1

Nadciśnienie tętnicze 2008

Zbigniew Gaciong

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i

Angiologii

Akademii Medycznej w Warszawie

Warszawa, 28 listopada 2008

2

Zasady postępowania w

nadciśnieniu tętniczym

Wytyczne PTNT i KLRwP

2008

3

Lancet 2002

World Health Organization

1. Nadciśnienie tętnicze

2. Palenie tytoniu

3. Hipercholestorolemia

Najważniejsze czynniki ryzyka zgonów

na świecie

4

…W roku 2000, 26,6%

dorosłych mieszkańców Ziemi –
prawie 1 miliard ludzi, miało
nadciśnienie tętnicze. Do roku
2025 liczba ta wzrośnie o 60%
osiągając 1,56 miliarda chorych –
wówczas 29% dorosłej populacji…

PM Kearney i wsp. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet
2005;365:217-23

5

Odrębności procesów

patologicznych w tętnicach

Właściwości zmian

Atherosclerosis

Arteriosclerosis

Rozmieszczenie

ogniskowe

uogólnione

Lokalizacja

intima

media,

adventitia
Światło naczynia

zwężone

rozszerzone

patolomorfologia

tworzenie blaszki

 elastyna kolagen,

Ca
Patofizjologia

proces zapalny



sztywność ściany
Następstwa

niedokrwienie

 obciążenia

lewej komory

6

Strategia postępowania w nadciśnieniu

tętniczym

•Czynniki ryzyka ChUK

•Uszkodzenia narządowe

•Choroby współistniejące

Diagnostyka

różnicowa

(nadc. wtórne)

Rozpoznanie i ocena stopnia nadciśnienia (pomiar CTK)

Badanie fizykalne

Badania dodatkowe

Wywiad

Leczenie

przyczynowe

Ocena ryzyka sercowo - naczyniowego

Modyfikacja

stylu życia

Farmakoterapia

D

o

m

o

w

e

p

o

m

ia

ry

c

iś

n

ie

n

ia

Zawsze
W wybranych przypadkach

7

8



Lepiej oddaje rzeczywiste wartości ciśnienia

tętniczego



Okazuje zachowanie się ciśnienia tętniczego

w warunkach życia chorego a nie w sztucznym
środowisku szpitala, gabinetu



Ocena skuteczności terapii w ciągu całej

doby



Identyfiakcja nieprawidłowego dobowego

rytmu ciśnienia



lepiej opisuje ryzyko sercowo-naczyniowe

Przewagi ABPM

European Society of Hypertension recommendations for conventional,
ambulatory and home blood pressure measurements. J Hypertension 2003;
21: 821-48

9

Wartości graniczne ciśnienia

tętniczego

SBP

DBP

Gabinetowy

140

90

24-godziny

125-130

80

Dzień

130-135

85

Noc

120

70

Dom

130-135

85

2007

10

24-hr

135/80 mm Hg

Dzień

148/88 mm Hg

Noc

108/61 mm Hg

Nocny spadek
(„dipper”)

Poranny wzrost
(mornig surge)

11

Rytm dobowy ciśnienia tętniczego

Prawidłowy

-ciśnienie średnie dzienne >ciśnienie

średnie nocne +10% (dipper)

Nieprawidłowy

-

ciśnienie średnie dzienne < ciśnienie średnie nocne

+10% (nondipper)

-

ciśnienie średnie dzienne > ciśnienie średnie nocne +

20% (extreme dippers)

-

nadciśnienie „białego fartucha”

-

zamaskowane nadciśnienie („odwrócone nadciśnienie

białego fartucha”)

12

Domowe pomiary ciśnienia

tętniczego (HBPM)

Korzyści



Pomiary przed przyjęciem leku



dostarczają więcej informacji o wpływie
terapii na wartość ciśnienia tętniczego



poprawiają współpracę (adeherence) z
pacjentem



wątpliwości co do jakości pomiarów

Nie należy zalecać



gdy pomiar jest źródłem lęku



powoduje samowolne modyfikowanie
dawek leków

2007

13

Pomiary domowe i 24-godzinne ambulatoryjne

monitorowanie ciśnienia

Docelowe wartości ciśnienia

Pomiary ambulatoryjne

(wartość średnia):

24 godziny <125/80 mmHg
Dzień < 135/85 mmHg
Noc < 120/70 mmHg

Pomiary domowe

(średnia z 2

pomiarów rano i 2 wieczorem przez 6
kolejnych dni*):
<135/85 mmHg
<130/80 mmHg, jeśli występuje
cukrzyca, ChUK lub choroba nerek

*Pomiar przez 7 dni,
wyniki z

pierwszego dnia

odrzucić

14

Bardzo

znacznie

zwiększone

Bardzo

znacznie

zwiększone

Bardzo

znacznie

zwiększone

znacznie

zwiększone

Bardzo

znacznie

zwiększone

Bardzo

znacznie

zwiększone

znacznie

zwiększone

znacznie

zwiększone

umiarkowanie

zwiększone

umiarkowanie

zwiększone

umiarkowanie

zwiększone

niewiele

zwiększone

Ciśnienie tętnicze (mmHg)

