Przypadek kliniczny

OIOK - 1

Przypadek OIOK



Pacjent A.C. ( 43 lata)



Przyjęty do Kliniki w dniu 02/11/2008



Rozpoznanie przy przyjęciu:

Nagłe zatrzymanie krążenia warunkach

przedszpitalnych



Nieznany czas opóźnienia podjęcia

reanimacji, łączny czas zabiegów RKO

( PR, Straż miejska, IP ) >1 godzina



Arytmia towarzysząca NZK - VF/VT

Przypadek OIOK



Po powrocie ROSC – w EKG LBBB z
uniesieniem ST w odprowadzeniach
przedsercowych o około 7 mm

Hemodynamika - koronarografia

Przypadek OIOK



Koronarografia – 100% okluzja w
segm. 6 GPZ



– choroba jednonaczyniowa



PCI – GPZ z implantacją stentu

Przypadek - OIOK

Pierwsza doba w OIOK - u



Po PCI w OIOK stan chorego ciężki



GCS – 3 punkty



Pacjent zaintubowany, sedacja
DORMICUM, MF



Respirator

Przypadek - OIOK

OIOK – doba 2 – 5



Utrzymuje się ciężki stan chorego



Intubacja, sedacja, respirator



W 5 dobie leczenia wykonano CT czaszki:

Cechy uogólnionego obrzęku mózgu

Lekarz neurolog na podstawie oceny

neurologicznej i wyniku CT rozpoznaje

Bardzo ciężką encefalopatię ischemiczno -

anoksemiczną

Przypadek - OIOK

6 doba leczenia (8/11/2008)



Godzina 11:09 – NZK w

mechanizmie asystolii



Zabiegi RKO – powrót rytmu

zatokowego



Godzina 13:18 – ponownie NZK w

mechanizmie asystolii - RKO



Godzina 13:28 pacjent uznany za

zmarłego

Choroba poresustacyjna-
definicja



Jest to wielonarządowa dysfunkcja,
powstała w wyniku zatrzymania
krążenia i przebytej resuscutacji
krążeniowo-oddechowej (CPR)



Pojęcie nie dotyczy tylko zmian w
mózgu ale także w mięśniu serca,
nerkach, wątrobie i pozoztałych
organach.

Zmiany ogólnoustrojowe w
chorobie poresuscytacyjnej



Rozległe i wielokierunkowe zmiany
homeostazy



Zaburzenia metabolizmu- kwasica
hiperglikemia



Zaburzenia elektrolitowe:
hiperpotasemia, hipomanezemia,
zaburzenia gospodarki wapniowej

Zmiany ogólnoustrojowe w
chorobie poresuscytacyjnej.



Zaburzenia neurohormonalne:
zwiększenie stężenia kortyzolu,
amin katecholowych, beta-endorfin



Nadkrzepliwość i wzmożone ryzyko
zatorowości



Zmniejszenie odporności i rozwój
zakażeń do sepsy włącznie

Monitorowanie
hemodynamiczne
(pomiar ciśnienia krwi)

1) Nieiwazyjny-

mankiet
automatyczny,
pomiar może być
obarczony błędem

2) Inwazyjny

(pomiar
wenątrztętniczy)
metoda bardziej
wiarygodna

Monitorowanie
Hemodynamiczne
(Ośrodkowe ciśnienie żylne )



Ośrodkowe ciśnienie żylne OCŻ-

jest to ciśnienie ponujące w żyłach

głownych, jest równe ciśnieniu w

prawym przedsionku.



Norma 2-10 mmHg (0,3-1,3 kPa)



Ulega wahaniom np. wentylacja z

PEEP



Informuje o wypełnieniu łożyska

naczyniowego

Stabilizacja układu
krążenia



Monitorowanie nieinwazyjne lub
inwazyjne ciśnienia (średnie ciśnienie
krwi MAP 70-90 mmHg)



Ciągłe monitorowanie EKG (identyfikacja
zaburzeń rytmu)



Uzyskanie normowolemii i normotensji-
płynoterapia, aminy katecholowe

Optymalizacja i
monitorowanie wentylacji
zastępczej



Kontrola położenia rurki intubacyjnej



Monitorowanie wymiany gazowej:

-pulsoksymetria (SPO2 >96%)

-kapnometria (paCO2 _30-37.5

mmHg)hiperkapnia zwiększa ICP

-gazometrii krwi tętniczej

Monitorowanie i ochrona
ośrodkowego układu
nerwowego



Ocena poziomu świadomości skala:

-GCS ( Glasgow Coma Scale)
-AVPU gdzie:
>A – czuwanie
>V – odpowiedź na głos
>P – odpowiedź na ból
>U – brak reakcji
-Skala Ramseya itp.

