Rak jelita

Rak jelita

grubego

grubego

Epidemiologia

Epidemiologia



W Polsce obserwuje się stałą tendencję

W Polsce obserwuje się stałą tendencję

wzrostową zarówno zachorowalności jak i

wzrostową zarówno zachorowalności jak i

umieralności u obojga płci (średnio 2.5-3.5%

umieralności u obojga płci (średnio 2.5-3.5%

rocznie).

rocznie).



Drugi co do częstości występowania nowotwór

Drugi co do częstości występowania nowotwór

złośliwy u obojga płci (mężczyźni 10.4%, kobiety

złośliwy u obojga płci (mężczyźni 10.4%, kobiety

10.3%).

10.3%).



Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem.

Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem.



Szczyt zachorowań przypada na 8. dekadę życia.

Szczyt zachorowań przypada na 8. dekadę życia.



W 1999 r. nowotwory jelita grubego były

W 1999 r. nowotwory jelita grubego były

czwartą (5.54%) u mężczyzn i trzecią (7.14%) u

czwartą (5.54%) u mężczyzn i trzecią (7.14%) u

kobiet przyczyną zgonów nowotworowych.

kobiet przyczyną zgonów nowotworowych.

Epidemiologia cd.

Epidemiologia cd.



Standaryzowany

Standaryzowany

współczynnik

współczynnik

zachorowalności -

zachorowalności -

mężczyźni

mężczyźni



Okrężnica – 13.0

Okrężnica – 13.0



Odbytnica – 8.1

Odbytnica – 8.1

(na 100 000)

(na 100 000)



Standaryzowany

Standaryzowany

współczynnik

współczynnik

zachorowalności –

zachorowalności –

kobiety

kobiety



Okrężnica – 9.1

Okrężnica – 9.1



Odbytnica – 4.6

Odbytnica – 4.6

(na 100 000)

(na 100 000)

Epidemiologia cd.

Epidemiologia cd.



Standaryzowany

Standaryzowany

współczynnik

współczynnik

umieralności –

umieralności –

mężczyźni

mężczyźni



Okrężnica – 11.0

Okrężnica – 11.0



Odbytnica – 4.4

Odbytnica – 4.4

(na 100 000)

(na 100 000)



Standaryzowany

Standaryzowany

współczynnik

współczynnik

umieralności –

umieralności –

kobiety

kobiety



Okrężnica – 6.7

Okrężnica – 6.7



Odbytnica – 2.5

Odbytnica – 2.5

(na 100 000)

(na 100 000)

Epidemiologia cd.

Epidemiologia cd.



Przeżycia 5-letnie

Przeżycia 5-letnie

- dla raka okrężnicy (w zależności od płci)

- dla raka okrężnicy (w zależności od płci)

– od 30.8 do 32.4%

– od 30.8 do 32.4%

- dla raka odbytnicy (w zależności od płci)

- dla raka odbytnicy (w zależności od płci)

– od 24 do 32.2%

– od 24 do 32.2%



W krajach Europy Zachodniej odsetki te

W krajach Europy Zachodniej odsetki te

sięgają 50%.

sięgają 50%.

Patologia

Patologia



Większość raków jelita grubego

Większość raków jelita grubego

powstaje ze zmian

powstaje ze zmian

o charakterze

o charakterze

gruczolaków

gruczolaków

,

,

a ich wspólną podstawową cechą

a ich wspólną podstawową cechą

jest

jest

dysplazja nabłonka

dysplazja nabłonka

.

.

