patologia watroby, naukowe


Julian Stolarczyk
Zakład Patofizjologii AM w Gdańsku.

Wartość ilościowej biopsji wątroby w pzw (przewlekłe zapalenie wątroby) B i C.

Rozwój i dynamika przewlekłych zapaleń wątroby z postępującą fibroplazją bywa bardzo różna, zaciągnięta w czasie i ma bardzo różnorodne rokowanie. Podstawowym pytaniem dla patomorfologa stało się określenie, jak daleko zaawansowane są obserwowane zmiany, jak są aktywne i do czego najprawdopodobniej będą mogły prowadzić. Aktualnie przyjęte podziały przewlekłych wirusowych zapaleń wątroby w biopsji wątroby muszą obejmować ocenę trzech zjawisk:

Oddaje to po pierwsze ocenę, Jak bardzo aktualnie uszkodzona jest wątroba - grading, po drugie, w jakim stadium choroby znajdujemy się w chwili wykonania biopsji - staging.

Rozległość włóknienia można ująć liczbowo w skali 0 - brak do 4 - bardzo rozległe.

Typ włóknienia zależny jest od lokalizacji zmian. Włóknienie mówi o fazie przebudowy (staging). Przedstawione powyżej fakty i zasady mają pełne zastosowanie dla oceny biopsji wątroby w zakażeniach wirusem C. W tym zakażeniu przebiegającym skrycie, często bezobjawowo, bez klinicznie uchwytnej fazy ostrej, ocena zmian morfologicznych ma pierwszorzędne znaczenie. Jest to tym bardziej istotne, że często, zwłaszcza u dzieci, obecności replikacji wirusa nie towarzyszą większe zmiany morfologiczne w biopsji wątroby. Jest też zagadnieniem otwartym, czy osoby te, mimo swojej zakaźności wymagają jakiegokolwiek leczenia. Patognomonicznych zmian morfologicznych dla czynnego zakażenia wirusem C zapalenia wątroby nie ma. Istnieją jednak zmiany quasi patognomoniczne. Są to obecność nacieków limfocytarnych przynaczyniowych i okołowrotnych, grubokroplowe ogniskowe stłuszczenie hepatocytów, rozplem elementów kanalików żółciowych i aktywność zapalna wewnątrz zrazikowa, obecność hepatocytów o wyglądzie komórek roślinnych, obecność inwazji blaszek granicznych i martwicy z nadżarcia, co świadczy o ciężkości aktywnego zakażenia. Obecność i typ włóknienia ma takie same znaczenie dla oceny fazy choroby, jak w zakażeniach HBV. Skale morfologicznej oceny aktywności zapalnej ulegają stałej ewolucji od pierwszej obecnie zmodyfikowanej skali Knodla (1981) do aktualnie uproszczonych skal: Balsa-Ludwiga, Gabryela i Zielińskiego, Scheuera, czy Stolarczyka. Scheuer i Stolarczyk stosują łączną ocenę aktywności zapalnej od O do 4, stosując stany przejściowe, jak 0/1 czy 1/2. Ważnym jest, ze w ocenie aktywności powyżej 3 - zawsze istnieje inwazja blaszek granicznych o różnym stopniu zaawansowania jak 2/3, 3, 3/4 i 4. Osobno we wszystkich aktualnie przyjętych skalach oceniane jest włóknienie od 0 do 4 z osobnym zaznaczeniem istnienia wczesnej, czy dokonanej marskości- Wśród dzieci do lat 15, zakażonych przewlekle HBV, w materiale własnym na 728 przypadków z lat 1995-2000, w 702 stwierdzono aktywność niewielką lub mierną, z takim samym włóknieniem (skala 0, 0/1, I, najwyżej 2) a u 26 zmiany o nieco większej aktywności (nigdy wyżej jak 3). W materiale Centrum Zdrowia Dziecka w ramach badań wieloośrodkowych, na 855 dzieci w 805 przypadkach stwierdzono aktywność do 2, a w 55 - nieco większą. W zakażeniach HCV u dzieci, w materiale własnym, na 222 przypadki - w 220 były to zmiany niewielkie lub małe (do 2 we własnej skali) a tylko 2 przypadki wczesnej polietiologicznej marskości. Ciekawym faktem jest, że w grupie dzieci zakażonych łącznie HBV i HCV - w 65 przypadkach aktywność procesów zapalnych mieściła się w skali do 2. Analogicznie wyglądały zmiany zapalne u dzieci zakażonych HCV w okresie remisji ALL. W grupie dorosłych w wieku od 15 do powyżej 65 lat na 1405 badanych stwierdzono małe zmiany zapalne o aktywności do 2 - u 1100 chorych, natomiast u 280 zmiany powyżej 2 w skali cyfrowej (2/3, 3, 3/4), a u 25 chorych zmiany marskie o różnym stopniu zaawansowania czynnej marskości. U dorosłych zakażonych HCV, w tej samej grupie wiekowej, na 809 badanych u 720 stwierdzono zmiany niewielkie lub małe, u 68 zmiany powyżej 2, tzn. zaawansowane, a w 21 przypadkach zmiany marskie. U dorosłych zakażonych HIV i HCV w 41 przypadkach nigdy nie stwierdzono większej aktywności zapalnej. Podobnie u 25 młodych dorosłych dializowanych i zakażonych HCV, jak również HBV i HCV -- nigdy nie stwierdzono większej aktywności zapalnej z istnieniem interface hepatitis.
Przedstawiane dane wskazują, że dzieci zakażonych zarówno HBV, jak i HCV mają niewielkie lub małe zmiany. Dotyczy to zwłaszcza zakażenia HCV wykrywanego przypadkowo i być może nie wymagają przyczynowego leczenia. To samo dotyczy zakażeń wtórnych HCV w przypadkach niedomogań nerek, dializy i przypadków hemato-onkologicznych, a zwłaszcza remisji ostrych ALL.