Inne czynniki ryzyka,
powikłania narządowe
lub choroby
współistniejące

Nadciśnienie

1 stopnia

SBP 140-159

DBP 90-99

Nadciśnienie

2 stopnia

SBP 160-179

DBP 100-109

Nadciśnienie

3 stopnia

SBP ≥ 180

DBP ≥ 110

3 lub więcej czynników
ryzyka,

ZM, powikłania

narządowe

lub DM

Bardzo

znacznie

zwiększone

Bardzo

znacznie

zwiększone

znacznie

zwiększone

umiarkowanie

zwiększone

Przeciętne

niewiele

zwiększone

niewiele

zwiększone

Przeciętne

Prawidłowe

SBP 120-129

DBP 80-84

Wysokie

Prawidłowe

SBP 130-139

DBP 85-89

SBP: ciśnienie skurczowe; DBP: ciśnienie rozkurczowe; niewiele zwiększone,
umiarkowanie zwiększone znacznie zwiększone i bardzo znacznie zwiększone ryzyko
odnosi się do 10-letnie ryzyka wystąpienia incydentu lub zgonu z przyczyn sercowo-
naczyniowych. ZM: zespół metaboliczny

Bez czynników ryzyka

1-2 czynniki ryzyka

choroba nerek lub układu
sercowo-naczyniowego

Stratyfikacja ryzyka - ESC/ESH 2007

2007

15

Badania laboratoryjne u chorego z

nadciśnieniem tętniczym

Rutynowo



glukoza



cholesterol całkowity,

HDL, LDL



trójglicerydy



kwas moczowy



kreatynina



potas



hemoglobina



eGFR



badanie ogólne moczu



mikroalbuminuria



EKG

Zalecane



Echokardiografia



USG tętnic szyjnych



wydalanie białka z moczem



ABI



badanie dna oka



test obciążenia glukozą



ABPM (HBPM)



PWV



CRP

2007

16

Czynniki ryzyka powikłań nadciśnienia

tętniczego



wartość skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego
(SBP i DBP)



Ciśnienie tętna (wiek podeszły)



wiek > 55 lat (M), >65 lat (K)



palenie tytoniu



dyslipidemia



Cholesterol >

190

250 mg/dl (

5,0

6,5 mmol/l)



LDL-cholesterol >

115

155 mg/dl (

3,0

4,0 mmol/l)



HDL-cholesterol < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) – (M); < 46
mg/dl (1,2 mmol/l) –(K)



Rodzinny wywiad chorób układu krążenia: < 55 lat (M); <
65 lat (K)



Glikemia na czczo 102-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l)



Nieprawidłowy wynik testu obciążenia glukozą



Otyłość trzewna (obwód w pasie: M> 102; K > 88 cm)



CRP > 1 mg/dl

2007

17

Wzór Cockrofta-Gaulta

(140 - wiek w latach) x masa ciała w kg

Cl krea =

----------------------------------------------------------

Pkrea w mg/dl x 72

(x 0,85 dla kobiet)

Uproszczony wzór MDRD

-1,154

-0,203

GFR = 186 x [SCr(mg/dl)] x [ wiek (lata)]

x 0,742 ♀

18

Objawy uszkodzenia narządów w przebiegu

nadciśnienia tętniczego



przerost lewej komory mięśnia serca



EKG: Sokołow-Lyon >38 mm; Cornell>2440 mm*ms



Echo: LVMI M > 125; K > 110 g/m

2



Zmiany w dużych tętnicach (USG)



IMT w tętnicy szyjnej > 0,9 mm



Obecność blaszki miażdżycowej



PWV szyja-udo > 12 m/s



Łagodna niewydolność nerek



Kreatynina: M = 1,3-1,5 (115-133); K = 1,2-1,4 mg/dl
(107-124 mol/l)



GFR (klirens kreatyniny) < 60 ml/min



Mikroalbuminuria



30-300 mg/24h



Wskaźnik albumina/kreatynina: M > 22 (2,5); K > 31
mg/g (3,5 mg/mmol)

2007

19

Prędkość fali tętna (PWV)



PWV zwiększa się w miarę
zwiększania się sztywności naczyń



Prawidłowe wartości = 6 - 10 m/s



PWV > 12 m/s jest szczególnie
silnym wskaźnikiem ryzyka
epizodów sercowo-naczyniowych

O’Rourke i wsp. Am J Hypertens. 2002; 15: 426 - 444

O’Rourke i wsp. Am J Hypertens. 2002; 15: 426 - 444

Blacher J i wsp. Hypertension. 1999; 33: 1111 -1117

Blacher J i wsp. Hypertension. 1999; 33: 1111 -1117

20

Strategia postępowania w nadciśnieniu

tętniczym

•Czynniki ryzyka ChUK

•Uszkodzenia narządowe

•Choroby współistniejące

Diagnostyka

różnicowa

(nadc. wtórne)

Rozpoznanie i ocena stopnia nadciśnienia (pomiar CTK)

