Płytkowe skazy

krwotoczne

MAŁOPŁYTKOWOŚĆ NA TLE IMMUNOLOGICZNYM

Streszczenie

Abstract

Małopłytkowość immunologiczna jest chorobą, w której dochodzi
do niszczenia przez makrofagi płytek lub megakariocytów, wskutek
opłaszczania ich przez przeciwciała. Może występować niezależ-
nie, jako pierwotna małopłytkowość immunologiczna nazywana
immunologiczną plamicą małopłytkową (IPM) lub współistnieć
z innymi chorobami (toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie
stawów, nowotworzenie, zakażenia wskutek podawania leków lub
towarzyszyć immunologicznej anemii hemolitycznej) i jest zwana
wtórną małopłytkowością immunologiczną. Najczęściej występu-
jąca u psów IPM jest chorobą analogiczną do występującej u ludzi
immunologicznej plamicy małopłytkowej. Niniejszy artykuł przed-
stawia informacje dotyczące małopłytkowości immunologicznych
oraz przeglądowe wiadomości związanych z patogenezą, diagnozą
i leczeniem IMT u psów.

Immune-mediated thrombocytopenia (IMT) is a disease in the
course of which antibodies bind to the surface of platelets resulting
in platelets or megakaryocytes being destructed by macrophages.
IMT may occur alone as a primary IMT or in association with other
diseases (systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis,
neoplasia, infections, drugs administration, and accompanying
immune-mediated hemolytic anemia) as a secondary IMT. The
most frequently occurring primary IMT in dogs and chronic idio-
pathic thrombocytopenic purpura in humans are the analogous
diseases. This article presents some information about IMT in
dogs and reviews the pathogenesis, diagnosis, and treatment of
IMT in dogs.

Słowa kluczowe

Key words

pies, małopłytkowość immunologiczna

dog, immune-mediated thrombocytopenia

8

HOROBY WEWNĘTRZNE

C

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2006

P

ŁYTKOWE

SKAZY

KRWOTOCZNE

Pod pojęciem płytkowych skaz krwotocz-

nych należy rozumieć nieprawidłowości

w procesie krzepnięcia krwi wynikające

z zaburzeń ilościowych (małopłytkowo-

ści lub nadpłytkowości) lub jakościowych

trombocytów. W niektórych przypadkach

zmiany te są powiązane z patomechani-

zmem choroby. Małopłytkowość – trom-

bocytopenia jest najczęściej występującą

skazą krwotoczną, a definiuje się ją jako

spadek liczby płytek krwi poniżej war-

tości uznanej za normę. Wartości refe-

rencyjne trombocytów dla psów i kotów

wynoszą odpowiednio: 200-580 tys/µl

i 100-400 tys/µl (według nowych jed-

nostek SI G/l), (20).

Z punktu widzenia

mechanizmu powstawania trombocyto-

penię dzieli się na centralną lub obwo-

dową. O centralnej mówimy wtedy, kiedy

zmniejszona ilość płytek jest wynikiem

zaburzeń procesu krwiotworzenia w czer-

wonym szpiku kostnym i uszkodzeniu

ulegają komórki pierwotne dla trombo-

cytopoezy, czyli prekursorowe komór-

ki tworzące kolonie (CFU - Mega - colony

-

forming unit cells), megakarioblasty lub

nem sekwestracji (7). Czasami zdarza się

przy pomiarze automatycznym, że nierów-

nomierne rozmieszczenie płytek, (zespół

rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczy-

niowego (DIC) – disseminated intravascular

coagulation

) lub nadmierne rozcieńczenie

krwi (niski hematokryt) może być przy-

czyną zafałszowanej oceny ilościowej.