Patologia

Patologia



Zależność pomiędzy wielkością polipa

Zależność pomiędzy wielkością polipa

a występowaniem raka

a występowaniem raka

- wielkość <

- wielkość <

1 cm

1 cm

*

*

carcinoma in situ

carcinoma in situ

–

–

5%

5%

*

*

carcinoma invasivum

carcinoma invasivum

–

–

0.1-1%

0.1-1%

- wielkość

- wielkość

1.0-1.9 cm

1.0-1.9 cm

*

*

carcinoma in situ

carcinoma in situ

–

–

13%

13%

*

*

carcinoma invasivum

carcinoma invasivum

–

–

5-10%

5-10%

- wielkość

- wielkość

2.0-2.9 cm

2.0-2.9 cm

carcinoma in situ

carcinoma in situ

–

–

18%

18%

*

*

carcinoma invasivum

carcinoma invasivum

–

–

10-50%

10-50%

Rozpoznanie

Rozpoznanie



Rozpoznanie raka jelita grubego

Rozpoznanie raka jelita grubego

opiera się

opiera się

na badaniu podmiotowym,

na badaniu podmiotowym,

przedmiotowym oraz na badaniach

przedmiotowym oraz na badaniach

dodatkowych.

dodatkowych.

Rozpoznanie cd.

Rozpoznanie cd.



W większości przypadków rak jelita grubego

W większości przypadków rak jelita grubego

daje niecharakterystyczne, przewlekłe,

daje niecharakterystyczne, przewlekłe,

niezbyt nasilone objawy – opóźnienie

niezbyt nasilone objawy – opóźnienie

rozpoznania i leczenia średnio o 3 miesiące

rozpoznania i leczenia średnio o 3 miesiące

od wystąpienia od pierwszych dolegliwości.

od wystąpienia od pierwszych dolegliwości.



Objawy zależą od lokalizacji guza

Objawy zależą od lokalizacji guza

i są związane z różną średnicą światła jelita

i są związane z różną średnicą światła jelita

i inną kosystencją treści kałowej w prawej

i inną kosystencją treści kałowej w prawej

i lewej połowie jelita grubego.

i lewej połowie jelita grubego.

Rozpoznanie cd.

Rozpoznanie cd.



Prawa połowa

Prawa połowa

okrężnicy

okrężnicy

- niedokrwistość

- niedokrwistość

- utrata masy ciała

- utrata masy ciała

- guz w prawej

- guz w prawej

połowie

połowie

jamy brzusznej

jamy brzusznej

(rzadziej)

(rzadziej)



Lewa połowa okrężnicy

Lewa połowa okrężnicy

- zmiana charakteru

- zmiana charakteru

wypróżnień

wypróżnień

- krew w stolcu

- krew w stolcu

- kolkowe bóle brzucha

- kolkowe bóle brzucha

rzadziej:

rzadziej:

- utrata masy ciała

- utrata masy ciała

- guz w lewej połowie

- guz w lewej połowie

jamy

jamy

brzusznej

brzusznej

wyjątkowo rzadko

wyjątkowo rzadko

- przetoka do pęcherza

- przetoka do pęcherza

moczowego

moczowego

Rozpoznanie cd.

Rozpoznanie cd.



Objawy a umiejscowienie raka jelita grubego

Objawy a umiejscowienie raka jelita grubego

(%)

(%)

objaw

objaw

l.p.o.

l.p.o.

p.p.o.

p.p.o.

krwawienie utajone

krwawienie utajone

76

76

76

76

bóle brzucha

bóle brzucha

57

57

60

60

zmiana rytmu wypróżnień

zmiana rytmu wypróżnień

60

60

37

37

krwawienie jawne

krwawienie jawne

66

66

14

14

chudnięcie

chudnięcie

35

35

42

42

niedokrwistość

niedokrwistość

25

25

74

74

wyczuwalny guz

wyczuwalny guz

8

8

32

32

wzdęcie brzucha

wzdęcie brzucha

12

12

16

16

brak łaknienia

brak łaknienia

8

8

26

26

gorączka

gorączka

10

10

12

12

niedrożność

niedrożność

7

7

5

5

Rozpoznanie cd.

Rozpoznanie cd.



