Antykoncepcja

hormonalna

Szkodzi czy

pomaga?

Idealna antykoncepcja



Skuteczna (pewna)



Nieszkodliwa dla partnerów



Odwracalna



Prosta w użyciu



Bez wpływu na libido



Nie ograniczająca możliwości współżycia



Tania



Łatwo zdobywająca akceptację obojga
partnerów

Wskaźnik zawodności

Pearle’a

R=

Ilość ciąż x 12 x 100

Ilość cykli

Wskaźnik Pearle’a



Ubezpłodnienie

kobiety 0,4, mężczyźni 0,1



Tabletki antykoncepcyjne



złożone E+P 0,1



tylko P 0,5



Depo Provera

0,3



IUD 0,6-0,8,

Mirena

0,1



Środki plemnikobójcze 6-21



AH po stosunku

2-5



Bez zabezpieczenia 85

Mechanizm działania

złożonej AH



Hamowanie owulacji



wpływ na GnRH,



hamowanie uwalniania FSH i LH



Wpływ na śluz szyjkowy



Zwolnienie perystaltyki jajowodów



Zmiany w endometrium



Upośledzenie odpowiedzi jajników na
stymulację gonadotropinami

Skład tabletki

Estrogen



17 beta
etynyloestradi
ol



mestranol

Gestagen



Pochodne 19
nortestostero
nu



Pochodne 17-
OH
progesteronu

Gestageny

Pochodne 17-

OH

progesteronu



Octan
medroksypro
gesteronu



Drospirenon

Pochodne 19

nortestosteron

u



Noretisteron



Dwuoctan

etynodiolu



Lewonorgestrel



Desogestrel



Gestoden



Norgestimat



Dienogest

Wpływ metaboliczny P I i II

gen.

wpływ

efekt

kliniczny

Białka

-

-

Insulina

wzrost

-

Tolerancja

glukozy

spadek

-

Cholesterol

spadek

-

TG

spadek

-

HDL

spadek

? wzrost

LDL

wzrost

? wzrost

Wpływ metaboliczny EE

wpływ

efekt

kliniczny

albuminy

Spadek

-

aminokwasy

Spadek

-

angiotensynog

en

Wzrost

wzrost RR

czynniki

krzepnięcia

Wzrost

wzrost

b.wiążące

Wzrost

-

transferyna,

ceruloplazmina

wzrost

-

Wpływ metaboliczny EE-

cd

wpływ

efekt

kliniczny

Insulina

-

-

Tolerancja

glukozy

-

-

Cholesterol

Wzrost

-

TG

Wzrost

-

HDL

Wzrost

? Spadek

ryzyka

Wpływ metaboliczny EE-

cd

wpływ

efekt

kliniczny

LDL

spadek

? Spadek

ryzyka

Wydzielanie

Na

spadek

Zatrzymanie

płynów

Objawy nadmiaru E



Nudności



Cykliczny wzrost masy ciała



Napięcie

przedmiesiączkowe



Nadmiar wydzieliny

śluzowej w pochwie

Objawy nadmiaru P



Depresja



Obniżenie libido



Zmiany nastroju



Suchość w pochwie



Trądzik, łojotok

Antykoncepcja

hormonalna



Preparaty złożone doustne



Jednofazowe, dwufazowe, trójfazowe



Antykoncepcja progestagenna



„minitabletka”, implanty, iniekcje
domięśniowe, IUD zawierająca LNG



Antykoncepcja po stosunku

Tabletka antykoncepcyjna
dla kobiet karmiących
piersią



Cerazette

(75 ųg dezogestrelu)



Konieczność regularnego przyjmowania

przez 28 dni



Główne wskazania:



laktacja,



przeciwskazania do AH zawierającej EE



Mechanizm działania:



hamuje owulację,



zagęszcza śluz szyjkowy

Emergency

Contraception



E do 72 h => EE 5mg

x5 co 24h



P (Postinor) do 48h

=> LNG 0,75mg x 2 co

12h



E+P do 72h => EE

0,1mg + LNG 0,5 mg x

2 co 12h



Danazol do 72h =>

400mg x 3 co 12h



Mifepriston do 72h

=> 600mg



IUD

Rozpoczynanie AH



Miesiączka 1 dzień / 2-5 dzień



Po poronieniu < 12 Hbd - od razu



Po ukończeniu ciąży 21-28 Hbd - po

tygodniu



Po porodzie po 28 Hbd

nie karmiące – 2-3 tygodnie



Zmiana tabletki



z wyższej dawki EE - bez przerwy



ta sama, wyższa dawka EE – 7

dni przerwy

Przeciwskazania

bezwzględne do AH



Ciąża



Niezdiagnozowane krwawienia
z dróg rodnych



Rak sutka



Rak endometrium



Palenie papierosów po 35 rż



Laktacja (Cerazette)