Z tego powodu przy wyniku oscylującym

w dolnej granicy normy zawsze należy

wykonać rozmaz krwi barwiony błęki-

tem brylantowo-krezolowym, inkubować

w komorze wilgotnej i policzyć krwinki

pod mikroskopem (17, 19). To dodatkowe

badanie pozwala zweryfikować wynik au-

tomatycznego pomiaru liczby płytek oraz

średniej objętości płytek (MPV– medium

platelet volume

), które zwykle analizator od-

czytuje tylko w pewnym zakresie wielko-

ści, a tzw. płytki olbrzymie traktowane są

bardzo często przez aparat jako komórki

niezidentyfikowane. Wielokrotnie w przy-

padkach trombocytopenii wynik szacun-

kowej oceny liczby płytek jest wyższy niż

wynik otrzymany przy użyciu analizatorów

hematologicznych, co wskazuje na obec-

ność tzw. płytek olbrzymich, czyli trombo-

starsze megakariocyty. Niesprawność

w zakresie trombocytopoezy obserwo-

wana jest często w przebiegu różnych

chorób proliferacyjnych, kiedy dochodzi

do nacieczenia szpiku poprzez zmienione

komórki, a tym samym do hipoplazji lub

rzadziej aplazji szeregu megakariocytar-

nego. Pojawiać się może w pewnych przy-

padkach jako małopłytkowość wrodzona

dziedziczna, bądź niedziedziczna, będąca

efektem zmian genetycznych (7). Produk-

cja płytek może być nieprawidłowa także

z powodu niedoboru w szpiku szeregu

cytokin odpowiedzialnych za prawidłowy

proces megakariopoezy (trombopoetyny

– TPO, IL -3, IL- 6, IL- 11), (16). Trom-

bocytopenia centralna może wynikać

także z prawidłowej produkcji trombocy-

tów, jednak znacznego stopnia degradacja

trombocytów ma miejsce już na pozio-

mie szpiku. Małopłytkowość obwodowa

wynika z nadmiernego niszczenia płytek

lub przyspieszonego ich usuwaniu z krą-

żenia obwodowego (21). W patomechani-

zmach małopłytkowości należy ponadto

uwzględnić nieprawidłowe rozmieszcze-

nie krwinek płytkowych, określane mia-

lek. wet. Katarzyna Mróz

1

, dr n. med. Maria Saduś-Wojciechowska

2

dr n. wet. Agnieszka Noszczyk-Nowak

1

, dr n. wet. Piotr Sławuta

1

1

Katedra Chorób Wewnętrznych i Pasożytniczych z Kliniką Chorób Koni, Psów i Kotów

Wydziału Medycyny Weterynaryjnej AR we Wrocławiu. Kierownik: prof. dr hab. n. wet. Józef Nicpoń

2

Katedra i Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach.

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Hołowiecki

– aspekty kliniczne

10

HOROBY WEWNĘTRZNE

C

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2006

cytów, których MPV pozostaje poza górną

granicą zakresu wartości.

Dla lekarzy praktyków, ze względu na

częstość występowania, najważniejsze są

małopłytkowości na tle immunologicz-

nym, małopłytkowości wtórne w prze-

biegu nacieczenia szpiku kostnego oraz

jatrogenne, spowodowane toksycznym

lub uczuleniowym wpływem leków i in-

nych substancji chemicznych (3, 4, 21).

M

AŁOPŁYTKOWOŚĆ

NA

TLE

IMMUNOLOGICZNYM

Patomechanizm małopłytkowości immu-

nologicznej pierwotnej lub wtórnej jest pro-

cesem skomplikowanym, jednak wiadomo,

że skrócenie czasu życia płytek jest wyraź-

nie związane z oddziaływaniem przeciwciał

klasy IgM i IgG z błoną trombocytów i me-

gakariocytów. Przeciwciała opłaszczające

powierzchnię płytek tworzą wraz z nimi

charakterystyczne kompleksy immunolo-

giczne, co indukuje układ jednojądrzastych

fagocytów (monocytów i makrofagów)

i stymuluje je do fagocytozy. Degradacja

płytek zachodzi przede wszystkim w śle-

dzionie i wątrobie, a wskutek wysokiego

stopnia aktywacji makrofagów czas prze-

życia trombocytów, który normalnie wy-

nosi u psów 5-7 dni, może ulec skróceniu

do 1-2 dni, a w niektórych przypadkach do

kilku, kilkunastu godzin (1, 2, 21).

