MIEDNICA I STAW BIODROWO – KRZYŻOWY
-podpora kręgosłupa
-stawy te to duży amortyzator
-unerwienie S1 – S2
Dysfunkcje:
Bolesność talerza biodrowego po stronie tylnej, pośladek, udo po str tylnej
Zablokowanie stawu – nieprawidłowa styczność powierzchni stawowych
Stan zapalny
Zmiany zwyrodnieniowe
Infekcje, gruźlica
Nowotwory
Zespoły mięśniowe (m. gruszkowaty)
Zespół więzadłowy
Przeciążenia, skręcenia miednicy
Dyskopatia L-S
RZS
ZZSK
Zapalenie korzenia nerwowego
Ischalgia („co to są korzonki?”)
Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego
M. pośladkowy średni, przywodziciele, grupa kulszowo – goleniowa, m. kulszowo - lędźwiowy
„4 kulki”
Co zrobić z pacjentem?
Wywiad : lokalizacja bólu, ból miejscowy, pozycje które go nasilają, okresy dnia, czy jest jednostronny, początek dolegliwości, odczucie bólu, wcześniejsze leczenie
Choroby towarzyszące
Praca pacjenta i tryb życia
Jak idzie, siada, jak się rozbiera
Zakres ruchomości biernej i czynnej
Symetria
Statyczne badanie palpacyjne (ocena symetrii):
Kolce biodrowe
Talerze biodrowe
Wcięcia w talii
Przebieg szpary pośladkowej
Krętarze
Czworokąt Michaelisa:
- kolce biodrowe górne tylne
- L5
-szpara pośladkowa
- stawy biodrowo – krzyżowe od dołeczków Wenus
Miednica pośrednia:
Kąt kości krzyżowej względem kości biodrowej 30 – 50 stopni
Kolce biodrowe górne tylne L5 – S1
Duży krążek międzykręgowy L5 – S1
Często dyskopatia
Miednica asymilacyjna / wysoko zasymilowana:
Kość krzyżowa bardziej pionowo 50 – 75stopni
Zmniejszona lordoza lędźwiowa
Szerokie szpary stawów biodrowo – krzyżowych
Spora szpara międzykręgowa
Zablokowania w stawie biodrowo – krzyżowym
Zablokowania lędźwiowo – krzyżowe
Miednica przeciążeniowa:
Kąt 20 – 35stopni
Mocna lordoza
Małe przejście lędźwiowo – krzyżowe
Mały krążek mocno ściśnięty
Kolce biodrowe S1 – S2
Przeciążone więzadła, mięśnie, stawy
Dynamiczne testy palpacyjne:
TEST WYPRZEDZANIA
Kciuki na kolcach biodrowych tylnych górnych, pacjent wykonuje skłon.
Wynik pozytywny: jeden palec wyprzedza drugi, może to świadczyć o zablokowaniu.
Jeśli wyrównają się po pary sekundach to mamy do czynienia z problemem mięśniowym.
Wykonując ten test w siadzie wyłączamy grupę kulszowo – goleniową.
TEST COFANIA – analogicznie do poprzedniego, pacjent ze skłonu robi wyprost.
TEST UGIĘTEGO KOLANA (TIRÓWKI)
Palce na kolcach biodrowych tylnych górnych, pacjent ugina kolano nie odrywając stóp od podłoża, po stronie badanej kolec opada niżej.
TEST UNOSZENIA UGIĘTEGO KOLANA
Palce na kolcach biodrowych tylnych górnych, ugięcie kolana i uniesienie nogi. Po badanej stronie kolec idzie do góry, a po stronie niebadanej opada.
TEST DERBOROWSKIEGO
Pozycja leżąca, chwyt za kostki przyśrodkowe, uniesienie tułowia do siadu. Pozorne wydłużenie kończyny dolnej – zablokowanie lub skręcenie miednicy.