Monitorowanie i ochrona
ośrodkowego układu
nerwowego



Kontrola ICP ( ciśnienia wewnątrz
czaszkowego):

-uniesienie tułowia o 15-20
-głowa ułożona na wprost ( pozycja

strzałkowa)

-zastosowanie sedacji ( wlew ciągły

dożylny propofol lub diazepam)

Monitorowanie i ochrona
ośrodkowego układu
nerwowego



Monitorowanie neurologiczne

- informuje o możliwości pojawienia

się drgawek, prężeń, którym
należy zapobiegać podając
pojedyncze dawki lekarstw
przeciwdrgawkowych np. diazepam,
lorazepam, tiopental

Monitorowanie i ochrona
ośrodkowego układu
nerwowego



Kontrola stężenia cukru we krwi:

-utrzymanie glikemii w granicach normy
- w razie potrzeby wlew dożylny

insuliny krótkodziałającej



Hipotermia lecznicza

Rokowanie neurologiczne po
przywróceniu krążenia



Próbę oceny nie wcześniej niż 24 h
po udanej RKO i nie później niż 3
dni



Zarówno sedacja jak i hipotermia
utrudniają ocenę neurologiczną



U połowy pacjentów po udanym
RKO mogą wystąpić ubytki
neurologiczne i neuropsychiczne

Encefalopatia

hipoksemiczno-

niedokrwienna (HIE)



Następstwo zatrzymania krążenia lub
znacznego upośledzenia mózgowego
przepływu krwi



Nasilenie uszkodzeń możebyć różne : od
subklinicznego do zgonu



Rozwija się w sposób podostry w ciągu
kilku dni – typowym powikłaniem
pogarszającym stan neurologiczny
pacjenta i rokowanie jest obrzęk
mózgu

Czynniki decydujące o
nasileniu encefalopatii



Głebokość i czas trwania

niedotlenienia mózgu



Zwiększona wartość ICP



Ciepłota ciała



Glikemia



Leki



Drgawki



Zakażenia, czynniki metaboliczne

Monitorowanie
Temperatury



Jeśli ciepłota wzrasta > 37 C należy
podać dożylnie np. paracetamol



Wdrożyć hipotermię leczniczą aby
optymalnie temperatura głeboka
ciała 32-34 C

Monitorowanie czynności
nerek



Cewnik Foleya



Kontrola diurezy co 2 godziny



Utrzymanie diurezy na poziomie
1ml/kg/godz.



Zapewnienie wystarczającej podaży
płynów

Inne elementy intensywnej
terapii



Wczesne rozpoznanie powikłań
poresucytacyjnych ( obrażenia klatki
piersiowej, stłuczenie serca, powikłania
po cewnikowaniu żył centralnych)



Kontrolowanie równowagi kwasowo-
zasadowej i wodno-elktrolitowej



Zapobieganie hiper- i hipoglikemii
przez systematyczną kontrolę stężenia
glukozy

Inne elementy intensywnej
terapii



Wdrożenie leczenia żywieniowego



Rozpoznawanie zagrożenia
zakażeniem miejscowym i ogólnym



Zapobieganie uszodzeniom
wielonarządowym

Wyniki leczenia choroby
poresuscytacyjnej



Po nagłym zatrzymaniu krążenia
może nastąpić całkowity powrót do
zdrowia z dobrą czynnościa OUN i
dobrą jakościa życia



Niestety pomimo wdrożenia zasad
IT może też wystapić przewlekły
stan wegetatywny

Wyniki leczenia choroby

poresuscytacyjnej

ILCOR – Consensus
Statement



Epidemiologia:

1953 – pierwsze rejestry pacjentów

po NZK

– śmiertelność wewnątrzszpitalna –

50%



Po około 50 latach rozumienie zespołu

poresuscytacyjnego i leczenie pts po

NZK zmieniło się dramatycznie, ale

rokowanie w grupie pacjentów z

ROSC nie uległo poprawie

ILCOR – Consensus
Statement



Rejestr NRCPR z roku 2006

( National Registry of

Cardiopulmonary Resuscitation)

śmiertelność wewnątrzszpitalna
19819 dorosłych pts >67%
> ROSC
524 dzieci >55%

ILCOR – Consensus
Statement

Leczenie pacjentów z ACS - przyczyny

NZK

Zalecana typowa strategia

inwazyjnej diagnostyki i leczenia
ACS

ale

najlepsze

rokowanie

osiągano

w

grupie

chorych

zakwalifikowanych równolegle z PCI
do terapii hypotermią kontrolowaną

ILCOR – Consensus
Statement

Taka strategia leczenia przekładała się na

zmniejszenie

wewnątrzszpitalnej

śmiertelności

w

grupie

pacjentów

PCI/hypotermia (44%) w porównaniu do
całkowitej (72%) śmiertelności pacjentów
przyjętych do szpitala po ROSC

(p<0.001) Jednocześnie >90%pacjentów,

którzy przeżyli, prezentowali dobry stan
neurologiczny