Do małopłytkowości na tle immunolo-

gicznym (IMT – immune-mediated throm-

bocytopenia

) zalicza się: immunologiczną

plamicę małopłytkową – IPM, dawniej

nazywaną samoistną plamicą małopłyt-

kową (21). Obecnie w literaturze angloję-

zycznej IMT określa się trzema nazwami:

primary IMT – primary immune-mediated

thrombocytopenia

; ITP – idiopathic throm-

bocytopenic purpura

(idiopatyczna plamica

małopłytkowa) oraz ATP – autoimmune

thrombocytopenia

(małopłytkowość auto-

immunologiczna), (1, 2, 4, 9, 10, 11,18).

Cała grupa tzw. wtórnych mało-

płytkowości na tle immunologicznym

współistnieje często z innymi choro-

bami określanymi mianem autoagre-

sji. Obejmują one trombocytopenie

poprzetoczeniowe oraz niedokrwistość

autoimmunohemolityczną (IMA – im-

mune-mediated

hemolytic anemia), (1, 2, 12).

IMT towarzyszy często: toczniowi rumie-

niowatemu, reumatoidalnemu zapaleniu

stawów, chorobom zakaźnym (szczegól-

nie wywoływanym przez FeLV, FIV, Erli-

chia, Babesia, Leishmania sp.), procesom

nowotworzenia (szczególnie chłoniakom),

pojawia się również wskutek stosowania

pewnych leków jako tzw. trombocyto-

penia polekowa (tab. 1), a szczególnie

sulfonamidów potencjonowanych tri-

metoprimem oraz cefalosporyn, także

tych najnowszej generacji (2, 5, 6, 7, 13).

Wspomnieć należy także o małopłytko-

wości „heparynowej” typu II (white clot

syndrome

) jako o szczególnym przykładzie

małopłytkowości występującej u pacjen-

tów przewlekle leczonych heparyną (psy po

ciężkich wypadkach w długotrwałych opa-

trunkach gipsowych, pozostające bez ru-

chu, choroba zakrzepowo-zatorowa), (7).

Trombocytopenie wtórne są wobec tego

łatwiejsze w rozpoznaniu niż pierwot-

na IMT, bowiem możliwe jest ustalenie

przyczyny. Wydaje się, że większość przy-

padków małopłytkowości na tle immuno-

logicznym jest indukowana czynnikami

możliwymi do zdiagnozowania, jednak

nagły wzrost przeciwciał przeciwpłytko-

wych wpływający na gwałtowny spadek

trombocytów we krwi obwodowej może

przysparzać trudności diagnostycznych

w wielu przypadkach (1, 2, 9).

Obecnie w praktyce weterynaryjnej

coraz częściej odnotować można wystę-

powanie immunologicznej plamicy mało-

płytkowej (primary IMT), z którą mamy

do czynienia głównie u psów. Przyjmuje

się, że jej częstotliwość pojawiania się

może obejmować 1% hospitalizowanych

przypadków (1, 2). U kotów małopłytko-

wość na tle immunologicznym jest noto-

wana niezwykle rzadko (1, 2).

Wśród naszych pacjentów mogą

chorować psy – niezależnie od wieku

– udokumentowane są przypadki między

8. miesiącem a 15. rokiem życia (1, 2, 15).

Wyraźną skłonność do autoagresji (a więc

też zapadalność na immunologiczną pla-

micę małopłytkową (primary IMT) ob-

serwuje się u suk, a IMT odnotowuje się

dwukrotnie częściej niż u samców (1).

Część psów ma genetyczną skłonność do

występowania IMT, stąd choroba wystę-

puje częściej u pewnych ras psów: coc-

ker-spanieli, miniaturowych i średnich

pudli, owczarka niemieckiego, bobtaili.

Odnotowano też przypadki u wilczarza ir-

landzkiego, jamnika długowłosego i terie-

ra szkockiego (1, 2, 15). Pamiętać należy,

że pewne psy: greyhound, cavalier King

Charles spaniel i shiba inu mają fizjolo-

gicznie mniejszą liczbę płytek niż psy in-

nych ras (1, 2, 19).

