WYNIKI LECZENIA
ZŁAMAŃ NASADY
BLIŻSZEJ KOŚCI
RAMIENNEJ

Tomasz BIENEK, Damian KUSZ,

Sławomir DUDKO,

Mariusz KADELA

Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządów

Ruchu
Śl.A.M., Katowice-Ochojec

Kierownik Kliniki : dr hab. n.med. D.Kusz
prof. nadzw. Śl.A.M.



Złamania w obrębie nasady bliższej
kości ramiennej stanowią ok. 4%
wszystkich

złamań

i

występują

zwłaszcza u osób w podeszłym wieku.
Wynika to z obniżonej wytrzymałości
mechanicznej tkanki kostnej wskutek
osteoporozy

i

zmniejszonej

sprawności

psycho-fizycznej.

U

młodszych wiążą się z reguły z
urazem bezpośrednim o dużej sile.

Wstęp



Zależnie od wieku chorego, siły,

kierunku oraz mechanizmu urazu

dochodzi do złamań dwu-, trzy- lub

czteroodłamowych. Ponadto mogą

im

towarzyszyć

uszkodzenia

struktur

naczyniowo-nerwowych

lub

zwichnięcia

w

stawie

ramiennym.



Leczenie operacyjne stosuje się

głównie u pacjentów młodych,

natomiast u starszych zalecane

jest postępowanie zachowawcze.



Celem pracy jest ocena wyników
leczenia

zachowawczego

i

operacyjnego

złamań

nasady

bliższej

kości

ramiennej

w

zależności od wieku pacjenta, typu
złamania i sposobu postępowania.

Cel pracy



W latach 1991-2001 leczyliśmy w
Górnośląskim Centrum Medycznym
w Katowicach-Ochojcu 134 chorych
ze złamaniem nasady bliższej kości
ramiennej.

Materiał

Ze względu na wiek

dokonaliśmy podziału na dwie
grupy:

Klasyfikacja radiologiczna
złamań :

Leczenie zachowawcze :

Unieruchomienie

utrzymywaliśmy przez okres od
3 do 6 tygodni, w zależności od
wyników kontroli klinicznej i
radiologicznej.

Rehabilitację

chorych

leczonych

chustą

trójkątną lub gipsem wiszącym
rozpoczynaliśmy już w 3 - 4
dobie po urazie.

Leczenie operacyjne :

grupa A < 60 r.ż

grupa B > 60 r.ż

O wyborze sposobu leczenia
u pacjentów tej grupy
decydowało

nasilenie

osteoporozy

i

spodziewane

trudności

w

późniejszej

rehabilitacji. Osteosyntezę z
wykorzystaniem

płyty

ramiennej

bądź

popręgu

Webera

stosowaliśmy

zwłaszcza

w

złamaniach

dwuodłamowych, natomiast w
wieloodłamowych

częściej

wykonywaliśmy

zespolenie

grotami

Steinmanna

lub

drutami Kirschnera.

Metody :



Badania kontrolne przeprowadzaliśmy
w okresie od 6 m-cy do 4 lat po urazie.



Wyniki ocenialiśmy na podstawie
zmodyfikowanej trójstopniowej skali
Constant-Murleya , określając nasilenie
bólu, zakres ruchu odwiedzenia, siłę
mięśniową, codzienną aktywność oraz
ocenę subiektywną przez chorego.

Skala Constant- Murleya:

1) Wynik dobry - bezbolesne ruchy w stawie ramiennym z

zakresem odwiedzenia pełnym lub ograniczonym do

25º (w stosunku do wartości prawidłowych), siła mięśniowa 5

w skali Lovetta, pełna samodzielność chorego w czynnościach

codziennych, pełna satysfakcja pacjenta z wyniku leczenia.

2) Wynik zadowalający - okresowa bolesność spoczynkowa lub

powysiłkowa barku, odwiedzenie ograniczone do 40º (w

stosunku do wartości prawidłowych), siła mięśniowa 3 lub 4,

niektóre czynności samoobsługi (czesanie, noszenie ciężaru

3-5 kg sprawiają trudność), zadowalająca ocena subiektywna

funkcji stawu ramiennego.

3) Wynik zły - stała bolesność okolicy barku, znacznego stopnia

ograniczenie odwiedzenia - powyżej 45º (w stosunku do

wartości prawidłowych)), siła mięśniowa 1 lub 2 w skali

Lovetta, konieczność pomocy innych osób przy czynnościach

codziennych, negatywna ocena wyniku leczenia przez

pacjenta.

Wyniki – grupa A (<60
r.ż.):

Wyniki- grupa B (> 60
r.ż):

Wyniki

W badanej grupach powikłania wystąpiły

u leczonych operacyjnie, w tym:



zaburzenia zrostu u 2 pacjentów (obaj z

grupy A), u których zastosowano zespolenie

płytą ramienną lub popręgiem Webera

oraz



martwica głowy kości ramiennej u 3 (2 z

grupy A i 1 z grupy B), – dwukrotnie po

zespoleniu płytą ramienną i w jednym

przypadku

po

zespoleniu

popręgiem

Webera.



