KATEDRA I ZAKŁAD MEDYCYNY SĄDOWEJ A.M. WE
WROCŁAWIU

Prof. dr hab.

Barbara

Barbara

Świątek

PRAWO MEDYCZNE

wykład 9.
Błąd medyczny.
Dokumentacja lekarska –
znaczenie kliniczne i sądowo-
lekarskie.
Prawne skutki rozpoznań
klinicznych.

BŁĄD MEDYCZNY

Historia medycyny to zarazem historia
popełnianych przez lekarzy błędów
diagnostycznych i leczniczych. Pogłębianie
wiedzy o fizjologii i patologii organizmu
człowieka doprowadziło do tworzenia
obowiązujących na danym etapie poznania
konkretnego schorzenia, zasad postępowania.
Postępowanie, niezgodne z tymi, przyjętymi
powszechnie zasadami uważane było za błąd
w „sztuce lekarskiej”, choć niejednokrotnie
właśnie takie nietypowe postępowanie
okazywało się z czasem właściwym.

BŁĄD MEDYCZNY

Ewolucje, uważanych okresowo za
prawidłowe, postępowań lekarskich,
opisywane są przez najstarszych historyków
medycyny. Przez kilkadziesiąt lat swojej pracy
zawodowej obserwowałam niejednokrotnie to
zjawisko; powodowało ono, że taki sam
przypadek był po upływie nawet dwóch,
trzech lat inaczej oceniany przez biegłych -
przyjęte wcześniej jako prawidłowe
postępowanie lekarskie, musiało być,
oczywiście już w stosunku do innego pacjenta,
uznane za nieprawidłowe w świetle
zmienionej wiedzy lekarskiej.

BŁĄD MEDYCZNY

Prawidłowe postępowanie służby zdrowia, stanowiące
zasadniczą podstawę poczucia bezpieczeństwa
zdrowotnego a także osobistego pacjentów
uzależnione jest od:
•wiedzy lekarskiej w danej dziedzinie medycyny,
•możliwości wykorzystywania tej wiedzy w
określonych placówkach służby zdrowia,
•przygotowania i doświadczenia zawodowego lekarzy i
innych pracowników służby zdrowia,
•cech osobowościowych lekarza, decydujących o stylu
komunikowania się z pacjentem i innymi
pracownikami służby zdrowia,
•cech osobowościowych pacjenta w szczególności
umiejętności (i chęci) współpracy w realizacji
proponowanych mu procedur,

BŁĄD MEDYCZNY

Prawidłowe postępowanie służby zdrowia,
stanowiące zasadniczą podstawę poczucia
bezpieczeństwa zdrowotnego a także
osobistego pacjentów uzależnione jest od:
• wymogów prawa umownie nazywanego
prawem medycznym,
a także:
•możliwości ekonomicznych państwa.

BŁĄD MEDYCZNY

Obowiązująca od 1950 do 1997 r. ustawa o

zawodzie lekarza nie odnosiła się do wymogu

wykonywania tego zawodu zgodnie z wiedzą

lekarską; uważano to najprawdopodobniej za

rzecz oczywistą. Ustalono natomiast, że

„wykonywanie zawodu lekarza obejmuje

rozpoznawanie, leczenie i zapobieganie

chorobom, a także wydawanie orzeczeń

lekarskich.”
Pacjentowi ustawa ta gwarantowała jedynie

prawo do tajemnicy lekarskiej (z

ograniczeniami) oraz dawała prawo odmowy

wykonania zabiegu operacyjnego – wyłącznie

lekarz decydował o przyjętym trybie

postępowania diagnostycznego i leczniczego.

BŁĄD MEDYCZNY

Sytuacja i pozycja lekarza w uspołecznionej
służbie zdrowia była w miarę stabilna, a
zagrożenie wejścia w konflikt z prawem w
związku z oskarżeniem o popełnienie błędu
lekarskiego nie było zbyt realne. Lekarze
mogli zatem bezpiecznie wykonywać swój
zawód, ale także , choć może to brzmieć
paradoksalnie, dzięki swojej nieświadomości ,
także pacjenci mogli czuć się bezpiecznie. Z
drugiej jednak strony lekarz, decydujący o
wszystkim był łatwym do wskazania sprawcą
popełnienia błędu „ w sztuce lekarskiej”.

BŁĄD MEDYCZNY

Lata 90-te ubiegłego wieku przyniosły
rewolucję nie tylko w prawie medycznym ale
także w obowiązujących zachowaniach
pracowników służby zdrowia i roli pacjentów
w procedurach diagnostyczno-leczniczych. W
zmienionej po kilkudziesięciu latach (1991 r.)
ustawie o zakładach opieki zdrowotnej
wpisano obowiązek udzielania pacjentom
„świadczeń zdrowotnych, odpowiadających
wymaganiom wiedzy lekarskiej”, a w 1997 r.
przyjęto bardziej realną formułę –
wprowadzono ograniczenia w uzyskaniu
niektórych świadczeń.

BŁĄD MEDYCZNY

W nowej (1997 r.) ustawie o zawodzie lekarza

wpisano również ograniczenia – lekarz ma leczyć:

„...zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy

medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami

zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób...”.

Już sam ten zapis czyni względnym obowiązek

przestrzegania wymogów wiedzy lekarskiej, gdyż

uzależnia ten wymóg od dostępnych metod i środków.

Kodeks Etyki Lekarskiej

(2004 r.) do powyższych wytycznych dodaje, że

lekarz: „...powinien zachować swobodę działań

zawodowych zgodnie ze swoim sumieniem” (art.4.)

oraz „ma swobodę wyboru w zakresie metod

postępowania, które uzna za najskuteczniejsze”.

Ponadto „...powinien ograniczać czynności medyczne

do rzeczywiście potrzebnych choremu zgodnie z

aktualnym stanem wiedzy lekarskiej”.

BŁĄD MEDYCZNY

Pacjent przestał być wyłącznie biernym odbiorcą

świadczeń – stał się świadomym, współdecydującym

partnerem dla lekarza a status ten nadały mu, jakże

rozbudowane prawa pacjenta. Najważniejsze z nich

to prawo do wyrażania zgody bądź odmowy na

proponowane świadczenia zdrowotne. Prawo to

zostało uznane za tak ważne, że znalazło

odzwierciedlenie w zapisie art. 192 kodeksu karnego.

Przestępstwem stało się „wykonanie zabiegu

leczniczego bez zgody pacjenta” i jest ono ścigane na

wniosek pokrzywdzonego, czyli w relacji z lekarzem –

pacjenta.
Do powyższego należy dodać zmieniające się i

stwarzające możliwość różnej interpretacji przepisy

regulujące funkcjonowanie Narodowego Funduszu

Zdrowia.