O

BRAZ

KLINICZNY

IMT

W wywiadzie zgłaszane są często: ano-

reksja, senność, osłabienie, wybroczyny

i krwawienia z błon śluzowych. Epizody

IMT, szczególnie immunologicznej pla-

micy małopłytkowej, bywają często po-

przedzone przez czynniki stresowe, takie

jak wystawy, długie podróże, wyraźne

skoki temperatury w środowisku, zmia-

ny hormonalne (ruja, poród, akt krycia)

i zabiegi chirurgiczne. Potwierdzenia wy-

magałby wpływ czynników infekcyjnych,

szczególnie wirusowych. Typowymi ob-

jawami w przebiegu IMT są krwawienia

powierzchowne – podbiegnięcia krwa-

we w tkankach (ecchymoses), wybroczyny

punkcikowate (petechiae) oraz „sączące”

krwawienia z dziąseł i nosa. Ponadto dość

często stwierdzić można u pacjentów:

wybroczyny na siatkówce i twardówce

(niekiedy obfite krwotoki w przedniej ko-

morze gałki ocznej), gwałtowne i inten-

sywne krwotoki z nosa, krwiomocz czy

biegunkę z krwią. Raczej rzadko obser-

wuje się gorączkę, spleno- i hepatomegalię

oraz limfadenopatię. U psów i kotów za-

burzenia związane z hemostazą płytkową

występujące w centralnym układzie ner-

wowym i gałkach ocznych mogą dawać

wyraźne objawy w postaci zaburzeń neu-

rologicznych lub ślepoty, zależnie od miej-

sca i rozległości obszarów krwawienia.

Nie można przewidzieć „wielkości” krwa-

wienia. Czasami nawet przy spadku liczby

trombocytów do 10 G/l mogą nie występo-

wać jakiekolwiek objawy kliniczne skazy

krwotocznej, a zdiagnozować plamicę ma-

łopłytkową można wyłącznie laboratoryj-

nie na podstawie badań hematologicznych

lub poprzez oznaczanie poziomu prze-

ciwciał przeciwpłytkowych (1, 2, 10, 19).

W rozpoznaniu pierwotnej plamicy ma-

łopłytkowej należy wziąć pod uwagę jej

zwykle przewlekły charakter i skłonność

do nawrotów po okresach remisji.

D

IAGNOSTYKA

IMT

Rozpoznanie małopłytkowości immu-

nologicznej, a w szczególności pierwot-

nej plamicy małopłytkowej, opiera się

głównie na badaniach laboratoryjnych.

Psy, u których stwierdza się małopłyt-

kowość immunologiczną, mają zwykle

wyraźny niedobór płytek (często poniżej

30 G/l). Badanie rozmazu krwi obwodo-

wej jest konieczne i niezawodne w oce-

nie trombocytopenii, zarówno pod kątem

ilościowym, jak i jakościowym. Mega-

trombocyty (duże płytki, często w posta-

ci gęstych skupisk, sugerujące aktywną

Leki związane z trombocytopenią

immunologiczną zdolne wywołać

produkcję przeciwciał przeciwpłyt-
kowych*

Acetaminofen (paracetamol), cefalo-
sporyny, chinidyna, chlorotiazyd, digi-
toksyna, digoksyna, diazepam (Rela-
nium), fenytoina, fenylobutazon, furo-
semid, gentamycyna, heparyna, kwas
para-amminosalicylowy (PAS), lidoka-
ina, metycylina, morfina, nowobiocy-
na, penicylina i jej pokrewne, ranitydy-
na, rifampicyna, sulfonamidy, sulfona-
midy w kombinacji z trimetoprimem,
wankomycyna

*efekt potwierdzony in vitro i/lub in vivo (3,7)

12

HOROBY WEWNĘTRZNE

C

WETERYNARIA

W PRAK TY CE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2006

hematopoezę) oraz mikrotrombocyty

(płytki małe lub bardzo małe) mogą być

widoczne w rozmazie krwi u chorych

pacjentów (1, 2, 13, 15, 21). Mikrotrom-

bocyty obecne jako populacja płytek

dominujących opisywane są jako specy-

fi czny wskaźnik diagnostyczny u psów,

wykrywany w ok. 50% przypadków, a ich

obecność wynika z obwodowego nisz-

czenia głównie płytek dużych, mających

większą zdolność do tworzenia kom-

pleksów z IgG, a tym samym bardziej

narażonych na fagocytozę (1, 2). W oce-

nie trombocytopenii przydatnym wskaź-

nikiem staje się średnia objętość płytki

– MPV (medium platelet volume). Wzrost

MPV jest czułym i specyfi cznym indyka-

torem reakcji szpiku kostnego na reak-

cje immunologiczne, pozwala też ocenić

prawidłowość produkcji trombocytów.