Badania zasadnicze

Badania zasadnicze

- badanie przedmiotowe jamy

- badanie przedmiotowe jamy

brzusznej

brzusznej

- badanie

- badanie

per rectum

per rectum

- badania endoskopowe

- badania endoskopowe

- badanie materiału biopsyjnego

- badanie materiału biopsyjnego

pobranego

pobranego

podczas endoskopii

podczas endoskopii

Rozpoznanie cd.

Rozpoznanie cd.



Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe

- badanie przedmiotowe jamy brzusznej

- badanie przedmiotowe jamy brzusznej

(obecność guza, obecność objawów

(obecność guza, obecność objawów

otrzewnowych, charakter perystaltyki)

otrzewnowych, charakter perystaltyki)

- badanie

- badanie

per rectum

per rectum

* badanie najprostsze,

* badanie najprostsze,

nie wolno go zaniedbać –

nie wolno go zaniedbać –

wykrywa

wykrywa

ok. 70% raków odbytnicy

ok. 70% raków odbytnicy

Rozpoznanie cd.

Rozpoznanie cd.



Badania endoskopowe

Badania endoskopowe

- rektoskopia (dystalna część esicy –

- rektoskopia (dystalna część esicy –

50% guzów jelita grubego)

50% guzów jelita grubego)

- fibrosigmoideoskopia (FSS)

- fibrosigmoideoskopia (FSS)

- kolonoskopia – nawet jeśli guz jest

- kolonoskopia – nawet jeśli guz jest

położony

położony

nisko – wykluczenie zmian synchronicznych

nisko – wykluczenie zmian synchronicznych

+ weryfikacja histopatologiczna!!!

+ weryfikacja histopatologiczna!!!

Rozpoznanie cd.

Rozpoznanie cd.



Inne badania

Inne badania

- doodbytniczy wlew kontrastowy

- doodbytniczy wlew kontrastowy

- RTG klatki piersiowej

- RTG klatki piersiowej

- USG jamy brzusznej i miednicy

- USG jamy brzusznej i miednicy

- USG przez odbytnicę

- USG przez odbytnicę

- TK jamy brzusznej i miednicy

- TK jamy brzusznej i miednicy

- MR jamy brzusznej i miednicy

- MR jamy brzusznej i miednicy

- scyntygrafia kośćca

- scyntygrafia kośćca

- CEA

- CEA

Zaawansowanie

Zaawansowanie



Dwie równorzędne klasyfikacje

Dwie równorzędne klasyfikacje

- klasyfikacja Dukesa

- klasyfikacja Dukesa

- klasyfikacja TNM

- klasyfikacja TNM

Obie są oparte na badaniu

Obie są oparte na badaniu

histopatologicznym wyciętego preparatu.

histopatologicznym wyciętego preparatu.

Ocenia się:

Ocenia się:

- głębokość naciekania ściany jelita

- głębokość naciekania ściany jelita

- zajęcie węzłów chłonnych

- zajęcie węzłów chłonnych

- obecność przerzutów odległych

- obecność przerzutów odległych

Zaawansowanie

Zaawansowanie



Ocena stopnia zaawansowania

Ocena stopnia zaawansowania

nowotworu

nowotworu

u chorych z rakiem jelita grubego

u chorych z rakiem jelita grubego

jest niezbędna do:

jest niezbędna do:

