Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochir
urgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1

Zaburzenia automatyzmu i

przewodzenia



Dysfunkcja węzła zatokowego



Bloki przedsionkowo - komorowe



Bloki śródkomorowe

Zaburzenia automatyzmu i

przewodzenia

Dysfunkcja węzła zatokowego



To zespół nieprawidłowości prowadzących do

nieodpowiedniej częstotliwości rytmu zatokowego,

zbyt wolnej do bieżących potrzeb fizjologicznych,

co prowadzi do objawów klinicznych lub arytmii.



Zaburzenia automatyzmu i przewodzenia

zatokowo-przedsionkowego, który mają charakter

stały.

Zespół chorego węzła zatokowego

Sick Sinus Syndrome - SSS



Zaburzenia automatyzmu i przewodzenia

zatokowo-przedsionkowego, który mają charakter

stały i towarzyszą im także szybkie rytmy

nadkomorowe.

Zespół bradykardia tachykardia

Brady Tachy Syndrome - BTS



Występuje najczęściej u osób w podeszłym wieku

( 1 / 600 osób ).



Jest przyczyną ponad 50% implantacji

stymulatorów.

SSS i BTS - epidemiologia



Choroba niedokrwienna serca



Kardiomiopatie



Choroby tkanki łącznej



Uszkodzenia pooperacyjne



Niedoczynność tarczycy



Hyperkaliemia



Wzrost ciśnienia śródczaszkowego



Polekowe



Idiopatyczny proces zwyrodnieniowy kom. w.

zatokowego

SSS i BTS - etiologia



Napady utrat przytomności –

- napady MAS (Morgagniego Adamsa i Stokesa)



Objawy poronne napadów MAS

- zawroty głowy,
- mroczki przed oczyma,
- zaburzenia koncentracji
- pogorszenie tolerancji wysiłku,
- niewydolność serca,
- dławica piersiowa
- kołatania serca.

SSS i BTS – obraz kliniczny



Najczęściej jest chorobą przewlekłą, a objawy

mogą mieć charakter nawrotowy.



Może spowodować udar mózgu lub zator

obwodowy

SSS i BTS – przebieg naturalny



EKG



EKG metodą Holtera



Badanie elektrofizjologiczne (przezprzełykowe i

inwazyjne)

SSS i BTS – rozpoznanie

SSS i BTS – rozpoznanie –

bradykardia zatokowa

•

Częstotliwość rytmu zatokowego w
czasie czuwania < 50/min

SSS i BTS – rozpoznanie –

bradykardia zatokowa

•

Blok zatokowo-przedsionkowy II st
typu Wenckebacha

SSS i BTS – rozpoznanie –

bradykardia zatokowa

•

Blok zatokowo-przedsionkowy II st

typu Mobitz II

SSS i BTS – rozpoznanie –

bradykardia zatokowa

•

Blok zatokowo-przedsionkowy III

S-A Block I°

S-A Block II°

Type Wenckebach

S-A Block II°

Type Mobitz

S-A Block III°

SSS

preautomatic pause

Escape beat no previous P wave

Brady-Tachy-Syndrome



Dysfunkcja węzła zatokowego



Bloki przedsionkowo -

komorowe



Bloki śródkomorowe

Zaburzenia automatyzmu i

przewodzenia

1

st

Degree AV Block

Prolonged P-R interval ( 200 ms)

 

                                                                                                               

Blck Fst

Wydłużenie odstępu PQ

Blok p-k I st

 

                                                                                                               

Blck Fst

Wydłużenie odstępu PQ

Blok p-k I st

Continuous prolongation of P-R interval, periodic loss of QRS-complex

A-H block typical, favourable prognosis

Blok p-k II st

(Typ Wenckebacha)

2

nd

Degree AV Block

Type Mobitz

Constant P-R interval, intermittently skipped ventricular beat

H-V block typical, worse prognosis

Blok p-k III st

= Complete A-V Block

Pulse formation in sinus node, ventricular escape rhythm

A-V Block I°

A-V-Block II°

Type Wenckebach

A-V-Block II°

Type Mobitz

A-V Block II°

Type Mobitz (3:1 Conduction)

AV-Block III°

(complete)

A-V Block I°

A-V Block II°

Type Wenckebach

A-V Block II°

Type Mobitz

A-V Block III°

 

                                                                                                               

 

                                                                                                               

 

                                                                                                               

Blok p-k II st

 

                                                                                                               

Blok p-k II st

Third degree (Complete) Heart Block

 

                                                                                                               

 

                                                                                                               

•

- Historia choroby, badanie przedmiotowe

-

12-odprowadzeniowe EKG spoczynkowe

-

24-godzinne EKG metodą Holtera

•

- Próba wysiłkowa

•

- TILT test

•

- Badanie elektrofizjologiczne

Diagnostyka

klasa (siła) zalecenia

I

dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie
diagnostyczne lub lecznicze jest korzystne, użyteczne i skuteczne