Zablokowanie stawu biodrowo – krzyżowego:
- upadek na bok, przesunięcie talerza biodrowego
- ostrzyknięcie stawu – jeśli przestaje boleć to przyczyną był staw (niestety nie możemy tego wykonywać)
-skolioza, staw też ustawia się w złej pozycji
- wymuszona pozycja w pracy
- ból z zakresu S1 – S2 : pośladki, udo (grupa kulszowo – goleniowa), podudzie, pięta
Testy prowokacyjne i testy ślizgu:
Test kontrnutacji
- podstawa dłoni na kości krzyżowej, naciskamy
- druga ręka blokuje talerz biodrowy, kciuk w szparze
- wyczuwa się powrót kości krzyżowej
Test nutacji
-podstawa dłoni wyżej na kości krzyżowej (na jej podstawie)
- ręka sztywna stabilizuje talerz biodrowy
- kciuk w szparze
- wyczuwa się powrót
Test kontr nutacji po skosie
- podstawa dłoni na kości krzyżowej po jednej stronie szpary pośladkowej
- druga ręka skośnie stabilizuje talerz
- kciuk w szparze
- wyczuwamy ruch do góry i lekkie skręcenie
Test nutacji po skosie
- podstawa dłoni na podstawie kości krzyżowej
- druga ręka lekko unosi talerz
- kciuk w szparze
- ruch w dół i lekko skręcony
Test sprężynowania
- poruszanie talerzem biodrowym (chwyt na szczycie talerza)
- druga ręka: kciuk lub 3 palce w szparze stawu, podstawa ręki stabilizuje drugi talerz biodrowy
Test unoszenia
- unosimy talerz biodrowy, trzymamy go na płasko ułożonych palcach
- druga ręka: kciuk w szparze
TESTY PROKOWACYJNE:
– nacisk na kość krzyżową
- ręce proste w łokciach
- dociskamy do końca (wybranie luzu tkankowego) i mocno, szybko uciskamy
- pracujemy na pełnych stopach żeby być stabilnym
– stajemy przed głową pacjenta i naciskamy do dołu na podstawę kości krzyżowej
– układamy pacjenta na boku, ma być stabilny
- specyficzny test dla wykrycia stanu zapalnego
- naciskamy na talerz biodrowy
- mocniej ucisk jest odczuwany w drugim stawie (nie uciskanym)
– pacjent na plecach (test Patrica Febre)
- noga ugięta w kolanie
- ręką stabilizujemy przeciwległy talerz biodrowy
- odwodzimy nogę
- twardy opór, ból z tyłu przeciwległego stawu
– test dystrakcyjny
- pacjent w leżeniu tyłem
-ręce ułożone na krzyż na kolcach biodrowych przednich górnych
- dociskamy do grzbietu w dół i na zewnątrz
- jeśli ból jest w lędźwiach pacjent może podłożyć rękę pod odcinek lędźwiowy
Test przywiedzenia
-pacjent w leżeniu tyłem, przywodzimy nogę zgiętą w kolanie
- stabilizacja miednicy po stronie nogi którą przywodzimy
-kolano na linii kolca biodrowego górnego to norma
- twardy opór -> dysfunkcja stawu
- testowany jest staw po stronie przeciwnej do przywodzonej nogi
Test przywiedzeniowy sprężynowania (technika lecznicza)
- pacjent w leżeniu tyłem, przywodzimy nogę zgiętą w kolanie
-przywiedzenie + docisk
-dłoń pod kością krzyżową
-zgięte kolano, opieramy na barku, całym ciałem przyciągamy nogę w dół
Test Menela (objaw przeprostu)
- pacjent w leżeniu przodem
-stabilizacja kości krzyżowej i talerza biodrowego
- druga ręka trzyma udo pacjenta na przedramieniu
MOBILIZACJE
Technika krzyżowa Arnsztoda (?)
