ZABURZENIA LĘKOWE
Fobia specyficzna
Fobia społeczna
Agorafobia
Zaburzenie stresu pourazowego
J.M. Rakowska
FOBIA SPECYFICZNA –
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
A. Intensywny, stały strach, wyolbrzymiony lub
nieuzasadniony, wywołany przez obecność lub
przewidywanie obecności określonego
przedmiotu lub sytuacji.
B. Kontakt z bodźcem lękotwórczym wywołuje
natychmiastową reakcję strachu, która może
przybrać formę paniki.
C. Osoba rozpoznaje, że strach jest nadmierny.
D. Osoba unika sytuacji wywołujących lęk a jeśli w
nich się znajdzie przeżywa lęk lub przykrość.
E. Unikanie tych sytuacji przeszkadza w normalnym
funkcjonowaniu.
F. Lęk i unikanie nie znajduje lepszego wyjaśnienia w
innych zaburzeniach lękowych.
FOBIA SPECYFICZNA
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA I
WSPÓŁWYSTĘPOWANIE
7% mężczyzn i 16 %kobiet
Przykłady: Lęk dotyczy wysokości, np. góry , zamkniętych i
otwartych przestrzeni, lotu samolotem, zwierząt –koty,
pająki węże, zastrzyku, widok krwi, udławienie się,
zwymiotowanie, zarażenia się jakąś chorobą.
Początek -Najczęściej w okresie adolescencji.
Może współwystępować z innymi zaburzeniami, jak depresja i
używanie alkoholu, zaburzenie osobowości unikającej, lęk
zgeneralizowany (Witchen i in., 1999).
FOBIA SPOŁECZNA –
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
A. Intensywny, stały strach przed jedną lub wieloma
sytuacjami społecznymi, w których ma miejsce
kontakt z ludźmi. Występuje obawa, że własne
zachowanie wywoła negatywną ocenę a co za tym
idzie upokorzenie lub zażenowanie.
B. W tych sytuacjach społecznych powstaje lęk, który
może przybierać postać paniki.
C. Osoba rozpoznaje, ze lęk jest nadmierny lub
nieuzasadniony.
D. Osoba unika tych sytuacji, ponieważ reaguje w nich
lękiem lub przykrością.
E. Unikanie tych sytuacji przeszkadza w normalnym
funkcjonowaniu.
F. Lęk nie jest spowodowany zażyciem jakiejś substancji,
chorobą somatyczną, i nie znajduje lepszego wyjaśnienia w
innych zaburzeniach lękowych.
G. Nie zalicza się tu lęku związanego z chorobami
somatycznymi lub zaburzeniami psychicznymi, jak lęk przed
jąkaniem i drżeniem w chorobie Parkinsona lub
zachowaniem związanym z jedzeniem w anoreksji.
FOBIE SPECYFICZNE I FOBIA SPOŁECZNA
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA I
WSPÓŁWYSTĘPOWANIE
11%mężczyzn i 15% kobiet.
Najczęściej ma początek w okresie adolescencji.
Może współwystępować z innymi zaburzeniami, jak depresja i
używanie alkoholu, zaburzenie osobowości unikającej, lęk
zgeneralizowany (Witchen i in., 1999).
ETIOLOGIA FOBII –
CZYNNIKI GENETYCZNE
■ Wyniki badań wskazują, że istnieje komponent
genetyczny.
■Fobia przed widokiem krwi i zastrzykiem - występuje u 61%
krewnych pierwszego stopnia (Ost 1992).
■Inny rodzaj fobii specyficznych i fobia społeczna występują w
podobnych proporcjach u krewnych (Fryer i in. 1995;Stein i
in. 1998).
■Bliźnięta jednojajowe częściej mają ten sam rodzaj fobii niż
rodzeństwo niebliźniacze (Kendler i in 1999).
ETIOLOGIA FOBII –
FUNKCJONOWANIE AUTONOMICZNEGO UKŁADU
NERWOWEGO
■ Labilność układu nerwowego - Osoby, których
układ autonomiczny łatwo ulega pobudzeniu
przez szeroką skalę bodźców, łatwo reagują
lękiem.