U psów z małopłytkowością immunolo-

giczną całkowita liczba leukocytów i ich

zróżnicowanie są bardzo zmienne. Może

pojawić się neutrofi lia z przesunięciem

w lewo, jako wynik niespecyfi cznej reak-

cji szpiku kostnego na trombocytopenię

albo leukogram typowy dla stresu (1, 2).

Na skutek krwotoków pojawia się ane-

mia, która jest głównym objawem IMHA.

Występująca niedokrwistość może mieć

charakter regeneracyjny lub nieregene-

racyjny. Anemię nieregeneracyjną można

odnotować u ok. 20% psów z immunolo-

giczną plamicą małopłytkową (1, 2).

W medycynie weterynaryjnej, podob-

nie jak w medycynie ludzkiej, diagnoza

IMT opiera się również na badaniach

immunologicznych. Istnieją różne testy

do wykrywania w surowicy lub w oso-

czu przeciwciał (najczęściej klasy IgG)

zdolnych do wiązania się z powierzchnią

płytek (platelet-bindable IgG), lub które już

są związane z dojrzałymi megakariocy-

tami, bądź z płytkami (platelet-bund IgG).

Wśród testów wymienić należy testy:

PF-3, MK-DIFtest, jednak wykazują one

zróżnicowaną czułość (9, 10, 11, 13, 15).

Testy na wykrywanie przeciwciał prze-

ciwpłytkowych odgrywają istotną rolę

szczególnie w diagnostyce pierwotnej

plamicy małopłytkowej.

Badanie szpiku u pacjentów z mało-

płytkowością na tle immunologicznym,

szczególnie podejrzanych o pierwotną

plamicę małopłytkową, jest tematem

dyskusyjnym, bowiem trombocytope-

nia nie stanowi rutynowego wskazania

(1, 2, 14, 15). W niektórych przypad-

kach wykonujemy jednak punkcję szpi-

ku, nie tylko w celu oceny jego rozmazu,

ale także w celu wykrycia przeciwciał

megakariocytowych. Małopłytkowość

nie stanowi przeciwwskazania do aspi-

racyjnej biopsji szpiku i trepanobiopsji,

jeśli mimo niskiej wartości liczby płytek

krwawienia są rzadkie i dające się opano-

wać. Rozmaz szpiku pozwala ocenić pro-

ces trombocytopoezy, znajdując bowiem

normalną lub zwiększoną liczbę mega-

kariocytów, udowadnia się, że trombo-

cytopenia jest wynikiem przyspieszonej

destrukcji trombocytów, ale nie jest spe-

cyfi czna dla immunologicznej plamicy

małopłytkowej (fot. 1), (1, 2, 15).

Potwierdzeniem diagnozy immunolo-

gicznej plamicy małopłytkowej są: ostre

stany trombocytopenii, obecność mi-

krotrombocytów, normalna lub wzra-

stająca liczba megakariocytów w szpiku

kostnym, wykrycie przeciwciał przeciw-

płytkowych, wzrost liczby płytek jako na-

stępstwo immunosupresyjnych dawek

glikokortykosteroidów i wykluczenie in-

nych przyczyn małopłytkowości (1, 2).

