11.06.21

1

ENDOMETRIOZ
A

11.06.21

2

Definicja



Występowanie czynnej błony
śluzowej macicy poza prawidłową
warstwą błony śluzowej jamy
macicy



Ektopowa błona śluzowa macicy
reaguje na bodźce hormonalne
jajnika tak samo jak błona
eutopowa

11.06.21

3

Teorie powstawania

endometriozy

Recklinghausen 1885

-

z przewodów Wolffa,

Cullen

1896

-

z przewodów Mullera,

Iwanhofen 1898

-

metaplazja nabłonka otrzewnej,

Meyer

1903

-

j.w. wpuklanie się nabłonka w

podścielisko,

sprzyjają : działanie

hormonów, czynniki zapalne,

Pick 1905

-

j.w. odnośnie nabłonka płciowego jajnika,

Sampson

1922

-

"miesiączkowanie wsteczne",

Halban

1924

-

rozplem dróg limfatycznych ,

Navrital i Kramer 1936

-

rozplem naczyniowy ,

Mc Weigh 1955

-

z komórek wieńca promienistego komórki

jajowej,
Weed i wsp.

1980

-

niewydolność układu immunologicznego

wywodzącego się z przewodów Müllera,
Malick

1982

-

wrodzona lub nabyta osłabiona aktywność

fibrynolityczna otrzewnej.

11.06.21

4

Etiopatogeneza



Teoria Meyera-metaplazja nabłonka
przewodów okołośródnerczowych
Mullera



Teoria Sampsona-zawleczenie i
zagnieżdżenie błony śluzowej



Teoria immunologiczna-osłabienie
aktywności komórek żernych i lokalna
tolerancja immunologiczna

11.06.21

5

Teoria immunologiczna



Odchylenia w funkcjonowaniu układu immunologicznego –

zarówno odporności komórkowej jak i humoralnej na

poziomie ogólnoustrojowym i lokalnym



Obniżenie aktywności naturalnych komórek

cytotoksycznych



U 80 % pacjentek stwierdza się przeciwciała w klasach Iga,

IgG i IgM skierowane przeciwko antygenom endometrium i

jajnika



Zwiększenie ogólnej liczby i aktywności makrofagów w

płynie otrzewnowym i jajowodach, proporcjonalnie do

rozległości zmian endometrialnych



Zmiana właściwości makrofagów otrzewnowych, głownie

produkcja przez nie mediatorów proangiogennych

( naczyniowy czynnik wzrostowy śródbłonka VEGF ),

których większe stężenie stwierdza się w płynie

otrzewnowym u chorych

11.06.21

6

Szerzenie się i rozsiew

endometriozy



Przez ciągłość- ogniska w mięśniu

macicy i jajowodach



Przez jajowody- gruczolistość miednicy

mniejszej



Przez naczynia chłonne- ogniska w

węzłach chłonnych



Przez naczynia krwionośne- ogniska w

płucach



Bezpośrednio- gruczolistość w bliźnie

11.06.21

7

Wiek chorych a endometrioza

w/g Litschgi 1985

< 20 lat

-

2,7%

21-30 lat

-

14,8%

31-40 lat

-

36,7%

41-50 lat

-

34,0%

51-60 lat

-

9,4%

> 61 lat

-

2,1%

11.06.21

8

Podział endometriozy



Endometrioza narządów płciowych
wewnętrzna- warstwa mięśniowa macicy
i jajowodu



Endometrioza narządów płciowych
zewnętrzna- jajnik, okolica zaszyjkowa,
więzadła krzyżowo-maciczne



Endometrioza poza narządami
płciowymi- jelita, pęcherz moczowy,
blizny, płuca itd.

11.06.21

9

Lokalizacja endometriozy w
obrębie miednicy mniejszej

Więzadła krzyżowo-maciczne

63%

Jajniki

na powierzchni

56%

głęboko (endometrioma)

19,5%

Dołek jajnikowy

32,5%

Zagłębienie pęcherzowo-maciczne

21,5%

Zatoka Douglasa

18,5%

Więzadło szerokie macicy

7,5%

Jelita

5,0%

Jajowody

mesosalpinx

4,5%

salpingitis isthmica nodosa

3,0%

Macica

4,5%

11.06.21

10

Objawy endometriozy



Bóle okołomiesiączkowe



Obfite miesiączki



Niepłodność



Bóle podbrzusza pozamiesiączkowe



Bolesne współżycie



Ból przy mikcji i defekacji

11.06.21

11

Endometrioza
śródmaciczna



Tylko częściowy udział w
przemianach hormonalnych



Objawy: - bolesne miesiączki

- obfite miesiączki
- powiększenie macicy

11.06.21

12

Endometrioza
śródjajowodowa



Objawy: - niepłodność

- ciąża jajowodowa
- krwiak jajowodu

11.06.21

13

Endometrioza jajnika



Powierzchniowa- zrosty



W miąższu- torbiele czekoladowe
(smołowe)

