Patofizjologia wątroby

ROLA FIZJOLOGICZNA

WĄTROBY

• WYTWARZANIE ŻÓŁCI
• DETOKSYKACJA LEKÓW I TOKSYN
• METABOLIZM HORMONÓW

STEROIDOWYCH

• PRZEMIANA WĘGLOWODANÓW
• PRZEMIANA TŁUSZCZÓW
• PRZEMIANA BIAŁEK
• MAGAZYN KRWI
• TERMOREGULACJA
• FILTR CHEMICZNY

rozpad erytrocytów

~ 70%

erytrocyty, erytroblasty przedwcześnie

rozpadające się w szpiku kostnym

~ 20%

mioglobina, cytochromy,

peroksydazy, ketalazy

~ 10%

wiązanie bilirubiny z albuminami osocza
(bilirubina pośrednia)

transport do wątroby

S

U

R

O

W

IC

A

wiązanie z białkowymi nośnikami cytoplazmatycznymi
(ligandyna, białko Z)

sprzęganie bilirubiny z kwasem glukuronowym

monoglukuronid bilirubiny

diglukuronid bilirubiny

HEPATOCYT

Ś

W

IA

T

Ł

O

JE

L

IT

A

G

R

U

B

E

G

O

urobilinogen

utlenianie pod wpływem
flory bakteryjnej

barwne urobiliny

PRZEMIANA
BILIRUBINY

BILIRUBINA

250 - 350

mg/dobę

urobilina

wydalanie z kałem

(40 - 280 mg/dobę)

wydalanie z moczem

(1 - 4 mg/dobę)

krążenie wrotne

wątroba

przekształcenie w bilirubinę

KRĄŻENIE WĄTROBOWO-JELITOWE

BARWNIKÓW ŻÓŁCIOWYCH

90%

~

10%

UROBILINO
GEN

ŻÓŁĆ

nadmierne

wytwarzanie bilirubiny

żółtaczka hemolityczna

 nieefektywnej erytropoezy

choroba

Addisona-Biermera

talasemie

1. PRZEMIANA HEMU W BILIRUBINĘ WOLNĄ

ZABURZENIA PRZEMIAN BILIRUBINY

obniżone powinowactwo albumin do bilirubiny

w kwasicy

kwas acylosalicylowy

żółtaczka jąder podstawnych mózgu

2. TRANSPORT W OSOCZU BILIRUBINY ZWIĄZANEJ

Z ALBUMINAMI

zespół Gilberta

antybiotyki

i leki

przeciwrobacze

upośledzenie ukrwienia wątroby

zastój krwi w

wątrobie

niewydolność prawokomorowa

krańcowy wysiłek fizyczny

upośledzenie syntezy

białek nośnikowych

głód

tyreotoksykoza

3. WYCHWYTYWANIE BILIRUBINY PRZEZ WĄTROBĘ

TYP I

ciężka postać

ZESPÓŁ CRIGLERA-
NAJJARA

4. ŁĄCZENIE BILIRUBINY Z KWASEM
GLUKURONOWYM
W MIKROSOMACH HEPATOCYTÓW

 brak transferazy glukuronianowej

 uwarunkowany genetycznie

 cecha autosomalna, recesywna

 żółtaczka noworodków

 brak barwnika w żółci



żółć bezbarwna

 

bilirubiny



ciężkie uszkodzenie OUN



zgon

TYP II

 częściowy niedobór transferazy glukuronianowej

 cecha dominująca

 żółtaczka ujawnia się w wieku młodzieńczym

 uszkodzenie OUN



rzadko

Żółtaczkę mogą ujawnić:

