PowerPoint Presentation



Rozrost błony śluzowej jamy macicy jest nieco

podobny do dysplazji szyjki macicy. Niektóre

zmiany cofają się samoistnie lub w wyniku

stosowanego leczenia, niektóre natomiast mogą

przetrwać jako rozrost. W niektórych

przypadkach może on ulec progresji do raka

gruczołowego błony śluzowej trzonu macicy.

Hormonozależność błony śluzowej

macicy



Błona śluzowa trzonu macicy jest tkanką

hormonozależną, na którą wpływ mają głównie

hormony płciowe: estrogeny, progesteron i

androgeny (w małym stopniu). Brak równowagi

hormonalnej między estrogenami a

progesteronem z przewagą estrogenów

określamy jako hiperestrogenizm. Efektem

hiperestrogenizmu jest rozrost, czyli hiperplazja

endometrium, która przez różne fazy rozrostu

może doprowadzić do powstania raka

endometrium.

Czynniki stymulujące

hiperplazję endometrium:



Cykle nieowulacyjne



Przetrwałe pęchęrzyki w jajniku



Rozrost podścieliska jajnika



Nowotwory hormonalnie czynne



Przyjmowanie leków zawierających estrogeny

(estrogeny egzogenne)

Objawy:



Prawie wszystkie kobiety u których występuje rozrost

endometrium są w trzeciej i czwartej dekadzie życia,

ale należy pamiętać, że występowanie rozrostu

endometrium nie ogranicza się do tej grupy

wiekowej. Rozrost ten może występować u osób

młodych, a nierzadko u kobiet po menopauzie.



Najczęstszym objawem klinicznym rozrostu

endometrium jest nieprawidłowe krwawienie z jamy

macicy – wszelkie plamienia lub krwawienia z dróg

rodnych pojawiające się w okresie menopauzy i po

menopauzie.

Objawy:



Około 50-55 roku życia rozpoczyna się u kobiety okres menopauzy,

którego jednym z objawów jest ustanie miesiączkowania. Około 6-

cio miesięczna przerwa od ostatniego krwawienia miesięcznego

uznawana jest za okres menopauzy. Każde krwawienie z dróg

rodnych, które pojawia się w okresie menopauzy jest już patologią

mogącą być pierwszym objawem toczącego się procesu

chorobowego lub też innych zaburzeń funkcjonowania organizmu.

Jednym z objawów chorób nowotworowych są acykliczne

nieprawidłowe krwawienia. Menopauza to okres wzmożonej

podatności organizmu na różnego rodzaju nowotwory i inne

schorzenia dróg rodnych pojawiających się najczęściej na skutek

zaburzeń hormonalnych w tym okresie. Krwawienia mogą

świadczyć o istnieniu mięśniaków macicy, polipów szyjki macicy,

przerostu błony śluzowej macicy i inn. Mogą pojawić się również

wskutek różnego rodzaju urazów, gdyż w okresie menopauzy błona

śluzowa pochwy jest znacznie mniej nawilżona co sprzyja urazom.

Niekiedy nieznaczne plamienia lub krwawienia spowodowane są

zmianami zanikowymi endometrium.

Diagnostyka:



Każde krwawienie lub plamienie z dróg rodnych pojawiające się

w okresie menopauzy wymaga niezwłocznej konsultacji

lekarskiej. Ustalenie przyczyny tych niepokojących objawów jest

bardzo istotne. W zależności od podejrzeń przyczyn krwawień

lekarz może zalecić wykonanie specjalistycznych badań

diagnostycznych pozwalających na postawienie prawidłowej

diagnozy. W przypadku nieprawidłowych krwawień prócz

badania przezpochwowego oraz we wziernikach, wykonuje się

również badanie ultrasonograficzne narządu rodnego, a w

niektórych przypadkach konieczne jest także wykonanie zabiegu

polegającego na wyskrobaniu kanału szyjki oraz ścian jamy

macicy i pobraniu materiału do badania histopatologicznego. W

przypadku nieprawidłowego wyniku badania cytologicznego

szyjki macicy konieczne jest również pobranie wycinków z szyjki

i przekazanie do badania histopatologicznego.



Diagnoza rozrostu endometrium opiera się wyłącznie na badaniu

histopatologicznym

Klasyfikacja zmian rozrostowych

endometrium według Światowej

Organizacji Zdrowia



rozrost prosty (

hyperplasia simplex



rozrost złożony (

hyperplasia

complex



rozrost prosty atypowy (

hyperplasia

simplex atypica



rozrost złożony atypowy

(

hyperplasia complex atypica



Rozrost prosty – charakteryzuje się minimalnym skręceniem

i zagęszczeniem gruczołów oraz obfitym podścieliskiem

pomiędzy gruczołami. Od prawidłowego endometrium w

fazie wzrostowej rożni się zanikiem granicy między

podstawową a czynnościową błony śluzowej macicy.