I
I

dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności lub skuteczności określonego postępowania
diagnostycznego lub leczniczego nie są zgodne

I
I
a

dane naukowe lub opinie przemawiają za użytecznością lub skutecznością

I
I
b

użyteczność lub skuteczność jest słabiej potwierdzona przez dane naukowe lub opinie

II
I

dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie
diagnostyczne lub lecznicze nie jest użyteczne ani skuteczne, a w niektórych przypadkach może
być szkodliwe

stopień wiarygodności danych

A

dane pochodzące z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz

B

dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji

C

uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań, lub z badań
retrospektywnych bądź rejestrów

Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych

Wskazania

Główne założenia:



obecna zależność między bradykardią

a objawami



bradykardia o niekorzystnym

rokowaniu

Objawy

Objawy

Rokowanie

Rokowanie

Tak

Tak

Nie

Nie

złe

złe

dobre

dobre

rozrusznik

rozrusznik

brak wskazań

brak wskazań

Wskazania

•

prawdopodobny związek między

bradykardią a objawami

Wskazania względne

- bradykardia bezobajwowa

- objawy pochodzenia pozasercowego

Brak wskazań

Choroba węzła zatokowego

•

trwała bradykardia zatokowa

• blok zatokowo-przedsionkowy

• zahamowanie zatokowe

• zespół bradykardia-tachykardia

• zaburzenia chronotropizmu

Bradykardia zatokowa

Zahamowanie zatokowe

Blok zatokowo-
przedsionkowy

Zespół
bradykardia-tachykardia

Choroba węzła zatokowego

25 mm/s = 40
ms/mm
50 mm/s = 20
ms/mm

25 mm/s

Choroba węzła zatokowego

•

Bradykardia zatokowa

Zwolnione pobudzenie w węźle zatokowym

Choroba węzła zatokowego

Choroba węzła zatokowego

Zahamowanie zatokowe

Choroba węzła zatokowego

•

Wskazania

Choroba węzła zatokowego z

udokumentowaną

bradykardią z obecnością objawów

(samoistnych lub będących skutkiem farmakoterapii)

•

Wskazania względne

Choroba węzła zatokowego z bradykardią

i

przypuszczalnym

związkiem ze znaczącymi

•

objawami

(HR  40 bpm, samoistna lub będąca skutkiem farmakoterapii)

Sick-Sinus-Syndrome (SSS), Bradycardia-Tachycardia-Syndrome (BTS)

Choroba węzła zatokowego

•

Choroba węzła zatokowego

u

bezobjawowych

pacjentów

nawet

kiedy HR 40 bpm

(np. w czasie snu)

• Brak wskazań

Choroba węzła zatokowego

•

Brak wzrostu HR >100

•

Maksymalna HR w stosunku do wieku <85%

(220 - wiek, np. 75 lat = 123 bpm)

Zaburzenia chronotropizmu

Choroba węzła zatokowego

Blok Z-P I°

Blok Z-P II°

Typ Wenckebach

Blok Z-P II°

Typ Mobitz

Blok Z-P III°

Przewodzenie zatokowo-przedsionkowe

preautomatic pause

Escape beat no previous P wave

•

polepszenie rokowania przez stymulator nie jest udowodnione

•

samoistna regresja pierwszorazowych objawów jest częsta

Podsumowanie

Bezobjawowa bradykardia lub pauzy zatokowe

Brak wskazań!

Wskazania względne

bądź ostrożny!

Choroba węzła zatokowego

• Wskazania

Bradykardia z migotaniem przedsionków (AF)

AF z powolną odpowiedzią komorową
lub długimi pauzami i

obecnym

związkiem z

objawami hipoperfuzji mózgowej
lub niewydolności serca

Zespół bradykardia-tachykardia

• Wskazania wzgędne

AF z powolną odpowiedzią komorową (40 bpm)

lub długimi pauzami (3 do 4 s) i

przypuszczalnym

związkiem

z klinicznymi objawami

Bezobjawowa

bradykardia, nawet jeśli HR < 40

lub pojedyncze odstępy RR są dłuższe niż 3 s

• Brak wskazań

Zespół bradykardia-tachykardia

Bradykardia z migotaniem przedsionków (AF)

Zespół bradykardia-tachykardia

Zespół bradykardia-tachykardia

Podsumowanie

Wskazania do rozrusznika jest są powiązane z objawami

ale także
- z koniecznością stosowania ujemnej chronotropowo
i/lub dromotropowo farmakoterapii

(np. naparstnica, ß-blokery, leki antyarytmiczne

)