Badanie fizykalne

Badania dodatkowe

Wywiad

Leczenie

przyczynowe

Ocena ryzyka sercowo - naczyniowego

Modyfikacja

stylu życia

Farmakoterapia

D

o

m

o

w

e

p

o

m

ia

ry

c

iś

n

ie

n

ia

Zawsze
W wybranych przypadkach

21

Cel leczenia nadciśnienia

1. Zmniejszenie śmiertelności i chorobowości

sercowo-naczyniowej

2. Poprawa jakości życia
3. Maksymalne zmniejszenie długoterminowego

ogólnego ryzyka ChUK

4. Leczenie wszystkich współistniejących

odwracalnych czynników ryzyka sercowo-

naczyniowego, w tym obniżenie ciśnienia

tętniczego:
a) Obniżenie ciśnienia do co najmniej < 140/90

mm Hg, a jeżeli jest tolerowane, dążenie do

jeszcze niższych wartości
b) U chorych na cukrzycę oraz u pacjentów z

grupy wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka

(udar mózgu, zawał serca, dysfunkcja nerek,

białkomocz) obniżenie ciśnienia do < 130/80

mmHg

22

Zasady rozpoczynania leczenia (1)

Bez interwencji

dotyczącej nadciśnienia

można pozostawić pacjentów z ciśnieniem
prawidłowym i wysokim prawidłowym
(CTK do 139/89), u których nie występuje
żaden czynnik ryzyka

W innych przypadkach zawsze należy
zalecać co najmniej

zmianę stylu życia

23

Farmakoterapia

natychmiast

Farmakoterapia

natychmiast

Farmakoterapia

natychmiast

Farmakoterapia

natychmiast

Farmakoterapia

natychmiast

Farmakoterapia

natychmiast

Farmakoterapia

Farmakoterapia

Farmakoterapia**

przy nieskuteczności

Farmakoterapia

przy nieskuteczności

Farmakoterapia**

przy nieskuteczności

Farmakoterapia*

przy nieskuteczności

Ciśnienie tętnicze (mmHg)

Inne czynniki ryzyka,
powikłania narządowe
lub choroby
współistniejące

Nadciśnienie

1 stopnia

SBP 140-159

DBP 90-99

Nadciśnienie

2 stopnia

SBP 160-179

DBP 100-109

Nadciśnienie

3 stopnia

SBP ≥ 180

DBP ≥ 110

3 lub więcej czynników
ryzyka, ZM, powikłania
narządowe lub DM

Farmakoterapia

natychmiast

Farmakoterapia

natychmiast

Farmakoterapia

Nie-

farmakologiczne

Bez interwencji

Nie-

farmakologiczne

Nie-

farmakologiczne

Bez interwencji

Prawidłowe

SBP 120-129

DBP 80-84

Wysokie

Prawidłowe

SBP 130-139

DBP 85-89

SBP: ciśnienie skurczowe; DBP: ciśnienie rozkurczowe; niewiele zwiększone,
umiarkowanie zwiększone znacznie zwiększone i bardzo znacznie zwiększone ryzyko
odnosi się do 10-letnie ryzyka wystąpienia incydentu lub zgonu z przyczyn sercowo-
naczyniowych. ZM: zespół metaboliczny
*nawet po kilkunastu miesiącach

**nawet po kilkunastu miesiącach

Bez czynników ryzyka

1-2 czynniki ryzyka

choroba nerek lub układu
sercowo-naczyniowego

Stratyfikacja ryzyka - ESC/ESH 2007

2007

24

Zasady rozpoczynania leczenia (2)

Jeżeli zmiany stylu życia nie doprowadziły do uzyskania

kontroli ciśnienia

farmakoterapia

jest rekomendowana:

Po 3

mies.

Ciśnienie

wysokie

prawidłowe

≥3 cz. ryzyka, zespół

metaboliczny,

subkliniczne uszkodzenia

narządowe

Nadciśnienie

stopnia 1

0 - 2 cz. ryzyka

Po 1

mies.

Nadciśnienie

stopnia 1

≥3 cz. ryzyka, zespół

metaboliczny,

subkliniczne uszkodzenia

narządowe

Nadciśnienie

stopnia 2

0 - 2 cz. ryzyka

25

Zasady rozpoczynania leczenia (3)

Niezwłoczne/

natychmiastowe

/ wdrożenie

farmakoterapii

wskazane jest w następujących

sytuacjach:



Nadciśnienie stopnia 3



Nadciśnienie stopnia 2 oraz ≥3 cz. ryzyka, zespół
metaboliczny lub powikłania narządowe



Ciśnienie wysokie prawidłowe lub wyższe jeśli
współistnieje jawna choroba układu sercowo-
naczyniowego lub choroby nerek lub cukrzyca

26

Wybór leku powinien uwzględniać:



Wcześniejsze doświadczenie lekarza w leczeniu



Wpływ leku na inne czynniki ryzyka sercowo-

naczyniowego



Obecność subklinicznych uszkodzeń narządowych



Obecność innych chorób, wiek, zawód i preferencje

chorego



Możliwość interakcji lekowych i działań niepożądanych

(uwaga ciąża!)



