Opieka położniczo-

pielęgniarska w ciąży

powikłanej.

Patologia ciąży obejmuje wszelkie

zaburzenia ciąży:

• Zagrażające

poronienie,

• Zagrażający poród

przedwczesny,

• Gestozę,
• Cukrzycę w ciąży,
• Konflikt

serologiczny

• Łożysko

przodujące,

przedwczesne

odklejanie się

łożyska,

• Ciążę

przenoszoną.

PORONIENIA

•

Poronienienie

-

zakończenie ciąży i
wydalenie martwego płodu
o masie ciała poniżej

500g.

• Noworodek o masie

poniżej 500g z oznakami
(stwierdzenia akcji serca,
pulsowaniem sznura
pępowinowego,
zaznaczonym
oddychaniem) jest
dzieckiem przedwcześnie
urodzonym.

Przyczyny poronień:

1)

Czynniki płodowe:



Związane z nieprawidłową liczbą
chromosomów.

2)

Czynniki matczyne:



Wady macicy,



Nabyte nieprawidłowości
(mięśniaki i zrosty
wewnątrzmaciczne),



Niewydolność cieśniowo- szyjkowa,



Niedorozwój szyjki macicy,



Infekcje,



Zaburzenia funkcji gruczołów
dokrewnych,



Nierozpoznana lub niewyrównana
cukrzyca,



Używki i narkotyki,



Przeciwciała wytwarzane w
procesach immunologicznych,
autoagresyjnych organizmu,



Przewlekłe choroby matki np.
grużlica, niedożywienie.

3)Czynniki ojcowskie

(mało poznane poza
czynnikami
genetycznymi).

Podział kliniczny poronień:

a) Poronienie zagrażające-

jest rozpoznawane, gdy są
rozpoznawane objawy kliniczne,
a nie doszło jeszcze do rowarcia
kanału szyjki macicy.

b) Objawy:



Plamienia,



Krwawienia,



Bóle podbrzusza i okolicy
lędźwiowej.

Rozpoznanie- badanie

ginekologiczne, usg dla
potwierdzenia rozwoju ciąży,
określenie poziomu hCG i
progesteronu.

Podział kliniczny poronień:

b) Poronienie rozpoczynające

się-

charakteryzuje się silnym

krwawieniem, z odchodzeniem
skrzepów, jak i części tkanek.
Bóle w podbrzuszu, podobne do
skurczów, stanowią wyraz
silniejszej czynności skurczowej
macicy. Pojawia się rozwarcie
kanału i skrócenie szyjki macicy.

c) Poronienie w toku:

obecne

są objawy kliniczne poronienia,
oraz obserwuje się rozwieranie
szyjki macicy, często z
elememntami trofoblastu
widocznymi w jej ujściu.

Podział kliniczny poronień:

d) Poronienie zatrzymane-

dochodzi do obumarcia ciąży,
lecz nie zostaje ona wydalona
przez organizm. Brak jej
objawów klinicznych, a szyjka
macicy jest zamknięta.

e)

Rozpoznanie opieramy na braku
wzrastania wielkości macicy w
badaniu ginekologicznym, a w
miarę upływu czasu- zanikaniu
subiektywnych objawów ciąży,
usg oraz badaniu poziomu hCG i
progesteronu.

f)

Przy przedłużajązym się stanie
obumarłej ciąży mogą wystąpić
zaburzenia krzepliwości krwi.

Podział kliniczny poronień:

e) Poronienie niekompletne-

związane z pozostawieniem w
macicy resztek trofoblastu po
poronieniu ciąży, co może
powodować krwotoki i bóle brzucha.

Trzon macicy w badaniu

ginekologicznym jest mniejszy niż
powinien być w stosunku do
wielkości ciąży, wyliczonej z daty
ostatniego krwawienia
miesięcznego, a szyjka macicy nie
ulega zamknięciu.

f) Puste jajo płodowe-

w części jaj

płodowych dochodzi do
niewykształcenia zarodka.

Badanie kliniczne i badania hormonalne

do pewnego momentu wskazują na
prawidłowy rozwój ciąży.

