Endometrioza

Endometrioza

Jacek Szamatowicz
Klinika Ginekologii AM
w Białymstoku

Co to jest endometrioza?

· Definicja medyczna: Endometrioza to występowanie błony

śluzowej macicy – gruczołów i podścieliska poza jej jamą.

(Albee, 1997)

· Endometrioza pojawia się kiedy ten sam typ tkanki, który

wstępuje w jamie zaczyna funkcjonować poza nią. Komórki

te podlegają w cyklu podobnym zmianom jak endometium

wraz ze zmianami stężeń estradiolu i progesteronu

(Garner, 1997).

· Endometrioza występuje u 12-15% kobiet (5 millionów

kobiet w USA)

· Dotyczy kobiet miesiączkujących ale może pojawiać się w

dzieciństwie i być aktywna po menopauzie

· Endometrioza nie jest chorobą nowotworową i nie ma

leczenia specyficznego choroby

· Jest jedną z najbardziej powszechnych i najmniej poznanych

chorób

Tkanka endometrialna

· Funkcjonuje poza jama macicy
· Reaguje na działanie estrogenów i progesteronu
· Jeżeli kobieta nie zachodzi w ciążę dochodzi do

regularnego wzrostu i złuszczania się komórek i
krwawienia do wolnej jamy otrzewnowej

· To krwawienie jest absorbowane przez tkanki otaczające
· Dochodzi do uszkodzeń otrzewnej i powstawania

zrostów

· Zbiorniki krwi powodują wydzielanie różnych substancji

w tym mediatorów bólu powodując dolegliwości

Endometrioza

· Czy częstość występowania rośnie?

· Przyczyny: (Begany, 1997)

· Zmieniający się okres miesiączkowania

przez kobietę

· Kobiety opóźniają swoje macierzyństwo do

wieku po 30 r.ż., co oznacza, że mają więcej

miesiączek, czyli ilość komórek, które migrują

do wolnej jamy otrzewnowej zwiększa się

· Częściej jest diagnozowana
· Postępujące zanieczyszczenie środowiska

(dioxyny) zwiększa częstość występowania

choroby

GDZIE MOŻEMY ZNALEŻĆ
EDNOMETRIOZĘ

?

· Najczęściej w obrębie miednicy mniejszej
· Może występować na powierzchnie

każdego organu: macicy (17-55%
przypadków), jajników (61-78%),
jajowodów, więzadeł, moczowodów, jelit,
pęcherza moczowego,

· Znajdowaną ją praktycznie w każdym

narządzie

· Płuca, kolana, nos, mózg

Przyczyny

· Menstruacja wsteczna – reflux krwi miesiączkowej

poprzez jajowody do jamy otrzewnowej

· Implantacja komórek endometrium na

powierzchni otrzewnej

· Menstruacja wsteczna występuje u prawie

wszystkich kobiet

· Kobiety miesiączkujące częściej i bardziej

obficie narażone są na występowanie
ednometriozy

· Teoria ta nie tłumaczy występowania

endometriozy poza jama otrzewnową

Przyczyny

·

Zmiany w układzie immunologicznym

·

Niedobory w zakresie odporności humoralnej i
komórkowej odpowiadających za usuwanie
komórek endometrium

·

Komórki endometrium, które powinny być usunięte,
pozostają w jamie brzusznej i się implantują

·

Przyczyny genetyczne

·

Może występować rodzinnie

·

Ryzyko 10 krotnie większe w pokoleniu I stopnia
(Kashef, 1996)

Przyczyny

·

Komórki endometrialne migrują do różnych organów
w trakcie rozwoju embrionalnego i aktywują się w
trakcie dojrzewania

·

Komórki endometrialne są przenoszone z krwią i
chłonką do różnych organów i tkanek

·

Rola dioxyny w rozwoju endometriozy

· Jest to toksyna występująca w atmosferze (Dioxin, 1993)
· Powstaje w trakcie używania pestycydów lub w trakcie

degradacji zanieczyszczeń przemysłowych

· Zwiększa częstość występowania endometriozy u małp rhezus
· Im większa dawka dioxyny podanej, tym cięższa postać