- planowania leczenia operacyjnego

- planowania leczenia operacyjnego

- planowania leczenia skojarzonego

- planowania leczenia skojarzonego

- oceny rokowania

- oceny rokowania

Zaawansowanie

Zaawansowanie



Stopień zaawansowania a przeżycia 5-letnie

Stopień zaawansowania a przeżycia 5-letnie

- st. 0 ---------------- - 95-100%

- st. 0 ---------------- - 95-100%

- st. I ---------------- - 85-95%

- st. I ---------------- - 85-95%

- st. II --------------- - 40-60%

- st. II --------------- - 40-60%

- st. III -------------- - 30-50% - gdy zajęte węzły chłonne

- st. III -------------- - 30-50% - gdy zajęte węzły chłonne

- 40-60% - gdy guz nie przekracza ściany

- 40-60% - gdy guz nie przekracza ściany

jelita

jelita

- 20-40% - gdy rozprzestrzenia się poza

- 20-40% - gdy rozprzestrzenia się poza

ścianę jelita

ścianę jelita

- 10-30% - gdy nacieka sąsiednie narządy

- 10-30% - gdy nacieka sąsiednie narządy

- st. IV

- st. IV

- 5%; jeśli możliwe jest usunięcie

- 5%; jeśli możliwe jest usunięcie

radykalne przerzutów do

radykalne przerzutów do

wątroby

wątroby

– do 20-30%

– do 20-30%

Leczenie raka jelita

Leczenie raka jelita

grubego

grubego

Najskuteczniejszą i jedyną

Najskuteczniejszą i jedyną

potencjalnie radykalną metodą

potencjalnie radykalną metodą

leczenia

leczenia

jest leczenie chirurgiczne.

jest leczenie chirurgiczne.

Leczenie cd.

Leczenie cd.



Przygotowanie do zabiegu

Przygotowanie do zabiegu

operacyjnego:

operacyjnego:

- przygotowanie jelita grubego

- przygotowanie jelita grubego

- profilaktyka antybiotykowa

- profilaktyka antybiotykowa

- profilaktyka przeciwzakrzepowa

- profilaktyka przeciwzakrzepowa

Leczenie cd.

Leczenie cd.



Wybór operacji – zależy od:

Wybór operacji – zależy od:

- lokalizacji nowotworu

- lokalizacji nowotworu

- stopnia zaawansowania nowotworu

- stopnia zaawansowania nowotworu

- doświadczenia chirurga

- doświadczenia chirurga

Leczenie cd.

Leczenie cd.



Rodzaje zabiegów operacyjnych planowych

Rodzaje zabiegów operacyjnych planowych

(z intencją wyleczenia):

(z intencją wyleczenia):

- hemikolektomia prawostronna – w guzach kątnicy,

- hemikolektomia prawostronna – w guzach kątnicy,

okrężnicy wstępującej i zagięcia wątrobowego

okrężnicy wstępującej i zagięcia wątrobowego

- poszerzona hemikolektomia prawostronna – w

- poszerzona hemikolektomia prawostronna – w

guzach

guzach

okrężnicy poprzecznej

okrężnicy poprzecznej

- hemikolektomia lewostronna – w guzach zagięcia

- hemikolektomia lewostronna – w guzach zagięcia

śledzionowego i okrężnicy zstępującej

śledzionowego i okrężnicy zstępującej

- wycięcie esicy – w guzach esicy i połączenia esiczo-

- wycięcie esicy – w guzach esicy i połączenia esiczo-

odbytniczego

odbytniczego

- prawie całkowite wycięcie okrężnicy – w guzach

- prawie całkowite wycięcie okrężnicy – w guzach

synchronicznych (2-8% chorych)

synchronicznych (2-8% chorych)

Leczenie cd.

Leczenie cd.



Leczenie powikłań raka jelita grubego (ok. 20% chorych)

Leczenie powikłań raka jelita grubego (ok. 20% chorych)

-

-

niedrożność

niedrożność

(ok. 16% chorych – 70% guzów w lewej

(ok. 16% chorych – 70% guzów w lewej

połowie jelita grubego)

połowie jelita grubego)

* prawa część okrężnicy – hemikolektomia prawostronna

* prawa część okrężnicy – hemikolektomia prawostronna

lub zespolenie omijające

lub zespolenie omijające

* lewa część okrężnicy – operacja Hartmanna

* lewa część okrężnicy – operacja Hartmanna

-

-

przedziurawienie

przedziurawienie

(1.3-8% chorych)

(1.3-8% chorych)

