1
TERAPIA
MANUALNA
H. FRISCH, J. ROEX – TERAPIA MANULANA.
PORADNIK WYKONYWANIA ĆWICZEŃ. PZWL W-
WA 2005
FREDDY M. KALTENBORN – MANUALNE
MOBILIZACJE
STAWÓW
KOŃCZYN.
COMER
TORUŃ 1996
2
Medycyna
manualna
a
terapia
manualna
Medycyna manualna zajmuje się w ramach ogólnie
przyjętego postępowania diagnostycznego i
terapeutycznego
leczeniem
odwracalnych
zaburzeń funkcjonalnych postawy ciała i układu
ruchu,
które
wywodzą
się
z
zaburzeń
strukturalnych i towarzyszą im lub są ich
następstwem.
3
Dolegliwości chorych są z reguły spowodowane
zaburzeniami czynnościowymi, których wczesne
leczenie może zapobiegać późniejszym dalszym
patologicznym zmianom strukturalnym.
Medycyna manualna obejmuje wszystkie manualne
techniki diagnostyczne i terapeutyczne w obrębie
kręgosłupa oraz stawów kończyn, służące do
wykrywania i leczenia tych zaburzeń.
4
W Niemczech pojęcie „chiroterapia" jest
synonimem międzynarodowego określenia
„medycyny manualnej".
Określenie „chiroterapia" jest przyjęte w
programie kształcenia podyplomowego
lekarzy.
5
Odpowiednio wyszkoleni fizjoterapeuci mogą
wykonywać
część
zadań
medycyny
manualnej w zakresie terapii manualnej.
6
Medycyna manualna składa się z:
diagnostyki manualnej (chirodiagnostyki)
(funkcjonalnej analizy strukturalnej),
terapii
manualnej
(chiroterapii)
(mobilizacji, manipulacji, stabilizacji).
7
Terapia
manualna
(chiroterapia)
Manualna terapia obejmuje:
techniki tkanek miękkich
mobilizacje
manipulacje
terapię nerwowo-mięśniową (TNM)
terapię nerwowo-mięśniową stabilizującą.
8
Diagnostyka
manualna
(chirodiagnostyka)
Diagnostyka manualna (chirodiagnostyka) zajmuje
się rozpoznawaniem odwracalnych zaburzeń
czynności układu ruchu, które mogą być leczone
w ramach medycyny manualnej, takich jak
dysfunkcje
segmentowe
(kręgosłupa)
lub
obwodowe
dysfunkcje
stawowe
(stawów
kończyn).
Mogą
być
one
spowodowane
mechanicznie (przez zmiany strukturalne) i/lub na
drodze odruchowej i są wykrywane za pomocą
funkcjonalnej analizy strukturalnej.
9
Funkcjonalna
analiza
strukturalna
Funkcjonalna
analiza
strukturalna
jest
metodą badania, za pomocą której
określane są zaburzenia od ruchów
złożonych, towarzyszących czynnościom
życia codziennego, do ruchu zerowego
testów oporowych mięśni. Dzięki temu
zaburzenia
funkcjonalne
mogą
być
przypisane określonym strukturom.
Badanie
to
może
być
uzupełnione
dodatkowymi badaniami neurologicznymi,
naczyniowymi i aparaturowymi.
10
Badanie ruchów
Częścią funkcjonalnej analizy strukturalnej jest stopniowa
analiza zajętych struktur stawu lub mięśni przy
występowaniu zaburzeń czynnościowych. Obejmuje ona
pięć etapów badania, za pomocą których mogą być
testowane określone struktury.
B1 - Ruchy czynne (ruchy funkcjonalne)
Wszystkie struktury jednostki stawowej (artronu) (struktury
kurczliwe i niekurczliwe): anatomicznie pojmowany staw,
aparat mięśniowo-ścięgnisty, łożysko ślizgu, układ nerwowy
z uwzględnieniem psychiki.
B2 - Ruchy bierne (ruchomość)
Wszystkie struktury z wyjątkiem ruchowych dróg
nerwowych.
11
B3 - Trakcja i kompresja stawu
Rozciągnięcie (przy opisach testu określone
krótko jako trakcja). Kompresja elementu stawu
bez
aktywności
mięśniowej
(badanie
gry
stawowej, dotyczące powierzchni stawowych,
struktur wewnętrznych, torebki stawowej i
więzadeł).