Rozrost złożony - gruczoły tego rozrostu charakteryzują się

dużym stopniem skręcenia i zagęszczenia, mogą się różnić

rozmiarem i zajmują powierzchnię znacznie większą niż

uciskane przez nie skąpe podścielisko.



Oba rodzaje rozrostów dodatkowo klasyfikuje się na

podstawie występowania atypii komórkowej, której cechami

jest powiększenie komórek nabłonka; zwiększenie stosunku

jądra do cytoplazmy; powiększenie, zaokrąglenie i

pleomorfizm jąder; hiperchromatyzm z wydatnym

jąderkiem; zwiększona aktywność mitotyczna;

Częstość przemiany

poszczególnych rodzajów rozrostu

w raka endometrium:



Rozrost prosty – 1%



Rozrost złożony – 3%



Rozrost prosty atypowy – 8%



Rozrost złożony atypowy – 29%



Nie można z całą pewnością stwierdzić, czy rozrost

atypowy jest prekursorem dla wszystkich postaci

raka endometrium. Uznaje się, że atypowy rozrost

poprzedza raka w około 20%, a czas przemian

określa się na 5 i więcej lat.



Każdy stan rozrostowy musi być traktowany jako

podejrzany, a postępowanie powinno być oparte na

przewidywaniu ewentualnej przemiany zmian w

raka endometrium.



W wielu przypadkach wywiad świadczy o istnieniu

obfitych miesiączek, część pacjentek wykazuje

cechy kliniczne typowe dla kobiet skłonnych do

zachorowania na raka endometrium takie jak

otyłość, nadciśnienie.

Leczenie:



4 główne czynniki brane pod uwagę przy decyzji

o wyborze sposobu leczenia:



Wiek pacjentki



Chęć utrzymania płodności



Nasilenie zmian rozrostowych



Możliwość kontrolowania źródeł wytwarzania

estrogenów



U młodych pacjentek pragnących jeszcze zajść

w ciążę, a posiadających łagodne zmiany

rozrostowe endometrium, leczenie zachowawcze

hormonalne może okazać się wystarczające



W ciężkich przypadkach można spróbować na

początku leczenie progestagenami, lecz jeżeli

wyniki uzyskane w ciągu 6 – 8 tygodni nie są

zadowalające, zaleca się wykonanie

histerektomii.

Bibliografia

Bobin L., Malinowski A.: Rozrosty endometrium –

diagnostyka i leczenie. Przegląd Menopauzalny 2007; 4:

212-219.

Callander R, Govan A.D.T, Hart D.M.: Ginekologia

ilustrowana. Wydawnictwo Libramed, Warszawa 1995.

Pisarski T.: Położnictwo i ginekologia – podręcznik dla

studentów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa

1998.

Sikorski R.J.: Ginekologia onkologiczna. Wydawnictwo

Czelej, Lublin 1999.

Słomko Z.: Ginekologia – tom 1. Wydawnictwo Lekarskie

PZWL, Warszawa 2008.

Słomko Z.: Ginekologia – tom 2. Wydawnictwo Lekarskie

PZWL, Warszawa 2008.



Rak endometrium występuje u 2-3 kobiet na

100. Wcześnie wykryty i leczony, bywa w pełni

uleczalny. Rak zaczyna się rozwijając w błonie

śluzowej trzonu macicy i wtedy jest on

najczęściej wykrywany. Nie rozpoznany i nie

leczony może naciekać mięśniówkę macicy,

szyjkę, narządy sąsiadujące z macicą, a w końcu

pęcherz moczowy, jelita i narządy odległe.

Epidemiologia i Etiopatogeneza



Rak endometrium jest chorobą częściej występującą w okresie

pomenopauzalnym (75%) i rozpoznaje się go głownie w szóstej i

siódmej dekadzie życia – 75%. Rzadko występuje przed 45 rokiem życia

- w tej grupie wiekowej obserwuje się 10% wszystkich zachorowań.



W USA rak endometrium jest najczęstszym nowotworem złośliwym

układu rozrodczego kobiety. W 2004 roku na raka endometrium

zachorowało 40 320 kobiet, z czego 7090 zmarło.



Większe ryzyko zachorowania na raka maja kobiety białe niż kobiety

rasy czarnej o około 40%, jednak ryzyko śmierci u tych drugich jest o

54%większe, co spowodowane jest głównie późnym rozpoznaniem

nowotworu.