11.06.21

14

Endometrioza zaszyjkowa



Objawy: - bóle okołomiesiączkowe

- utrwalone tyłozgięcie

macicy

- bolesność tylnego sklepienia
w czasie badania
- dyspareunia, ból w czasie
defekacji i mikcji

11.06.21

15

Główne objawy w endometriozie
wg Litschgi 1985



- dysmenorrhoe

42,4%



- niepłodność

31.0%



- bóle przedmiesiączkowe

30,5%



- dolegliwości brzuszne

18,0%



- dyspareunia

13,8%



- krwawienia maciczne

15,8%



- bóle podczas oddawania stolca i moczu

5,8%



- liczne dolegliwości

10,2%



- bez dolegliwości bólowych

24,2%

11.06.21

16

Objawy endometriozy w
zależności od
umiejscowienia ognisk
endometriozy

Układ rozrodczy



bolesne miesiączkowanie



bóle podbrzusza i miednicy



bolesne współżycie płciowe



niepłodność



nieregularne miesiączki



skręcanie/pękanie guzów endometrialnych

jajników



bóle w dolnym odcinku kręgosłupa

11.06.21

17

Objawy endometriozy w
zależności od
umiejscowienia ognisk
endometriozy

Układ pokarmowy



cykliczne bóle skurczowe



krwawienia z odbytu



biegunki



zaparcia

Układ moczowy



cykliczne krwawienia / bóle



zatrzymania mikcji

Blizny, pępek



cykliczne bóle i krwawienia

Płuca



cykliczne krwioplucia

11.06.21

18

Endometrioza-
powikłania



Niepłodność



Poronienia



„Stany nagłe” w jamie brzusznej
(pęknięcie lub skręt torbieli

endometrialnej)

11.06.21

19

Niepłodność



W grupie niepłodnych kobiet

endometrioza występuje w 30-

50%



W grupie kobiet z endometriozą

niepłodność występuje w 30-70%

Wyższy stopień endometriozy –

Mniejsza szansa na ciążę.

11.06.21

20

Prawdopodobne przyczyny
niepłodności
wywołane średnio- lub minimalnie
nasiloną endometriozą

Czynność jajników

endokrynopatie

-

brak owulacji

-

LUFs

-

 PRL

luteoliza wywołana przez PG F

2

zaburzenia dojrzewania oocytów

Czynność jajowodów

upośledzenie ruchomości jajowodów
i/lub rzęsek wywołane  PG

11.06.21

21

Prawdopodobne przyczyny
niepłodności
wywołane średnio- lub minimalnie
nasiloną endometriozą

Zaburzenia współżycia płciowego



dyspareunia



ograniczenie częstości stosunków płciowych

Wpływ na plemniki



zwiększona fagocytoza plemników przez
pobudzone makrofagi



unieruchomianie przez przeciwciała

11.06.21

22

Prawdopodobne przyczyny
niepłodności
wywołane średnio- lub
minimalnie nasiloną
endometriozą

Zagnieżdżanie zarodka



wpływ na przeciwciała endometrialne



niewydolność ciałka żółtego

Utraty niskich ciąż



wywołana przez PG odpowiedź
immunologiczna



częstsze wczesne poronienia

11.06.21

23

Prawdopodobne przyczyny
niepłodności
wywołane średnio- lub bardzo
nasiloną endometriozą



Zmiany anatomiczne wywołane
przez ogniska endometriozy i zrosty



Zmniejszenie ruchomości
strzępków jajowodów i zdolności
wychwytu komórki jajowej



Uszkodzenie bądż zamknięcie
światła jajowodu

11.06.21

24

Endometrioza a

prostaglandyny

Drake i wsp.

1981

- podwyższone stężenia PG w płynie

otrzewnowym

Halme i wsp.

1983

- podwyższenie stężenia PGF 2α i

PGE 2

Rock i wsp.

1981

- nie stwierdzono większego

stężenia PGE

Moon i wsp.

1981

- endometrium ektopowe zawiera

więcej

PGF niż endometrium i jajnik

Weed

1989

- środki hormonalne obniżają PG

- działanie : luteolityczne, zaburza

aktywność rzęsek i

mięśniówki

jajowodów oraz

macicy

11.06.21

25

Płyn otrzewnowy

Prawidłowo : - faza folikularna

5

ml

- owulacja

20 ml

- faza lutealna

11

ml

W endometriozie obserwowana jest

zwiększona ilość płynu: 1 - 100 ml, a w
30 - 40 % przypadków krwisty płyn.

(brak korelacji pomiędzy objętością płynu
otrzewnowego, a stopniem zaawansowania
endometriozy)

11.06.21

26

Rozpoznanie endometriozy



Laparoskopia lub laparotomia



Badanie histopatologiczne



USG - torbiele jajnika (gł.>2 cm)

- adenomyosis

11.06.21

27

Klasyfikacja endometriozy



4 stopnie wg AFS



I st.