Koszt leków i możliwości finansowe pacjenta

Farmakoterapia nadciśnienia – główne zasady

Korzyści z leczenia wynikają w głównej mierze z faktu

obniżenia ciśnienia tętniczego

Preferowane są leki o całodobowym działaniu
hipotensyjnym przy podawaniu raz na dobę

27

Algorytm leczenia hipotensyjnego u chorych

z niższym ryzykiem sercowo-naczyniowym

Potwierdzone rozpoznanie nadciśnienia lub ciśnienie wysokie prawidłowe

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

Wdrożenie postępowania niefarmakologicznego: 1

lub 3 m-ce

S

k

ie

ro

w

a

n

ie

d

o

s

p

e

c

ja

lis

ty

CTK 140-159 i/lub 90-99

mmHg

+ ≥ 3 cz .ryzyka/ zespół

metaboliczny / subkliniczne

uszkodzenia narządowe

Monoterapia (dawka

mała)

Monoterapia (do dawki

pełnej)

Dwa leki w małych dawkach

Trzeci lek (mała dawka)

Trzeci lek

(

(do dawki

pełnej)

Sprawdź:
1. czy w schemacie leczenia jest
diuretyk
2. poprawność pomiaru ciśnienia
3. stosowanie się chorego do
zaleceń

Nadciśnienie trudne
do leczenia / oporne

C

T

K

>

d

o

c

e

lo

w

e

g

o

CTK >
docelowego

Dwa leki w pełnych dawkach

CTK >
docelowego

CTK >
docelowego

CTK >
docelowego

CTK >
docelowego

CTK – ciśnienie tętnicze

CTK 160-179 i/lub 100-

109 mmHg

+ 0-2 cz. ryzyka

CTK 130-139 i/lub 85-89

+ ≥3 cz. ryzyka / zespół

metaboliczny /

subkliniczne uszkodzenia

narządowe

C

T

K

>

d

o

c

e

lo

w

e

g

o

p

o

3

m

-c

a

ch

CTK > docelowego po
1 m-cu

CTK 140-159 i/lub 90-99

mmHg

+ 0-2 cz. ryzyka

CTK > docelowego po 3 m-
cach

C

T

K

>

d

o

c

e

lo

w

e

g

o

28

Algorytm leczenia hipotensyjnego u chorych

z wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym

Potwierdzone rozpoznanie nadciśnienia lub ciśnienie wysokie prawidłowe

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

Wdrożenie postępowania

niefarmakologicznego + natychmiastowa

farmakoterapia

CTK 160-179 i/lub 100-109 mmHg

+ ≥ 3 cz .ryzyka/ zespół

metaboliczny / subkliniczne

uszkodzenia narządowe

CTK >179 i/lub 109 mmHg

CTK 130-159 i/lub 85-99 mmHg

+ jawna choroba układu

sercowo-naczyniowego /

cukrzyca /choroba nerek

S

k

ie

ro

w

a

n

ie

d

o

s

p

e

c

ja

lis

ty

Monoterapia (dawka

mała)

Monoterapia (do dawki

pełnej)

Dwa leki w małych dawkach

Trzeci lek (mała dawka)

Trzeci lek (do dawki

pełnej)

Sprawdź:
1. czy w schemacie leczenia jest
diuretyk
2. poprawność pomiaru ciśnienia
3. stosowanie się chorego do
zaleceń

Nadciśnienie trudne
do leczenia / oporne

C

T

K

>

d

o

c

e

lo

w

e

g

o

C

T

K

>

d

o

ce

lo

w

e

g

o

CTK >
docelowego

Dwa leki w pełnych dawkach

CTK >
docelowego

CTK >
docelowego

CTK >
docelowego

CTK >
docelowego

CTK – ciśnienie tętnicze

CTK >
docelowego

29

Korelacja między występowaniem zdarzeń sercowo-naczyniowych

kontrolą ciśnienia tętniczego na wczesnym etapie leczenia

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

Pacjenci kontrolowani**

(n = 10755)

Pacjenci niekontrolowani

(n = 4490)

**SBP < 140 mmHg po 6 miesiącach, *P
< 0.05.

Zdarzenia sercowo-naczyniowe

Udar¹

*

0.55 (046–0.64)

Śmiertelność całkowita

*

0.79 (0.71–0.88)

Zawał serca

0.86 (0.73–1.01)

Iloraz szans

Adapted from Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2047-2049.

Hospitalizacja z powodu
niewydolności serca

0.64 (0.55–0.74)

*

Incydenty sercowe¹

0.75 (0.67–0.83)

*

¹ zakończone zgonem i nie zakończone zgonem

30

Czy mamy dowody jaki lekiem rozpocząć

terapię nadciśnienia tętniczego?



większość badań nie wyłoniła
„zwycięzcy”



ponad 80% pacjentów w badaniach

klinicznych otrzymywała terapię
skojarzoną



we wszystkich badaniach lek, który
bardziej obniżał ciśnienie tętnicze był
lepszy

31

Preferowane leki hipotensyjne 2003



2007

Uszkodzenie narządów

LVH

iACE, ARB

, CaCB

Bezobjawowa miażdżyca

CaCB, iACE

Albuminuria

iACE

, ARB

GFR

iACE

, ARB

Powikłania

Przebyty udar

wszystkie klasy

Przebyty zawał

B, iACE,

ARB

Dławica piersiowa

B, CaCB

Niewydolność serca

diuretyki, B, iACE,

ARB

, anty-

aldosteron

Migotanie przedsionków

Prewencja

ARB, iACE

Przewlekłe

B, niedh CaCB

Tachyarytmie

B

ESRD/białkomocz

ACEi, ARB, diuretyki pętlowe

Ch. naczyń obwodowych

CaCB

Dysfunkcja lewej komory

iACE

ESC Guidelines 2007

2007

32

Stany współistniejące

Podeszły wiek/nadciśnienie skurczowe

diuretyk,

CaCB

Zespół metaboliczny

iACE, ARB,

CaCB

Cukrzyca

iACE, ARB

Ciąża

CaCB, metyldopa, B

Rasa czarna

diuretyki, CaCB

Jaskra

B

Kaszel po iACE

ARB

ESC Guidelines 2007

2007

Preferowane leki hipotensyjne 2003



2007

33

zwiększają ryzyko ujawnienia
cukrzycy

mniej skuteczne w prewencji
udaru,
słabiej wpływają na ciśnienie
tętnicze centralne