M

OŻLIWOŚCI

TERAPII

W

MAŁOPŁYTKOWOŚCI

NA

TLE

IMMUNOLOGICZNYM

Podjęcie decyzji co do terapii wymaga do-

kładnej oceny pacjenta i uświadomienia

właściciela, że małopłytkowość na tle im-

munologicznym, jak inne choroby o takim

podłożu, wymaga poświęcenia, cierpliwo-

ści, sporo uwagi i długotrwałego leczenia,

aby uzyskać efekty. Najistotniejsze przy

immunologicznej plamicy małopłytkowej

jest ograniczenie możliwości urazów i jeśli

tylko to możliwe, podawanie leków drogą

enteralną, aby nie powodować dodatko-

wych ognisk krwawień wskutek uszkodze-

nia naczyń. W przypadkach, gdy mamy do

czynienia z ostrym stanem trombocytope-

nii, często towarzyszącym ostrej anemii po

krwotoku, wskazane są infuzje dożylne pły-

nów, pełnej krwi lub nawet koncentratów

krwinkowych (erytrocytów lub płytek po-

zyskiwanych drogą separacji), (1, 2, 13).

Pacjenci, u których zostanie potwier-

dzona immunologiczna plamica mało-

płytkowa lub którakolwiek z wtórnych

małopłytkowosci immunologicznych,

poddawani są terapii glikokortykostero-

idami, które określane są jako leki „pierw-

szego rzutu” (21). Mechanizm ich działania

opiera się głównie na hamującym wpływie

na wytwarzanie przeciwciał przeciwpłyt-

kowych, blokowaniu wiązania komplek-

sów immunologicznych przez makrofagi,

a tym samym zmniejszeniu fagocytozy

płytek. Glikokortykosteroidy wykazują

ponadto działanie uszczelniające w sto-

sunku do ściany naczyniowej oraz stymu-

lują produkcję płytek (1, 2, 21). Najczęściej

stosowany jest prednizolon lub prednizon

per os 2 mg/kg mc. w dawce podzielonej

co 12 godzin, ale niektórzy lekarze wolą

zalecać podawanie dexametazonu jeden

raz na dobę w dawce 0,1-0,6 mg/kg mc.

(1, 2). Według innych specjalistów leczenie

przy zastosowaniu prednizolonu opiera

się na podawaniu go w dawce 1-1,5 mg/

kg mc. 2 razy dziennie przez 5 dni, a na-

stępnie ostrożnym zmniejszaniu o ok. ¼ co

2 tygodnie (15). Wpływ glikokortykotera-

pii jest dość szybko widoczny. Najczęściej

po tygodniu u większości pacjentów licz-

ba płytek wzrasta do ok. 100 G/l, jednak

właściwe leczenie wymaga wydłużenia

terapii do ok. miesiąca (1, 2, 9). W trakcie

stosowania glikokortykosteroidów należy

monitorować stosunkowo często morfo-

logiczny (początkowo codziennie, potem

raz w tygodniu) obraz krwi ze szczegól-

nym uwzględnieniem oceny ilościowej

płytek, ponieważ należy mieć na uwa-

dze ryzyko wznowy, zaostrzenia procesu

chorobowego, a tym samym konieczność

zwiększenia dawek (15).

Istnieją różne formy tak zwanej terapii

dodatkowej, stosowane wówczas, gdy gli-

kokortykosteroidy nie przynoszą efektów.

Wśród środków farmakologicznych mają-

cych zastosowanie w terapii małopłytko-

wości na tle immunologicznym znajdują

się typowe leki immunosupresyjne (cy-

klosporyna, azatiopryna), cytostatyczne

(winkrystyna, cyklofosfamid), syntetycz-

ny androgen – danazol oraz koncentraty

ludzkich immunoglobulin (1, 2, 15, 21).

Leki immunosupresyjne są stosowane

najczęściej jako łączona terapia glikokor-

tykosteroidami. Azatiopryna początko-

wo podawana jest w dawce uderzeniowej

2 mg/kg mc. p.o., potem stosowana jest

w dawkach coraz mniejszych – 0,5-1 mg/kg

mc. p.o. Odpowiednia terapia trwa od 6 do

16 tygodni (1, 2). Cyklosporyna stosowana

w dawkach 10-30 mg/kg mc. w połącze-

niu z innymi lekami immunosupresyjny-

mi przez ok. 4 tygodnie również zwiększa

liczbę płytek w krwi obwodowej u pacjen-

tów z małopłytkowością immunologiczną,

jednak doświadczenia w jej zastosowa-

niu u psów i kotów są dotychczas ogra-

niczone wysokimi kosztami leku (1, 2).