-dłonie na krzyż
-ruch przez kość biodrową
-palec w bruździe stawu
-druga ręka ściąga skórę do kontr nutacji na szparze pośladkowej
-ręka na biodrze w dół i do pacjenta
-kończyna wydłużona + terapia dla stawu
-mobilizacja do przedniej rotacji talerza biodrowego
Test Alisa
- skorygowanie ustawienia miednicy
-z przodu oceniamy długość kończyn dolnych
- kolce biodrowe na jednej wysokości
wydłużanie kończyny dolnej
-Pacjent na boku, nogi zgięte w kolanach
- łokcie terapeuty max na zewnątrz
- Jedna ręka z tyłu na kości biodrowej
- druga na udzie
-wydłużanie kończyny dolnej
skracanie kończyny dolnej
-Pacjent na boku, noga lekko zgięta
- jedna ręka na talerzu biodrowym, druga na pośladku i dociskamy
Powtarzamy kilka dni pod warunkiem że pacjent będzie dbał o ustawienie miednicy, zmieni niedobre nawyki. Manipulacje kręgosłupa możemy wykonywać raz w tygodniu.
Wydłużanie kończyny dolnej
–pacjent w leżeniu tyłem
- ruch: ściągamy nogi w dół do stóp mocnymi, szybkimi ruchami 3 razy w każdym miejscu
- ustawienie rąk: powyżej kolana; poniżej kolana; nad stawem skokowym
-technikę tą wykonujemy tylko raz!
Wydłużenie kończyny dolnej
- pacjent na boku, nogi zgięte pod kątem 90stopni w stawach biodrowych i kolanowych, kolana poza kozetką
-udo terapeuty w kontakcie z kolanami pacjenta
-2 ręce stabilizują talerz biodrowy
- udem wciskamy kolana, talerz ciągniemy do przodu
Wydłużenie KD
-ręka pod kolcem biodrowym przednim górnym – unosi go do góry
- druga ręka na talerzu biodrowym – spycha go w dół; mały palec lub krawędź łokciowa ręki w bruździe stawu
Wydłużenie KD
-pacjent leży na brzuszku
- stoimy przed głową pacjenta i obiema rękami naciskamy na talerz biodrowy
Chwyt Kubisa
- pacjent na boku twarzą do terapeuty, noga na górze zgięta
- jedna ręka na m. piersiowym, druga na guzie kulszowym
-ruch po skosie w stronę głowy pacjenta
- najpierw rozciągamy (wybieramy luz tkankowy) a na końcu dociskamy mocniej
– jedna ręka na m. piersiowym, druga na talerzu biodrowym
- ciągniemy poziomo do siebie
ODCINEK LĘDŹWIOWY
Antyflexia –zgięcie
Retroflexia – wyprost
Dysfunkcje:
- zmiany zapalne
-przeciążenia
-zablokowania
-dyskopatia (gałąź grzbietowa nerwu rdzeniowego unerwia krążek międzykręgowy)
-ZZSK
-RZS
-nowotwory ( ból ciągły, nie ustępuje w nocy, żadna pozycja nie zmienia nasilenia bólu, nie reaguje na leczenie)
-naderwania
-więzadła międzykolcowe i nadkolcowe
- m. gruszkowaty
- nerwobóle – zapalenie korzeni nerwowych
-konflikt dyskowo – korzeniowy
-konflikt kostno – korzeniowy
- cieśń mięśniowo powięziowa
-zmiany ciśnienia wewnątrzdyskowego
Dyskopatia:
Rozerwanie pierścienia włóknistego (ból, ograniczenie ruchomości)
Wypuklina (głównie: centralna, tylno boczna)
Centralna: ucisk na więzadło podłużne tylne, obejmuje 8 segmentów (4 do góry i 4 poniżej), objawy oponowe, ból centralny po obu stronach kręgosłupa, spazm mięśniowy po obu stronach
Tylno boczna: ucisk na korzeń nerwowy, ból jednostronny, promieniujący
Przepuklina
Wypadnięcie jądra miażdżystego (całkowite wylanie)
Badanie:
Wywiad
Antykoagulanty – przeciwwskazanie do trakcji!
Reumatoidalne zapalenie stawów – rodzinne
Rozbieramy i oglądamy ustawienie, napięcie mięśni
Pacjent przeważnie zgięty w bok, pochylony do przodu, opiera ciężar na jednej nodze
Spazm mięśniowy działa zabezpieczająco, nie staramy się go rozluźnić!