Labilność autonomicznego układu nerwowego jest
do pewnego stopnia genetycznie
zdeterminowana (Gobbay1992).
■ Dzieci, które w wieku czterech miesięcy reagują
pobudzeniem i płaczem na neutralne bodźce
(zabawki, rośliny) pięć razy częściej rozwijają fobię
niż dzieci reagujące zainteresowaniem na te
same bodźce (Biderman i in. 1990). Ten
odziedziczony schemat zachowania stanowi podłoże
dla powstania fobii w późniejszym okresie życia
(Kagan i Snidman 1997).
ETIOLOGIA FOBII -
TEORIA UCZENIA SIĘ
1. UCZENIE SIĘ FOBII NA DRODZE WARUNKOWANIA KLASYCZNEGO
Fobia specyficzna i społeczna są wyuczone drogą warunkowania klasycznego i utrzymywane
przez warunkowanie sprawcze.
■ Osoba uczy się bać neutralnych bodźców, jeśli są skojarzone z bólem lub lękiem.
■ Redukuje lęk przez unikanie tych bodźców. Redukowanie lęku przez unikanie jest wzmocnieniem
negatywnym lęku.
Początek fobii społecznej może być w spowodowany brakiem umiejętności społecznych. Osoba
nie wie jak się zachować. Jest krytykowana (Twentyman i McFall 1975).
2. UCZENIE SIĘ FOBII NA DRODZE EDUKACJI I OBSERWACJI
Instrukcja werbalna, że należy się bać powoduje uczenie się reakcji lękowej.
Ostrzeżenie przed zagrożeniem powoduje, że człowiek myśli o pewnych sytuacjach jako o
„niebezpiecznych” i reaguje na nie lękiem.
2. Uczenie się przez obserwację i naśladowanie reakcji lękowych innych ludzi
dziecko widzi, że matka reaguje przerażeniem na widok owadów i wnioskuje, że owady są
niebezpieczne.
Uczenie się lęku przez obserwację ma potwierdzenie w badaniach
Eksperyment: osoby obserwujące kogoś , kto był podłączony do aparatury elektrycznej i reagował po
dzwonku cofaniem ręki z poręczy fotela i wyrazem twarzy wyrażającym ból. Po kilku razach,
obserwatorzy reagowali lękiem (pomiary reakcji fizjologicznych) na dźwięk dzwonka (Bandura i
Rosental 1966).
Eksperyment: młode małpy , które obserwowały rodziców okazujących lęk przed wężami, nabywały
trwałą reakcję lękową (Mineka i in. 1984).
ETIOLOGIA FOBII –
TEORIA POZNAWCZA
■ Przekonania związane z wystąpieniem fobii:
1. Nie jest się w stanie kontrolować otoczenia (Mineka i Zinbarg 1996)
2. Nastąpi wydarzenie zagrażające (DiNardo i in. 1988; Mathews i MacLeod1994).
■ Mechanizm wywoływania lęku przez przekonanie
1. Ocena sytuacji jako zagrażającej (np.widok węża, lub grupy ludzi).
2. Wyparcie oceny, że istnieje zagrożenie.
3. Ocena pozostaje nie przepracowana intelektualnie.
4. Lęk jest wywoływany przez poznawcze procesy niedostępne świadomości.
3. Osoba przejawiająca fobię uważa, że jest lęk jest nieracjonalny (Amir , i in 1998).
■
Badanie - osoby z fobią społeczną utrzymują bardziej negatywne przekonania na
własny temat w porównaniu z osobami bez fobii.
W sytuacji gdy obie grupy były krytykowane osoby z lękiem społecznym tworzyły
bardziej negatywne myśli na własny temat . Np. „Jestem odrzucony „ I „Nie mam
gdzie się udać”. Lub „Jestem nudny, więc nie powinienem rozmawiać” (Davidson i
Zighelboim 1987).
ETIOLOGIA FOBII-
TEORIA PSYCHOANALITYCZNA
1. Freud. Fobia jest obroną przed uświadomieniem sobie
wewnętrznego konfliktu (impuls id – lęk przed karą).
