruć. Jego
celem jest usunięcie
toksycznych substancji
znajdujących się we krwi.

Pojęcie

Na czym polega

hemodializa?

H

emodializa to sposób oczyszczania krwi z

substancji toksycznych dla organizmu, które
powstają w wyniku przemiany materii. Należą do
nich: drobno- i średniocząsteczkowe toksyny
mocznicowe ( (np. mocznik, kreatynina, kwas
moczowy, mikroglobulina, polipeptydy ), oraz
niektóre jony występujące w nadmiarze ( np. potas,
fosforany ). Ponadto w czasie każdego zabiegu
dostarczane są dla organizmu substancje służące
do regeneracji buforów ustroju i wyrównania
kwasicy metabolicznej ( np. octany lub
wodorowęglany ), a także usuwany jest nadmiar
wody.

Na czym polega

hemodializa?

P

odczas hemodializy

oczyszczanie krwi odbywa
się poza organizmem
pacjenta i jest
przeprowadzane za pomocą
specjalnego aparatu,
zwanego sztuczną nerką.
Od ponad pięćdziesięciu lat
doskonalone są metody
dializacyjne, produkowane
są coraz nowocześniejsze i
bezpieczniejsze urządzenia,
a przede wszystkim
wytwarzane są coraz lepiej
tolerowane przez organizm
( biozgodne ) błony
dializacyjne, podstawowy
element filtrów zwanych
dializatorami.

Na czym polega

hemodializa?

Zasadnicze procesy dializy
zachodzą przez błonę
dializacyjną. Ma ona
właściwości błony
półprzepuszczalnej, tzn.
takiej, przez którą
przechodzą składniki
drobnocząsteczkowe i w
mniejszym stopniu
średniocząsteczkowe, ale
nie przenikają substancje
wielocząsteczkowe ( np.
białka ).

Na czym polega

hemodializa?

Jeśli błoną taką oddzielimy dwa roztwory o różnym
składzie, to po pewnym czasie stężenie składników
drobnocząsteczkowych po obu stronach będzie takie
samo, dzięki ich swobodnemu przechodzeniu przez błonę,
czyli dyfuzji. Na szybkość dyfuzji mają wpływ: gradient
(różnica) stężeń substancji rozpuszczonych we krwi i w
płynie dializacyjnym, masa cząsteczkowa (wielkość
cząsteczki) oraz parametry błony półprzepuszczalnej
(grubość błony i jej struktura). W dializatorze błona
półprzepuszczalna oddziela krew chorego z mocznicą od
wodnego roztworu, zawierającego różne związki
drobnocząseczkowe. Roztwór ten, zwany płynem
dializacyjnym, powstaje w sztucznej nerce w wyniku
zmieszania stężonego roztworu różnych związków
(koncentratu) z uzdatnioną (oczyszczoną)wodą.

Płyn dializacyjny -

koncetraty

Koncentraty przygotowywane są wg ścisłej
receptury w aptekach, zakładach przemysłu
farmaceutycznego lub są produkowane
bezpośrednio w stacjach dializ. Stężenie
niektórych substancji ( np. sodu, wapnia, magnezu,
chlorków ) w płynie dializacyjnym jest takie, jak w
osoczu zdrowego człowieka, natomiast stężenie
innych substancji ( np. potasu ) jest mniejsze. W
płynie dializacyjnym znajdują się ponadto
wodorowęglany i / lub octany w stężeniu wyższym
niż w osoczu pacjenta.

Płyn dializacyjny -

koncetraty

Skład najczęściej stosowanych płynów

dializacyjnych

* octany pochodzą z kwasu octowego zawartego w koncentracie kwaśnym, który reagując
z wodorowęglanami tworzy równoważne ilości CO

2

obniżającego pH płynu

Proces hemodializy

Dzięki procesom zachdzącym przez błonę dializacyjną
drobnocząsteczkowe produkty przemiany materii,
nagromadzone we krwi mocznicowej, przenikają do
płynu dializacyjnego, znajdującego się po drugiej stronie
błony. Z płynu dializacyjnego przechodzą do krwi
pacjenta substancje, których stężenie w płynie jest
wyższe niż we krwi, np. wodorowęglany i /lub octany.
Powoduje to wyrównanie kwasicy metabolicznej chorego.
O kierunku przenikania drobin wody i rozpuszczonych w
niej substancji decydują różnice ciśnień osmotycznych i
hydrostatycznych. W praktyce, aby usunąć nadmiar wody
z organizmu pacjenta, należy wytworzyć różnicę ciśnień
pomiędzy układem krwi i płynem dializacyjnym, tzw.
ciśnienie przezbłonowe ( ang. transmembrane pressure -
TMP ). Zachodzi wówczas proces ultrafiltracji. Oprócz
TMP o wielkości ultrafiltracji decyduje powierzchnia
dializatora i właściwości błony dializacyjnej.