brak przekonywujących danych
o korzystnym wpływie na
przerost masy lewej komory czy
dysfunkcję śródbłonka

zawyżona ocena właściwości
kardioprotekcyjnych

większe koszty związane z
terapią

w badaniach stosowano u większości
chorych -adrenolityk w połączeniu z
diuretykiem
równie skuteczne jak iACE u chorych z
cukrzycą (UKPDS)

metaanalizy = redukcja ryzyka udaru sięga
20%,
różnice obserwowane w cytowanych
badaniach w większym stopniu wynikają z
gorszej kontroli ciśnienia tętniczego

atenolol/ tiazyd okazał się równie skuteczny
jak werapamil/ trandolapril (INVEST)

QUALY (€) 13 210 amlodypina/perindopryl vs
16 856 atenolol/tiazyd

Beta-adrenolityki w nadciśnieniu tętniczym

Przeciw

Za

34

Początkowy wybór



diuretyk



-bloker*



iACE



sartan (ARB)



antagonista Ca

*nie w połączeniu z diuretykami u osób zespołem
metabolicznym/prediabetes

2007

35

Terapia skojarzona nadciśnienia



U niektórych chorych konieczne jest stosowanie

trzech i więcej preparatów dla uzyskania kontroli ciśnienia



Przy leczeniu skojarzonym 3 lekami – jednym z nich

powinien być diuretyk



W leczeniu skojarzonym celem zwiększenia

skuteczności leczenia warto wykorzystywać preparaty
złożone stanowiące stałe połączenie dwóch leków
(uproszczenie schematu leczenia i zwiększenie
przestrzegania zaleceń terapeutycznych)



Intensyfikacja terapii powinna być szybsza u

chorych z grupy wysokiego ryzyka, zaś wolniejsza u
chorych w wieku podeszłym.

36

Terapia skojarzona nadciśnienia

Skuteczne i dobrze tolerowane połączenia



Inhibitor konwertazy i antagonista wapnia



Inhibitor konwertazy i diuretyk tiazydowy



Antagonista receptora AT1 i diuretyk

tiazydowy



Antagonista wapnia i antagonista receptora

AT1



Antagonista wapnia i diuretyk tiazydowy



ß-adrenolityk i antagonista wapnia (pochodna
dihydropirydyny)

37

Badanie STITCH-care

(The Simplified Treatment Intervention to Control

Hypertension)

2081 chorych z nadciśnieniem tętniczym

Leczenie oparte na
wytycznych Kanadyjskiego
Towarzystwa Nadciśnienia
Tętniczego
(CHEP, Canadian
Hypertension Education
Program)

Algorytm „Stitch-care”
Gotowa kombinacja (iACE/tiazyd lub ARB/tiazyd)
1. Zwiększenie dawki do największej

tolerowanej

2. Dodanie antagonisty wapnia i zwiększenie

dawki do maksymalnej

3. Dołączenie leku z innych grup

terapeutycznych

Chorzy z docelowym ciśnieniem tętniczym po 6

m

53%

65%

Redukcja ciśnienia tętniczego

18/8 mmHg

23/10 mmHg

38

Występowanie powikłań sercowo-naczyniowych w

zależności od rodzaju leczenia

O

d

se

te

k

o

só

b

z

p

o

w

ik

ła

n

ia

m

i

HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)

20% Risk
Reduction

Dni do pierwszego powikłania

p = 0

ACEI / HCTZ

CCB / ACEI

650

526

.0002

INTERIM RESULTS Mar 08

39

Pierwotny punkt

końcowy

ONTARGE
T

RAMIPRY
L

TELMISARTA
N

TERAPIA

SKOJARZON

A

lat

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

2

1

3

4

5

vs

HR

RR 1,01 (95%CI;0,94-
1,09)

RAMIPRY
L

vs

RR 0,99 (95%CI;0,92-
1,07)

The ONTARGET Investigators. New Engl J Med 2008; 358:1547-59

40

Połączenie iACE i ARB (COOPERATE)

Bardziej skuteczna nefroprotekcja?