B4 - Ruch ślizgowy w stawie
Równoległy ruch ślizgowy elementu stawu bez
aktywności mięśni (joint play).
B5 - Testy oporowe mięśni
Badanie bólu i siły mięśni bez ruchu w stawie.
12
Ortopedyczna
terapia
manualna
OMT
KALTENBORN - EVJENTH - KONZEPT ®
I.
Ocena stanu ogólnego (ocena biomechaniczna i funkcjonalna)
II.
Leczenie
A.
Środki łagodzące ból
Unieruchomienie
ogólne - leżenie w łóżku itp.
miejscowe - gorsety, plastry, opatrunki gipsowe itp.
Terapia ciepłem, hydroterapia, elektroterapia
Postępowanie specjalne
trakcja w trójwymiarowo ustawionym stawie
wibracje, oscylacje itp.
13
B.
Środki zwiększające ruchomość w stawach fizjologicznych -
mobilizacja hypomobilności
Mobilizacja tkanek miękkich
masaże (różne metody), masaż funkcyjny i poprzeczny
czynne rozluźnianie mięśni, „Hold - Relax" z PNF,
poizometryczna relaksacja mięśni RPI
bierne
rozciąganie
przykurczonych
mięśni
(struktury
łącznotkankowe)
Mobilizacja
stawów
(kostne
człony
stawowe,
struktury
wewnątrzstawowe torebki stawowe, więzadła)
mobilizacja stawów w pozycji spoczynkowej
mobilizacja stawów poza pozycją spoczynkową
translatoryczne chwyty mobilizacyjne z szybkim pobudzeniem
Mobilizacja tkanki nerwowej (opony twardej, korzeni nerwowych i
nerwów)
Ćwiczenia wspomagające lub utrzymujące ruchomość tkanek
miękkich i stawów
14
C.
Środki zmniejszające ruchomość - stabilizacja hypermobilności
Środki bierne takie jak - pasek OMT, plaster itp.
Czynne ćwiczenia stabilizujące
D.
Informacja - instrukcja - trening
Ćwiczenia
siły
mięśniowej,
koordynacji,
szybkości
i
wytrzymałości – rehabilitacja, medyczny trening terapeutyczny,
automobilizacja, autostabilizacja, autostretching
Postępowanie profilaktyczne i wyuczenie prawidłowej postawy w
ciągu dnia - aktywność w życiu codziennym np. szkoła pleców
15
III. Prace naukowo-badawcze
Kliniczne próby efektywności technik leczniczych stosowanych
jednostkowo i kompleksowo.
16
POJECIA PODSTAWOWE
Na podstawie książki H. Frisch`a, J. Roex`a
„Terapia manualna” PZWL W-wa 2005
17
Ogólne pojęcie ruchomości
Prawidłowa ruchomość
Prawidłowa, fizjologiczna ruchomość zależna
od budowy ciała, płci i wieku.
18
Zmniejszona ruchomość
Ograniczona ruchomość spowodowana przez
strukturalne i/lub funkcjonalne zmiany w
stawach albo w tkankach miękkich.
19
Nadmierna ruchomość
Zwiększona ruchomość spowodowana przez
wrodzone,
konstytucjonalne,
nabyte
strukturalne albo czynnościowe zmiany w
stawach lub w tkankach miękkich. Mogą
one być miejscowe, regionalne lub
uogólnione.
20
Niestabilność stawu
Mechaniczna: patologicznie zwiększona
gra stawowa na skutek niewydolności
systemu
stabilizującego narządu ruchu (torebki
stawowe, więzadła i mięśnie).
Funkcjonalna: zaburzenia koordynacji jako
następstwo
niewydolności
systemu
sterowania ośrodkowego, powodującego
patologiczne położenie osi ruchu.
21
Segment ruchowy
Najmniejsza funkcjonalna jednostka ruchowa
kręgosłupa (Junghanns, 1954). Składa się z
układu ruchowego (krążek międzykręgowy
i stawy łuków kręgosłupa) i z układu
podporowego
(aparat
więzadłowy
i
mięśnie).
22
Ustawienia w stawach
Ustawienie zerowe
Wyjściowe ustawienie do pomiaru zakresu
ruchu w stawie wg neutralnej metody
zerowej.