Lęk jest przemieszczony z impulsów id na obiekt lub sytuację,
które mają symboliczny związek z impulsami.
Np. przemieszczenie lęku związanego z pragnieniem wyrażenia
złości wobec ojca z osoby ojca na konie powoduje lęk przed
wyjściem z domu w obawie spotkania konia.
Obiekty lub sytuacje stają się fobicznymi bodźcami, np. winda
lub zamknięta przestrzeń.
Przez unikanie tych bodźców osoba unika uświadomienia sobie
konfliktu (pragnienie –lęk).
2. Arieti.
Fobia jest obroną przed uświadomieniem sobie
wewnętrznego konfliktu (lęk, że rodzice nie obronią i
potrzeba zaufania
(
Arieti
,1979). Aby zaufać rodzicom,
dzieci przenoszą lęk wobec rodziców na obiekty lub
sytuacje.
Sytuacja stresująca w dorosłości aktywuje fobię.
FOBIA SPECYFICZNA I SPOŁECZNA –
TERAPIA BEHAWIORALNA
1.
Stopniowa ekspozycja na sytuacje społeczne, które budzą lęk
- fobia
społeczna
Osoba jest wystawiona na coraz bardziej przestraszające sytuacje, będąc w
stanie relaksacji (McGlynn 1994).
Potwierdzona skuteczność w badaniach (Rakowska , 2005).
Ćwiczenie umiejętności społecznych na tle grupy także jest odczulaniem z
powodu
obserwowania ćwiczacego przez uczestników grupy (Hope i in 1995).
2.
Terapia implozywna
– fobia specyficzna
Osoba jest wystawiona na sytuację, w której odczuwa maksymalny lęk, będąc w
stanie relaksacji.
Wyjątek! fobia dotycząca widoku krwi – trzeba napiąć mięśnie, ponieważ widok
krwi powoduje
obniżenie ciśnienia krwi i wzrost uderzeń serca i może doprowadzić do
zemdlenia.Relaksacja
mogłaby się przyczynić do zemdlenia I wzmocnić w ten sposób unikanie
(Hellstrom i in. 1996).
Potwierdzona skuteczność w badaniach (Rakowska , 2005).
3. Obserwowanie zachowania przeciwnego do unikania – specyficzna i
społeczna
Fobia specyficzna - Terapeuta zbliża się do obiektów wywołujących lęk, np. pająk
w szklanym pojemniku.
Fobia społeczna – W grupie terapeutycznej terapeuta lub uczestnicy grupy
zachowują się tak, jak pacjent boi się zachować (Heimberg i in 1993;Marks
1995).
FOBIA SPOŁECZNA
TERAPIA POZNAWCZA
■ Połączenie ekspozycji na sytuacje społeczne
wywołujące lęk z poznawczą modyfikacją
przekonań związanych z występowaniem lęku
zwiększa skuteczność ekspozycji (Rakowska
2005).
■ Technika poznawcza: Zmienia się ocenę siebie jako
osoby bezwartościowej na ocenę siebie jako osoby
mającej wartość.
Skuteczność potwierdzona w badaniach
(Rakowska 2005).
■ Samo eliminowanie nieracjonalnych przekonań
o zagrożeniu w danej sytuacji nie usuwa
lękowego unikania (Turner i in 1992; Williams i
Rappaport 1983).
FOBIA -
TERAPIA PSYCHOANALITYCZNA
1. Ortodoksyjny psychoanalityk szuka konfliktu
związanego ze sferą seksualną i agresją.
2. Analityk uznający teorię interpersonalną (teorię Arieti)
bada lęki pacjenta związane z ludźmi.
3. Analityk ego bada konflikt w przeszłości, ale zarazem
zachęca do konfrontacji z trudną sytuacją, w której
występuje fobia.
FOBII SPOŁECZNA -
TERAPIA BIOLOGICZNA
W leczeniu fobii społecznej używane są leki
przeciwdepresyjne i przeciwlękowe. Leki nie są używane
do leczenia specyficznych.
■
Leki przeciwdepresyjne są bardziej skuteczne niż
przeciwlękowe (Blanco i in. 2002; Roy-Byrne i Crowley 2002).