BŁĄD MEDYCZNY

Konieczność przestrzegania wymogów (choć

obiektywnie ograniczona) aktualnej wiedzy

medycznej jest zatem podstawowym

warunkiem uniknięcia popełnienia błędu

lekarskiego i ten bardzo ważny wymóg

zależny jest od samego lekarza. Lekarz

bowiem przez stałe doskonalenie zawodowe

musi aktualizować swoją wiedzę

specjalistyczną i nowe osiągnięcia medycyny

wprowadzać do swojej praktyki. Szereg

dodatkowych wymogów stworzyły zapisy w

jakże obszernym prawie medycznym i lekarz

musi jej znać. Moim zdaniem do

przywoływanego powyżej zapisu w ustawie o

zawodzie lekarza (o warunkach wykonywania

zawodu) należałoby zatem wpisać obowiązek

wykonywania zawodu także „zgodnie z

przepisami prawa medycznego”.

BŁĄD MEDYCZNY

Aczkolwiek zawód lekarza jest

zawodem samodzielnym (nie zostało to

jednakże wpisane do ustawy), to już z

powyższych rozważań wynika, że ta

samodzielność jest pozorna –

postępowanie lekarza jest bowiem

uzależnione od wielu, niezależnych od

niego czynników; lekarz działa w

rozbudowującym się zespole

specjalistów, wśród coraz bardziej

skomplikowanej aparatury i osaczany

jest przez coraz bardziej szczegółowe

wymogi formalne.

BŁĄD MEDYCZNY

Stare definicje „błędu w sztuce

lekarskiej” i „błędu lekarskiego”

dotyczyły postępowania samodzielnego,

niezależnego lekarza, którego wiedza,

umiejętności i doświadczenie miały

decydujące znaczenie. Lekarz nie działa

teraz sam i określenie „błąd medyczny”

jest bardziej adekwatne do obecnej

rzeczywistości. Określenie to

uzasadnione jest nie tylko

koniecznością pracy lekarza w zespole,

ale także koniecznością przestrzegania

przepisów prawa medycznego.

BŁĄD MEDYCZNY

Klasyczna definicja błędu lekarskiego,

stanowiąca, iż jest nim postępowanie

(działanie bądź zaniechanie) niezgodne

z zasadami aktualnej wiedzy medycznej

winno być zweryfikowane. Było ono

bowiem aktualne, gdy o całokształcie

postępowania z chorym decydował

lekarz. Teraz prawo współdecydowania

ma pacjent, a zatem on stwarza lub

niweczy możliwości wykorzystania

aktualnych możliwości diagnostycznych

i leczniczych.

BŁĄD MEDYCZNY

Decyzje pacjenta mogą powodować, że

w pewnych warunkach działanie

lekarza niezgodne z zasadami wiedzy

lekarskiej przestaje być „błędem” i jest

usankcjonowane prawem. W dodatku

taki „błąd” lekarz popełnia z pełną

świadomością – umyślnie, a zatem

trudno mówić nawet o błędzie, który

może być popełniony tylko z winy

nieumyślnej. Nieumyślność działania

była zawsze podstawową cechą „błędu

lekarskiego”, związaną z brakiem

zachowania należytej ostrożności

(staranności).

BŁĄD MEDYCZNY

Najlepszym przykładem ,obrazującym ten problem

jest zabieg usunięcia macicy u kobiety w okresie po

menopauzie. Zgodnie z wiedzą lekarską, zabieg taki

powinien być połączony z usunięciem przydatków,

gdyż ich pozostawienie stwarza potencjalne

zagrożenie rozwoju zmian nowotworowych w

nieczynnych już hormonalnie jajnikach.

Pozostawienie w takiej sytuacji przydatków stanowi

błąd lekarski; jednakże przestaje nim być, jeżeli

kobieta nie wyraża zgody na taki zakres zabiegu.

Lekarz nie ma bowiem prawa, ze wskazań

profilaktycznych, wykonać zabiegu w zakresie

szerszym niż wyrażona zgoda ; w takiej sytuacji

popełnił by błąd formalny, choć nie popełnił by błędu

merytorycznego i działałby zgodnie z wiedzą

lekarska. Takie działanie spełniałoby jednak warunki

art. 192 kk i lekarz mógłby ponieść odpowiedzialność

karną, a także zawodową.

BŁĄD MEDYCZNY

Innym przykładem może być brak zgody pacjenta na

zastosowanie u niego konkretnego leku, będącego

dla danego schorzenia lekiem z wyboru. Nie podanie

tego leku jest błędem leczniczym, ale

odpowiedzialnym za jego popełnienie staje się sam

chory, który poniesie dodatkowo konsekwencje

zdrowotne. W opisanej sytuacji, którą spotkałam w

praktyce, nie ma gwarancji, ze pacjent i jego rodzina

nie obciążą lekarza odpowiedzialnością za brak

korzystnych skutków leczenia.
Świadomość prawna lekarzy nie jest zbyt wysoka,

zbyt rzadko zdają sobie sprawę z możliwych w

praktyce konfliktów na styku prawa i medycyny. W

dodatku zapisy zawarte w prawie, a zwłaszcza ich

interpretacje dokonywane przez prawników są nie

tylko niespójne ale nawet sprzeczne.

BŁĄD MEDYCZNY

Inną sytuacją stwarzającą problemy
prawne jest możliwość zaniechania
udzielenia pacjentowi pomocy, którą
dopuszcza Kodeks Etyki Lekarskiej –
art. 32 – przyzwolenia na zaniechanie
działań lekarza, podczas gdy lekarz
zgodnie z art. 2 kodeksu karnego
ponosi odpowiedzialność karną za
przestępstwo skutkowe popełnione
przez zaniechanie, gdyż ciąży na nim
„prawny, szczególny obowiązek
zapobiegnięcia skutkowi”.

BŁĄD MEDYCZNY

Czy wobec powyższych, zmienionych warunków

funkcjonowania służby zdrowia nie nadszedł czas

zmiany definicji i interpretacji „błędu lekarskiego”?

Powinien niewątpliwie przyjąć nazwę „błąd

medyczny” i dzielić się na:

•merytoryczny, spowodowany brakiem

przestrzegania wymogów aktualnej wiedzy

medycznej. Mógłby on mieć charakter błędu

diagnostycznego i leczniczego a także decyzyjnego,

•formalny, spowodowany brakiem przestrzegania

wymogów prawa medycznego, w szczególności praw

pacjenta i obowiązków lekarza,

•organizacyjny, spowodowany nieprawidłową

organizacją poszczególnych placówek służby zdrowia

lub organów nadzorujących,

•techniczny, spowodowany nieprawidłowym

wykorzystywaniem aparatury bądź zastosowaniem

nieprawidłowych technik – metod np. operacyjnych.

BŁĄD MEDYCZNY

Dwa pierwsze rodzaje błędów

wyczerpują, jakże trafne

stwierdzenie M. Filara określające

konkretne sytuacje, w których lekarz

może ponieść odpowiedzialność

karną:

•gdy leczy nie tak jak powinien,

•gdy nie leczy choć powinien,

•gdy leczy, choć nie powinien.