23
Ustawienie spoczynkowe
Pośrednie ustawienie w fizjologicznych lub
patologicznie zmieniających się (aktualne
usta wienie spoczynkowe) drogach ruchu
stawowego z możliwością zwiększenia
rozluźnienia
tkanek
miękkich,
przy
minimalnej aktywności receptorów i przy
zwiększeniu pojemności stawowej. W
ustawieniu
spoczynkowym
występuje
największa gra stawowa przy najmniejszej
aktywności nocyreceptorów.
24
Ustawienie terapeutyczne
Ułożenie wyjściowe do manualnego leczenia
stawów (ustawienie końcowe jeszcze
możliwe do uzyskania przy ograniczonym
ruchu).
25
Ustawienie zaryglowane
Ustawienie stawu, w którym na skutek możliwie
dużego kontaktu powierzchni stawowych i/lub
napięcia tkanek miękkich ruchomość stawu w
kierunku terapeutycznym jest maksymalnie
ograniczona. Dzięki temu uniemożliwia się
niekorzystne ruchy towarzyszące leczeniu innych
stawów.
Zaryglowanie
Ustawienia w stawach, prowadzące do zaryglowania
w celu zapobiegania niekorzystnym ruchom
towarzyszącym w stawach nie leczonych.
26
Specyficzne
określenia
ruchomości
Gra stawowa (joint play)
Ruchomość stawu oceniana przez palpację
Trakcja (odrywanie powierzchni stawowych jedna
od drugiej).
Poślizg
(równoległe
przesuwanie
jednego
elementu
stawowego
względem
drugiego,
ustabilizowanego elementu stawowego wzdłuż
jednej z możliwych osi ruchu).
Ocena granicy ruchomości (ograniczenia lub
palpacyjne zmiany ruchomości w jej końcowym
zakresie, przed zahamowaniem ruchu przez
torebkę stawową).
27
Ruchy gry stawowej
Zbiorczy opis trakcji i ruchu ślizgowego. Ruchy gry
stawowej przebiegają wzdłuż jednej z osi stawu i
są one częściami składowymi prawidłowych,
czynnych i biernych ruchów w stawie (ruchy
funkcjonalne). Nie mogą być one wykonane
czynnie wybiórczo. Do całkowitej rejestracji
zakresu ruchu gry stawowej przy teście
ruchowym wymagana jest stabilizacja jednego z
dwóch elementów stawowych.
28
Ruchy czynnościowe (funkcjonalne)
Kątowe ruchy dwóch elementów kostnych
stawu. Możliwość wykonywania ruchów
czynnościowych
uwarunkowana
jest
zdolnością
ślizgową
powierzchni
stawowych,
wolną
grą
stawową,
rozciągliwością torebki stawowej i więzadeł
oraz koordynacją napięcia mięśni.
29
Konwergencja - dywergencja ruchów (w
stawach łuków kręgowych)
Konwergencja:
wzrastający
kontakt
powierzchni stawowych w wyniku zbliżania
jednej powierzchni stawowej do drugiej
podczas ruchu ślizgowego.
Dywergencja:
zmniejszenie
kontaktu
powierzchni
stawowych
przez
rozchodzenie się ich podczas ruchu
ślizgowego.
30
Ruchy sprzężone (coupled pattern)
W segmentach ruchowych kręgosłupa są to
jednocześnie
połączone:
pochylenie
boczne i osiowa rotacja, boczne zgięcie i
przodozgięcie/wyprost.
Ruchy
te
są
swoiste dla danego stawu.
31
Ruchy połączone
Trójpłaszczyznowe (przebiegające w wielu
płaszczyznach)
ruchy
segmentu
ruchowego
kręgosłupa
lub
części
kręgosłupa.
32
Kierunek ruchu
Ruchy dwóch kręgów względem siebie w
jednym segmencie ruchowym. Jest to
zawsze opisywany ruch kręgu od strony
czaszkowej w odniesieniu do kręgu niżej
położonego (od strony ogonowej).
Ruch
w
segmencie
ruchowym
jest
zdefiniowany
względem
powierzchni
czaszkowej kręgu (przy skłonie bocznym,
przodozgięciu/wyproście) lub brzusznej
(przy rotacji).