Podwichnięcie głowy kości ramiennej
stwierdzono

na

podstawie

obrazu

radiologicznego u 3 chorych z grupy A
( 2 leczonych osteosyntezą płytkową
i 1 popręgiem Webera) oraz u 8
pacjentów z grupy B ( 2 po
zespoleniach płytkowych, 4 po
zespoleniu popręgiem Webera i
2 leczonych metodą zachowawczą –
gipsem Caldwella).

Wyniki

Wyniki



U

pacjentów

operowanych

metodą

osteosyntezy minimalnej nie stwierdzono

martwicy głowy kości ramiennej oraz

podwichnięcia w stawie. W 3 przypadkach

obserwowano podskórne przemieszczenie

niegwintowanych drutów Kirschnera, co

było

przyczyną

ich

wcześniejszego

usunięcia – po 5 tygodniach od

zespolenia. Nie wpłynęło to jednak na

uzyskanie zrostu kostnego i na

końcowy wynik leczenia.

Wyniki



Głównym powodem gorszych wyników
leczenia- zarówno operacyjnego jak
i zachowawczego było
ograniczenie

ruchomości

barku,

zwłaszcza odwiedzenia i osłabienie
siły mięśniowej. Ból stawu ramiennego
wymagający częstego stosowania leków
przeciwbólowych występował u 20
chorych (15%).

Dyskusja



U pacjentów poniżej 60 r. ż., zdaniem
większości autorów, leczenie operacyjne
przemieszczonych

fragmentów

złamania

nasady

bliższej

kości

ramiennej

jest

postępowaniem z wyboru. Przewaga
w występowaniu złamań dwu- i
trójodłamowych, prawidłowa osteosynteza,
zapewniająca

należyte

ukrwienie

i

uwapnienie oraz dobra współpraca w
zakresie

rehabilitacji

pozwalają

na

osiągnięcie dobrego wyniku czynnościowego.

Dyskusja



Z kolei dążenie za wszelką cenę do
całkowitego odtworzenia warunków
anatomicznych

i

stosowanie

stabilizacji

z

masywnym

zespoleniem naraża chorych na
powikłania pooperacyjne, w tym
przede wszystkim martwicę głowy
kości

ramiennej

i

dolne

podwichnięcie w stawie.

RTG- pierwsze zdjecie jeszcze bez plyty, potem plyta i stapler na skorze

Dyskusja



W kwestii leczenia złamań u osób

starszych zdania autorów są podzielone .



Czynnikiem decydującym o kwalifikacji

do operacji jest stan ogólny chorego, typ

złamania, zaawansowanie osteoporozy

oraz

perspektywa

współpracy

z

pacjentem w czasie rehabilitacji.

Ze względu na powyższe czynniki

preferowane

są

zespolenia

mało

inwazyjne które pozwalają na szybkie

rozpoczęcie rehabilitacji, nawet przy

niepełnej

repozycji

anatomicznej

złamania (śruby kaniulowane, pręty

Rusha, gwintowane druty Kirschnera).

RTG 1- zlamanie, potem zespolenie na drutach K

Dyskusja



Osteosynteza minimalna pozwala
uzyskać

stosunkowo

stabilne

zespolenie

przy

maksymalnej

ochronie

tkanek

miękkich

oraz

znacznie ograniczyć ryzyko powikłań:
martwicy głowy kości ramiennej oraz
podwichnięcia w stawie ramiennym.
Istotny

jest

także

zmniejszenie

śródoperacyjnej utraty krwi oraz
skrócenie

czasu

zabiegu

operacyjnego.

Dyskusja



Chorzy

ze

złamaniami

wieloodłamowymi

leczeni

są

często zachowawczo– zwłaszcza,
gdy

nasilona

osteoporoza

uniemożliwia

uzyskanie

stabilnego zespolenia.

RTG z Bydsgoszczy chyba 17,18(nastepne)

RTG bydgoszcz –chyba 24,25(albo 23,24?)

Dyskusja



Endoprotezoplastyka stawu ramiennego,
jako metoda pierwotnego zaopatrzenia,
zalecana jest zwłaszcza u młodych
pacjentów

ze

złamaniem

wieloodłamowym. Niestety, w
Polsce, ze względu na trudny dostęp do
tego typu implantów, alloplastyki barku
pozostają dla wielu Ośrodków poza
zasięgiem możliwości zastosowania w
codziennej praktyce klinicznej.

Wnioski



1) Wyniki leczenia złamań nasady bliższej
kości ramiennej zależą od wieku pacjenta, typu
złamania oraz sposobu przeprowadzonego
leczenia.



2) U chorych do 60 r ż. korzystniejsze wyniki
stwierdza się po leczeniu operacyjnym,
natomiast u starszych wyniki stosowania
metod zachowawczych i operacyjnych są
porównywalne.



3)

Najlepszym

sposobem

leczenia

operacyjnego jest mało inwazyjne zespolenie z
maksymalną ochroną tkanek miękkich.