BŁĄD MEDYCZNY

W praktyce mogłoby dojść i już dochodzi do

popełniania błędu medycznego merytorycznego w

związku z popełnieniem błędu formalnego

wynikającego z nieznajomości obowiązującego

prawa. Przykładem może być uzależnienie

przeprowadzenia zabiegu operacyjnego od woli

rodziny , w sytuacji, gdy ciężki, spowodowany

wstrząsem stan dorosłego, nie

ubezwłasnowolnionego pacjenta, nie pozwalał na

świadome wyrażenie przez niego woli. Rodzina, jak

wpisali do historii choroby lekarze , nie mogła

zrozumieć przyczyny ciężkiego stanu ich bliskiego i

przez kilka dni nie wyrażała zgody na zabieg, którego

wcześniejsze wykonanie stwarzało znaczącą szansę

na uratowanie życia pacjenta. Zabieg wykonano po

kilku dniach, po uzyskaniu zgody od rodziny, pacjent

zmarł. Rodzina wniosła do prokuratury skargę na

lekarzy, oskarżając ich o nieprawidłowe

postępowanie. Lekarze popełnili błąd formalny –

rodzina zgodnie z obowiązującym prawem nie mogła

decydować o wykonaniu zabiegu; w sytuacji

zagrożenia życia. Decyzję taką winni byli podjąć sami

lekarze a sposób rozwiązywania takiej sytuacji jest

szczegółowo opisany w ustawie o zawodzie lekarza.

BŁĄD MEDYCZNY

Propozycje nowych określeń, dotyczących

błędu medycznego interesować mogą

lekarzy i prawników, ale nie pacjenta.

Pacjent chce być prawidłowo leczony, czuć

się dobrze w placówce służby zdrowia, na

co składać się muszą oprócz dużych

możliwości diagnostycznych i leczniczych,

godziwe warunki bytu, prawidłowe

kontakty z lekarzami i innymi pracownikami

służby zdrowia oraz prawidłowa opieka,

dająca poczucie bezpieczeństwa. Pacjent

chce być wyleczony, pragnie by przedłużono

mu życie.

BŁĄD MEDYCZNY

Od wiedzy i świadomości pacjenta zależy

czy znane są mu pojęcia ryzyka leczniczego,

ryzyka operacyjnego, nietolerancji na leki,

niepowodzenia leczniczego. O powyższych,

niepożądanych skutkach leczenia, które nie

wynikają z błędnego postępowania

lekarskiego, pacjent – w ramach realizacji

prawa do informacji o stanie zdrowia –

winien być przystępnie poinformowany

przez lekarza. Jakość tej informacji zależy

od umiejętności lekarza a jej zrozumienie

przez chorego jest gwarantem zmniejszenia

liczby niesłusznych oskarżeń lekarzy o

popełnienie błędu.

BŁĄD MEDYCZNY

Pacjent niedoinformowany względnie nie

będący w stanie pojąć wyżej wymienionych

określeń, nastawiony w dodatku negatywnie

do służby zdrowia jako całości, co w

dzisiejszych czasach stało się wręcz normą,

brak korzystnych skutków leczenia a

zwłaszcza pogorszenie mimo leczenia stanu

zdrowia, kojarzyć będzie z nieprawidłowymi

działaniami lekarza, a utwierdzać go w tym

będzie zbyt pochopnie wypowiedziane

słowo, gest zniecierpliwienia, brak

zainteresowania, odmowa wykonania

żądanego badania bez uzasadnienia tej

decyzji.

BŁĄD MEDYCZNY

Dużą rolę spełnia przy tym rodzina chorego,

roszcząca sobie nieuzasadnione najczęściej

prawo do współdecydowania o postępowaniu z

ich bliskim i żądająca od lekarza informacji o

jego stanie zdrowia.
Sprawę - jak się mówi powszechnie -

„przeciwko lekarzom” wszczyna w sprawie

karnej zawiadomienie o przestępstwie, w

sprawie cywilnej pozew. Zarzuty są w tych

dokumentach formułowane różnie; zależy to

od wiedzy, kultury i stanu emocjonalnego

pacjenta lub jego rodziny. Niestety,

niejednokrotnie są pełne inwektyw dla lekarzy,

oskarżeń o najcięższe zbrodnie ; pierwotna

ciężkość stanu chorego przestaje mieć

znaczenie, a nawet i za ten stan wyjściowy

lekarze stają się odpowiedzialni.

BŁĄD MEDYCZNY

W każdej sprawie, dla wyjaśnienia

zasadności zarzutów muszą być powołani

biegli, jako źródła „wiadomości

specjalnych”.

Do spełnienia czynności biegłego może

być teoretycznie powołany każdy lekarz,

niezależnie do tego, czy wiedza,

umiejętność logicznej interpretacji faktów

oraz cechy osobowościowe i

charakterologiczne predysponują go do

tego.

BŁĄD MEDYCZNY

Zakres opiniowania i stopień stanowczości

(jednoznaczności) wydawanej opinii zależy od

dostarczonych biegłym danych. Brak pełnej

dokumentacji lekarskiej, brak wykonania

sekcji zwłok w przypadkach śmierci chorego,

brak zeznań świadków, ogólnych danych o

organizacji i standardzie danych placówek

służby zdrowia ogranicza możliwości

opiniodawcze. Zdarzają się także sprawy, w

których opinia musi mieć, w związku z

brakiem obiektywnych danych, charakter

abstrakcyjny, albo taka, w której podawane są

różne możliwe wersje.

BŁĄD MEDYCZNY

Z dokumentów lekarskich i zeznań

personelu medycznego może wynikać

zupełnie inny obraz przebiegu

schorzenia aniżeli z zeznań bliskich,

odwiedzających chorego. Zdarza się, że

obiektywne ustalenia dokonane np. w

trakcie zabiegu operacyjnego lub sekcji

zwłok są spójne z obserwacjami rodziny

a niewytłumaczalnymi w świetle zeznań

personelu medycznego.

BŁĄD MEDYCZNY

Sformułowanie „Postanowienia o powołaniu biegłego”

ma olbrzymie znaczenie, gdyż określa zakres opinii.

Prokuratorzy i sędziowie nie mają wiedzy medycznej,

dlatego nie zawsze ich pytania służą wyjaśnieniu

sprawy. Z drugiej strony biegły nie ma prawa

samodzielnie poszerzać zakresu opinii – jest to

przekroczenie kompetencji biegłego. Spotyka się dwie

formy określenia zakresu opinii:

•zlecenie bardzo szerokie np. zadanie jednego pytania

- czy w toku całego leczenia pacjenta postępowanie

lekarskie było prawidłowe, a jeżeli nie to na jakim

etapie, na czym polegało i jakie skutki spowodowało,

•zadanie bardzo wielu i bardzo szczegółowych pytań

np. dotyczących każdego z wielu dni pobytu pacjenta

w szpitalu.
Pierwsza forma jest niewątpliwie lepsza , gdyż nie

ogranicza biegłego. W drugiej wśród wielu

niepotrzebnych pytań gubi się to, co ma zasadnicze

znaczenie.