33
Nutacja - przeciwna nutacja kości krzyżowej
Nutacja: ruch podstawy kości krzyżowej w
kierunku
brzusznym
i
ogonowym
(przodozgięcie).
Przeciwna nutacja: ruch podstawy kości
krzyżowej w kierunku grzbietowym i
czaszkowym (wyprost).
34
Ruch skinięcia
Ruch pomiędzy podstawą czaszki i
kręgiem
szczytowym
w
znaczeniu
przodozgięcia (przyjęty także dla nutacji
kości krzyżowej).
35
Opór końcowy
Uczucie przy palpacji, zależne od struktur
tkankowych, w końcowej fazie ruchów
biernych. Opór końcowy może być:
miękki - elastyczny = opór mięśni, opór
ścięgien,
silny - elastyczny = opór więzadeł,
twardy - elastyczny = opór chrzestny,
twardy - nieelastyczny = opór kości.
36
Ruchomość patologiczna
Dysfunkcja stawowa
Dysfunkcja stawu jest to odchylenie od
prawidłowej
czynności
stawowej
w
znaczeniu hipo- lub hipermobilności.
Przedmiotem medycyny manualnej jest
odwracalna kręgosłupowa (segmentowa)
lub obwodowa dysfunkcja stawowa.
37
Zablokowanie
dotychczas używano tego określenia wobec
odwracalnej,
o
zmniejszonej
ruchomości,
dysfunkcji stawowej w obrębie zakresu ruchu z
ograniczoną
lub
nieprawidłową
grą
stawową (joint play)
zablokowanie może dotyczyć jednego kierunku
lub
większej
liczby
kierunków
ruchu
(np. konwergencja lub dywergencja w obrębie
kręgosłupa).
38
Błędne określenia dysfunkcji stawowych to:
podwichnięcie kręgu (wcześniej określane
tak przez chiropraktyków)
zwichnięcie kręgu
ześlizg kręgu
nieprawidłowe ustawienie kręgu.
39
Zjawiska
odruchowe
przy
dysfunkcji
stawowej
Mogą to być objawy o różnym nasileniu,
dotyczące
stawu,
mięśni,
czynności
wegetatywnych i wrażliwości skóry.
40
Synonimy
dysfunkcji
stawowych
i/lub
ich
odruchowych następstw:
somatomotoryczny efekt zablokowania (Brügger)
spondylogenny zespół odruchowy (Sutter)
międzykręgowy zespół uszkodzeń (Maigne)
dysfunkcja somatyczna
reflektoryczno-bólowe objawy choroby (Sachse)
reakcja nocyceptywna.
41
Mięśnie
Zwiększone napięcie spoczynkowe (napięcie mięśni,
hypertonus,
spazm)
z
drażliwością
uciskową lub bez niej
Zlokalizowane - jego synonimy:
triggerpunkt
(punkt
mięśniowo-powięziowy),
punkt spustowy
mięśniowy punkt maksymalny
segmentowy punkt drażliwości
miogeloza,
podwyższone napięcie całego mięśnia lub grupy
mięśniowej,
uogólnione wzmożenie napięcia mięśni, np. przy
fibromialgii.
42
Skrócenie mięśni
skrócenie odruchowe,
odwracalne skrócenie strukturalne (dłużej
trwające skrócenie odruchowe),
nieodwracalne skrócenie strukturalne -
przykurcz.
43
Zmniejszone
napięcie
spoczynkowe
(hypotonus)
odruchowo
zmniejszone
napięcie
(zahamowanie),
niedowład obwodowy.
44
Zaburzenia aktywności mięśnia
zaburzony stereotyp (wzorzec ruchu),
niedowład.
45
Zmniejszenie siły mięśniowej
odruchowe (hamowanie),
zależne od rozciągnięcia,
pochodzenia neurogennego,
pochodzenia mięśniowego,
zaburzony stereotyp.
46
Zaburzenie równowagi mięśniowej (pojęcie
zdefiniowane niejednolicie)
Zaburzenia współdziałania różnych mięśni,
dotyczące ich napięcia, aktywności i
wzrostu siły mięśniowej.