Rozpoznanie można postawić na

podstawie bad. USG.

Poronienie gorączkowe lub

zakażone-

poronienie

przebiegające z podwyższoną
ciepłotą ciała, , powyżej 38 °C, przy
czym zakażenie może być
ograniczone do macicy lub
obejmować przydatki, przymacicza,
otrzewną miednicy. Zakazenie może
mieć charakter uogólniony i
prowadzić do wstrząsu septycznego
z zaburzeniami krążenia i
niewydolnością mnarządową płuc,
nerek i OUN. Główne objawy:
dreszcze, zimny pot, tachykardia,
tachypnoe, hipotonia,
marmurkowata skóra, niepokój,
zaburzenia świadomości, bóle w
kończynach i jamie brzusznej.

Pielęgnowanie ciężarnej z poronieniem

zagrażającym.

Ciężarne z poronieniem zagrażającym

wymagają zwykle

pobytu w szpitalu. Konieczność hospitalizacji podyktowana jest
możliwością prowadzenia dokładnej obserwacji stanu ogólnego i
położniczego. Czasami samo wyłączenie kobiety z życia rodzinnego i
zawodowego daje poprawę.
Podczas przyjęcia kobiety w izbie przyjęć pielęgniarka\położna
powinna:
•Zebrać wywiad odnośnie czasu trwania ciąży, jej dotychczasowego
przebiegu, a także okoliczności wystąpienia objawów jej zagrożenia,
•Przygotować ciężarną do badania ginekologicznego we wziernikach i
badania USG,
•Sprawdzić, czy pacjentka ma oznaczoną gruę krwi i czynnik Rh, a jeśli
nie ma, pobrać krew na te badania,
•Dać ciężarnej jałową wkładkę,
•Założyć dokumentację szpitalną,
•Przewieźć pacjentkę na wózku do oddziału patologii ciąży lub
ginekologii,

Pielęgnowanie ciężarnej z poronieniem

zagrażającym.

• Przyjmując ciężąrną na oddział

należy:

• Wysłuchać akcji serca płodu,
• Zapoznać kobietę z ogólną

topografią oddziału,
panującymi zwyczajami i
możliwości korzystania z
sygnalizacji dźwiękowej.

• Przedstawić osoby sprawujące

opiekę nad kobietami
przebywającymi w danej sali,

• Założyć i\lub uzupałnić

dokumentację.

Leżenie W Łóżku.

• Zalecane jest bezwzględne

leżenie w łóżku. Szcz.zalecane jest
leżenie na lewym boku- zmniejsza
się ucisk na duże naczynia
krwionośne (ż.główną dolną i
aortę), poprawia się perfuzja
łożyska, a także powstają lepsze
warunki dla rozwoju płodu.
Zadaniem pielęgniarki\położnej
jest wytłumaczenie zasadności
bezwzględnego zakazu chodzenia-
nie może ona wstawać nawet do
toalety czy łazienki,a więc osoba
opiekująca powinna zadbać o
wygodę pacjentki.Poinf.jej, że
gwałtowne ruchy,
zwł.powodujących napinanie
mięsni brzucha nie są wskazane-
nasilenie objawów poronienia!

Obserwacja i ocena.

• Stan ogólny oceniany jest na

podstawie zabarwienia powłok
skórnych oraz pomiaru i oceny
niektórych parametrów, a w
szczególności:

• Ciśnienia tętniczegokrwi, 1xdz,
• Ciepłoty ciała, 2xdz,
• Tętna, 2xdz
• Postępowanie takie umożliwia

wczesne wykrycie takich
powikłań, jak: krwotok wew.i
zew.czy stan zapalny.

Obserwacja i ocena.

• Oceniając stan położnicy, pielęgniarka\położna powinna zwrócić uwagę

na:

• Ilość i charakter krwawienia z dróg rodnych.
• Skurcze macicy i\lub dolegliwości bólowe- objaw subiektywny.
• Dobrostan płodu- na podstawie badania USG oraz osłuchiwania akcji

serca dziecka (FHR). Przeprowadzając FHR, należy do minimum
zminimalizować ucisk na powłoki brzuszne. W przeciwnym wypadku
może dojść do inicjacji czynności skurczowej.

