Skazy krwotoczne

płytkowe

lek. Małgorzata Grabarczyk

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i

Onkologii WUM

Skazy krwotoczne

płytkowe

• Zaburzenia ilościowe

• Zaburzenia jakościowe

Otw�rz dokument pakietu Microsoft Office.lnk

Skazy krwotoczne

płytkowe

-

zaburzenia wytwarzania

- nadmierne niszczenie

- nieprawidłowe
rozmieszczenie

- utrata płytek krwi

Skazy krwotoczne
płytkowe
- zaburzenia
wytwarzania

• Z. Wiskotta-Aldricha
• Hipoplazja/aplazja szpiku

- nabyta
/wrodzona

• Choroby rozrostowe szpiku
• Hipoplazja układu

płytkotwórczego (TAR)

• Choroby wrodzone

Skazy krwotoczne
płytkowe
- nadmierne niszczenie

•

autoimmunologiczne (ITP)

•

polekowe

•

poprzetoczeniowe

•

objawowe

•

alloimmunologiczna
(noworodków)

•

wrodzona (skaza u matki)

•

nieimmunologiczne

Skazy krwotoczne płytkowe
-nieprawidłowe rozmieszczenie
płytek

•hipersplenizm

- choroba Gauchera
- choroba Niemanna-Picka
- zespół Budda-Chiariego
- nadciśnienie wrotne
- chłoniaki
- niedokrwistości hemolityczne
- SLE

Skazy krwotoczne
płytkowe
- utrata płytek

•Krwotoki

•Krążenie pozaustrojowe

Skazy krwotoczne

płytkowe

•

Wrodzone

• Nabyte

Małopłytkowość dziedziczna

- zespół Wiskotta- Aldricha

małopłytkowość sprzężona z płcią

– małopłytkowość i zaburzenia

czynności płytek

– zaburzenia odporności humoralnej

i
komórkowej

– zmiany skórne
– nawracające zakażenia

Małopłytkowość

dziedziczna

- zespół Wiskotta-

Aldricha

Małopłytkowość

dziedziczna

- zespół Wiskotta- Aldricha

Leczenie:

- przeszczep szpiku
- splenektomia

( przy nasilonej małopłytkowości

i braku dawcy szpiku )

Wrodzona hipoplazja

szpiku-choroba

Fanconiego

• niedokrwistoś

ć aplastyczna

• zidentyfikowa

no 13 genów,
których
mutacje mogą
ją wywoływać

Wrodzona hipoplazja

szpiku

- choroba Fanconiego

• anomalie rozwojowe :
- niski wzrost,
- brak lub hipoplazja kciuka,
- mikrocefalia,
- przebarwienia skóry,
- dysmorfia twarzy

(szeroka nasada nosa,mikrognacja)

Wrodzona hipoplazja

szpiku

- choroba Fanconiego

Wrodzona hipoplazja

szpiku- choroba

Fanconiego

• Rzadsze anomalie :

nieprawidłowości kości ramiennej
kości nadgarstka,
dysplazja stawów biodrowych,
wady serca,
wady układu moczowo-płciowego,
zaburzenia układu nerwowego,
upośledzenie umysłowe,
zaburzenia słuchu i wzroku

Wrodzona hipoplazja

szpiku

- choroba Fanconiego

•Leczenie:

przeszczep

szpiku
kostnego

Wrodzona

małopłytkowość

hipoplastyczna (z. TAR)

•Małopłytkowość + brak kości

promieniowej

•Wady towarzyszące: układu

krążenia, moczowo-płciowego

•Ciężka skaza krwotoczna od

pierwszych dni życia

Wrodzona

małopłytkowosć

hipoplastyczna (z. TAR)

Skazy krwotoczne

płytkowe

• Wrodzone

•

Nabyte

Małopłytkowo

ść

•liczba płytek

< 100

tys/ul

•< 30 tys/ul- postać ciężka

Objawy skaz

płytkowych

•Najczęstsze:

-

wybroczyny,

- wylewy podskórne
- samoistne

krwawienia

z błon śluzowych

Objawy skaz

płytkowych

•Podczas lub bezpośrednio

po zabiegu

(mniej obfite i niebezpieczne

niż w skazach osoczowych)

•Często ustępują po

uciśnięciu miejsca

krwawienia

Objawy skaz płytkowych

Skazy krwotoczne

płytkowe

- diagnostyka

•Morfologia + rozmaz
•Koagulogram
•Biopsja szpiku kostnego

Skazy krwotoczne

płytkowe

- diagnostyka

•Biopsja szpiku kostnego

wskazania:

- nieprawidłowości w morfologii
- objawy ogólne
- brak/ słaba odpowiedź na leczenie