Inhibitory MAO Nardil oraz inhibitory serotoniny (SSRIs), Prozac
(Gelertner i in. 1991;Stein i in. 1999).
■ Terapia behawioralno- poznawcza bardziej efektywna niż
leki przeciwdepresyjne (Clark, Ehlers i in. 2003).
■ Leki przeciwlękowe - trankwilizatory: Valium i Xanax. Uzależniają i
dają syndrom odstawienia (Schweitzer i in. 1990).
AGORAFOBIA
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
A.
Lęk przed przebywaniem w miejscach publicznych
, z
których ucieczka byłby trudna fizycznie i
psychologicznie zawstydzająca lub, w których pomoc
byłaby niedostępna, w przypadku napadu paniki,
zasłabnięcia lub innej niedyspozycji.
B. Unikanie takich sytuacji lub przebywanie w nich ze
znacznym napięciem lub lękiem przed atakiem paniki,
zasłabnięciem lub inną niedyspozycją.
C. Lęk i unikanie nie może być lepiej wyjaśnione przez inne
zaburzenie lękowe.
AGORAFOBIA Z PANIKĄ I BEZ PANIKI
■Najczęściej panika występuje z agorafobią. Wówczas
agorafobia oznacza lęk przed wystąpieniem ataku
paniki w miejscu publicznym.
Unikanie dotyczy przebywania poza domem, jazdy
samochodem, przebywania w tłumie, podróżowania i
przebywanie w tych sytuacjach z inną osobą.
Agorafobia bez paniki występuje rzadko. U połowy tych
rzadkich przypadków występują tak zwane „ograniczone
objawy ataku paniki, co oznacza, że występują mniej niż
cztery objawy paniki.
■ Agorafobia baz paniki oznacza, że lęk dotyczy sytuacji w
otoczeniu, poza domem, które są oceniane jako
zagrażające.
■ lub ma związek z fizycznym schorzeniem, którego
wystąpienie jest nieprzewidywalne, jak ataki epilepsji, co
sprawia, że osoba boi się znaleźć w sytuacji, w której
niespodziewanie jest niezdolna do kontrolowania własnego
zachowania i sytuacji (McNally , 1994; White i Barlow, 2002).
■ Częstość występowania agorafobii bez paniki wynosi 1,4%
(Kesssler , Berglung i in., 2005).
ZABURZENIE STRESU POURAZOWEGO –
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
A. Osoba (1) doświadczyła lub była świadkiem zdarzenia będącego realnym lub
potencjalnym
zagrożeniem śmiercią, poważnego zranienia, lub naruszenia w inny sposób
fizycznej
integralności. (2) Jej reakcją był strach, bezsilność lub przerażenie.
B. Wydarzenie to przeżywa na nowo: w postaci
(1) wspomnienia – obrazu lub myśli;
(2) snu o zdarzeniu;
(3) przejawia uczucia lub działa tak, jakby zdarzenie miało miejsce aktualnie – iluzje,
halucynacje,
epizody rozczepienia świadomości;
(4) reaguje lękiem na bodźce przypominające zdarzenie;
(5) przejawia reaktywność fizjologiczną na bodźce przypominające zdarzenie.
ZABURZENIE STRESU POURAZOWEGO –
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
C. Unika bodźców związanych ze zdarzeniem i wykazuje obniżenie
reaktywności:
(1) unika uczuć, myśli i tematów rozmów związanych ze zdarzeniem,
(2) działań, miejsc i ludzi przypominających je,
(3) nie może przypomnieć sobie ważnych aspektów zdarzenia,
(4) wykazuje zmniejszenie zainteresowania lub nie uczestniczy w ważnych dotąd
aktywnościach,
(5) odczuwa poczucie dystansu lub obcości wobec innych ,
(6) wykazuje ograniczoną skalę przeżywania emocji,
(7) oraz poczucie ograniczonego życia - brak planów na przyszłość.