Sprawozdania

Andrzej Gabriel, Janusz Miętkiewski, Julian Stolarczyk, Wojciech Szczepański, Bożena Walewska-Selecka, Adam Ziółkowski, Krzysztof Bardadin, Wiesława Biczysko, Bogdan Woźniewicz. Krzysztof W. Zieliński

Zalecane zasady pobierania, opracowania i oceny histopatologicznej bioptatów wątroby.
(Standardy Polskiego Towarzystwa Patologów)

  1. Dla uzyskania diagnostycznego materiału zaleca się stosowanie u dzieci igły biopsyjnej o średnicy 1,2-1,6 mm, u dorosłych - co najmniej 1,6 mm.

    1. Za reprezentatywną część miąższu wątroby zawartą w biopsji uważa się wałeczek tkankowy zawierający co najmniej 6 przestrzeni wrotnych.

    2. Należy pobrać materiał drogą biopsji ślepej z unikaniem chirurgicznego pobierania miąższu z części podtorebkowej narządu (zmiażdżenie materiału, nie reprezentatywny materiał z tej części narządu).

  2. Jako utrwalacza należy używać 4-5% świeżo przygotowanego, zbuforowanego roztworu formaliny. Zaleca się "rozprostowanie" pobranego wałeczka na bibule przed utrwaleniem w roztworze formaliny. Objętość płynu utrwalającego winna być 10-krotnie większa od objętości utrwalanego wycinka.

  3. Ze względu na możliwość powstania błędu nadinterprelacji zmian morfologicznych w preparacie histopatologicznym, należy zastosować co najmniej 2 skrojenia z różnych poziomów bloczka parafinowego.

  4. Zaleca się wykonanie następujących podstawowych barwień histopatologicznych: hematoksylina-eozyna, siateczka. Ewentualnie dodatkowo jedno z następujących barwień: azan, trichrom Massona, chromotrop celem określenia zaawansowania fibroplazji kolagenowej, W przypadku oceny biopsji u chorych na przewlekłe zapalenie wątroby typu C zaleca się stosowanie barwienia na obecność złogów żelaza.

  5. Informacje kliniczne wymagane na skierowaniu do biopsji wątroby: dane personalne chorego, prawdopodobny początek choroby, prawdopodobny sposób zakażenia, przebyte inne choroby wątroby, przebyte; szczepienia, wirusowe zapalenia wątroby, zabiegi operacyjne.

  6. Wyniki badań laboratoryjnych; poziom fosfatazy alkalicznej, GGTP, bilirubiny, aminotransferaz, wskaźnika protrombiny, żelaza, TiBC w surowicy krwi, ewentualne wyniki badań radiologicznych, informacja o biopsjach poprzednich, jeżeli byty (nr badania, rozpoznanie).

  7. Wyniki badań serologicznych (antygeny wirusów hepatotropowych, autoprzeciwciała) i biologii molekularnej (RT-PCR) w kierunku wykrycia czynnika etiologicznego. Podawane leki oraz konsumpcja alkoholu. Rozpoznanie kliniczne.

  8. Ocena histopatologiczna:

    1. opis biopsji: określenie reprezentatywności materiału, ilość

    2. przestrzeni wrotnych, ocena architektoniki, opis przestrzeni wrotnych (ocena blaszki granicznej zrazików, ocena składu nacieku komórkowego, ocena przewodów i przewodzików żółciowych, opis zmian w zrazikach (martwica. zwyrodnienia, naciek zapalny, ocena naczyń, ocena ewentualnych złogów)

    3. określenie aktywności zapalnej - opisowa i punktowa

    4. ocena zasięgu włóknienia - opisowa i punktowa.

  9. Określenie etiologii procesu zapalnego na podstawie badań: seroimmunologicznych, badań biologii molekularnej hybrydyzacji m situ, immunohistochemicznej itd.

  10. Aktywność zapalna (grading):