Zespół bradykardia-tachykardia

•

Brak wskazań

Blok P-K I°

Zaburzenia przewodnictwa P-K

Blok przedsionkowo-komorowy I°

Wydłużenie P-R ( 200 ms)

Typ Wenckebach

Stopniowe wydłużanie P-R, okresowe wypadanie zespołów QRS

Blok przedsionkowo-komorowy II°

Blok przedsionkowo-komorowy II°

Typ Mobitz

stałe P-R, wypadanie komorowych pobudzeń

Blok przedsionkowo-komorowy II°

Blok przedsionkowo-komorowy II°

u

objawowych

pacjentów

- stały lub okresowy
- niezależnie od lokalizacji anatomicznej
(włącznie z typem Wenckebach’a)

u

bezobjawowych

pacjentów

- z typem Mobitz 2:1 lub wyższym
- z szerokimi zespołami QRS (bloki odnóg pęczka Hisa)

•

Wskazania

Blok P-K II°

Zaburzenia przewodnictwa P-K

•

Wskazania względne

Blok P-K II°

- u

bezobjawowych

pacjentów

z przewodzeniem 2:1 lub wyższym

- u

bezobjawowych

pacjentów

z rzadko występującym typem Wenckebach’a

-pojedyncze zaburzenia przewodnictwa

zwłaszcza w trakcie snu

• Brak wskazań

Zaburzenia przewodnictwa P-K

= Pełny blok P-K

Blok przedsionkowo-komorowy III°

Blok przedsionkowo-komorowy III°

stały lub okresowy
- z objawową bradykardią
- z częstymi komorowymi pobudzeniami ektopowymi

w spoczynku lub podczas wysiłku
- z rytmem własnym 40 bpm
- z pauzami 3 sec
- z szerokimi zespołami QRS
- po ablacji łącza P-K

• Wskazania

Blok P-K III°

Zaburzenia przewodnictwa P-K

• Wskazania względne

Blok P-K III°

- u

bezobjawowych

pacjentów

z wąskimi zespołami QRS

• Brak wskazań

- Blok P-K III° tylko podczas snu

Zaburzenia przewodnictwa P-K

Podsumowanie

Wskazania do implantacji rozrusznika są powiązane
- z obecnością i jakością objawów

ale także
- z lokalizacją bloku

(bloki odnóg pęczka Hisa)

Zaburzenia przewodnictwa P-K

•

Wskazania

- dwuwiązkowy blok u

objawowych

pacjentów

z okresowym blokiem P-K III°
- dwuwiązkowy blok u

bezobjawowych

pacjentów

z blokiem P-K II° typ Mobitz 2:1 lub wyższy

• Wskazania względne

Zaburzenia przewodnictwa międzykomorowego

- dwuwiązkowy blok u

objawowych

pacjentów

z lub bez bloku P-K I°

- wyraźne wydłużenie czasu przewodnictwa H-V (100 ms),

blok odnogi pęczka Hisa, lub blok pęczka Hisa w czasie stymulacji
przedsionkowej u

bezobjawowych

pacjentów

• Wskazania

Zespół zatoki szyjnej

- powtarzające się utraty przytomności z

wyraźnym

związkiem ze stymulacją zatoki szyjnej, wyzwalaną
przez normalne czynności

- minimalne ciśnienie w zatoce szyjnej wyzwala glównie

kardio-hamującą reakcję

(zahamowanie zatokowe, blok P-K III°).

• Stan po zawale serca

Inne wskazania

- Zawał ściany przedniej: stały blok P-K II° lub III°

- Zawał ściany dolnej: stały blok P-K II° lub III°
utrzymujący się ponad 2-4 tygodnie od zawału

• Chirurgia serca

- chirurgicznie wyindukowany blok P-K II° lub III°

• Transplantacja serca

- objawowa choroba węzła zatokowego otrzymująca się
dłużej niż 4 tygodnie po transplantacji

• Stymulacja dwujamowa
w kardiomiopatii przerostowej

Nowe wskazania

• Stymulacja dwukomorowa
w przewlekłej niewydolności serca

Kody trybów stymulacji

Jama serca

stymulowana

Jama serca

wyczuwana

Odpowiedź

na wyczuwanie

modulacja

częstości

0

= żadna

A

= przedsionek

V

= komora

D

= obie (A+V)

S

= jedna (A lub V)

0

= żadna

I

= hamowanie

T

= wyzwalanie

D

= obie (I+T)

R

0

= żadna

A

= przedsionek

V

= komora

D

= obie (A+V)

S

= jedna (A lub V)