• Akcję serca płodu ocenia się w ciąży bardziej zaawansowanej, w tym

rutynowo w 20 tyg.ciąży.

• Ważna jest również ocena stanu psychicznego ciężarnej,a więc takie

zachowania jak:

• Niepokój co do dalszych losów ciąży, bezsilność, bezradność,
• Obawa o zdrowie dziecka i swoje,
• Obniżony nastrój, rozdrażnienie, przygnębienie,
• Poczucie winy, krzywdy,

Odżywianie.

• Konieczne jest zbilansowanie

pożywienia, tak aby zawierało ono
nie tylko pełnowartościowe
składniki, w optymalnej ilości i
jakości, lecz jednocześnie
uzupełniało istniejące niedobory.

• W poronieniu zagrażającym dieta

powinna zawierać zatem:

• Dużo białka np. sery, jaja, chude

mięso, wysokogatunkowe wędliny,

• Witaminy i mikroelementy- owoce,

warzywa, gotowe preparaty,

• Wymiatacze wolnych rodników:

beta-karoten, wit.C i E,

• Produkty bogate w błonnik.

Zapewnienie spokoju i odpoczynku:

•Dobór pacjentek na sali,
•Informowanie ciężarnej,
•Okazywanie uznania dla ciężarnej w
procesie leczenia,
•Współpraca z rodziną,
•Wypełnienie czasu wolnego (terapia
zajęciowa).

Higiena ciała.

• Konieczność bezwzględnego leżenia

wymaga pomocy drugiej osoby.
Ciężarnej należy dostarczyć miskę z
wodą, myjkę by mogła umyć twarz,
szyje, ręce. Toaletę pozostałych części
ciała, z myciem głowy włącznie,
powinna wykonaćosoba opiekująca się
kobietą.W przypadku utrzymującego się
krwawieniaz dróg rodnych należy:

• Wykonywać jałowe mycie kroczam jak

często jest to potrzebne,

• Dostarczyć kobiecie jałowe wkładki,
• Dbać o czystość bielizny pościelowej,
• Zawracać uwagę kobiecie, by

codziennie zmieniała bieliznę osobistą.

Ćwiczenia gimnastyczne.

• Wykonywanie przez ciężarną

ćwiczeń w obrębie łóżka
zapobiega powikłaniom
zakrzepowo- zatorowym,
osłabieniu siły mięśniowej i
poprawia jej samopoczucie.

• Ćwiczenia odechowe,
• Ćwiczenia poprawijące krążenie

krwi.

Wypis ze szpitala i zalecenia do domu.

Pobyt w szpitalu trwa różnie długo. Po ustąpieniu objawów zwykle
ciężarna przebywa na oddziale do czasu, gdy jej samopoczucie ulegnie
poprawie. Wówczas gdy cel ten jest osiągnięty, to pacjentka
wypisywana jest do domu.
Personel medyczny powinien wykorzystać okres hospitalizacji na
przekazanie pacjentce informacji odnośnie pożądanych zachowań w
domu.
Zalecenia do domu:



Konieczność zgłaszania się na wizyty lekarskie, przy czym ich częstość

określa sam lekasz opiekujący się ciężarną,



Pomoc drugiej osoby w wyk.różnych czynności domowych,



Styl życia zbliżony do szpitalnego- dużo leżenia i odpoczynku,



Nie podnoscić ciężkich przedmiotów,



Unikać sytuacji, które mogą sprzyjać omdleniu, np. długie stanie,



Przaciwdziałać zaparciom,



Zaniechać współżycia seksualnego do czasu pierwszej wizyty u

lekarza.

StAn PrZeDrZuCaWkOwY

Stan przedrzucawkowy

Stan przedrzucawkowy

-

-

zespół objawów chorobowych

powstający w czasie ciąży, po 20 tyg.jej trwania, podczas porodu i
połogu, charakteryzujący się nadciśnieniem, białkomoczem i
towarzyszącymi obrzękami. W miarę upływu czasu, objawy stanu
przedrzucawkowego mogą się nasilać.