Kraje rozwijające się i Japonia mają 4-5 krotnie niższe ryzyko

zachorowania w porównaniu do krajów wysokorozwiniętych. Najniższy

odsetek zachorowań odnotowano w Indiach i Azji.



W Polsce w 2004 roku na raka endometrium zachorowało 4193 kobiety,

z czego 794 zmarło.



W etiopatogenezie raka endometrium wyróżnia się dwa typy

nowotworu: hormonozależne – typ I i niezależny od hormonu – typ II.

Na wystąpienie raka endometrium

szczególnie narażone są:



kobiety z nadwagą – zwiększone ryzyko

zachorowania od 2 do 10 razy większe w zależności

od skali nadwagi lub otyłości. Średnio 50% kobiet

chorujących na raka endometrium jest otyłych



nieródki; kobiety u których wystąpiła wcześnie

pierwsza miesiączka; kobiet kobiety u których przez

wiele lat występowały zaburzenia w cyklu

miesiączkowym; kobiety z późną menopauzą,

zwłaszcza po 52 roku życia



kobiety z cukrzycą i nadciśnieniem



kobiety leczone niezrównoważonymi estrogenami –

hormonalna terapia zastępcza



kobiety po napromieniowaniu miednicy

Profilaktyka



Jak dotąd, nie wynaleziono idealnego i

bezpiecznego sposobu wykonywania biopsji

endometrium, a testy z surowicy nie mają

dostatecznej czułości i specyficzności, dlatego

masowe badania profilaktyczne nie są prowadzone.



Pomimo braku badań profilaktycznych, należy

szczególną opieką objąć kobiety z następujących

grup:



Kobiety po menopauzie, u których stosowano estrogeny

bez wstawek progesteronu,



Kobiety otyłe z współistniejącą cukrzycą i nadciśnieniem,



Kobiety przed menopauzą ze stwierdzonymi cyklami

bezowulacyjnymi.

Objawy kliniczne



Najczęstrzym objawem raka endometrium jest

nieregularne krwawienie u kobiet przed

menopauzą i sporadycznych krwawieniach u

kobiet w trakcie menopauzy (objaw zgłaszany

przez 90% chorych kobiet). W bardziej

zaawansowanych przypadkach mogą

występować:



Upławy,



Bóle w obrębie miednicy i kręgosłupa



Męczliwość,



Powiększenie macicy, niekiedy współistnienie guza

przydatków,



Powiększenie obwodu brzucha,



Ubytek masy ciała

Diagnostyka



W ustaleniu rozpoznawania raka endometrium

podstawowa role odgrywa frakcjonowane

wyłyżeczkowanie jamy macicy oraz histereskopia,

dzięki której można pobrać wycinek docelowy z

miejsca najbardziej podejrzanego. Pomocniczą

rolę odgrywają również:



Badanie cytologiczne (małe znaczenie diagnostyczne)



Badanie ultrasonograficzne



Badanie za pomocą magnetycznego rezonansu

jądrowego



Markery nowotworowe



Ploida DNA



Badanie ultrasonograficzne



Ultrasonografia dopochwowa jest ważnym nieinwazyjnym

badaniem skriningowym, które pozwala wyodrębnić grupę

pacjentek o podwyższonym ryzyku rozwoju raka

endometrium, zwłaszcza gdy u kobiet w okresie

okołomenopauzalnych nie biorących leków hormonalnych

endometrium przekracza grubość 5-6 mm. Kobiety te są

kwalifikowane do histereskopii lub wyłyżeczkowania jamy

macicy.



Magnetyczny rezonans jądrowy



pozwala na ocenę głębokości naciekania mięśnia macicy,

co ma ważne znaczenie w ustaleniu metody leczenia

(operacyjne czy radioterapia)



Markery nowotworowe



Oznaczenie markerów nowotworowych w raku

endometrium nie odgrywa tak ważnej roli. Jedynie

stężenie Ca 125 wzrasta wraz z zaawansowaniem

procesu nowotworowego , wzrost stężenia tego

markeru może też wyprzedzić wznowę nowotworu.



Ploida DNA



Zawartość DNA w komórkach nowotworowych może

być oceniona za pomocą cytometrii przepływowej . W

badaniach naukowych wykazano, że diploidale guzy

odznaczają się lepszym rokowaniem niż niediploidalne.

Ploida DNA wykazuje ścisłą korelację ze stopniem

zróżnicowania nowotworu.