Badanie ruchu czynnego i biernego
Palce – podłoga (zgięcie)
Patrzymy na sufit (wyprost)
Ręka do kolana ( skon boczny)
Spojrzeć za siebie (rotacja)
Wzorzec torebkowy – równe ograniczenie wyprostu i skłonu bocznego
Jakość ruchu – pacjent może zrobić ruch w pełnym zakresie ale w jakimś momencie dojdzie do zablokowania, po odciążeniu pacjent może pogłębić ruch.
Ruchy bierne:
Ból ustąpi – mięśniówka
takie same ograniczenia – struktura stawowa i nerwy
rozciąganie mięśni w stronę przeciwną – ból mięśniowy
opór końcowy: miękki, elastyczny (sprawy mięśniowe), twardy (stawy), pusty (ostry stan zapalny)
Badanie segmentalne:
zgięcie
mocno podkurczamy kolana
palce pomiędzy wyrostkami kolczystymi
udem dociskamy kolana
czujemy jak wyrostki rozchodzą się
wyprost
nogi zgięte do 90 stopni
palce na wyrostkach
biodrem odpychamy kolana
przybliżenie wyrostków
skłon
palce na wyrostki
przyciągamy podudzia pacjenta
niższy względem wyższego wysuwa się
rotacja
pozycja pośrednia
rotacja miednicą i barkiem
palce na wyrostkach
Slap test – pacjent siedzi prosto lekko pochylony, noga prosta, stopa zgięta grzbietowo po stronie bolesnej, broda przyciągnięta do mostka. Jeśli ból się nasila – zapalenie oponowe.
Test palce – pacjent stoi na palcach, robi parę kroków na palcach. Jeśli występują problemy korzeniowe z poziomu S1 to pacjent nie wykona testu.
Problem ze zgięciem grzbietowym stopy – problem nerwowy z poziomu L5
Test Laseque’a
- rozciąga nerw kulszowy, poziom L5
- leżenie na plecach, uniesienie nogi
0-30 stopni – ostry konflikt korzeniowy
30-60 stopni – problem korzeniowy, staw biodrowo – krzyżowy
60-90stopni – problem korzeniowy, staw biodrowy, problem z rozciągnięciem mm. Kulszowo – goleniowych
>90 stopni – hipermobilność
Test Brygarda
- unosimy kończynę dolną do momentu bólu
- opuszczamy troszkę nogę i naciągamy grzbietowo stopę
-unosimy do momentu bólu
- zginamy w kolanie (korzeń się nie rozciąga
- problem stawu biodrowo – krzyżowego
- unosimy do momentu bólu
- unosimy drugą nogę do tej samej pozycji (boli dalej problem korzeniowy, nie boli staw biodorowo – krzyżowy)
- opuszczamy
- noga do 90stopni, rotacja wewnętrzna – ból zostaje to problem korzeniowy
Test Mackiewicza
- leżenie na brzuchu
- L2/L3 n. udowy
-zginamy kolano
-przykurczony czworogłowy może boleć
-podnosimy w udzie (przeprost)
- ból -> problem korzeniowy
Ruchy skojarzone (max zakres):
Wyprost rotacja, skłon w bok w stronę przeciwną
Zgięcie rotacja, skłon w bok w tą samą stronę (twardy opór)
Ruch kombinowany – zmiana ja dengo z komponentów, np.: wyprost, rotacja i skłon w tą sama stronę (miękki opór)
Skłony w bok są zawsze sprzężone z rotacją.
Porównanie ruchu kombinowanego i sprzężonego daje nam obraz zablokowania. Ruch kombinowany to możliwość wewnętrznej stabilizacji, ma mniejszy zakres i twardy opór końcowy. Ruch sprzężony jest zawsze w większym zakresie i ma elastyczny opór końcowy.
Ruch sprzężony: w lordozie – skłon doboczny łączy się z rotacją w stronę przeciwną.
Zniesiona lordoza – skłon doboczny łączy się z rotacją w tę samą stronę.