Nakao N i wsp. Lancet 2003;Jan 11

30

0

0

36

Chorzy w obserwacji
Losartan
Trandolapryl
Kombinacja

89
86
88

84
83
86

79
75
83

65
72
76

47
58
67

Losartan + Trandolapryl

9

18

27

miesiące

5

10

15

20

25

%

p

a

cj

e

n

tó

w

z

n

ie

w

y

d

o

ln

o

śc

ią

n

e

re

k

Trandolapryl
Losartan

41

42

140

100

80

60

40

20

140

100

80

60

40

20

134

103

64

99

54

96

96

42

A

lb

u

m

in

u

ri

a

(

m

g

/d

o

b

ę

)

G

FR

(

m

l/

m

in

)

140

120

80

60

2

4

-h

r

ci

śn

ie

n

ie

t

ę

tn

ic

ze

(m

m

H

g

)

Skurczowe

Rozkurczowe

140

132

131

131

77

71

70

70

Irbesartan

0 mg

Irbesartan

300 mg

Irbesartan

600 mg

Irbesartan

900 mg

Rossing i wsp. KI 2005; 68: 1190

Większy efekt nefroprotekcyjny bardzo

dużych dawek sartanu

43

156,9

85,3

135,1

75,8

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

W trakcie terapii spironolaktonem

Spironolakton poprawia kontrolę ciśnienia tętniczego u

pacjentów (n=1 411) z opornym nadciśnieniem tętniczym

(badanie ASCOT-BPLA)

Chapman N i wsp. Hypertension 2007; 49: 1-7

Ś

re

d

n

ie

c

iś

n

ie

n

ie

t

ę

tn

ci

ze

(

m

m

H

g

)

Ciśnienie skurczowe

(SBP)

Przed spironolaktonem

Ciśnienie rozkurczowe

(DBP)

 SBP = 21,9

(95% CI 20,8 – 23,0)

 DBP = 9,5

(95% CI 9,0-10,1)

44

-40

-30

-20

-10

0

10

20

Maronde i wsp. Response of thiazide-induced hypokalemia to amiloride. JAMA 1983;249:237

B

ila

n

s

(m

E

q

/d

o

b

ę

)

Sód

Potas

1-3

4-6

7-9 10-12 dni

Utrata potasu i sodu w trakcie

terapii tiazydami

45

Zasada równowagi potasowej



W trakcie terapii

preparatami

wpływającymi na stężenie potasu

stan równowagi dla stężenia potasu
w surowicy ustala się

po 2

tygodniach

leczenia



Konieczność kontroli co tydzień

przez pierwszy miesiąc terapii

46

2007 ESH/ESC Guidelines

Progi / Cele (mmHg)

Populacja ogólna

≥ 140/90

< 140/90

Wysokie ryzyko

(CAD / po udarze/

Cukrzyca / CRF)

≥ 130/85

< 130/80

Próg

Cel

Koncepcja zmiennego progu i celu

w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego

2007

47

Skuteczność leczenia hipotensyjnego w prewencji wtórnej

epizodów naczyniowo-mózgowych w zależności od uzyskanej

wartości ciśnienia skurczowego (badanie PROGRESS)

J Hypertension 2006; 24: 1201-8

48

Populacje szczególne



Wiek podeszły



Zgodnie z ogólnymi zasadami



Kontynuować dobrze tolerowaną terapię po 80 r.ż.



Kontrola ciśnienia w pozycji stojącej



Cukrzyca



Preferencja leków blokujących układ RAA



>130/85 mm Hg <130/80 mm Hg



Kontrola ciśnienia w pozycji stojącej



Przewlekła choroba nerek



<130/80 mm Hg lub niżej gdy
białkomocz>1g/dobę



Preferencja leków blokujących układ RAA przy
białkomoczu



Nefropatia niecukrzycowa bez białkomoczu?
(iACE/ARB)



Epizod naczyniowo-mózgowy



>130/85 mm Hg <130/80 mm Hg



Rozpoczynać kilkanaście dni po ostrym epizodzie

2007

49

Populacje szczególne



Kobiety



Preferencja leków blokujących układ RAA w wieku
rozrodczym



Doustna antykoncepcja?



Ciąża



>140/90 mmHg (indukowane ciążą) 

farmakoterapia



170/110 mmHg  hospitalizacja



Metyldopa, labetalol, CaCB, B



Pre-eclampsia nitrogliceryna, bez diuretyków



Eclampsia labetalol i.v., metyldopa, nifedypina,

bez hydralazyny i.v.



ASA – dodatni wywiad



Zespół metaboliczny



Dokładna ocena zmian narządowych



iACE/ARB + CaCB + tiazyd (mała dawka)

2007

50

Leczenie współistniejących czynników ryzyka



Docelowa wartość cholesterolu



Choroba naczyń/cukrzyca/ryzyko>20%

T-Chol<175 mg/dl

LDL<100 mg/dl



Leki przeciwpłytkowe



Każdy z dobrą kontrolą RR i przebytym epizodem naczyniowym



>50 r.ż



Łagodna niewydolność nerek



Wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe



Glikemia (chorzy z cukrzycą)



Na czczo <108 mg/dl



HbA

1C

<6,5%

2007

51

Pierwsza wizyta kontrolna

1. 2-4 tyg. po rozpoczęciu terapii

przeciwnadciśnieniowej

2. W trakcie wizyty należy:



sprawdzić czy pacjent stosuje się do zaleceń

lekarskich dotyczących zażywanych leków i
postępowania niefarmakologicznego



określić skuteczność terapii (pomiar CTK, ew.

wyniki pomiarów domowych)



zapytać o ewentualne działania niepożądane

52

Częstość wizyt kontrolnych

Zależy od:



Współpracy z chorym



Wartości ciśnienia tętniczego



Występowania uszkodzeń narządowych i

chorób współistniejących



Występowania innych czynników ryzyka

53

Zasady ustalania wizyt

kontrolnych



Wizytę kontrolną

po zmianie leczenia

(zamiana lub dodanie leku, zmiana dawki,

przerwanie terapii) należy zalecić zwykle

po

2 tygodniach



Wizyty kontrolne

po uzyskaniu

prawidłowych wartości ciśnienia

(i pełnym

zaopatrzeniu w leki) oraz przy dobrej

współpracy można zalecić w następujących

odstępach czasu:

- u pacjentów z grupy

niskiego ryzyka

leczonych farmakologicznie :

raz na 6

miesięcy

- u pacjentów z grupy

niskiego ryzyka

leczonych niefarmakologicznie :

raz na 3

miesiące

- u pacjentów z grupy

(bardzo) wysokiego

ryzyka

raz na 3 miesiące

54



Edukacja pacjenta o ryzyku związanym z
nadciśnieniem oraz o korzyściach wynikających z
leczenia



Uzyskanie informacji o stosowaniu się pacjenta do
zaleceń, wynikach domowych pomiarów ciśnienia i
działaniach ubocznych terapii



Wykonanie co najmniej 2 pomiarów ciśnienia
tętniczego



Przekazanie pacjentowi instrukcji dotyczących
leczenia i dalszego postępowania
niefarmakologicznego

Wizyty kontrolne – składowe

55

Wizyta kontrolna – składowe



Dostosowanie schematu leczenia do stylu życia i
potrzeb pacjenta



Uproszczenie schematu leczenia i w miarę
możliwości zmniejszenie liczby tabletek
przyjmowanych codziennie



Włączenie członków rodziny pacjenta w proces
leczenia



Prowadzenie leczenia nie przekraczającego
możliwości finansowych pacjenta

56



Co najmniej

raz w roku

dokonać oceny

modyfikowalnych czynników ryzyka, które w
czasie ostatniego badania były poza
granicami normy



Co najmniej

raz na 3 lata

dokonać oceny

wszystkich pozostałych czynników ryzyka

Wizyty kontrolne - składowe

57

Wpływ regresji przerostu lewej komory na ryzyko

wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych

10 lat obserwacji

Ryzyko wystąpienia incydentów
sercowo-naczyniowych

3,52

1,38

Utrzymujący się przerost

lewej komory

Regresja przerostu

lewej komory

0

1

2

3

4

Muiesan M.L. et al., J Hypert 1996; Vol. 14 (suppl 1)

58

Zaprzestanie leczenia



Do rozważenia:

-u chorych z niskim ryzykiem i ściśle

przestrzegających zaleceń
niefarmakologicznych

-po długim okresie dobrej kontroli (co najmniej

12 m-cy) zarówno w pomiarach gabinetowych
jak i domowych (lub ABPM)



Stopniowo i ostrożnie zmniejszać dawkę lub ilość
stosowanych leków – nie należy odstawiać
wszystkich leków gwałtownie!

59

Skierowanie do specjalisty



W ciągu 6 miesięcy terapii nie
uzyskano docelowych wartości
ciśnienia pomimo stosowania 3 leków
w pełnych dawkach (w tym diuretyku)



Uprzednio uzyskana dobra kontrola
uległa pogorszeniu pomimo zażywania
leków



Wystąpiły objawy wskazujące na
nadciśnienie wtórne

60

Oporne nadciśnienia tętnicze –

kiedy podejrzewać postać

wtórną?



młody wiek



przebyta faza przyspieszona



objawy typowe dla choroby

podstawowej



nagłe pogorszenie kontroli ciśnienia

tętniczego



krótki wywiad



objawy zaawansowanej miażdżycy

Wskazania do diagnostyki ZTN

ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

Klasa I

1. Wystąpienie NT przed 30 r.ż.

(B)

2. Wystąpienie ciężkiego NT po 55 r.ż.

(B)

3. NT:

przyspieszone

(nagłe i utrzymujące się

pogorszenie)

oporne NT

(3 leki w pełnej dawce w tym diuretyk)

złośliwe NT

(NT z ostrymi powikłaniami)

(C)

4. Świeżo rozpoznana niewydolność nerek/ pogorszenie

funkcji nerek po podaniu ACEi lub ARB

(B)

5. Mała nerka lub różnica długości nerek > 1,5 cm

(przyczyna nieznana)

(B)

6. Nagły obrzęk płuc o nieznanej przyczynie

(B)

Wskazania do diagnostyki ZTN c.d.

Klasa IIa

Niewydolność nerek o nieznanej przyczynie w tym

chorzy rozpoczynające leczenie nerkozastępcze

(B)

 

ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

Wskazania do diagnostyki ZTN c.d.