Klasifikacja

chirurgiczno-patologiczna



Klasyfikacja chirurgiczno-patologiczna jest

stosowana u chorych, u których wykonano

operację. Zawiera ona wiele elementów

związanych z drogami szerzenia się raka

endometrium, tj.:



Bezpośrednie zaciekanie narządów sąsiednich,



Złuszczanie i przedostawanie się do jamy

otrzewnej przez jajowody,



Drogą naczyń chłonnych,



Drogą naczyń krwionośnych

Klasyfikacja kliniczna raka endometrium według FIGO:

Stopień

Charakterystyka

Rak ograniczony do trzonu macicy:

IA – G1, 2, 3

Nowotwór ograniczony do endometrium

IB – G1, 2, 3

Naciekanie ściany mięśniowej do ½ grubości

IC – G1, 2, 3

Naciek nowotworowy przekracza ½ grubości ściany macicy

Przejście nowotworu na szyjkę macicy:

IIA – G1, 2, 3

Naciekanie tylko gruczołów szyjkowych

IIB – G1, 2, 3

Naciekanie podścieliska szyjki

III

Nowotwór przechodzi poza macicę, ale nie przekracza miednicy

mniejszej:

IIIA – G1, 2, 3

Rak nacieka surowicówkę macicy i/lub przydatki, i/lub stwierdza

się komórki raka w wymazach z jamy brzusznej

IIIB – G1, 2, 3

Przerzuty do pochwy

IIIC – G1, 2, 3

Przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i/lub przyaortalnych

Nowotwór przechodzi poza granicę miednicy mniejszej:

IVA – G1, 2, 3

Nowotwór nacieka błonę śluzową pęcherza i/lub jelita

IVB – G1, 2, 3

Przerzuty odległe oraz do węzłów chłonnych pachwinowych

Czynniki prognostyczne:



Czynniki prognostyczne poza stopniem

klinicznego zaawansowania w raku

endometrium są następujące:



Wiek,



Typ histopatologiczny,



Stopień zróżnicowania nowotworu,



Naciekanie przestrzeni naczyniowych w guzie,



Wielkość guza,



Obecność receptorów estrogenowych,



Ploida DNA i obecność innych markerów

molekularnych, np.. Mutacja genów: p53, PTEN,



Typ leczenia (chirurgia/radioterapia)

Leczenie



Leczenie operacyjne



Chore należące do grupy niskiego ryzyka, stopień

kliniczny IA, IB – G1 leczy się operacyjnie wykonując

całkowite wycięcie macicy wraz z przydatkami oraz

sklepieniami pochwy drogą brzuszną – nie zależnie od

wieku chorej.



Radioterapia



Radioterapię stosuje się u chorych należących do grupy

wysokiego ryzyka (IB – G2, 3 oraz 1C) wychodząc z

założenia, że u chorych tych podczas zabiegu

operacyjnego mogłoby dojść do rozsiania

mikroprzerzutów. Radioterapia jest główną metodą

leczenia chorych z III I IV stopniem zaawansowania

klinicznego

Leczenie



Hormonoterapia



Stosowana jest u chorych z zaawansowanym procesem

nowotworowym. W początkowej fazie leczenia stosuje się

progestageny w fazie uderzeniowej 500-1000 mg dziennie

przez 12 tygodni, następnie podaje się dawkę podtrzymującą

500-1000 mg na tydzień przez okres 1 roku.



Chemioterapia



Chemioterapia ma ograniczone znaczenie w leczeniu raka

endometrium, stosowana jest jako leczenie paliatywne, głównie

w leczeniu nowotworów choroby. Wyróżnia się chemioterapię z

zastosowaniem jednego leku (monochemioterapię) oraz kilku

leków (chemioterapia wielolekowa).



Najczęściej stosowane leki w leczeniu raka endometrium to:

doksorubicyna, cisplatyna, karboplatyna oraz cyklofosfamid. W

ostatnich latach uznanie zdobył lek o nazwie paklitaksel, który

korzystnie działa nawet w zaawansowanych postaciach raka

endometrium.

Bibliografia:

Callander R, Govan A.D.T, Hart D.M.: Ginekologia

ilustrowana. Wydawnictwo Libramed, Warszawa 1995.

Carlson K. J., Eisenstat S. A., Ziporyn T.: Harwardzka

encyklopedia zdrowia kobiety. Prószyńki i S-ka,

Warszawa 1996.

Markowska J, Mądry R.: Ginekologia onkologiczna –

wydanie kieszonkowe. Wydawnictwo MedPharm,

Wrocław 2008.

Pisarski T.: Położnictwo i ginekologia – podręcznik dla

studentów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa

1998.

Słomko Z.: Ginekologia – tom 2. Wydawnictwo Lekarskie

PZWL, Warszawa 2008.

Document Outline