endometriozy u małp

Opinie na temat
endometriozy

·

Endometrioza jest chorobą kobiet aktywnych

zawodowo

· Świadomość, status społeczny i finansowy

pozwala na lepszą diagnostykę niż u kobiet o

niskim statusie społecznym

· Endometriozę możemy znaleźć w każdej klasie

społecznej i etnicznej na świecie

·

Endometrioza dotyczy jedynie kobiet w

wieku reprodukcyjnym

· Podczas gdy jej początek rzeczywiście dotyczy

kobiet miesiączkujących to może ona się nasilać

do menopauzy

Opinie na temat
endometriozy

· Ciąża leczy endometriozę

· Może spowodować remisję ognisk, które zaczną

funkcjonować po ciąży

· Wykazano powrót objawów związanych z endometriozą

10 miesięcy po porodzie

· Endometrioza to jedna z głównych przyczyn niepłodności

więc kobieta może nie być w stanie zajść w ciążę w ogóle

· Ból menstruacyjny ma charakter w większości

psychogenny (w głowie pacjentki)

· Endometrioza jest skomplikowaną, bardzo często

bolesną chorobą

· Powoduje powstanie dużego napięcia emocjonalnego i

psychicznego

Opinie na temat
endometriozy

· Histerektomia

· Kobiety błędnie informuje się, że

ból minie po operacji

· Ta choroba mogła się już

wcześniej rozprzestrzenić na
inne organy

Objawy

· Mogą być różnorodne i niecharakterystyczne
· Niektóre kobiety mają subtelne objawy (33%

kobiet)

· Endometrioza nie jest widoczną chorobą, kobiety

cierpiące mogą ja ukrywać udawać, że czują się

dobrze

· Najczęściej bolesne miesiączkowanie (28-66%

kobiet)

· Spowodowane skurczami mięśnia macicy
· Wpływające na jakość codziennego życia

· Bolesne stosunki płciowe (12-33% kobiet)
· Nieprawidłowe krwawienia z jamy macicy

Objawy

· Bóle w obrębie miednicy mniejszej nie

związane z miesiączkowaniem

· Bolesna perystaltyka jelit
· Wzdęcia
· Zaparcia
· Ból w trakcie uprawiania sportu
· Bolesne badanie ginekologiczne

Objawy - wywiad

• 78% ma bolesne miesiączkowania
• 39% cierpi z powodu bólów w dole brzucha
• 32% skarży się na bolesne stosunki
• 17% ma wszystkie trzy objawy
Nie ma korelacji pomiędzy obecnością

i natężeniem bólu a stopniem

zaawansowania wg AFS

Nie ma zależności pomiędzy objawami

a umiejscowieniem zmian

Objawy

· Niepłodność

· Około 30% niepłodnych kobiet ma endometriozę
· Choroba ta zmniejsza płodność kobiety o ponad 50%
· Umiejscowiona w jajniku wpływa na procesy owulacji
· Może blokować jajowody
· Może powodować powstawanie zrostów i wpływać na

funkcje jajników i jajowodów (Farley, 1993)

· Wydzielane prostaglandyny mogą wpływać na procesy

implantacji poprzez zmianę czynności skurczowej macicy

· Nawet w bardzo małym stopniu zaawansowania może

wpływać na płodność

Endometrioza
powierzchowna

• Uważana za stan fizjologiczny
• Leczyć czy nie leczyć?
• Chirurgia czy farmakologia

Torbiele endometrialne

• Torbiel endometrialna czy

krwotoczna?

• Punkcja czy chirurgiczne

usunięcie?

• Leczenie torbieli do 5 cm?
• Leczenie torbieli powyżej 5 cm.

Endometrioza głęboka

• Typ I - duża powierzchnia Zatoki Duglasa
• Typ II - wciąganie odbytnicy
• Typ III występowanie okrągłych ognisk w

przestrzeni odbytniczo-pochwowej

• Typ IV - obejmują esicę

Diagnostyka

· Bardzo często spóźniona:

· Endometrioza jest diagnozowana zwykle 5-8 lat po

wystąpieniu pierwszych objawów

· Średni wiek kobiety 25-28 lat

· Wiele kobiet diagnozę przyjmuje z ulgą, ponieważ

nie znały one wcześniej przyczyny bólu

· Nie ma korelacji pomiędzy stopniem nasilenia

bólu, niepłodnością a zaawansowaniem

choroby

· Należy wcześniej wykluczyć stany zapalne w

obrębie miednicy mniejszej, ciążę

pozamaciczną, inne torbiele jajników, raka

jajnika i adenomiozę (Garner, 1997)

Diagnostyka

· Laparoskopia

· Jedyny sposób na dokładną diagnostykę

choroby!