BŁĄD MEDYCZNY

Rzadko kiedy wydawana jest w sprawie

„lekarskiej” opinia przez jeden zespół. Opinii

takich jest zazwyczaj dwie (o ile są zgodne)

lub trzy (o ile dwie pierwsze były ze sobą

niezgodne. Niezgodność opinii nie oznacza ich

błędności; są one bowiem oparte na wiedzy i

doświadczeniu biegłych, które nie muszą być

takie same. Ostatecznie prokurator lub sąd

opiera się na opinii, która jego zdaniem jest

logiczna, spójna w wywodach i nie zawiera

sprzeczności

.

BŁĄD MEDYCZNY

Sprawy „przeciwko lekarzom” dotyczą różnych

specjalności lekarskich, ale najwięcej jest

niewątpliwie spraw dotyczących specjalności

zabiegowych. Najczęstszymi przyczynami

wszczynania spraw przeciwko lekarzom są:

•nagła, niespodziewana śmierć po uważanym

powszechnie za prosty zabiegu operacyjnym

lub w przebiegu uważanego za „łatwe do wyleczenia”

schorzenia,

•wystąpienie ciężkich powikłań, w tym mieszczących

się w granicach ryzyka leczniczego, z którymi chory i

jego rodzina nie liczyli się,

•udzielenie świadczeń zdrowotnych , na które wg

pacjenta nie wyraził zgody,

•nie udzielenie pomocy choremu przez wezwanego

lekarza, a zwłaszcza pozostawienie go w domu,

podczas gdy – zdaniem rodziny – wymagał

hospitalizacji,

BŁĄD MEDYCZNY

•styl pracy lekarzy i personelu pomocniczego,

nasuwający wrażenie lekceważenia i braku

zainteresowania pacjentem. Na wielu oddziałach

zabiegowych brak jest np. lekarzy prowadzących. Taki

błąd organizacyjny jest prostą drogą do popełnienia

błędu, a popełni go przypadkowy, pełniący akurat

dyżur lekarz, który nie znając dobrze stanu zdrowia

chorego, podejmie błędną decyzję,.

•brak prawidłowej opieki nad pacjentem

hospitalizowanym w czasie świąt lub dni wolnych od

pracy,

•nie przeprowadzania lub przeprowadzanie zbyt

pobieżne wywiadu i badań fizykalnych chorego, co

budzi podejrzenie o niemożności postawienia w takiej

sytuacji prawidłowego rozpoznania Odnosić można

czasem wrażenie, że lekarze coraz mniejszą wagę

przywiązują do badania fizykalnego , zawierzając

aparaturze i badaniom dodatkowych

•brak oceny lub nieprawidłowa ocena badań

dodatkowych, albo sprzeczność wyników takich

samych, dokonanych przez innych lekarzy badań.

BŁĄD MEDYCZNY

•inną przyczyną zarzutów jest
udzielanie„bulwersujących” informacji przez
niepowołane do tego osoby z personelu służby
zdrowia (pielęgniarki sanitariuszy, salowe) w
prywatnych rozmowach z zainteresowanym,
niejednokrotnie już po zakończeniu
hospitalizacji.
•jako ostatni powód można wymienić osobistą
niechęć pacjenta do konkretnego lekarza,
podczas gdy analiza dokumentacji wskazuje
na nieprawidłowe postępowanie innego np.
mającego kontakt z pacjentem w okresie
późniejszym.

BŁĄD MEDYCZNY

Największa ilość spraw dotyczy schorzeń:
• chirurgicznych: pękniętych wrzodów żołądka i
dwunastnicy, zapalenia wyrostka robaczkowego,
uszkodzeń narządów wewnętrznych jamy brzusznej
(np. pęknięć śledziony lub jelit), kamicy pęcherzyka
żółciowego, pozostawienia ciała obcego w polu
operacyjnym,
• neurochirurgicznych (urazy głowy, zazwyczaj u
osoby nietrzeźwej, samoistne wylewy
podpajęczynówkowe, przewlekłe krwiaki
podtwardówkowe),
• położniczych - (poród jest aktem fizjologicznym i
każda kobieta idąc o porodu nie liczy się z
możliwością wystąpienia powikłań. Każdy zatem
przypadek powikłań okołoporodowych u matki i
noworodka budzi podejrzenie błędu położniczego),

BŁĄD MEDYCZNY

• internistycznych (zawały mięśnia
sercowego, udary mózgu, schorzenia
trzustki),
• pediatrycznych (śródmiąższowe
zapalenia płuc, zapalenia opon
mózgowych i mózgu),
• neurologicznych (stany padaczkowe,
porażenia nerwów obwodowych).
• anestezjologicznych,
• wyjątkowo, aczkolwiek coraz częściej
onkologicznych.

BŁĄD MEDYCZNY

Najczęstszymi przyczynami popełniania błędów
przez lekarzy są:
• niewłaściwa interpretacja istniejących, nawet
typowych dla danego schorzenia lub stanu
pourazowego objawów (błąd rozumowania i
logicznego wiązania faktów). Przykłady:
• odnoszenie objawów do współistniejącego ze
stanem chorobowym stanu fizjologicznego np.
odniesienie dolegliwości rozwijającego się stanu
zapalnego po zabiegu usunięcia wyrostka
robaczkowego do krwawienia miesiączkowego,
• nierozpoznanie „maski brzusznej zawału”:
odniesienie dolegliwości do schorzenia w jamie
brzusznej.

BŁĄD MEDYCZNY

Najczęstszymi przyczynami popełniania błędów
przez lekarzy są:

• niewykorzystywanie dostępnych, a koniecznych w
określonej sytuacji zdrowotnej możliwości
diagnostycznych, np.:
• nie wykonanie mimo bezwzględnego wskazania RTG
czaszki z powodu agresywnego zachowania się
pacjenta,
• nie wykonanie badań dodatkowych np. morfologii
krwi i układu krzepnięcia krwi przy objawach
sugerujących krwawienie wewnętrzne,
• brak monitorowania porodu,
• brak zlecenia konsultacji specjalistycznych,
• nie rozebranie pacjenta.

BŁĄD MEDYCZNY

• podjęcie się świadczeń zdrowotnych mimo braku
odpowiednich kompetencji,
• nieuzasadniona zwłoka w przeprowadzeniu zabiegu
operacyjnego, najczęściej przesunięcie go z godzin
nocnych do rannych.
• nieprawidłowości w leczeniu farmakologicznym.
Przykłady:
• leczenie antybiotykami bez wykonania badań
bakteriologicznych,
• długotrwale leczenie lekiem, mającym działanie
uboczne, bez dokonywania kontroli,
• podawanie leków przeciwwskazanych w określonej
sytuacji zdrowotnej.
• błędy organizacyjne w zakresie działania całej
placówki medycznej lub oddziału, za które szeregowy
lekarz, co prawda, nie odpowiada, ale na które się
godzi, narażając się na możliwość popełnienia błędów.