* zakres operacji w zależności od lokalizacji przedziurawienia

* zakres operacji w zależności od lokalizacji przedziurawienia

-

-

krwotok

krwotok

(1.5-6% chorych) – rzadko bywa przyczyną operacji

(1.5-6% chorych) – rzadko bywa przyczyną operacji

doraźnych; chorzy są poddawani diagnostyce, a następnie

doraźnych; chorzy są poddawani diagnostyce, a następnie

leczeni

leczeni

tak jak chorzy z rakiem niepowikłanym

tak jak chorzy z rakiem niepowikłanym



W leczeniu powikłań – niedrożności i przedziurawienia –

W leczeniu powikłań – niedrożności i przedziurawienia –

najczęściej wykonywaną operacją jest operacja

najczęściej wykonywaną operacją jest operacja

Hartmanna.

Hartmanna.

Leczenie cd.

Leczenie cd.



Leczenie chirurgiczne raka odbytnicy

Leczenie chirurgiczne raka odbytnicy

(guzy zlokalizowane do 15 cm od

(guzy zlokalizowane do 15 cm od

odbytu)

odbytu)

- przednia resekcja odbytnicy (oszczędzająca

- przednia resekcja odbytnicy (oszczędzająca

zwieracze)

zwieracze)

- brzuszno-kroczowe wycięcie (amputacja)

- brzuszno-kroczowe wycięcie (amputacja)

odbytnicy z wytworzeniem ostatecznego

odbytnicy z wytworzeniem ostatecznego

odbytu sztucznego

odbytu sztucznego

- wycięcie miejscowe (przezodbytnicza

- wycięcie miejscowe (przezodbytnicza

mikrochirurgia endoskopowa – TEM)

mikrochirurgia endoskopowa – TEM)

Follow-up (kontrola)

Follow-up (kontrola)



Badanie kliniczne + CEA – w pierwszych 2 latach po

Badanie kliniczne + CEA – w pierwszych 2 latach po

operacji – co 3 miesiące a następnie co 6 miesięcy do 5

operacji – co 3 miesiące a następnie co 6 miesięcy do 5

lat po operacji

lat po operacji



RTG klatki piersiowej + USG/TK jamy brzusznej

RTG klatki piersiowej + USG/TK jamy brzusznej

co 6 miesięcy do 2 lat po operacji, potem co 12 miesięcy

co 6 miesięcy do 2 lat po operacji, potem co 12 miesięcy



Kolonoskopia – 3 miesiące po operacji (jeżeli nie była

Kolonoskopia – 3 miesiące po operacji (jeżeli nie była

wykonana przed operacją), po roku od operacji,

wykonana przed operacją), po roku od operacji,

a następnie co 2-3 lata

a następnie co 2-3 lata



Wzrost stężenia CEA w surowicy jest najwcześniejszym

Wzrost stężenia CEA w surowicy jest najwcześniejszym

objawem nawrotu choroby aż w 85% przypadków

objawem nawrotu choroby aż w 85% przypadków

i o 3-12 miesięcy wyprzedza inne objawy nawrotu.

i o 3-12 miesięcy wyprzedza inne objawy nawrotu.



Ocenia się, że dzięki badaniom kontrolnym 10-20%

Ocenia się, że dzięki badaniom kontrolnym 10-20%

chorych może być powtórnie operowanych z nadzieją na

chorych może być powtórnie operowanych z nadzieją na

wyleczenie

wyleczenie

Rola fizjoterapii

Rola fizjoterapii



Fizjoterapia ruchowa (jak

Fizjoterapia ruchowa (jak

najwcześniejsze uruchomienie

najwcześniejsze uruchomienie

chorego po zabiegu operacyjnym)

chorego po zabiegu operacyjnym)



Ćwiczenia oddechowe

Ćwiczenia oddechowe



Ćwiczenia przeciwzakrzepowe

Ćwiczenia przeciwzakrzepowe

+ kompresjoterapia

+ kompresjoterapia



Leczenie uzdrowiskowe???

Leczenie uzdrowiskowe???