II st.



III st.



IV st.

11.06.21

28

Leczenie endometriozy



Trójstopniowy schemat wg Semma



Laparoskopia/laparotomia



Leczenie hormonalne



Laparoskopia

11.06.21

29

Trójstopniowe leczenie
endometriozy

wg Semma

I

koagulacja, waporyzacja ognisk

endometriozy

II

leczenie hormonalne

III

koagulacja, waporyzacja w przypadku

ognisk

endometriozy(ewentualnie operacje

rekonstrukcyjne)

wyleczenie 93,7%; ciąże 41% w/g Semma

11.06.21

30

Leczenie hormonalne

endometriozy

1. Androgeny

2. Estrogeny

( Kornaky 1956 )

3. Estro-progestageny

( Kustner 1959 )

- ciąża rzekoma - znaczne blokowanie osi

przysadkowo-

jajnikowej, zmiany doczesnowo-

martwiczo-włókniste

ognisk endometriozy

- objawy uboczne : bóle głowy i sutków, mdłości,

przybór masy ciała, krwawienia, osłabienie libido, zmiana
barwy głosu, depresja, zmiany zakrzepowo-zatorowe,

- wyleczenie 84% ?, ciąże 47,3%.

11.06.21

31

Leczenie hormonalne

endometriozy-c.d.

4. Progestageny

( Ferine 1962 )

- blokowanie osi podwzgórze-przysadka-jajniki,

- działają tylko na komórki zawierające receptory

P,

- zmiany doczesnowo-martwiczo-włókniste ognisk

endometriozy

- działanie uboczne: plamienia, nieregularne
krwawienia, nudności, zatrzymanie płynów w
organizmie, depresje

11.06.21

32

Leczenie hormonalne endometriozy
- c.d.

5. Danazol

–pochodna 17-alfa etynylotestosteronu

- hamuje pulsacyjne wydzielanie GnRH w

podwzgórzu i

wtórnie wydzielanie LH I FSH oraz

estrogenów

- ma słabe działanie androgenne, antyestrogenne i
antyprogestagenne
-wiąże się z wewnątrzjądrowym receptorem A, P,

GKS, E

-już w niskich dawkach hamuje rozwój komórek

endometrium i działa immunosupresyjnie

- dawki 200-800 mg/d 3-6 mies.

11.06.21

33

Leczenie hormonalne
endometriozy-c.d.

.

5. Danazol

- działania uboczne: bóle głowy, zaburzenia

emocjonalne,
bóle mięśniowe, zanik sutków , trądzik, hirsutyzm,
zanik lub wzrost libido, wzrost masy ciała, zapalenie
pochwy,

wzrost stężenia LDL i obniżenie stężenia HDL,

powstanie

insulinooporności

- zanik ognisk endometriozy:

zupełny

16 -

22%,

częściowy

39 - 45%,

bez poprawy 4 -

5%,

pogorszenie

1%,

ciąże

40 - 60%

?

11.06.21

34

Leczenie hormonalne endomeriozy-
c.d.

6

. Agoniści GnRH

Buserelina, Nefarelina

Dekapeptyl-Depo (Dipherelina) - 3,75 mg co 28 dni przez 3- 6

miesięcy

-podawanie ciągłe- farmakologiczne zablokowanie przysadki
oraz zanik i resorbcja ektopowej tkanki endometrialnej
- po krótkim pobudzeniu znaczne zahamowanie
czynności osi podwzgórze-przysadka-jajniki, znaczny

hypoestrogenizm

- działania uboczne : skórne reakcje alergczne, zaburzenia

żołądkowo-

jelitowe, skurcz oskrzeli, objawy wegetatywne i

wypadowe związane z

hipoestrogenizmem, bóle głowy, zaburzenia

emocjonalne, zmiany

zanikowe sutków i narządu rozrodczego,

suchość pochwy, odwapnienie kości

- zanik endometriozy:

zupełny

18 - 20%,

częściowy

39 - 45%,

bez wpływu

3 - 4%,

pogorszenie

3 - 4%,

ciąże po leczeniu

30 - 52%

11.06.21

35

Rekonstrukcyjne zabiegi
operacyjne
w niepłodności spowodowanej

endometriozą

zasadniczo nie operować przed wyleczeniem
endometriozy

- niektóre torbiele czekoladowe jajników

- utrzymujące się pojedyncze ogniska

endometriozy

pomimo leczenia, przy istniejących

wskazaniach do zabiegu mikrochirurgicznego

- ograniczone endomyosis

11.06.21

36

Współistnienie endometriozy z

innymi

chorobami (w/g

O'Conor 1987)

PCO

52,8 %

zapalenie narządów miednicy

28,3 %

mięśniaki

32,8 %

adenomyosis

28,8%