BŁĄD MEDYCZNY

Wymienione powyżej przyczyny
popełniania błędów przez lekarzy nie
wyczerpują oczywiście problemu. Są
one najczęstsze i w większości
przypadków do uniknięcia przy
zachowaniu ostrożności, staranności i
umiejętności przewidywania skutków
podejmowanych decyzji.

BŁĄD MEDYCZNY

Zagadnienia, związane z odpowiedzialnością, zwłaszcza

karną lekarza za popełniony błąd, to obszerny,

przekraczający ramy niniejszego opracowania temat.

Zasygnalizuję jedynie to co w problemie tym jest

najważniejsze: lekarz popełnia błąd w stosunku do

człowieka chorego lub w stanie pourazowym. Oba te

stany same przez się niosą określone ryzyko, nawet przy

prawidłowo postawionym rozpoznaniu i zastosowanym

leczeniu. Bardzo trudno jest ustalić a czasem jest to

nawet niemożliwe, jakie skutki spowodowało schorzenie

a jakie błąd. Dotyczy to zwłaszcza przypadków w

których rokowania były bardzo złe a leczenie stwarzało

niewielkie, ale jednak stwarzało, szanse na uratowanie

życia.
W znaczącej ilości przypadków nie można zatem

obarczać lekarza odpowiedzialnością za negatywne

skutki schorzenia czy śmierć chorego. Można natomiast

mówić o zmniejszeniu szansy na uniknięcie takich

skutków względnie narażeniu na bezpośrednie

niebezpieczeństwo utraty życia bądź doznania ciężkiego

uszczerbku na zdrowiu.

BŁĄD MEDYCZNY

Dużą rolę w tworzeniu poczucia
bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów
poprzez utrwalania przekonania o nagminnej
omylności pracowników służby zdrowia
zwłaszcza lekarzy, odgrywają media.
Aktualnie atmosfera wokół służby zdrowia
nie jest przyjazna lekarzowi i w dużej mierze
jest to od niego niezależne. Tematem błędów
lekarskich bardzo chętnie zajmują się media.
Niestety, najczęściej zdarza się nagłaśnianie
„na gorąco” konkretnego przypadku z
sugestią popełnienia przez lekarza błędu

.

BŁĄD MEDYCZNY

W programach telewizyjnych działa się na
emocję widzów pokazując zrozpaczonego
męża, osierocone dzieci. Niektórzy, ci sami
pacjenci, są pokazywani w różnych
programach interwencyjnych. Niektóre
sprawy znam osobiście i wiem, że
przedstawiane są tendencyjnie a nawet
nieprawidłowo. Pacjenci ci są utrwalani w
przekonaniu, iż są ofiarami błędu lekarskiego
i żadna opinia lekarska nie przekona ich , że
jest inaczej. Bardzo krzywdzącym dla lekarzy
jest stawianie przy okazji jakiegoś artykułu
lub reportażu w telewizji wyrażone z emocją
zapytanie dziennikarza: „dlaczego ten lekarz
jeszcze pracuje?”.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Wykonywaniu zawodu lekarza tj.
rozpoznawaniu i leczeniu chorób, a także
zapobieganiu im towarzyszyły zawsze
czynności formalne, z których najważniejszym
było i jest prowadzenie dokumentacji
lekarskiej. Przez wiele lat był to obowiązek
znany, akceptowany, jednakże nie
uregulowany przepisami. Dopiero po wejściu
w życie Ustawy o zakładach opieki
zdrowotnej w 1991 roku stosunkowo szybko
ukazało się stosowne rozporządzenie, obecnie
w drugiej już formie.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Art.18. Zakład opieki zdrowotnej jest obowiązany
prowadzić dokumentację medyczna osób korzystających
ze świadczeń zdrowotnych zakładu.
Rozporządzenie to szczegółowo reguluje wszelkie
zagadnienia związane z dokumentacją lekarską, tworzoną
w zakładach opieki zdrowotnej. Zawiera także definicję
dokumentacji lekarskiej: „dokumentacją lekarską są
zbiory tworzonych w zakładzie opieki zdrowotnej
danych i informacji medycznych, związanych z
udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi”. Przepis
ten, jako dotyczący wyłącznie zakładów opieki zdrowotnej
nie stwarzał prawnego obowiązku prowadzenia
dokumentacji lekarskiej w prywatnych gabinetach
lekarskich. Obowiązek taki nałożyła dopiero ustawa o
zawodzie lekarza z 1996 roku stanowiąc, że „Lekarz ma
obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji
medycznej pacjenta”.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Stosowne rozporządzenie ukazało się w 2001
roku a jego brak przez kilka lat oznaczał
dowolność w prowadzeniu dokumentacji w
gabinecie prywatnym.
Jednakże lekarz mógł w tym czasie i powinien
kierować się wymogami stawianymi
dokumentacji w zakładach opieki zdrowotnej
i przepisami Ustawy o zawodzie lekarza. Od
tego zatem roku sytuacja prawna , dotycząca
dokumentacji lekarskiej jest stabilna;
prowadzenie jej we wszystkich rodzajach
placówek służby zdrowia jest uregulowane.
Przepisy są bardzo szczegółowe, każdy lekarz
musi je znać.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Obecnie obowiązują:
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10

sierpnia 2001 r w sprawie rodzajów
dokumentacji medycznej w zakładach
opieki zdrowotnej, sposobu jej
prowadzenia oraz szczegółowych
warunków jej udostępniania (Dz. U. N
2001 r, nr.88 poz. 966)

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30

lipca 2001 r w sprawie rodzajów
indywidualnej dokumentacji medycznej,
sposobu jej prowadzenia oraz
szczegółowych warunków jej
udostępniania ( Dz. U. 2001 r , nr.83 poz.
903)

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Ogólny podział dokumentacji medycznej:
1) dokumentacja indywidualna, odnosząca się

po poszczególnych pacjentów i dzieląca
się na:

• wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby

placówki i lekarza (historie choroby i
historie zdrowia),

• zewnętrzna, przeznaczoną na potrzeby

pacjenta (skierowania do szpitala,
laboratorium, innego lekarza,
zaświadczenia, orzeczenia, karta
przebiegu ciąży, karty informacyjne itp.)