D. Przejawia uporczywe objawy podwyższonego pobudzenia
przejawiające się przynajmniej na dwa z następujących sposobów:
(1) trudności zaśnięcia lub pozostawania w stanie czuwania,
(2) podirytowanie lub wybuchy gniewu,
(3) trudności w skoncentrowaniu uwagi,
(4) nadmierna czujność,
(5) nadmierne reagowanie strachem.
E. Objawy występują dłużej niż miesiąc.
F. Objawy powodują cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania społecznego lub
zawodowego.
ZABURZENIE STRESU POURAZOWEGO
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA
1%-3% w populacji (Halzer i in. 1987).
Kobiety dwukrotnie częściej niż mężczyźni (Breslau i in 1998).
ZABURZENIE STRESU POURAZOWEGO
ETIOLOGIA –CZYNNIKI GENETYCZNE
■ Istnieje komponent genetyczny w występowaniu zaburzenia.
■Badanie bliźniąt (weterani wojny a Wietnamie) wskazuje, że więcej
bliźniąt jednojajowych wykazuje zaburzenie niż dwujajowych (True i in.
1993).
Spośród osób doświadczających wydarzeń traumatycznych 25 %
rozwija zaburzenie stresu pourazowego (Shalevi i in. 1996).
Wydarzenie traumatyczne wysokiego stopnia, powoduje
zaburzenie stresu pourazowego u osób, które mają krewnych w
rodzinie z tym zaburzeniem oraz u osób, które nie mają
krewnych z zaburzeniem.
Bodziec traumatyczny niskiego stopnia powoduje zaburzenie tylko
u osób, które mają krewnych z tym zaburzeniem (Foy i in 1987).
■neurotyzm – występowanie emocji negatywnych;
■poziom inteligencji mający wpływ na tworzenie strategii obronnych i
przetwarzanie informacji (Macklin i in 1998).
ZABURZENIE STRESU POURAZOWEGO
ETIOLOGIA –
CZYNNIKI BIOLOGICZNE
NADPOBUDLIWOŚĆ AUTONOMICZNEGO UKLADU NEROWEGO
1. Stałe doświadczanie stresu powoduje wzrost aktywności osi podwzgórze –
przysadka – nadnercza, która kieruje reakcjami na stres.
2. Chroniczne wydzielanie hormonów stresowych, m.in. kortyzolu,
■to trwale uszkadza hipokamp - obszar mózgu związany z pamięcią trwałą;
■ wpływa na ciało modzelowate (główny szlak nerwowy przewodzący
informacje między półkulami mózgu), czego konsekwencją jest
nadpobudliwość układu autonomicznego, np.szybsza praca serca w spoczynku;
3. Nadpobudliwość układu autonomicznego tworzy podłoże dla silniejszej
reakcji strachu
(rozregulowanie wydzielania katecholamin, jak epinefryna (adrenalina) norepinefryna,
silniejsza reakcja przestrachu).
BADANIE – INNA REAKCJA MÓZGU NA STRES NIŻ U ZDROWYCH
Struktury mózgowe osób chorujących na zaburzenie po stresie traumatycznym
inaczej reagują na stres niż struktury osób zdrowych.
Podczas wyobrażania sobie zdarzenia traumatycznego u osób z zaburzeniem
zaobserwowano zwiększony przepływ krwi w zakręcie obręczy i w ciele migdałowatym
(częściach układu limbicznego) oraz zmniejszony przepływ krwi w polu Broki), czego
nie zaobserwowano u osób zdrowych.
ZABURZENIE STRESU POURAZOWEGO
ETIOLOGIA –
TEORIA UCZENIA SIĘ
Warunkowanie klasyczne
Traumatyczne wydarzenie = awersyjny bezwarunkowy
bodziec, którego oddziaływanie prowadzi do dużego napięcia.
Bodźce neutralne występujące podczas zdarzenia
traumatycznego są kojarzone z bodźcem awersyjnym i stają
się bodźcami warunkowymi, które prowokują reakcje lęku.
Unikanie neutralnych bodźców spowodowane chęcią uniknięcia
lęku. Unikanie działa jako wzmocnienie negatywne.
Na przykład, miejsce, w którym ktoś został pobity jest skojarzone z
lękiem i towarzyszącymi mu reakcjami fizjologicznymi i omijane.