Klasa IIb

1. Wielonaczyniowa choroba wieńcowa lub AO w czasie

arteriografii. (B)

2. Niewydolność serca o nieznanej przyczynie lub oporna

dławica (C)

ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

64

C

ardiovascular

O

utcomes in

R

enal

A

therosclerotic

L

esions

Badani

(n = 1080), kryteria włączenia:

Oporne nadciśnienie tętnicze lub
Przewlekła choroba nerek 3 stopnia (NKF)  eGFR < 60 mL/min/1,73 m

2

Zwężenie co najmniej 1 tętnicy nerkowej spełniające następujące kryteria

: 60% < 100% (angiografia/MRI) lub

Prędkość przepływu krwi w skurczu > 300 cm/s (Doppler)

Interwencja

: optymalna terapia + randomizacja

stent vs zachowacze
kandesartan+amlodypina/atorwastatyna vs placebo

Ocena skuteczności

Zgon sercowy/nerkowy
Zawał
Udar
Hospitalizacja z powodu niewydolności serca
Podwojenie kreatyniny
Terapia nerkozastępcza

Planowane zakończenie: maj 2010

65



Nadciśnienie z hipokalemią



Oporne nadciśnienie tętnicze



Incydentaloma i nadciśnienie



Ciężkie nadciśnienie przed 40 r.ż., udar wśród członkó rodziny

Poranna próbka krwi u siedzącego chorego*

aktywność reninowa osocza (PRA)
stężenie aldosteronu w osoczu (PAC)

PAC/PRA > 20

Dalsza diagnostyka w kierunki pierwotnego hiperaldosteronizmu
*leki, uzupełnienie niedoboru potasu, podaż sodu

U kogo należy szukać pierwotnego

hiperaldosteronizmu?

66

Obturacyjny bezdech w czasie

snu



najczęściej wywołany niedrożnością górnych dróg

oddechowych



objawy



epizody bezdechu w czasie snu



głośne chrapanie



senność w trakcie dnia



sen nie przynoszący wypoczynku



nocne poty



poranna suchość jamy ustnej



poranne bóle głowy



zaburzenia ososbowości



impotencja



obwód szyi > 40 cm

67

Nadciśnienie z dużymi wahaniami

ciśnienia tętniczego



zła technika pomiaru ciśnienia tętniczego



reakcja „białego fartucha



brak systematycznej terapii



napady lęku



zaburzenia nastroju



nadczynność tarczycy



przyjmowanie leków o działaniu presyjnym



guz chromochłonny (pheochromocytoma)

68

Podejrzenie guza chromochłonnego – diagnostyka

wstępna - wskazania



Objawy sugerujące chorobę



wzrost ciśnienia



bóle głowy



tachykardia



poty



Napadowe, oporne nadciśnienie



Wywiad rodzinny



Incydentaloma



Napady lęku



Nie

: nadciśnienie bez sugerujących

objawów

69

Podejrzenie guza chromochłonnego – diagnostyka

wstępna



Podstawowy test przesiewowy – wydalanie

metoksykatecholamin w moczu (stężenie w
surowicy)



Diagnostyka biochemiczna po odstawieniu



kofeiny



sotalolu



labetololu



metyldopa



lewodopa



paracetamolu



Uwaga

: sytuacje związane z aktywacją

adrenergiczną



klonidyny



benzodiazepin



trójcyklicznych

antydepresantów



inhibitorów MAO



kropli do nosa

70

Sporadyczny guz chromochłonny

Wskazania do badań genetycznych



Przyzwojak



Obustronny



Wywiad rodzinny



<20 r. Ż.



Podejrzenie kliniczne

71

Systematyczność leczenia nadciśnienia

tętniczego w opinii chorych

72

0

10

20

30

40

50

60

Davies i wsp.. Arch Intern Med. 2003; 163: 592-600

%

c

h

o

ry

ch

z

d

e

p

re

sj

ą

0

Tolerancja leków hipotensyjnych a

zaburzenia psychiczne

1

2

3

4

0

10

20

30

40

50

60

0

1

2

3

4

Liczba epizodów nietolerancji

z objawami

nieswoistymi

dla

leku

Liczba epizodów nietolerancji

z objawami

swoistymi

dla leku



2

1

dla trendu = 7,10; p=0,008



2

1

dla trendu = 0,02; p=0,96

73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

3

4

5

6

diuretyki
Beta-blokery
Antagoniści Ca
Inhibitory ACE

%

ch

o

ry

ch

p

rz

y

jm

u

ją

cy

ch

l

e

ki

h

ip

o

te

n

sy

jn

e

Miesiące od rozpoczęcia terapii

Kontynuowanie terapii hipotensyjnej

Jones i wsp. BMJ 1995;311:293

74

Czynniki wpływające na wskaźnik

współpracy związane ze

schematem terapii

Korzystnie



prosty schemat

dawkowania



większa częstość wizyt?

Niekorzystnie



złożony schemat

dawkowania



mała częstość wizyt?



stosowanie innych leków



„straszenie chorego”



objawy niepożądane

75

Nadciśnienie tętnicze 2008 –

najważniejsze zmiany



Strategia postępowania oparta na ocenie łącznego

(bez/względnego) ryzyka sercowo-naczyniowego (uwaga:
zespół metaboliczny)



Wykorzystanie rejestracji 24-godzinnej dla rozpoznania

nadciśnienia tętniczego



Celem terapii hipotensyjnej jest skuteczna redukcja ciśnienia

tętniczego



Im większe ryzyko globalne tym niższy próg rozpoznania

nadciśnienia i ciśnienie docelowe



Podstawą leczenia jest terapia skojarzona



Leki hipotensyjne posiadają swoje określone wskazania i

przeciwwskazania



Gotowe połączenia są bardzo dobrym postępowaniem

pierwszego wyboru



Konieczne monitorowanie zmian narządowych przed i w

trakcie terapii

2007