Cyklofosfamid jest często stosowanym cy-

tostatykiem w leczeniu immunologicznej

plamicy małopłytkowej, może być poda-

wany doustnie lub dożylnie w połącze-

Fot. 1. Obraz mikroskopowy rozmazu ze szpiku kostnego pobranego

metodą biopsji aspiracyjnej od psa, u którego wyniki laboratoryjne

krwi wykazywały, oprócz wyraźnej trombocytopenii (38 G/l),

znacznego stopnia neutropenię. W preparacie liczne i doskonale

widoczne megakariocyty świadczą o wzmożonej trombocytopoezie.

Białe strzałki wskazują obecne w polu widzenia dwa megakariocyty.

Pow. x 400 (K. Mróz)

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

CHOROBY WEWNĘTRZNE

13

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2006

10. Lewis D.C., Meyers K.M.: Studies of platelet

-bound and serum platelet boundable

immu-

noglobulinsin dogs with idiopathic thrombocy-

topenic purpura

. “Exp. Hematol.”, 1996, vol.

26, s. 696-701.

11. Lewis D.C., Meyers K.M., Callan M.B., Buche-

ler J., Giger U.: Detection of platelet-bound and

serum platelet-bindable antibodies for diagnosis of

idiopathic

thrombocytopenic purpura in dogs.

JAVMA, 1995, vol. 206, s. 47-52.

12. Łukaszewska J., Łukaszewski Z., Stefaniak T.:

Niedokrwistości autoimmunohemolityczne psów

– przypadki własne

. „Mag. Wet.”, 2004, vol. 13,

s. 29-33.

13. Mischke R.: Praktische Hämatologie bei Hund

und Katze

. Schlütersche GmbH & Co.KG,

Hannover 2003.

14. Mróz K., Nicpoń J., Sławuta P.: Punkcja i biop-

sja szpiku u psów i kotów – metodyka

wskazania.

„Medycyna Wet.”, 2005, vol. 61, s. 500-501.

15. Niemand H.G., Suter P.F.: Praktyka kliniczna:

psy

. Pro-Trade s.r.o, Bratislava 2003.

16. Robak T.: Cytokiny wpływające na megakariocy-

topoezę

. „Acta Haematol. Pol.”, 1996, vol. 27,

s. 111-119.

17. Tasker S., Cripps P.J., Mackin A.J.: Evaluation

of methods of platelet counting in the

cat. “J. Small

Anim. Pract.”, 2001, vol. 42

, s. 326-332.

18. Tasker S., Mackin A.J., Day M.J.: Primary immu-

ne – mediated thrombocytopenia in

a cat. “J. Small

Anim. Pract.”, 1999, vol. 40, s. 127-131.

19. Winnicka A.: Laboratoryjne Warsztaty Hemato-

logiczne – materiały

. SGGW, Warszawa 2005.

20. Winnicka A.: Wartości referencyjne podstawowych

badań laboratoryjnych w

weterynarii. SGGW,

Warszawa 2004.

21. Wojtczak A. i wsp.: Choroby wewnętrzne.

Tom II. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa 1995.

lek. wet. Katarzyna Mróz

Katedra Chorób Wewnętrznych

i Pasożytniczych z Kliniką Chorób Koni,

Psów i Kotów Wydziału Medycyny

Weterynaryjnej AR we Wrocławiu

50-322 Wrocław

pl. Grunwaldzki 47

e-mail: [e-mail]

niu z prednizolonem w dawce 200 mg/m²

minimum przez tydzień. Syntetyczny an-

drogen, jakim jest danazol, znalazł swoje

miejsce w terapii małopłytkowości im-

munologicznych, głównie poprzez blo-

kujący wpływ na receptory makrofagów

odpowiedzialne za wiązanie się z immu-

noglobulinami, a tym samym wyraźny

efekt hamowania fagocytozy. Danazol po-

daje się doustnie w połączeniu z prednizo-

nem w dawce 1 mg/kg mc. co 12 godzin

(1, 2). Niektórzy uważają, że możliwe jest

stosowanie znacznie większych dawek,

5-10 mg/kg mc. 2 razy dziennie, szczegól-

nie w okresie początkowym (1,15). Tera-

pia powinna trwać zwykle kilka tygodni.