· Dokładność diagnostyki i określenie

stopnia zaawansowania zależy od

doświadczenia operatora (Olive and

Schwartz, 1993)

· 2-4% kobiet po menopauzie wymaga

diagnostyki laparoskopowej z powodu

endometriozy

Diagnoza

· Badania laboratoryjne

· Wzrost stężenia CA-125

· CA-125 białko, którego stężenia są podwyższone w

endometriozie ale nie tylko (Mastro, 1996)

· U kobiet ze średnią endometriozą, 73% ma podwyższone stężenia

CA 125, a z ciężką 100% ma podwyższone stężenia CA 125

· Jednak ze względu na małą specyficzność ten test nie jest

przydatny w diagnostyce

· Beta-3

· U zdrowych kobiet beta-3 pojawia się na powierzchni endometrium

miedzy 16-20 d.c.

· U kobiet z endometriozą nie stwierdza się obecności beta-3 w 19 i

20 d.c.

· Niestety nie wszystkie kobiety wykazują brak obecności beta -3
· Być może jednak okaże się to przydany test w przyszłości

Leczenie

· Endometrioza nie może być leczona, a

jedynie zaleczana wieloma sposobami

· Leczenie farmakologiczne jedynie

doprowadzi do czasowego zniesienia

bólu, co oznacza, że wiele kobiet będzie

narażona na operację w trakcie choroby

· Im stadium jest wcześniejsze tym nasze

działanie i zapobieganie skuteczniejsze

· Niektórzy pacjenci poczują ulgę po

samych ćwiczeniach fizycznych,

masażach czy akupunkturze

Leczenie

· Hormonalne
· Analogi GnRH
· Progestageny
· Chirurgia
· Ciąża

Leczenie hormonalne

· Doustne środki antykoncepcyjne

· Stosowane w terapii ciągłej bez

siedmiodniowej przerwy, nie ma jednak

zaleceń jak długo taka terapia może być

bezpiecznie stosowana

· Jeżeli kobieta nie miesiączkuje to

endometrium i ogniska endometriozy się
nie złuszczają co prowadzi do zmniejszenia
bólu

Danazol

·

Pochodna leków hormonalnych

·

Syntetyczna pochodna testosteronu

·

Hamuje produkcję estradiolu i wydzielanie progesteronu przez

jajnik

·

Stężenia tych hormonów się obniżają

·

Dochodzi do atrofii ognisk endometriozy

·

Znosi objawy w 89% przypadków

·

Objawy uboczne:

·

Obniżenie głosu, zmiany owłosienia, pomniejszenie piersi,

zatrzymanie wody w organizmie, przyrost masy ciała, trądzik, bóle

mięśniowe

·

Nie wykazano aby po danazolu ogniska endometriozy znikały na

stałe

·

Wykazano także, że nie jest on skuteczny w długofalowym

leczeniu bólu związanego z endometriozą

Analogi GnRH

· Związki uwalniające gonadotropiny z przysadki
· Wysycenie receptorów GnRH powoduje spadek

wydzielania gonadotropin stymulujących

produkcję estrogenów przez jajnik

· Stężenie estrogenów spada do stężeń typowych

dla menopauzy

· Brak owulacji
· Brak wzrostu endometrium
· Może redukować ból związany z endometriozą
· Synarel, Lupron, Zoladex, Decapeptyl,

Diphereline

Analogi GnRH

· Zmniejszają objawy i hamują rozwój ognisk

endometriozy

· Powoduje stan pseudomenopauzy u kobiety

· Objawy uboczne:

· Uderzenia gorąca, pocenie nocne, brak

miesiączek, bóle głowy

· Przeciwwskazane u kobiet w ciąży,

karmiących piersią lub z niewyjaśnionymi

krwawieniami z dróg rodnych

· Synarel podawany jest donosowo, pozostałe

analogi podskórnie lub domięśniowo

Progestageny

· Leki o działaniu gestagennym w tabletkach lub

iniekcjach

· Redukują rozwój endometriozy
· Nie są skuteczne w leczeniu niepłodności
· Objawy uboczne: plamienia i nieprawidłowe

krwawienia, nudności, bóle piersi, zatrzymanie
płynów, depresja

· Objawy uboczne ustępują po zakończeniu terapii
· Najbardziej popularny jest medroxyprogesteron
· Należy pamiętać że niekiedy prawidłowa funkcja

jajników może wrócić nawet do roku po ukończeniu
terapii (Begany, 1997)