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

2) dokumentacja zbiorcza (księgi, rejestry,

formularze, kartoteki)

W ZOZ-ach najważniejsze to : księga

przyjęć, księga odmów przyjęć i porad
ambulatoryjnych wykonywanych w izbie
przyjęć, księgi raportów lekarskich i
pielęgniarskich, księgi sali operacyjnej.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Najważniejsze wymogi odnośnie dokumentacji medycznej

w zakładach opieki zdrowotnej ( z przywołaniem
stosownych paragrafów rozporządzenia):

Dokumentację należy prowadzić czytelnie (par.5)
Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym,

zaznaczając koniec każdego wpisu i opatrując podpisem
osoby je sporządzającej z podaniem danym
identyfikujących ja (pieczątkę)

Wpis dokonany nie może być usunięty. Błędny wpis należy

skreślić, oznaczyć datą i danymi osoby dokonującej tą
czynność.

Każda strona dokumentacji indywidualnej winna być

oznaczona co najmniej nazwiskiem i imieniem pacjenta.
Każdy dokument musi być jednoznacznie oznakowany ,
wskazywać na pacjenta i lekarza.

Dokumentacja może być sporządzana i utrwalana na

komputerowych nośnikach informacji przy odpowiednim
zabezpieczeniu zbiorów, prowadzeniu jej w postaci
formularzy lub druków oraz sporządzaniu i
przechowywaniu wydruków podpisanych przez osoby
uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Historia choroby składa się

(par.11):

formularza historii choroby,
dokumentów dodatkowych:

– kart indywidualnej pielęgnacji,
– kart obserwacji w tym karty

gorączkowej,

– kart zleceń lekarskich,
– wyników badań diagnostycznych,
– wyników konsultacji ,

karty znieczulenie i opisy zabiegów.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Formularz historii choroby zawiera

pogrupowane informacje,
dotyczące:

– przyjęcia pacjenta do szpitala,
– przebiegu hospitalizacji,

• wypisania pacjenta ze szpitala.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia

pacjenta do szpitala zawiera dane formalne
oraz m.in. ( par. 13):

- dane dotyczące przedstawiciela ustawowego,

opiekuna lub innej osoby wskazanej przez
pacjenta oraz osoby upoważnionej przez
pacjenta do otrzymania informacji o jego
stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach
zdrowotnych. (Ten zapis umożliwia
realizację art.20.2. ustawy o zakładach
opieki zdrowotnej : W razie pogorszenia się
stanu zdrowia chorego powodującego
zagrożenie życia lub w razie jego śmierci,
szpital jest obowiązany niezwłocznie
zawiadomić wskazaną przez chorego osobę
lub instytucję, przedstawiciela ustawowego
lub opiekuna faktycznego”,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

- pisemne oświadczenie pacjenta lub jego

przedstawiciela ustawowego albo osoby
upoważnionej o wyrażeniu zgody na
przyjęcie do szpitala w formie wymaganej
odrębnymi przepisami,

- adnotację o poinformowaniu pacjenta lub

innych uprawnionych osób o prawach
pacjenta,

- rozpoznanie ustalone przez lekarza

kierującego,

- dokładna datę przyjęcia do szpitala (godzina,

dzień, miesiąc, rok),

- wywiad, wyniki badania fizykalnego, wyniki

badań dodatkowych, uzasadnienie
przyjęcia, wszczęty tryb postępowania,

- rozpoznanie wstępne lekarza przyjmującego.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Historia choroby w części dotyczącej przebiegu

hospitalizacji zawiera (par. 14):

- dane uzyskane z wywiady i badania,
- wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta,
- zalecenia lekarskie,

- wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych.
Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są

dokonywane na bieżąco przez lekarza

prowadzącego i okresowo kontrolowane przez

ordynatora.

Wpisy w kartach zleceń dokonywane są przez

lekarza prowadzącego.

Wpisy innych lekarzy – dyżurnych, konsultantów

winne być wpisywane na oddzielnych kartach.

Każdy wpis musi być podpisany przez lekarza i

podbity pieczątką - wpisy nie mogą być

anonimowe.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Historia choroby w części dotyczącej

wypisania ze szpitala (par. 15) zawiera
poza danymi osobowymi:

- rozpoznanie kliniczne składające się z

określenia choroby zasadniczej, chorób
współistniejących i powikłań,

- rodzaj leczenia,
- epikryzę.
Wypisu dokonuje lekarz prowadzący –

zakończoną i podpisana przez niego
historię choroby ocenia i podpisuje
ordynator oddziału.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Karta informacyjna winna zawierać:
- rozpoznanie choroby,
- wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych,
- zastosowane leczenie,
- wskazówki lecznicze, okres niezdolności do pracy,

terminy konsultacji,

Wypisanie się pacjenta ze szpitala na żądanie

uregulowane jest treścią art. 22 ust.3 ustawy o
zakładach opieki zdrowotnej:

Osoba występująca o wypisanie ze szpitala na

własne żądanie jest informowana przez lekarza
o możliwych następstwach zaprzestania
leczenia w szpitalu. Osoba ta składa pisemne
oświadczenie o wypisaniu ze szpitala na własne
żądanie. W przypadku braku takiego
oświadczenia lekarz sporządza adnotację w
dokumentacji medycznej”.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Dokumentacja medyczna w przychodniach:
Historie zdrowia i choroby winne zawierać

informacje o (par. 33):

• przebytych poważnych chorobach,
• chorobach przewlekłych,
• pobytach w szpitalach,
• zabiegach chirurgicznych,
• szczepieniach i podanych surowiczych,
• uczuleniach,
• obciążeniach dziedzicznych.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

W trakcie każdej wizyty lekarz winien

odnotować:

- datę,
- wywiad i wynik badania przedmiotowego,
- rozpoznanie choroby, problemu

zdrowotnego lub urazu,

- zlecone badania dodatkowe lub

konsultacje, ich wyniki,

- rodzaj i tryb zalecanego leczenia,
- orzeczenie o czasowej niezdolności do

pracy.

Każdy wpis musi być podpisany przez

lekarza oraz podbity pieczątką.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Udostępnianie dokumentacji medycznej (par. 53):
Dokumentacja indywidualna wewnętrzna jest

udostępniana na wniosek pacjenta, którego
dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub
osoby przez niego upoważnionej, a w razie
śmierci pacjenta – osobie przez niego
upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w
przypadku jego zgonu, na miejscu w zakładzie,
za pośrednictwem lekarza prowadzącego.

Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana osobom

jak wyżej jedynie w zakresie wpisów
dotyczących pacjenta, za pośrednictwem
lekarza prowadzącego.

Wyżej wymienione osoby mogą wystąpić do zakładu

opieki zdrowotnej o sporządzenie wyciągów,
odpisów lub kopii dokumentacji dotyczącej
pacjenta (na koszt wnioskodawcy).

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Dokumentacja wewnętrzna może w

razie konieczności być
udostępniona innym zakładom lub
lekarzowi.