Przeciwskazania

bezwzględne do AH-cd



Choroby wątroby



Aktywne WZW



Cholestaza ciężarnych w wywiadzie



Objawowa kamica pęcherzyka

żółciowego



Nowotwory wątroby



Porfirie



Z. Dubin-Johnsona



Z. Rotora

Przeciwskazania

bezwzględne do AH-cd



Choroby naczyń (przebyte lub aktywne)



Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa



Wylew



Zator



Choroba wieńcowa



Cukrzyca z retinopatią/nefropatią



SLE z obecnością p/ciał antyfosfolipidowych



Migrena



Większość zastawkowych wad serca



Nadciśnienie płucne



Czynniki ryzyka chorób naczyń

Przeciwskazania

względne do AH



Oligo- i amenorrhea



Hiperprolaktynemia



Depresja endogenna



Migrena o łagodnym przebiegu



Niedokrwistość

sierpowatokrwinkowa



Ch.Leśniowskiego-Crohna



Cukrzyca bez zmian naczyniowych



Otyłość

Przeciwskazania

względne do AH-cd



Choroby wymagające
przewlekłego stosowania leków
indukujących enzymy
mikrosomalne wątroby



Colitis ulcerosa



Rak sutka (w rodzinie)



W trakcie leczenia CIN



Długotrwałe unieruchomienie

Korzyści wynikające ze

stosowania AH

Rodzaj korzyści Redukcja ryzyka

Niepożądana ciąża 99%
Ciąża
pozamaciczna

99%

Rak jajnika

40%

Rak endometrium

40%

Łagodne choroby
sutka

40%

Torbiele
czynnościowe
jajnika

lutealne-78%,
pęcherzykowe-
49%

Korzyści wynikające ze

stosowania AH-cd

Rodzaj korzyści

Redukcja

ryzyka

Mięśniaki

17%

Zapalenia
narządów
miednicy
mniejszej

50%

Niedokrwistość z
niedoboru żelaza

50%

Dysmenorrhoea

50%

Leki obniżające

skuteczność AH



Antybiotyki o szerokim spektrum

ampicylina, tetracyklina,

cefalosporyny



Leki p/gruźlicze rifampicyna



Leki p/grzybicze gryzeoulwina



Leki p/padaczkowe barbiturany,

fenytoina, prymidon, karbamazepina



Diuretyki spironolakton



Nasenne dichloralfenazon



Uspokajające meprobamat

Leki zaburzające

wchłanianie AH



Zwolniony / zahamowany

metabolizm EE



Kwas askorbinowy



Paracetamol



Kotrimoksazol



Erytromycyna



Ketokonazol

AH a rak jajnika



6 badań kliniczno-kontrolnych



Ryzyko wystąpinia zmniejsza się

u kobiet przyjmujących AH>5 lat



Efekt protekcyjny utrzymuje się

nawet przez 20 lat po

zaprzestaniu przyjmowania

AH a rak

endometrium



4 badania (’87, ’91, ’93, ’95)



Protekcja >20 lat po
zaprzestaniu AH

AH a rak piersi

Badanie BRCA 1-wnioski

J.Natl. Cancer Inst. 2002, 94, 1773



„

Nie zaobserwowaliśmy znamiennego

statystycznie wzrostu ryzyka raka piersi

związanego ze stosowaniem AH do 5

lat oraz u kobiet, które rozpoczęły

stosowanie antykoncepcji po 1975

roku”



„W poprzednich badaniach

wykazaliśmy, że stosowanie AH

zmniejsza ryzyko wystąpienia raka

jajnika u nosicielek mutacji BRCA1 i

BRCA2 o około 60%.”

AH a rak szyjki macicy

Lancet 2002, 359, 1085



„

Długotrwałe stosowanie AH u kobiet

nosicielek HPV zwiększa

prawdopodobieństwo wystąpienia

dysplazji i raka szyjki macicy”



Wzrost ryzyka taki sam wynikający z

palenia papierosów czy wielorodności.”



Nie stwierdzono związku między

stosowaniem AH a ryzykiem wystąpienia

raka szyjki u kobiet niezakażonych HPV.”

AH a rak jelita grubego

Działanie antynowotworowe

Br. J. Cancer 2001, 84, 722



Modyfikacja składu i obniżenie
ilości wtórnych kwasów żółciowych



Obniżenie stężenia IGF-1



Zapobieganie metylacji wysp CpG



Ochrona przed niestabilnością
mikrosatelitarną

AH a czerniak złośliwy

Cancer 2002, 86, 1085

Metaanaliza 18 badań kliniczno-

kontrolnych



AH nie zwiększa ryzyka



Niska zapadalność przed pokwitaniem



Wysoka zapadalność po menopauzie



Lepsze rokowanie u kobiet niż u
mężczyzn



Ciąża przed, w czasie i po rozpoznaniu
czerniaka nie wpływa na przeżycie

AH a VTE

(żylna choroba

zakrzepowo-zatorowa)



„Ryzyko VTE związane z
przyjmowaniem AH jest mniejsze niż
ryzyko związane z ciążą.”