Jeżeli do powyższych objawów dołączą się drgawki, stan ten określa się

mianem rzucawki (eklampsji).

Rzucawka zapowiada możliwość śmierci kobiety w ciąży oraz płodu.

Częstość występowania tego stanu wg.statystyk wynosi 0,5-10%
kobiet w ciąży.

StAn PrZeDrZuCaWkOwY

• Czynniki predysponujące do

wystąpienia tego stanu, to:

• Pierwsza ciąża i pierwszy

poród,

• Wiek matki <18 i >35,
• Przebyta choroba przebiegająca

z nadciśnieniem podczas ciąży,

• Choroby naczyń krwionośnych,
• Choroby nerek w wywiadzie,
• Wielowodzie,
• Ciąża wielopłodowa,
• Cukrzyca,
• Zaśniad groniasty,
• Uogólniony obrzęk płodu,
• Nieprawidłowe odżywianie,
• Czynniki genetyczne.

Rozpoznawanie stanu

przedrzucawkowego:

Służy temu:

•Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. Z początkiem II trymestru, w
prawidłowo przebiegającej ciązy dochodzio do tzw.środkowego spadku
ciśnienia tętniczego o 15-20 mmHg. Kobiety w ciąży, u których nie
stwierdza się tego, wymagają dokładnej obserwacji ze wzgl.na
zwiększone ryzykowystąpienia u nich stanu przedrzucawkowego.
•Ocena białkomoczu. Białkomocz u kobiety w ciąży- w dobowej
obj.moczu znajduje się 300mg\l lub więcej białka.
•Kontrola masy ciała kobiety w ciąży i kliniczna ocena obrzęków.
Charakter patologiczny mają obrzęki uogólnione i utrzymujące się,
mimo nocnego wypoczynku na podudziach, twarzy, rękach, powłokach
brzusznych, okolicy lędźwiowo-krzyżowej
•Ponadto: posiew moczu, oznaczenie hematokryru i hemoglobimy,
badania biochemiczne, ocena stanu płodu i czynności łożyska.

Kasyfikacja stanu przedrzucawkowego:

• Wyróżnia się:

• Postać łagodną,
• Postać ciężką
• Różnicuje się je na podstawie

następujących objawów:



RR = lub >, od 160\110mmHg,



Białkomocz > lub = 2g na 24h,



Stęż.kreatyniny w surowicy
krwi>106,7umol\l (1,2mg%),



Oliguria< 400ml\24h,



PLT <100 000\ul



Zwiększenie aktywności enzymów
wątrobowych lub żółtaczka,



Mroczki, ostry ból głowy, ból w
nadbrzuszu,



Krwawienia lub wysięki do
siatkówki

Leczenie

LECZENIE AMBULATORYJNE jest stos.wyjątkowo i tylko w lekkich
przypadkach. Niezbędnymi warunkami prowadzenia ambulatoryjnego
są: RR< 160\100 mmHg, brak białkomoczu, prawidłowe wyniki innych
badań laboratoryjnych, które powinny być wykonywane co najmniej raz
w tygodzniu, prawidłowy stan płodu,a także współpracująca, dobrze
zorientowana w objawach pacjentka.
TERAPIA FARMAKOLOGICZNA powinna zostać wdrożona w
warunkach klinicznych, z możliwością odpowiedniej kontroli.
•Siarczan magnezu-dawka początkowa 4,0g, a następnie 1,0-
2,0g\godz, stos.w ciężkim staniem przedrzucawkowym lub rzucawce.
•Leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi:dihydralazyna (5-10mg
dożylnie co 15min lub we wlewie ciągłym 10mg\godz,
maks.dawka=200mg), leki sympatykolityczne- metyldopa, wybiórcze
leki B1- adrenolityczne- atenolol, obwodowe leki alfa-1-adrenolityczne-
urapidil, diazoksyd, nifedypina.

Ukończenie ciąży.