-- salicylany

-- wysiłek fizyczny

-- infekcje

-- głodzenie

uszkodzenie hepatocytów

 wirusowe zapalenie wątroby

 alkohol

 leki

 CCl

4

zastój żółci w kanalikach

 leki doustne przeciwcukrzycowe

 niedoczynność tarczycy

 pochodne tiomocznika

 sterydy o działaniu anabolicznym

5. WYDZIELANIE BILIRUBINY
SPRZĘŻONEJ
DO ŚWIATŁA KANALIKÓW
ŻÓŁCIOWYCH

zahamowanie transportu
przez przewody wewnątrzwątrobowe
wewnątrzzrazikowe

przerzuty
nowotworowe
do wątroby

ograniczenie drożności
zewnątrzwątrobowych
przewodów żółciowych

pierwotna marskość wątroby

6. TRANSPORT BILIRUBINY SPRZĘŻONEJ PRZEZ
DROGI ŻÓŁCIOWE

terapia antybiotykami

w niewydolności nerek

7. REDUKCJA BILIRUBINY SPRZĘŻONEJ
PRZEZ BEZTLENOWE
DROBNOUSTROJE JELITOWE

8. ZABURZONE WYDALANIE PRZEZ NERKI

UROBILINOGENU I BILIRUBINY

SPRZĘŻONEJ

WEWNĄTRZWĄTROBOWA

ZEWNĄTRZWĄTROBOWA

 DOPŁYW ŻÓŁCI DO PRZEWODU POKARMOWEGO

 stężenia bilirubiny

we krwi i tkankach

 stężenia kwasów żółciowych

we krwi i tkankach

 stężenia cholesterolu

i lipidów całkowitych we krwi

żółtaczka zastoinowa

świąd skóry

stolce tłuszczowe

utrata
masy ciała



wchłanianie witamin A, D

3

, E, K

upośledzenie
syntezy
protrombiny

kurza
ślepota

osteomalacja

skłonność do krwawień

CHOLESTAZA

 procesów syntezy

 białek  obrzęki
 węglowodanów 

hipoglikemia

 tłuszczów  hipocholesterolemia 

hipolipoproteinemia

upośledzenie
czynności odtruwającej

 encefalopatia wątrobowa

zmiany hemodynamiczne

 zespół wątrobowo-nerkowy

zaburzenia przemiany barwnikowej

  metabolizm bilirubiny
  podaż bilirubiny do jelita
- odbarwione stolce
  zawartość urobilinogenu
- ciemna barwa moczu

nadciśnienie w układzie
wrotnym

 żylaki przełyku

- niedokrwistość

hemolityczna
- trombocytopenia
- leukopenia

 żylaki odbytu
 głowa meduzy
 wodobrzusze
 obrzęki
 splenomegalia

 metabolizm

hormonów

 hiperestrogenizm,

hiperandrogenizm

- zaburzenia

miesiączkowania
- rumień dłoni
- ginekomastia
- zanik owłosienia ciała
- pajączki naczyniowe

  wydzielania AVP i

aldosteronu

- obrzęki

KONSEKWENCJE NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY

wątroba

WODOBRZUSZE

nadciśnienie wrotne

 limfogenezy

(7-11 l/d)

przeciążenie i uszkodzenie

naczyń chłonnych

przenikanie płynu surowiczego

do jamy otrzewnej

zastój w krążeniu wrotnym

 zdolności

absorpcyjnych

otrzewnej

upośledzona
synteza albumin

utrudniony odpływ
krwi żylnej z wątroby

hipoperfuzja wątroby

uwalnianie substancji

pobudzających

aldosterogenezę

 retencji Na+

przez nerki

HIPERWOLEMIA

upośledzony katabolizm
aldosteronu

hiperaldosteronizm

wtórny

 ciśnienia

onkotycznego

osocza

PATOGENEZA WODOBRZUSZA

utrudniony odpływ krwi

z żyły głównej dolnej

 efektywnej ilości

krwi krążącej

aktywacja układu

adrenergicznego

hipoperfuzja

nerek

aktywacja układu RAA

 retencja

Na

+

przez nerki

obrzęk kończyn dolnych

 syntezy czynników

natriuretycznych

NADCIŚNIENIE WROTNE

 SYNTEZA ALBUMIN

WTÓRNY HIPERALDOSTERONIZM

wykształcenie się
krążenia obocznego

przedostawanie się
substancji toksycznych
do krążenia ogólnego

 stężenia we krwi:

 amoniaku

 merkaptanów

 kwasów tłuszczowych C

5

- C

8

 ß-hydroksylowanych

amin biogennych
 GABA

 stężenia we krwi

nie związanych z białkami
biologicznie aktywnych
metabolitów



 amoniogeneza w nerkach



zasadowica



hipokaliemia

osłabienie bariery
krewmózg

hiperamonemia
 stężenia mocznika

i kreatyniny



zespół wątrobowonerkowy

TOKSYCZNE USZKODZENIE OUN

 upośledzenie przekazywania impulsów

  stężenia neuroprzekaźników

o działaniu pobudzającym
 upośledzenie metabolizmu

energetycznego neuronów
 uszkodzenie błon

neuronów i  ich przepuszczalności

przenikanie substancji
toksycznych z krwi do mózgu

encefalopatia wątrobowa

MARSKOŚĆ WĄTROBY

 NH

3

we krwi

hiperwentylacja

 pCO

2

zasadowica oddechowa

ułatwione przenikanie

NH

3

do tkanki mózgowej

TOKSYCZNE DZIAŁANIE NH

3

W OUN

nasilona synteza

glutaminy

 zasobów ATP

i α-ketoglutaranu

zmiana transportu H

2

O,

elektrolitów i substratów
do i z komórek nerwowych

hipoperfuzja

tkanki mózgowej

niedotlenienie mózgu

działanie antagonistyczne

do acetylocholiny

 stężenia neuroprzekaźników

pobudzających:
kwasu asparaginowego
i glutaminowego

NIEWYDOLNA WĄTROBA

hiperaldosteronizm wtórny

 K

+

alkaloza metaboliczna

utrata kwasów z wymiotami

alkaloza oddechowa

 synteza mocznika

 NH

3

hiperwentylacja

 pCO

2

 glukoneogeneza

 kwasu mlekowego i pirogronowego

kwasica mleczanowa

kwasica metaboliczna

niedotlenienie tkanek

niewydolność nerek

kwasica cewkowa typu dystalnego

FA

Z

A

W

C

Z

E

S

N

A

FA

Z

A

P

Ó

Ź

N

A

RÓWNOWAGA KWASOWO-ZASADOWA W NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY

KRĄŻENIE JELITOWO-WĄTROBOWE KWASÓW ŻÓŁCIOWYCH

tętnica

wątrobowa

żyła

wątrobow

a

kwasy

żółciow

e

żółć

pęcherz

yk

żółciowy

pierwotn

y kanalik

żółciowy

kwasy żółciowe w żyle

wrotnej

ży

ła

w

ro

tn

a

po

ka

r

m

wydalanie

roztwór
micelarny:
kwasy żółciowe
z tłuszczami

pokarmowymi
w jelicie

hepatocy

t

KLINICZNE OBJAWY MARSKOŚCI
WĄTROBY

śpiączka wątrobowa

żółtaczka (twardówka)

fetor wątrobowy

żylaki przełyku

ginekomastia

powiększenie śledziony

wodobrzusze

stolce smoliste

rumień dłoni

drżenie grubofaliste

Wyniki laboratoryjne

 AspAT, ALAT, GGTP

 bilirubina

 czas

protrombinowy
 albuminy

naczyniak gwiaździsty

marskość

zanik jąder

wylewy skórne

zanik mięśniowy

AspAT – aminotransferaza
asparaginianowa
ALAT – aminotransferaza alaninowa
GGTP – gamma-
glutamylotransferaza

utrudnione sprzęganie
i wydzielanie bilirubiny

fosfataza alkaliczna - prawidłowa
lub nieznacznie podwyższona

uszkodzenie hepatocytów
w wyniku zapalenia
wirusowego
lub uszkodzenia
toksycznego

wskaźniki

uszkodzenia

hepatocytów

ALAT, AspAT
znacznie podwyższone
 GGTP

 Fe

bilirubina

w moczu

bilirubina

całkowita we krwi

skutki

wskaźniki zastoju

obecna

 bilirubiny

pośredniej

 bilirubiny

bezpośredniej

RÓŻNICOWANIE ŻÓŁTACZEK

wskaźniki

uszkodzenia

hepatocytów

bilirubina

w moczu

bilirubina

całkowita we krwi

wskaźniki zastoju

skutki

fosfataza alkaliczna
znacznie podwyższona

 sterkoblilinogenu

(odbarwienie stolca)

brak bilirubiny
w jelicie

 stężenie kwasów

żółciowych we krwi

 bilirubiny

pośredniej

 bilirubiny

bezpośredniej

obecna

ALAT, AspAT
prawidłowe
lub nieznacznie
podwyższone
 GGTP

mechaniczna
(pozawątrobowa)
nowotwory, torbiele,
kamienie żółciowe

niemechaniczna
(śródwątrobowa)
niektóre leki, alkohol,
ciąża, marskość
wątroby, stany
pooperacyjne

zastój żółci w drogach
wewnątrzwątrobowych,
gromadzenie barwników
żółciowych w wątrobie
 uszkodzenie hepatocytów

wskaźniki

uszkodzenia

hepatocytów

bilirubina

w moczu

bilirubina

całkowita we krwi

wskaźniki zastoju

fosfataza alkaliczna
- prawidłowa

 bilirubiny pośredniej

nieobecna

ALAT, AspAT
prawidłowe
lub nieznacznie
podwyższone

hemolityczna
nadmierna
hemoliza krwinek
czerwonych

 urobilinogenu

 sterkobilinogenu