Kifoza – leżąc na boku sterujemy miednicą, leczona strona jest u góry.
r. kombinowany > r. sprzężony hipermobliność
r. sprzężony = r. kombinowany zablokowanie
określanie poziomu bólu:
test Laseque’a
Badanie czucia – dermatomy na podudziu (L3), w kierunku palucha (L4), palce (L5), bok zewnętrzny stopy (S1)
Badanie mięśni wskaźnikowych
Noga zgięta w biodrze i kolanie, ciągniemy w dół trzymając nad kolanem, pacjent zatrzymuje ruch napięciem mięśni z segmentu L2-L3
Czworogłowy – noga zgięta jw., naciskamy na podudzie w stronę stołu trzymając nad kostką, pacjent blokuje ruch
Badanie odruchu kolanowego
Noga wyprostowana, pacjent dalej leży na plecach, ciągniemy całe stopy, prostowniki (L4)
Ciągniemy paluch L5
Pacjent w leżeniu na brzuchu, noga zgięta w kolanie, pchamy stronę podeszwową stopy, trójgłowy łydki S1
Odruch Achillesa
Stopy w pronacji, naciskamy pacjent nam uniemożliwia ruch
W leżeniu przodem, noga zgięta, ciągniemy podudzie w dół, grupa kulszowo – goleniowa S1-S2
Spinamy pośladki – m. pośladkowy, naciskamy na pośladki rozwierając je (S1-S2)
L2 przywodziciele – chwytamy za kolana od środka, rozwieramy nogi
L1 dźwigacz jąder – „zamieszaj workiem”
TRAKCJE: (wykonujemy przez 15-20 min)
Asymetryczne:
Leżenie tyłem, stopy poza kozetką. Trakcja dla odc L, chwyt obrączkowy – jedna ręka na kostce bocznej poniżej stawu skokowego, druga ręka na przodzie stawu skokowego. Pacjent trzyma się kozetki.
Wybranie luzu tkankowego, delikatne oscylacje, relaksacja poizometryczna. Terapeuta wykonuje te ruchy z całego ciała.
Leżenie bokiem, chwyt obrączkowy, wybranie luzu tkankowego i delikatne oscylacje.
Leżenie przodem, chwyt nad stawy skokowe. Wybranie luzu tkankowego, delikatne oscylacje
Symetryczne:
Leżenie przodem, trakcje L-S, technika krzyżowa. Prawa ręka na kości krzyżowej, lewa na kręgosłupie kciuk odwiedziony.
Trakcja przedramieniem. Leżenie na boku, stoimy za pacjentem. Przedramiona układamy między talerzem biodrowym a żebrami. Ruch do głowy z lekkim nawróceniem przedramion.
Łapiemy fałd mięśniowy, rolując go idziemy powoli wyżej wzdłuż kręgosłupa, jeśli występuje ból odciągamy i przytrzymujemy fałd przez kilka sekund aż puści.
Technika krzyżowa nad talerzem biodrowym bo jednej i drugiej stronie
Punkt spustowy – przeciwbólowo rozcieranie kostką lodu.
Trakcja w leżeniu na podłodze tyłem, kkd zgięte w kolanach (trzymamy je na swojej ugiętej nodze – lewa strona pacjenta to prawa noga terapeuty). Przywiedzenie do klatki piersiowej i trakcja przed podudzia.
J.w. + odwiedzenie nóg od klatki i trakcja przez spychanie nóg pacjenta w dół.
Leżenie przodem, ręce wzdłuż tułowia, terapeuta nad głową pacjenta, trakcja przez talerze biodrowe, ściąganie talerzy w dół, pogłębiamy na wdechu.
Leżenie na boku, dolna kd zgięta, górna wyprostowana. Przedramionami z rotacją rozciągamy bok, łokcie rozchodzą się na zewnątrz, na sam koniec ręce rozciągają bok tułowia.
Leżenie na boku KD górna zgięta, dolna wyprostowana. Biodro do przodu bark do tyłu, na krzyż rozciągamy i na koniec dociskamy. Strona niebolesna na dole.