• Rozwiązanie ciąży może być

konieczne w ciężkich postaciach
stanu przedrzucawkowego,
opornych na leczenie. Po
uprzedniej stabilizacji stanu
kobiety w ciąży i uwzględnieniu
stanu szyjki macicy, przystępuje
się do indukcji porodu przez
podanie oksytocyny lub
prostaglandyn.

• Wskazania do rozwiązania ciąży

cięciem cesarskim to: zagrażające
niedotlenienie, brak reakcji na
indukcję porodu lub dodatkowe
czynniki ryzyka (hipotrofia płodu),

• Przy braku dojrzałości płodu-

próba indukcji dojrzałości płuc za
pomocą glikokortykosteroidów.
UWAGA na ↑RR!!!

Cukrzyca ciążowa

Cukrzyca ciążowa (GDM)-

jest definiowana jako różnego
stopnia zaburzenie tolerancji
glukozy, które po raz pierwszy
wystąpiły bądź zostały wykryte
w trakcie ciąży. Dominującą
grupę stanowią kobiety, u
których hiperglikemia rozwinęła
się w czasie ciąży, jednak w tej
grupie może się też znaleźć
niewielka liczba kobiet, u
których cukrzyca (gł. typu 2)
istniała już przed ciążą, ale z
powodu bezobjawowego
przebiegu nie została wykryta.

Cukrzyca ciężąrnych dzieli się na dwie

podstawowe grupy:

•GDM I- w leczeniu wystarczy odpowiednia dieta,
•GDM II- w leczeniu niezbędne jest podawanie
insuliny i dieta.

Objawy cukrzycy ciężarnych

Wraz z zaburzeniem gospodarki cukrowej organizmu zaburzona

zostaje również gospodarka tłuszczowa, białkowa i wodno-
elektrolitowa. Nieprzyswojony przez komórki cukier - glukoza
gromadzi się we krwi. Gdy stężenie glukozy przekroczy próg
nerkowy, dochodzi do hiperglikemi czyli „przecukrzenia”. Nerki
starają się odfiltrować nadmiar glukozy z krwi, a jeżeli nie są w
stanie tego zrobić, to wydalają ten nadmiar do pęcherza
moczowego. Pojawia się cukromocz (glukozuria) - czyli wydalanie
glukozy z moczem (stąd łacińska nazwa choroby „diabetes mellitus”
tłumaczona jako „słodkie przeciekanie”) oraz wielomocz (poliuria) -
częste oddawanie moczu (powyżej 3 l na dobę). Tak duży ubytek
wody z organizmu powoduje odwodnienie. Pojawia się wzrost
pragnienia (polidypsja) oraz wysychanie błon śluzowych i skóry. Przy
stężeniach glukozy powyżej 250 mg/dl może także występować
kwasica ketonowa (diabetic ketoacidosis), objawiająca się
obecnością w moczu ciał ketonowych (ketonuria) - produktów
ubocznych powstałych w trakcie pozyskiwania przez organizm,
energii z tłuszczów.

Czynniki ryzyka zachorowania na

cukrzycę:

•Wielorództwo,
•Wiek ciężarnej > 35r.ż.,
•Masa urodzeniowa dziecka z poprzedniej ciąży > 4kg.,
•Dziecko z wadą z poprzedniej ciąży,
•Zgon wewnątrzmaciczny z popredniej ciąży,
•Hirutyzm- nadmierne owłosienie,
•Nadciśnienie tętnicze,
•Nadwaga,
• (+) wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2,
•Przebyta cukrzyca ciężarnych,
•Cukrzyca w rodzinie.

Leczenie GDM.

Celem leczenia GDM

jest uzyskanie normoglikemii. Leczenie

rozpoczyna się od wprowadzenia diety, dobowa ilość kalorii w
pożywieniu ustala się odpowiednio do BMI matki. Nieskuteczność
diety, czyli brak normoglikemii w ciągu 5-7 dni od stosowanej diety,
jest wskazaniem do intensywnej insulinoterapii. Zastosowanie mają
wstrzykiwane podskórnie insuliny ludzkie o przedłużonym czasie
działania, analogi insuliny szybkodziałające. Przeciwwskazane są
doustne leki hipoglikemizujące, a także długodziałające i
bezszczytowe analogi insulin.