47
Aktywność mięśniowa
izometryczna: napięcie mięśnia bez zmiany jego
długości,
izotoniczna: jednostajne napięcie mięśnia przy
jego skróceniu,
auksotoniczna: równoczesna zmiana długości i
napięcia mięśnia,
izokinetyczna: aktywacja przy zadanych stałych
prędkościach kątowych,
izolityczna: utrzymujące się napięcie mięśnia przy
jego wydłużeniu.
48
Techniki leczenia
Osiowa trakcja kręgosłupa
Trakcje wzdłuż osi długiej kręgosłupa w
celu odbarczenia segmentów ruchowych.
49
Trakcja stawu obwodowego
Trakcja jednego elementu stawu prostopadle do
drugiej powierzchni stawowej.
1.
Rozluźnienie: neutralizacja ucisku wewnętrznych
struktur stawu przez minimalną trakcję w celu
wyraźnego zmniejszenia ucisku w stawie.
2.
Napięcie:
torebka
stawowa
w
pełnym
rozciągnięciu, do granicy fizjologicznego zakresu
ruchu.
3.
Rozciągnięcie: do końca elastyczności torebki
stawowej i początku przeciwnapięcia.
50
Mobilizacja (uruchamianie)
Bierne, wielokrotnie powtarzane ruchy
trakcyjne lub/i ślizgowe, z niewielką
prędkością i ze wzrastającą amplitudą, w
celu zwiększenia ograniczonego zakresu
ruchu.
Ustawienie
wyjściowe
jest
ustawieniem
terapeutycznym
przy
równoczesnym ustawieniu zaryglowanym
sąsiednich stawów, które nie powinny być
uruchamiane.
51
Manipulacja
Technika leczenia stawów, która przy
zastosowaniu niewielkiej siły impulsu
wykorzystuje dużą prędkość i małą
amplitudę.
52
Wolny kierunek (dla manipulacji dany wolny
kierunek)
Kierunek, w którym odruchowe napięcie
mięśni, także w punkcie pobudzenia,
wyraźnie się zmniejsza.
53
Zablokowany kierunek (dla manipulacji nie
jest to odpowiedni wolny kierunek)
To określenie jest stosowane dla kierunku,
w którym nocyreaktywne napięcie mięśni,
także w miejscu pobudzenia, wyraźnie
wzrasta.
54
Terapie nerwowo-mięśniowe (TNM; synonimy: muscle energy
technique
-
MET
lub
relaksacja poizometryczna - RPI)
Służą one do usuwania zaburzeń czynności mięśni i stawów.
Leczenie mięśni
świadome rozluźnienie: po lekkim napięciu izometrycznym
pacjent świadomie rozluźnia dany mięsień (relaksacja
poizometryczna, RPI)
technika biernego rozluźnienia: po minimalnym napięciu
izometrycznym mięśnia następuje jego rozciągnięcie z
niewielką siłą (terapeuty) przy wzmożeniu napięcia mięśni
pacjenta
leczenie rozciąganiem mięśni: po maksymalnym skurczu
izometrycznym następuje silne rozciągnięcie przez terapeutę
(stretching) przy skróceniu mięśnia
zwrotne rozluźnienie mięśni przez aktywowanie antagonistów.
55
Leczenie dysfunkcji stawów, będących skutkiem
wzmożonego napięcia mięśni
mobilizacja przy wykorzystaniu bezpośredniej siły
napiętych mięśni (TNM 1)
mobilizacja po relaksacji poizometrycznej napiętych
mięśni (TNM 2)
mobilizacja przez wykorzystanie hamowania zwrotnego
napiętych mięśni (TNM 3).
Technika wykorzystania energii mięśni (Mitchell)
Różne osteopatyczne mięśniowe techniki leczenia. Jedna
z nich wykorzystuje poizome-tryczne rozluźnienie mięśni
w celu poprawy ruchomości stawu.
56
Techniki tkanek miękkich
technika
hamowania
za
pomocą
jednominutowej kompresji (uciskania) kciukiem
maksymalnego punktu mięśniowego
tarcie:
głębokie,
rytmiczne
pocieranie
zaburzonych struktur (np. poprzeczne pociera
nie na przejściu ścięgien w mięśnie = „deep
friction")
impulsy rozciągające, poprzeczne do przebiegu
włókien
mięśniowych,
bez
tarcia
na
powierzchni skóry.