Proces hemodializy

Dzięki procesom zachdzącym przez błonę dializacyjną
drobnocząsteczkowe produkty przemiany materii,
nagromadzone we krwi mocznicowej, przenikają do
płynu dializacyjnego, znajdującego się po drugiej stronie
błony. Z płynu dializacyjnego przechodzą do krwi
pacjenta substancje, których stężenie w płynie jest
wyższe niż we krwi, np. wodorowęglany i /lub octany.
Powoduje to wyrównanie kwasicy metabolicznej chorego.
O kierunku przenikania drobin wody i rozpuszczonych w
niej substancji decydują różnice ciśnień osmotycznych i
hydrostatycznych. W praktyce, aby usunąć nadmiar wody
z organizmu pacjenta, należy wytworzyć różnicę ciśnień
pomiędzy układem krwi i płynem dializacyjnym, tzw.
ciśnienie przezbłonowe ( ang. transmembrane pressure -
TMP ). Zachodzi wówczas proces ultrafiltracji. Oprócz
TMP o wielkości ultrafiltracji decyduje powierzchnia
dializatora i właściwości błony dializacyjnej.

Sprzęt do hemodializy

Nowoczesne aparaty do hemodializy
wyposażone są w możliwości regulacji
zarówno wielkości ciśnienia
przezbłonowego (ultrafiltracji), jak
również składu płynu dializacyjnego,
jego przepływu i temperatury. O
wszystkich tych parametrach decyduje
personel obsługujący sztuczną nerkę.
Pacjent nie może samowolnie ich
zmieniać, gdyż zagrażać to może jego
zdrowiu i życiu. Tylko precyzyjne
zaprogramowanie aparatu oraz
stosowanie się pacjenta do zaleceń
personelu stwarza warunki
bezpiecznego przeprowadzania zabiegu
i utrzymania odpowiedniego stanu
nawodnienia chorego. Idealny stan
nawodnienia organizmu określa się jako
tzw. suchą wagę. Po okresie wstępnej
rehabilitacji jest ona ustalana
indywidualnie dla każdego pacjenta

Sprzęt do hemodializy

Dostęp tymczasowy

Przygotowanie do zabiegu

hemodializy

W przypadku dostępu czasowego –
cewnika – dreny sztucznej nerki są
bezpośrednio do niego podłączane;
w przypadku wykształconej przetoki
tętniczo-żylnej najpierw nakłuwa się
żyłę w 2 miejscach, a następnie
podłącza dreny. W większości
przypadków nakłuwana żyła jest
częścią uprzednio przygotowanej
metodami chirurgicznymi przetoki
dializacyjnej. Przygotowanie
dostępu do łożyska naczyniowego
(ang. angioaccess) jest
skomplikowanym procesem
wymagającym zabiegów na żyłach i
tętnicach kończyn. Do prowadzenia
adekwatnej dializy wymagany jest
przepływ krwi przez nakłuwane
naczynie co najmniej 200-300
ml/min. Taki przepływ jest możliwy
tylko dzięki połączeniu tętnicy z żyłą
czyli wytworzeniu przetoki
dializacyjnej.

Przygotowanie do zabiegu

hemodializy

Przed rozpoczęciem hemodializy konieczne jest ustawienie

następujących parametrów:

•czas zabiegu – ustala lekarz uwzględniając stan chorego
(przeważnie od 4 do 6 godzin),

•częstość zabiegów (u chorych z przewlekłą niewydolnością
nerek) – 2 do 3 razy w tygodniu,

•typ koncentratu – zawartość potasu, wapnia, (ewentualnie
glukozy) – ustala lekarz,

•rodzaj i dawkę heparyny (w trakcie zabiegu konieczne jest
hamowanie krzepnięcia krwi) – ustala lekarz,

•szybkość przepływu krwi (tzw. obroty) – ustala lekarz
uwzględniając stan przetoki lub cewnika, masę ciała chorego,
czas zabiegu hemodializy,

•ultrafiltracja (UF) – ilość płynu, która zostanie
odprowadzona z organizmu w trakcie zabiegu (nie powinna
przekraczać 3 l).

Zabieg hemodializy

Ostre powikłania hemodializ

Ostre powikłania mogące wystąpić w czasie
hemodializy, w kolejności niezależnej od częstości
występowania to:
najważniejszym powikłaniem
ciągłej ambulatoryjnej dializy
otrzewnowej (CADO) jest
zakażenie.
hipotonia
hipertonia
kurcze mięsni
świąd skóry
gorączka i dreszcze

Ostre powikłania hemodializ

Rzadziej występujące, ale w większości bardzo
groźne powikłania hemodializ to:

•zespół niewyrównania – postać ciężka i
lekka

•reakcja na dializator („zespół pierwszego
użycia”)

•zator powietrzny

•hemoliza

•hiperkalemia
•hipokalemia

•hipoglikemia

•zaburzenia rutmu serca

•krwotoki

•tamponada osierdzia

•neutropenia dializacyjna

•hipoksemia dializacyjna

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

©2008