ITP

pierwotna
małopłytkowość
immunologiczna

ITP

•Najczęstsza małopłytkowość u

dzieci

•Infekcja wirusowa w wywiadzie
•Nagłe wystąpienie objawów

skazy

•Samoistne wyleczenie w ciągu

4-8 tyg

• bad.lab:
- PLT < 100 tys/ul,
- skrócony czas przeżycia

płytek,

- zwiększona liczba

megakariocytów w szpiku,

- przeciwciała przeciwpłytkowe

ITP- rozpoznanie

•Ostra (<12 miesięcy)

•

nowo rozpoznana

( < 3

miesięcy)

• przetrwała

( 3 - 12 miesięcy)

•Przewlekła ( >12

miesięcy)

ITP- postacie

• Wywiad i badanie przedmiotowe
• Morfologia + rozmaz
• Grupa krwi
• BTA
• Stężenie Ig
• Bad. wirusologiczne

• (biopsja szpiku kostnego)

ITP- diagnostyka

•

Ochrona przed urazami

•

Obserwacja:

-

niewielkie krwawienie

- nieliczne wybroczyny ( < 100) i

wylewy podskórne ( < 5)

- brak krwawienia skórno-

śluzówkowego

- >30 tys płytek

ITP- leczenie

-

łagodne/ umiarkowane

krwawienia

- większa 35czba

wybroczyn i/lub
wylewów podskórnych

ITP - Wskazania

do rozpoczęcia

leczenia

ITP- leczenie I rzutu

•IVIG 0,8 g/kg mc (1-2 dni)

skuteczność u >80% pacjentów

•Encorton 3-4 mg/kg mc/d

(4 dni), max. 180 mg/d

skuteczność u < 75% pacjentów

ITP- leczenie I rzutu

•Immunoglobulina anty-D

50-75 ug/kg mc jednorazowo

- chorzy Rh-dodatni, z zachowaną

śledzioną

- można powtarzać co 3 tygodnie

- skuteczność 60-80%

ITP- leczenie I

rzutu

Metylprednizolon

•30 mg/kg (3 dni)
•następnie 20 mg/kg (4

dni)

- zakończyć leczenie gdy

po 3 dniach PLT >100
tys/ul

ITP- leczenie II

rzutu

Danazol

•10-15 mg/kg mc/d

•kilka m-cy

- skuteczność ~ 60%

- liczne działania niepożądane

ITP- leczenie II

rzutu

Immunosupresja

(cyklosporyna A, azatiopryna,
alkaloidy vinca, mykofenolan
mofetilu, cyklofosfamid)

-

zwiększone ryzyko

infekcji

- opóźnione działanie

ITP- leczenie II

rzutu

Rituksymab

• 375 mg/m2 iv 4 dawki, co tydzień
- anty Ag- CD 20
- skuteczność ~ 40%, także po

splenektomii

- przeciwwskazany u pacjentów z

WZW B

ITP- leczenie II

rzutu

Splenektomia

-

> 5 rż,

- skuteczność ~70%
- konieczne szczepienia
- przed zabiegiem leczenie

podnoszące liczbę płytek

ITP- leczenie II

rzutu

Agoniści receptora trobmopoetyny

(Romiplostym, Eltrombopag)

- zwiększają produkcję płytek w szpiku
- skuteczne również po splenektomii
- skuteczne tylko w przewlekłej terapii
- skuteczność 60-80%

ITP- leczenie II

rzutu

• Romiplostym 1 ug/kg mc/tydz s.c

(max. 10 ug/kg mc/tydz)

- efekt zależny od dawki
- dawka modyfikowana w zależności od

liczby płytek

• Eltrombopag 25-75 mg/d

- konieczne monitorowanie aktywności

enzymów wątrobowych

ITP- leczenie

wspomagające

•Leki antyfibrynolityczne

(Exacyl 20 mg/kg/dawkę
co 6-8 godzin)

•Hormonoterapia

ITP- leczenie ciężkich
krwawień

OUN - p. pokarmowy
- układ moczowo- płciowy

-

KKPł

- Metyloprednizolon

30 mg/kg mc (max
1g/d)

- IVIG 0,8-1 g/kg mc/d

ITP- podsumowanie

Niewielkie krwawienie, < 100

wybroczyn, <5 wylewów

podskórnych

Obserwacja

Łagodne krwawienie, >100

wybroczyn i/lub >5 wylewów

podskórnych, brak krwawienia

skórno- śluzówkowego

Obserwacja/leczenie

Umiarkowane krwawienie,

krwawienie śluzówkowe

Leczenie

Krwawienie śluzówkowe lub

ryzyko krwawienia wewnętrznego

Leczenie

Małopłytkowości

polekowe

(immunologiczne)

• leki przeciwzapalne: ASA, indometacyna,

sole Ag

• antybiotyki: penicylina, cefalosporyny,

rifampicyna

• sulfonamidy, izoniazyd
• leki kardiologiczne: digoksyna,

nitrogliceryna, chinidyna

• leki hipotensyjne i moczopędne:

metyldopa, furosemid, tiazydy

• leki neurologiczne: hydantoina,

karbamazepina

• heparyna

Małopłytkowości

polekowe

(nieimmunologiczne)