W niektórych przypadkach nawet te wy-

szukane formy farmakoterapii małopłyt-

kowości immunologicznych, szczególnie

immunologicznej plamicy małopłytko-

wej, nie przynoszą oczekiwanych efek-

tów. Wówczas podejmowana jest decyzja

o splenektomii. Jest to zabieg określany

jako forma terapii ostatniej szansy, zare-

zerwowana dla psów, u których zawiodły

wszystkie farmakologiczne metody le-

czenia. Rozstrzygnięcie, czy splenektomia

jest zabiegiem uzasadnionym, ma charak-

ter czasowy. W niektórych przypadkach

mimo usunięcia śledziony problem torm-

bocytopenii pozostaje nadal nierozwiązany

i wówczas próbuje się stosować od nowa

różne formy farmakoterapii (1, 2, 8).

R

OKOWANIA

W przypadkach wtórnej małopłytkowo-

ści immunologicznej rokowania są bardzo

zmienne, zależą przede wszystkim od moż-

liwości wyleczenia choroby podstawowej.

Gdy IMT występuje jako trombocytopenia

polekowa, efekty terapii są zwykle korzyst-

ne i przynoszą oczekiwane efekty, jednak

gdy małpołytkowość będzie towarzyszącą

chorobą przy uogólnionej postaci tocznia

rumieniowatego, należy mieć pełną świa-

domość trudności w leczeniu. Rokowanie

w immunologicznej plamicy małopłyt-

kowej może być dobre przy szybkiej od-

powiedzi na zastosowaną terapię, jednak

jest wątpliwe w przypadku zmniejszonej

aktywności megakariocytów w szpiku

kostnym i zaburzeń trombocytopoezy. Po-

dobnie jak u ludzi, w związku z opornością

na leki mogą pojawiać się nawroty, okre-

ślane mianem wznowy. Ich ryzyko wynosi

u psów ok. 30-40% (15).



Piśmiennictwo

1. Day M., Mackin A., Littlewood J.: Manual of ca-

nine and Feline Hematology and

Transfusion Me-

dicine

. BSAVA, Hampshire 2000, s. 219-227

2. Feldman B.F., Zinkl J.G., Jain N.C.: Schalm’s

Veterinary Hematology

. Lippincott Willians

& Wilkins, Baltimore 2000.

3. George J.N., Berkowitz S.D., Raskob G.E.: Pla-

telets: Acute Thrombocytopenia

. “Hematology”,

1998, vol. 40, s. 371-383

4. Grindem C.B., Breitschwerd E.B., Corbett

W.T., Jans H.E: Epidemiologic survey of throm-

bocythopenia in dogs: a report on 987 cases

. “Vet.

Clin. Pathol.”, 1991, vol. 20, s. 38-43.

5. Grindem C.B., Breitschwerd E.B., Corbett

W.T., Page R.L., Jans H.E.: Thrombocytopenia

associated with neoplasia in dogs

. “J.Vet. Intern

Med.”, 1994, vol. 8, s. 400-405.

6. Grindem C.B., Breitschwerd E.B., Perkins

P.C., Cullins L.D., Thomas T.J., Hegarty B.C.:

Platelet-associated immunoglobulin (antiplatelet

antibody) in canine Rocky

Mountain spotted fever

and ehrlichiosis

. “J. Am. Anim. Hosp. Assoc.”,

1999, vol. 35, s. 56-61.

7. Janicki K.: Hematologia. Wydawnictwo Lekar-

skie PZWL, Warszawa 2001.

8. Jans H.E., Armstrong P.J, Price G.S.: Therapy of

immune mediated

thrombocytopenia. A retrospecti-

ve study of 15 dogs

. “J. Vet. Intern Med.”, 1990,

vol. 4, s. 4-7.

9. Lewis D.C., Meyers K.M.: Canine idiopathic

thrombocytopenic purpura. “J. Vet. Intern

Med.”, 1996, vol. 10, s. 207-218.