A A
I

A

– stymulacja przedsionka

A

– wyczuwanie przedsionka

I

- hamowanie

AAI

Tryby stymulacji

Ap

Ap

As

As

Ap

V V
I

V

- stymulacja komory

V

- wyczuwanie komory

I

– hamowanie

VVI

Vs

Vp

Vp

VES

Vp

Vs

Tryby stymulacji

V D
D

V

- stymulacja komory

D

- wyczuwanie przedsionka i komory

D

- wyzwalanie + hamowanie

VDD

Vp

Vp

Vp

VES

Vp

As

As

As

As

Vs

Tryby stymulacji

D D
D

DDD

D

- stymulacja przedsionka i komory

Vs

Vp

Vp

VES

Vp

Ap

Ap

As

Ap

Vs

D

- wyzwalanie + hamowanie

D

- wyczuwanie przedsionka i komory

Tryby stymulacji

D D
I

I

AAI

I

VVI

I

- hamowanie

DDI

As

As

A

RS

Vp

Vs

Vp

VES

Ap

Vs

D

- stymulacja przedsionka i komory

D

- wyczuwanie przedsionka i komory

Tryby stymulacji





VVI

Tryby stymulacji





VDD

Tryby stymulacji





DDD

Tryby stymulacji

AAI

Tryby stymulacji

Wybór trybu stymulacji

AAI

VVI

DDD

AAIR

VVIR

DDDR

?

• promowanie własnego rytmu jeżeli
to tylko możliwe

• stymulacja tylko wtedy i tylko tam
gdzie brak rytmu własnego

Podstawowe założenia

Wybór trybu stymulacji

AAI

Wybór trybu stymulacji

VVI

Wybór trybu stymulacji

DDD

Wybór trybu stymulacji

Choroba węzła zatokowego

AAI

(R)

, DDD

(R)

brak epizodów tachykardii

(VVI 45 bpm)

Zespół bradykardia-tachykardia DDD

(R)

okresowe migotanie przedsionków

+ Mode Switch

Blok P-K

utrwalony

DDD, VDD

okresowy

DDD,

(VVI 45

bpm)

Choroba węzła zatokowego + Blok P-K

z zaburzeniami chronotropizmu

DDDR

Bradykardia pdczas

utrwalonego migotania przedsionków VVI

(R)

Diagnoza

Tryb

Wybór trybu stymulacji

I

II

III

25 mm/s

VVI, basic rate 60 bpm

Przykłady EKG

I

II

III

25 mm/s

VVI, basic rate 60 bpm

Atrial fibrillation

Przykłady EKG



Klasa I Istnieją dowody naukowe i/lub powszechne przekonanie, że

rozpatrywana procedura diagnostyczna/sposób leczenia



jest korzystna, przydatna i skuteczna.



Klasa II Dane z badań naukowych są niejednoznaczne i/lub istnieją rozbieżne

opinie dotyczące przydatności/skuteczności



danej formy terapii.



Klasa IIa – przeważają dowody/opinie potwierdzające

przydatność/skuteczność metody.



Klasa IIb – dowody/opinie nie potwierdzają wystarczająco

przydatności/skuteczności metody.



Klasa III Istnieją dowody naukowe lub powszechne przekonanie, że sposób

leczenia jest nieprzydatny/nieskuteczny, a w niektórych



przypadkach może być szkodliwy.



Tabela I. Klasy zaleceń



Poziom A Dane pochodzą z wielu badań klinicznych

z randomizacją lub metaanaliz.



Poziom B Dane pochodzą z pojedynczego badania

klinicznego z randomizacją lub dużych badań bez

randomizacji.



Poziom C Zgodna opinia ekspertów i/lub dane z

badań na małą skalę, badań retrospektywnych lub

rejestrów.



1. Choroba węzła zatokowego w postaci objawowej bradykardii z lub bez

reaktywnej tachykardii. klasa I C



Objawy w korelacji z rytmem serca muszą występować:



– samoistnie lub



– po lekach, gdy nie ma dla nich alternatywy terapeutycznej



2. Omdlenia ze współistnieniem choroby węzła zatokowego, występujące

samoistnie



lub wywołane podczas badania elektrofizjologicznego



3. Choroba węzła zatokowego w postaci objawowej niewydolności

chronotropowej występującej:



– samoistnie lub



– po lekach, gdy nie ma dla nich alternatywy terapeutycznej

SSS

SSS / BTS

Wskazania do stymulacji w przebiegu

ostrego zawału serca

Wskazania do stymulacji w zespole zatoki

tętnicy szyjnej

Wskazania do stymulacji w zespole zatoki

tętnicy szyjnej

Wskazania do implantacji w zespole

wazowagalnym

Wskazania do stymulacji u dzieci i

wrodzonych wadach serca

Wskazania do stymulacji po przeszczepie

serca

Wskazania do stymulacji w kardiomiopatii

przerostowej

Wskazania do

implantacji

stymulatora –

- jako metoda

leczenia

niewydolności

serca