ODCINEK PIERSIOWY
EXTENSIA (wyprost)
Pacjent siedzi tyłem do terapeuty, ręce splecione na głowie, łokcie razem. Zaczynamy od górnych kręgów. Ustawiamy palec badawczy (wskaziciel) między wyrostkami kolczystymi. Drugą ręką chwytamy pacjenta pod jego ręce (przed głową) i lekko pochylamy do przodu i do góry. Wyrostki kolczyste oddalają się.
ANTYFLEXIA (zgięcie)
J.w. Pochylamy pacjenta lekko do tyłu i do przodu (zgięcie). Wyrostki kolczyste przybliżają się.
LATEROFLEXIA (zgięcie boczne)
Palec między wyrostki kolczyste ale z boku kręgosłupa przez mięsień. Ruch do góry po skosie przesuwamy trzymając pacjenta za ramię (unosimy bark do góry i do głowy). Na niższych segmentach ruch wykonujemy przez tułów zamiast przez ramię. Mniej wyczuwalny ruch – wyrostek kolczysty przesuwa się w bok.
Mobilizacja do przeprostu
- fałd Kiblera
-krawędzią łokciową na wyrostek kolczysty i sprężynowanie po wybraniu luzu tkankowego. Robimy ten ruch do Th3
-kciuki wzdłuż kręgosłupa na 2 wyrostkach kolczystych, wyższy krąg nieruchomy, dolny sprężynujemy do siebie.
- j.w. tylko wyższy krąg stabilizujemy podstawą dłoni a dolnym wykonujemy ruch przez opuszki palców.
- na odcinku L-S mały rekin (kciuk + wskaziciel) ruchy na boki a na odcinku Th mały rekin to ruch śrubki.
ODCINEK SZYJNY
Stawy Luschki (unkowertebralne)
-prowadnice do zgięcia i wyprostu
-ograniczają ruchy boczne
-przy zwyrodnieniach ograniczają ruchy i powodują bóle
Odc szyjny: 8 segmentów, 6 dysków.
Podział:
Odcinek górny Co – C2
Środkowy C3-C5
Dolny C6 – Th3 zwiększa zakresy ruchów
C2-C3 ruchy rotacyjne
Mocne ślizgi pomiędzy kręgami
Powierzchnie stawowe ustawione pod skosem
Problemy:
-wady postawy
-przepuklina
- zespoły dyskowo – korzeniowe, najczęściej poziom 6-7
-zmiany zwyrodnieniowe
-zablokowania
-stany zapalne
-kręcz szyi
-przeciążenie szyi
Dolegliwości:
- ból barku (można pomylić z rwą)
-ból po tylnej stronie czaszki do szczytu
- parestezje w ręce (czy problem wychodzi z szyi czy na obwodzie)
- jednostronne bóle na granicy szyja czaszka (promieniujące zablokowanie st biodorowo – krzyżowego)
Ból miejscowy jednostronny, promieniujący
Zaniki mięśniowe
Zaburzenia wegetatywne (ręka jest chłodna, poci się)
Wypuklina centralna tylna – 4 do góry i 4 na dół od miejsca uszkodzenia + opona, ból jednostronny bez promieniowania.
Badanie:
Postawa na żółwika / dechę
Lekkie pochylenie głowy do boku
St. Głowy odc górny: broda do mostka lekko odchylona + rotacja
Odc środkowy: retrakcja w odc szyjnym cofanie brody + rotacja
Odcinek dolny: patrzymy w górę + rotacja
Zróżnicowanie środkowy czy dolny: prosimy o zgarbienie, ból promieniuje tzn że problem jest w odc środkowym; prosimy o wyprostowanie pojawia się ból tzn że problem jest w odc dolnym.
Ruchy czynne: zgięcie, wyprost, skłon, rotacja
Ruchy bierne: sprawdzamy opór końcowy, zakres ruchomości, różnicujemy problem mięśniowy
Badanie palpacyjne:
Łuk żuchwy a wyrostek sutkowaty wyrostki poprzeczne
C2 wyrostek kolczysty przy potylicy
Stabilizacja C3 i zgięcie + rotacja
Wyprost + lekka trakcja + ruchy rotacyjne odc środkowy