Udostępnianie dokumentacji musi

zapewniać ochronę danych
osobowych i medycznych. W razie
konieczności wydania oryginałów,
należy pozostawić kopię lub odpis.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Osoby lub instytucje upoważnione do wglądu w

dokumentacje medyczną

(art. 18 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej):
•

pacjent, przedstawiciel ustawowy, upoważniona przez
pacjenta osoba,

•

jednostki organizacyjne opieki zdrowotnej i osoby
wykonujące zawody medyczne kontynuujące leczenie,

•

właściwe do spraw zdrowia organy państwowe i organy
samorządu lekarskiego w zakresie niezbędnym do
wykonywania kontroli i nadzoru,

•

Minister Zdrowia, sądy, prokuratury, sądy i rzecznicy
odpowiedzialności zawodowej,

•

uprawnione ustawowo organy i instytucje, jeżeli badania
zostały przeprowadzone na ich wniosek,

•

organom rentowym i zakładom ubezpieczeniowym,

•

szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej dla
celów naukowych (bez ujawniana danych osobowych).

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Wymogi stawiane indywidualnej

dokumentacji medycznej (w gabinetach
prywatnych) są takie same jak w
przychodniach zakładów opieki
zdrowotnej. W obu rozporządzeniach
brakuje wpisanego wymogu uzyskiwania
w warunkach ambulatoryjnych
oświadczenia pacjenta o upoważnieniu
bądź nie innych osób do informowania o
jego stanie zdrowia. Moim zdaniem
wpisu takiego należy dokonywać.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Prawidłowo prowadzona dokumentacji

medyczna winna odzwierciedlać:

• formalny tryb postępowania z

pacjentem,

• stan zdrowia ogólnego i miejscowego

pacjenta na każdym etapie udzielania
świadczeń zdrowotnych,

• zastosowane procedury diagnostyczne i

lecznicze,

• tryb postępowania w razie śmierci

pacjenta.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Winna także zawierać:
• wyniki wszystkich zlecanych i

wykonywanych badań dodatkowych,

• wyniki wszelkich specjalistycznych

konsultacji,

• wskazania do zabiegów i ich opis,
• rozpoznania stanów chorobowych i

urazowych oraz ich powikłań, a także
ewentualnie trwałych następstw,

• zalecenia lekarskie,
• opis zdarzeń związanych z udzielaniem

świadczeń zdrowotnych (np. interwencje
rodziny, skargi, itp...),

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Dokumentacja medyczna ma

znaczenie:

• kliniczne – dane w niej zawarte są

wykorzystywane przez innych
lekarzy i inne placówki służby
zdrowia jako niezbędny element
prawidłowości kontynuacji
leczenia,

• ekonomiczne – na jej podstawie

opłacane są świadczenia
zdrowotne, ponadto organa
rentowe i ubezpieczeniowe ustalają
powypadkowy stały uszczerbek na
zdrowiu i stopień
niepełnosprawności, co
przekładane jest na świadczenia
pieniężne,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

• kontrolne – dokumentacja

medyczna jest dowodem dla
uprawnionych organów
państwowych oraz organów
samorządu lekarskiego
oceniających prawidłowość
funkcjonowania placówki służby
zdrowia jak i poszczególnych
lekarzy,

• naukowe,
• medyczno-sądowe,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Dokumentacja medyczna ma zatem duże

znaczenie, jest niezbędna dla
prawidłowego funkcjonowania szeregu
instytucji, których zadaniem jest nie
tylko leczenie, lecz także ustalanie stanu
zdrowia ludzi dla różnych celów. Ma ona
również olbrzymie znaczenie dla
opiniowania sądowo-lekarskiego.

Wartość dokumentacji w wielu przypadkach

jest niweczona, a co najmniej znacząco
zmniejszana, w związku z
nieprawidłowościami w jej prowadzeniu.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Uwaga ogólna : mimo szczegółowego

rozporządzenia o rodzajach dokumentacji
lekarskiej, brak jest opracowanego przez
fachowców jednolitego wzoru historii choroby
dla poszczególnych rodzajów zakładów opieki
zdrowotnej. Stąd też olbrzymia ich
różnorodność co do formy i treści. Jedne są
pisane ręcznie, inne są wydrukami
komputerowymi, a wszystkie zawierają co
najmniej kilka załączników (część związanych z
finansowym rozliczaniem świadczeń jest
jednolita), oświadczeń, analiz, zgody pacjenta
itp. Większość daje swobodę lekarzowi w
dokonywaniu wpisów. Są jednak i takie, w
których lekarz podkreśla jedną z zapisanych
możliwości np. stan ogólny dobry, średni,
ciężki- właściwe podkreślić. Osobiście nie
jestem zwolenniczką tej formy, choć jest chyba
lepsza od zapisu w rubryce „stan ogólny”:
badanie fizykalne bez zmian.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

NIEPRAWIDŁOWOŚĆI W PROWADZENIU

DOKUMENTACJI LEKARSKIEJ O
CHARAKTERZE MERYTORYCZNYM:

• brak dokładnego opisu stanu zdrowia

pacjenta przy przyjęciu do szpitala.
Dotyczy to zwłaszcza stanów urazowych,
przy których bardzo duże znaczenie ma stan
miejscowy jak i opis zaburzeń
czynnościowych uszkodzonego narządu.
Niejednokrotnie opis przebiera formę
stwierdzeń ogólnych np. potłuczenie ogólne,
uraz uogólniony, rzadziej bardziej
szczegółowo np. liczne sińce i otarcia
naskórka, rany na głowie itp.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

•

brak chronologicznych zapisów stanu zdrowia
ogólnego i stanu miejscowego w kolejnych
dniach hospitalizacji; czasami ma to miejsce
przez wiele dni. Jest to niezgodne z zapisem
rozporządzenia , które stanowi:

•

wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są
dokonywane na bieżąco przez lekarza
prowadzącego i okresowo kontrolowane przez
ordynatora,

•

brak wpisów o decyzji wykonania badań
dodatkowych, a następnie – przy
nieprawidłowych wynikach – danych
świadczących o reakcji ze strony lekarzy. W
jednej ze spraw przeciwko lekarzom lekarka
zeznała, że „pacjentka chyba skarżyła się na
coś, bo był badany mocz”. Nagminne np. jest
wykonywanie zapisów KTG w okresie porodu
bez jakiejkolwiek ich pisemnej interpretacji,
nawet gdy są w nim nieprawidłowości,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

• niestaranne bądź niepełne prowadzenie

Kart Zleceń lekarskich,
uniemożliwiające dokładną analizę
prowadzonego leczenia,

• bardzo często, w sytuacjach

bezpośredniego zagrożenia życia
pacjenta, kiedy każda czynność, każda
decyzja musi być realizowana w
stosownym czasie, brak jest niestety,
nawet przy istnieniu zapisów o stanie
pacjenta, godzinnego oznaczenia przy
badaniach, dokonywanych czynnościach,
konsultacjach, itp.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

• Także przy stwierdzeniu „stan ogólny

ciężki” niejednokrotnie brak jest w
opisie uzasadnienia takiego
rozpoznania, choć właśnie znaczenia
klinicznego i sądowo-lekarskiego
takiego rozpoznania – ale uzasadnionego
obiektywnymi objawami – przecenić nie
można,

• dokonywanie w historii choroby

adnotacji o stanie zdrowia pacjenta
przez różnych lekarzy, a nawet personel
pomocniczy. Jest to spowodowane
brakiem na wielu oddziałach, zwłaszcza
zabiegowych „lekarzy prowadzących”
(wymagają tego przepisy).