Własne zachowanie i uczucia podczas doświadczenia traumatycznego mogą być skojarzone
z lękiem i działać jak wewnętrzny bodziec wywołujący lęk i powodować chęć uniknięcia go.
ZABURZENIE STRESU POURAZOWEGO
ETIOLOGIA –
TEORIA POZNAWCZA
Przekonania dotyczące własnej osoby lub ludzi pośredniczą w
wystąpieniu zaburzenia
■ przypisywanie sobie odpowiedzialności za wystąpienie zdarzenia
traumatycznego;
■ negatywna ocena własnej osoby i własnej skuteczności (poczucie
bezsilności);
■
poczucie „naznaczenia” jako gorszość lub zdradzenie przez bliskich
(
stygmatyzacja
) i oczekiwanie negatywnego traktowania ze strony ludzi.
ZABURZENIE STRESU POURAZOWEGO
ETIOLOGIA –
CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE
1. Wcześniejsze wydarzenia traumatyczne pośredniczą w
wystąpieniu zaburzenia
■wykorzystanie w dzieciństwie – (powoduje brak umiejętności
tworzenia metod radzenia sobie ze stresem);
■ utrata osoby bliskiej.
2. Brak wsparcia społecznego po doznaniu traumy = Silniejsze
objawy zaburzenia, gdy reakcja otoczenia obojętna np. milczy na
temat traumy i nie wspiera.
3. Cechy wydarzenia traumatycznego
■Im bardziej zagrażające i dłużej oddziaływa tym objawy silniejsze
■ Im następstwa traumy większe tym objawy silniejsze
ZABURZENIE STRESU POURAZOWEGO
TERAPIA BEHAWIORALNA –
IMPLOZYWNA
1.
Wyobrażanie sobie w stanie relaksacji zdarzenia
traumatycznego dotąd, aż lęk słabnie. Do 50 minut.
Potwierdzona skuteczność w badaniach (Rakowska 2005).
2. Inne odmiany terapii implozywnej. Ekspozycja na zdarzenie
traumatyczne w wyobraźni wspomagana przez wykonywanie
szybkich ruchów gałek ocznych albo pisaniem o traumatycznym
wydarzeniu.
Metody te w porównaniu z samym wyobrażaniem sobie wydarzenia
traumatycznego dają porównywalne efekty (Rakowska 2005).
ZABURZENIE STRESU POURAZOWEGO
TERAPIA BEHAWIORALNO- POZNAWCZA
TECHNIKA 1
(1) relaksacja + (2) zatrzymywanie niepożądanych myśli „stop”
Obniżenie lęku dzięki technikom relaksacji i zatrzymywania myśli „stop”
tworzą warunki dla przetwarzania negatywnych przekonań.
(3) identyfikowanie przekonań dotyczących własnej osoby i ludzi,
które ukształtowały się pod wpływem zdarzenia traumatycznego i
modyfikacja, aby straciły wyłącznie negatywny charakter; aby
pacjent myślał pozytywnie, na przykład zamiast myśleć „Moje życie legło w
gruzach” myślał: „Moje życie musi się zmienić”.
Potwierdzenie skuteczności w badaniach (Rakowska 2005)
TECHNIKA 2
(1)
Relaksacja + (2) wyobrażanie sobie siebie w stresującej sytuacji i
werbalizowanie uczuć
(3) Odgrywanie adekwatnego zachowania w sytuacji wywołującej lęk i
samoinstruowanie dotyczące adekwatengo zachowania
(4) zmiana przekonań negatywnych dotyczących własnej osoby w
sytuacji traumatycznej
Potwierdzenie skuteczności w badaniach (Rakowska 2005).
ZABURZENIE STRESU POURAZOWEGO
TERAPIA FARMAKOLOGICZNA
Leki antydepresyjne i antylękowe zmniejszają objawy,
ale nie doprowadzają do całkowitej ich eliminacji.
Liczba koszmarów nocnych się zmniejsza i nawrotów scen
traumatycznych w wyobraźni.
Nie zmniejsza się odrętwienie, poczucie dystansu wobec
najbliższych i lęk uogólniony.