Kontrola glikemii przez ciężarną powinna być prowadzona regularnie,

przynajmniej 4x dziennie.

Insulinoterapii zaprzestaje się po porodzie albo w 4-6 tyg.połogu, nie

przerywa się jej, jeśli stwierdzono cukrzycę typu 1!

Cukrzyca - Korzyści wynikające ze

stosowania odpowiedniej diety :

• Dostarczenie odpowiednich ilości składników

odżywczych (tłuszcze, białko, węglowodany),
witamin i mikroelementów

• Utrzymanie stabilnego stężenia glukozy.
• Uniknięcie stanów hipo- i hiperglikemii
• Większe szanse na urodzenie zdrowego

dziecka

• Zmniejszenie ryzyka wad rozwojowych u płodu

i powikłań okresu noworodkowego (retinopatia
cukrzycowa, makrosomia płodu)

• Zmniejszenie ryzyka powikłań ciążowych

(poronienia, porodu przedwczesnego,
wielowodzia)

• Zwiększenie szansy odpowiedniego przyrostu

masy ciała w ciąży

Konflikt serologiczny w układzie Rh

Poważnym problemem związanym z grupami Rh jest konflikt

serologiczny pomiędzy matka i płodem. Komórki krwi są zbyt duże
żeby przejść przez łożysko z organizmu płodu do matki, komórki
płodowe Rh dodatnie nie pobudzają Rh ujemnej matki do produkcji
przeciwciał. Podczas porodu krążenie łożyskowe zostaje uszkodzone
i pojawia się możliwość kontaktu krwinek dziecka i krwi matki.
Organizm matki wytwarza przeciwciała i nabierze odporności na
czynnik D. Podczas ponownej ciąży z płodem Rh dodatnim,
przeciwciała przechodzą przez łożysko i powodują hemolizę
erytrocytów płodu. Następstwem tego jest niedokrwistość
hemolityczna noworodka, niekiedy mogąca prowadzić do jego
śmierci. Z grupami krwi związana jest podatność na niektóre
choroby np. Osoby z grupą 0 częściej zapadają na chorobę
wrzodową. Przy intensywnych objawach choroby
cytotoksycznej ratuje się dziecko za pomocą transfuzji
wymiennej krwi. Wówczas na miejsce krwi z uszkodzonymi
krwinkami, z przeciwciałami i z nadmiarem bilirubiny, przetacza się
specjalnie dobraną krew pełnowartościową. Znacznie rzadziej
występuje konflikt serologiczny w układzie grup krwi ABO.

Prenatalne ndiagnostyka choroby

hemolitycznej:

• Badania serologiczne,
• Badania płynu owodniowego

(amniopunkcja),

• Kordocentoza,
• Badanie USG,
• Badanie metodą Dopplera,
• Badanie kardiograficzne

(KTG)

Leczenie

• W wyniku przecieku matczyno-

płodowego dochodzi do
hemolizy, która prowadzi do:
postępującej niedokrwistości,
przewlekłego niedotlenienia
wewnątrzmacicznego,
uszkodzenia tk.i narządów podu.

• W przypadkach

niezdiagnozowanych i\lub
nieleczonych stan ten może
prowadzić do:

• Immunologicznego obrzęku

ogólnego,

• Zgonu wewnątrzmacicznego,
• Urodzenia chorego noworodka,

niekiedy niezdolnego do życia.

Leczenie

Postępowanie:
• Transfuzje: wewnątrzmaciczne,

dodotrzewnowe i donaczyniowe,

• Błony erytrocytów Rh(+),
• Immunoglobuliny-

cotygodniowe

podawanie immunoglobuliny ludzkiej w
dawce 0,4-1,0g\kk.m.c.kobiety ciężąrnej
(jednorazowo należy podać 30-70g
prepararu)- leczenie to powinno być
rozpoczęte na początku II trymestru.

• podaje się immunoglobuliny

anty- „D” do 72 h. po porodzie

lub inwazyjnych prenatalnych

zabiegach diagnostycznych,

poronieniu, czy cięciu

cesarskim.