Techniki chirurgiczne

· Laparoskopia diagnostyczna

· Brak jakiejkolwiek interwencji po stwierdzeniu

endometriozy

· Chirurgia zachowawcza- ograniczona

· Usunięcie dużych, oczywistych ognisk

endometriozy

· Chirurgia agresywna

· Usuwa całą endometriozę z zachowaniem

organów

· Chirurgia radykalna

Usuwa całość narządów rodnych

Laparoskopia

·

Usuwa zrosty, ogniska i torbiele endomerialne
· Jedyna pewna diagnostyka endometriozy
· Pozwala na usunięcie drobnych ognisk przy pomocy

koagulacji czy waporyzacji laserowej

· Bóle ramion po zabiegu, absorpcja dwutlenku

węgla- najczęstsze powikłania związane z
procedurą.

Techniki chirurgiczne

· Presacral i uterosacral neurectomie

· Przecięcie nerwów czuciowych odpowiedzialnych za

odczuwanie bólu w obrębie miednicy mniejszej

· Mikrolaparoskopia

· Narzędzia o średnicy mniejszej niż 3 mm
· Mogą być wprowadzone przez igły bez konieczności

nacięcia skóry

· Nie wymagają znieczulenia ogólnego

· Laparotomia

· Duże nacięcie powłok i otrzewnej – wymaga do 4

tygodni rekonwalescencji

· Możliwość delikatnego obchodzenia się z tkankami

Chirurgia

·

Hysterektomia

· Terapia ostatniej szansy
· Usunięcie macicy i innych organów miednicy

mniejszej

· Nie gwarantuje ustąpienia dolegliwości bólowych
· Jeżeli nie usunie się obu jajników, 30% lub więcej

kobiet będzie miało objawy endometriozy (Perloe,
1996)

· Całkowite usunięcie macicy pozwoli na pozbycie

się objawów bólowych w 90% (Olive and
Schwartz, 1993)

Ciąża

· Może spowodować czasowe zmniejszenie

bólów

· Ale kobieta może być niepłodna
· Kobieta chora na endometriozę nie

koniecznie musi planować ciążę

· Kobiety z endometriozą mają więcej poronień,

ciąż pozamacicznych i powikłanych porodów

· Ze względu na genetyczne podłoże, może

mieć pochodzenie rodzinne

Terapia przyszłości?

PGE

2

Aktywność aromatazy

Wzrost syntezy E

2

Wzrost stężenia PGE

2

Inhibitory aromatazy – Nowa opcja w leczeniu

endometriozy?

Wpływ choroby na
psychikę

· Obawa przed nie ustąpieniem dolegliwości,

niepłodnością, czyli po prostu normalnym

życiem

· Depresja
· Zmniejszenie aktywności płciowej z powodu

bólu i obawy przed pojawieniem się go w

trakcie stosunku

· Obawy przed utartą poczucia własnej wartości
· Konieczność wyjaśnienia specyfiki choroby

przez lekarza

Uwagi końcowe

•

Leczenie farmakologiczne ma swije uzasadnienie

jedynie wtedy kiedy objawem dominującym jest

niepłodność

•

Laparoskopia operacyjna jest tak samo skuteczna

jak operacja klasyczna

•

Kolejne operacje związane są z dużym

upośledzeniem płodności

•

Stymulacja jajeczkowania i inseminacja

domaciczna jest metodą empiryczną leczenia

niepłodności związanych z tą chorobą

•

Program pozaustrojowego zapłodnienia w wielu

przypadkach jest metodą ostatniej szansy

uzyskania dziecka

Endometrioza - choroba
nawracająca

• 15% kobiet wymaga powtórnej operacji,

głównie ze względu na nawrót objawów.

• Nie ma dowodów na to, że leczenie

skojarzone zapobiega nawrotom choroby.

• Jeżeli objawy pojawiają się ponownie po

operacji leczenie farmakologiczne może
odłożyć kolejny zabieg

Fakty dotyczące
endometriozy

• Przyczyna występowania endometriozy jest

nieznana

• Jest to choroba bardziej powszechna niż

choroby nowotworowe czy AIDS

• Nie ma leczenia przyczynowego endometriozy
• Nie ma specyficznego markera endometriozy
• Chorobę tą możemy zdiagnozować jedynie w

trakcie wykonywania takiego zabiegu jak

laparoskopia