•

rystocetyna

(agregacja płytek)

•

bleomycyna

(uszkodzenie śródbłonka
naczyń)

•

heparyna

Małopłytkowości

objawowe

• Zespół hemolityczno-

mocznicowy (HUS)

• Zakrzepowa plamica

małopłytkowa (TTP)

HUS/TTP

•małopłytkowość

+

mikroangiopatyczna
niedokrwistość hemolityczna

• Etiologia: zakażenie E.coli (0157:H7)
uszkodzenie śródbłonka

naczyń

niedobór/przeciwciała
metaloproteaz

HUS/TTP Rozpoznanie:

•morfologia

+ rozmaz

-

schistocyt
y

HUS/TTP- objawy

• HUS- ONN
TTP- zab. neurologiczne
• W wywiadzie: łagodna infekcja

górnych dróg oddechowych

• Przebieg ostry, krwotoczna

biegunka

• Postacie: nawracająca (dziedziczna)
przerywana

HUS/TTP - leczenie

•PE

(wielokrotne)

•FFP

(co 2 tyg. w postaci dziedzicznej)

•objawowe

(niedokrwistość, niewydolność
nerek, nadciśnienie tętnicze,
hipowolemia)

Alloimmunologiczna

małopłytkowość

noworodków

•Matczyne przeciwciała

do ojcowskich
antygenów
na płytkach płodu

•Antygeny HPA-1a, HPA-

5b

Alloimmunologiczna

małopłytkowość

noworodków

Objawy:
•

skaza krwotoczna

u 1. dziecka

•zwykle ustępuje

do

kilku tyg.

Alloimmunologiczna

małopłytkowość

noworodków

Diagnostyka:

•genotypowanie

alloantygenów płytkowych

•przeciwciała przeciwko

płytkom dziecka w
surowicy matki

Alloimmunologiczna

małopłytkowość

noworodków

Leczenie:

•IVIG 0,4 mg/kg mc 4-5 dni

1g/kg przez 2 dni

• KKPł zgodny grupowo

Alloimmunologiczna

małopłytkowość

noworodków

• Zapobieganie krwawieniom

śródczaszkowym w okresie
prenatalnym:

- IVIG1g/kg mc matki/tydz od 20-24 t.c
- badanie płytek płodu z żyły pępowinowej

od 20-35 t.c. co 7-21 dni

- przetoczenie płytek do żyły pępowinowej

gdy PLT<100 tys/ul

Małopłytkowość w

przebiegu chorób

rozrostowych

Objawy systemowe:

•Osłabienie
•Bóle kostne
•Stany gorączkowe
•Spadek masy ciała

Małopłytkowość w

przebiegu chorób

rozrostowych

•Morfologia krwi

obwodowej:

leukopenia,

niedokrwistosć

•Hepatosplenomegalia,

limfadenopatia

•Leczenie:

wg. odpowiednich protokołów

Skazy krwotoczne

płytkowe

• Zaburzenia jakościowe

Zaburzenia czynności

płytek krwi

•

Trombastenia
Glanzmanna

•

Zespół Bernarda-Souliera

•

Zaburzenia uwalniania
substancji
wewnątrzpłytkowych

Trombastenia

Glanzmanna

•Początek we wczesnym

dzieciństwie

•Typy: I, II, III

( w zależności od liczby
i struktury GP IIb/IIIa )

Trombastenia

Glanzmanna

• cecha autosomalna recesywna

• liczba PLT- prawidłowa
przedłużony czas krwawienia
brak agregacji płytek krwi pod

wpływem ADP, adrenaliny,
kolagenu

brak/zmniejszenie GP IIb/IIIa

Trombastenia

Glanzmanna

•Objawy:

wybroczyny

wylewy podskórne
krwawienia z nosa i dziąseł
obfite, przedłużone
krwawienia miesięczne

Trombastenia

Glanzmanna

- leczenie

•leki antyfibrynolityczne

(Exacyl, EACA)

•KKPł
•rVIIa
•miejscowo:

spongostan z trombiną,
kleje tkankowe

Zespół Bernarda-

Souliera

• Cecha autosomalna recesywna
• liczba PLT- prawidłowa

- obniżona

olbrzymie płytki
przedłużony czas krwawienia
prawidłowa agregacja płytek
brak GP Ib, V, IX

Zespół Bernarda-

Souliera

Objawy:

• krwawienia z błon

śluzowych (nos, dziąsła,
przewód pokarmowy, układ
moczowy, drogi rodne)

• wylewy do mięśni i

narządów wewnętrznych

Zespół Bernarda-

Souliera

- leczenie

•miejscowe:

spongostan z trombiną
kleje tkankowe

•KKPł
•DDAVP