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

•

wyniki badań są nieoznaczone datą, a
wykonywane kilkakrotne w ciągu dnia
nieoznaczone godziną. Zdarza się nawet (np. w
badaniach bakteriologicznych), że data na
wyniku jest datą pobrania materiału, a nie
uzyskania wyniku (data wpisywana jest przy
pobieraniu materiału na blankiecie wyniku,
który jest przesyłany z materiałem).

•

używanie skrótów, niejednokrotnie
wieloliterowych, których znaczenie zna jedynie
ich twórca i – mam nadzieję – inni pracownicy
szpitala,

•

brak pełnego rozpoznania tj. nie tylko
zasadniczego schorzenia, czy stanu
pourazowego, ale także innych zmian
samoistnych lub powikłań. Dotyczy to
zwłaszcza powikłań jatrogennych; wyjątkowo
rzadko znajdują odzwierciedlenie w
dokumentach lekarskich i rozpoznaniu,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

•

bardzo często jest brak epikryzy, a wyjątkową

rzadkością jest adnotacja o podjętym trybie

postępowania w razie śmierci chorego (np.

zawiadomienie prokuratora, podjęcie decyzji o

sekcji patomorfologicznej z jej uzasadnieniem

itp.),

•

brak w przekazanych do archiwum historiach

chorób wyników badań np. histopatologicznych,

protokołów sekcyjnych itp.,

•

Karty Informacyjne nie zawierają wymaganych

przez rozporządzenie danych względnie dane

niepełne. Złą praktyką jest wpisywanie do karty

wyłącznie wyników ostatnich, wykonywanych

przed wypisaniem ze szpitala badań

dodatkowych, zazwyczaj prawidłowych, nie

uzasadniających postawionych rozpoznań.

Rażącą nieprawidłowością jest brak wpisu

zmian, mających znaczenie dla późniejszego

postępowania lekarskiego np. o wadach

rozwojowych macicy czy uczuleniu na lek,

reakcji poprzetoczeniowej itp.,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

NIEPROWIDŁOWOŚĆI O CHARAKTERZE

FORMALNYM:

•

opracowanie nie obejmuje
nieprawidłowości, związanych z formalnym
potwierdzeniem realizacji praw pacjentów,

•

trudny w odczycie wzór pierwszej
(formalnej) strony historii choroby, co jest
także przyczyną trudności w jej
wypełnianiu, sądząc po ilości poprawek i
pomyłek (np. data urodzenia w miejsce daty
przyjęcia),

•

brak możliwości identyfikacji lekarza
dokonującego wpisów (winien być podpis z
pieczątką). Niejednokrotnie w sprawach
tzw. lekarskich prokurator identyfikować
musi autora wpisów po charakterze pisma,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

•

wpisywanie adnotacji o stanie zdrowia chorego
przez nieupoważnione,

•

osoby: położne, pielęgniarki, a także lekarzy
dyżurnych i konsultantów. Tylko bowiem lekarz
prowadzący ma prawo do takich wpisów,
pozostali winni swe obserwacje odnotowywać
na oddzielnych kartach,

•

brak numeracji stron przy dłuższym pobycie
chorego w szpitalu, a także brak
chronologicznego uporządkowania wyników
badań dodatkowych. Jest to niedopuszczalne
przy historii choroby znajdującej się już w
archiwach; bardziej zrozumiałe, gdy prokurator
zabezpieczy dokumentacje przed jej
uporządkowaniem,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

•

brak w historiach choroby okresowych

adnotacji ordynatora, świadczących o

kontrolowaniu jakości prowadzenia historii

choroby,

•

wpisy do dokumentacji lekarskiej są nadal

nieczytelne i sytuacji nie zmienił stosowny

zapis w rozporządzeniu. Bardzo często jestem

zmuszona odesłać akta sprawy Prokuraturze

lub Sądom z wnioskiem o dokonanie

„odczytania” zapisów przez autora i dokonania

czytelnego odpisu,

•

W jednej ze spraw „przeciwko lekarzom”

znajdował się oryginał historii choroby,

kserokopia oryginału oraz jego odpis.

Problemem, poza miejscami nieczytelnością

oryginału, było to, że w odpisie (sporządzonym

odręcznie, czytelnym) znajdowały się zapisy

lekarskie o innej treści niż w oryginale

(dotyczyło to akurat wpisów w pełni

czytelnych). Nie wiem, czy prokurator uznał to

za błąd formalny, czy sfałszowanie

dokumentacji lekarskiej,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

-

nie ma powszechnego zwyczaju

wpisywania jako dodatkowej notatki,
adnotacji o nietypowych zdarzeniach,
które w późniejszym okresie mogą mieć
bardzo duże znaczenie prawne, np. opis
interwencji rodziny, nieodpowiednie
zachowania się pacjentów, spisywanie
testamentu, a nawet zawarcie związku
małżeńskiego.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Wymienione powyżej nieprawidłowości, zarówno

merytoryczne jak i formalne nie wyczerpują
wszystkich, spotykanych w praktyce. Stanowią
one poważne utrudnienie w dokonywanej przez
biegłych, na zlecenie prokuratury lub sądu,
oceny prawidłowości postępowania lekarskiego.
Zakres takiej oceny zależy od pytań, stawianych
biegłemu. Pytania te są bardzo często
szczegółowe niekiedy dotyczą każdego,
kolejnego dnia pobytu chorego w szpitalu i
każdego mającego kontakt z chorym, lekarza.
Jakże często biegły zmuszony jest stwierdzić, że
„... dane zawarte w historii choroby nie
pozwalają na...”.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Czy w ogóle, jaka i na kim spoczywa

odpowiedzialność za nieprawidłowe
prowadzenie dokumentacji lekarskiej?
Na pewno na ordynatorze, który może
zostać oskarżony – jako funkcjonariusz
publiczny za niedopełnienie obowiązków
służbowych. Lekarze mogą ponosić
odpowiedzialność służbową, związaną z
nieprzestrzeganiem regulaminu szpitala
i oddziału, gdyż mam nadzieję, że w
tworzonych przez rady nadzorcze
zakładów opieki zdrowotnej regulaminy
zawierają dobitnie wyrażony obowiązek
zgodnego z przepisami i rzetelnego
prowadzenia dokumentacji lekarskiej.