„Zwiększone zagrożenie VTE
stwierdzono w pierwszym roku
przyjmowania jakiejkolwiek pigułki.”

Stanowisko Europejskiego Komitetu ds..

Leków.

OC a VTE

Wpływ innych czynników ryzyka

na ryzyko VTE



Palenie >20 papierosów 1,9



Otyłość BMI>30 5,1



Rodzinny wywiad VTE 3,0



Trombofilia

37,4

Contraception 2002, 65, 187

OC a udar niedokrwienny

mózgu



Wzrost ryzyka wynikający z AH

(w tym palaczki
i kobiety z nadciśnieniem)



AH niskodawkowa 2/100 000/rok



AH wysokodawkowa 8/100 000/rok

„A clinical guide for contraception” Lippincot Williams

& Wilkins, 2001, 58

AH a zawał mięśnia

sercowego



AH III generacji

nie zwiększa

ryzyka

zawału mięśnia sercowego



Stwierdza się poprawę wskaźnika

HDL / całkowity cholesterol



AH III generacji powinna być metodą

z wyboru u kobiet: starszych, z

rodzinnym wywiadem zawału,

niekorzystnym profilem czynników

ryzyka chorób naczyń wieńcowych

Human Reprod. 2002, 17, 2307.

AH a jakość życia

KORZYŚCI

1.

Skuteczność

2.

Zapobieganie ciąży ektopowej

3.

Regulacja cykli

4.

Mniej bolesne i obfite krwawienia

5.

Zapobieganie niedokrwistości

6.

Rzadziej PID

7.

Rzadziej rak jajnika, rak

endometrium, torbiele czynnościowe

8.

Leczenie trądziku

AH a jakość życia

korzyści cd



Brak lęku przed niechcianą ciążą



Poprawa jakości współżycia



Dowolność czasu podejmowania
współżycia w cyklu



Możliwość przewidzenia /
zaplanowania /przesunięcia
miesiączki



Zmniejszenie dolegliwości PMS

AH a jakość życia

RYZYKO

1.

Żylna choroba zakrzepowo-
zatorowa

2.

Choroba naczyń wieńcowych i
mózgowych, głównie u
palących i przy nadciśnieniu
tętniczym

.

PRZYPADEK 1



Pacjentka 16 lat, PM 12 lat



Od 2 lat regularne,ale obfite i bolesne

miesiączki (nie ustępują po l.

p/bólowych)



Wywiad: op.wycięcia migdałków, trądzik,

leki: 800 mg Ibuprofen, kremy

p/trądzikowe)



Badanie fizykalne

-RR110/70 mm Hg
-waga 60 kg
-wzrost 170 cm

PRZYPADEK 1

POSTĘPOWANIE



AH zawierająca najniższą dawkę EE
(20 ųg EE)

PRZYPADEK 2



25- letnia pacjentka, po studiach,

aktywna zawodowo, ciążę planuje dopiero

za kilka lat, zaczęła przyjmowanie AH jako

nastolatka z powodu bolesnych

miesiączek



Obawia się, że długotrwałe przyjmowanie

AH wpływa na jej płodność w przyszłości



Matka 55 lat, właśnie rozpoznano u niej

raka sutka



Wywiad: appendektomia, leki-AH, alergie,

choroby-brak



Badanie fizykalne: RR 120/65 mm Hg,

waga 54 kg, wzrost 166 cm

PRZYPADEK 2

POSTĘPOWANIE



Kontynuacja antykoncepcji

PRZYPADEK 3



36 lat, 3 dzieci, mężatka od 12 lat



Przyjmuje AH od 4 lat bez problemów



Wywiad: 2xCC, choroby-brak, rak
jajnika-matka-55 lat-zmarła, ojciec-MI-
53 lata, nie aktywna ruchowo, nie
stosuje diety, przed przyjmowaniem
AH bardzo obfite miesiączki



Badanie fizykalne: RR 130/80 mm Hg,
waga 75 kg, wzrost 164 cm, piersi bz.

PRZYPADEK 3

POSTĘPOWANIE



AH



Lipidogram



Dieta



Ćwiczenia

PRZYPADEK 4



Pacjentka 45 l, nocne uderzenia
gorąca, bezsenność, bóle głowy,
miesiączki co 3 tyg (wcześniej co 4
tyg), przestała palić papierosy 2 lata
temu (po 25 latach)



Wywiad: zdrowa, matka-70l-złamanie
collesa w wieku 65 l, ojciec-od 50 rż
NT, hipercholesterolemia, aktywna
ruchowo-aerobik



Badanie fizykalne: RR 130/85 mm Hg,
waga 50 kg, wzrost 170 cm, piersi bz.

PRZYPADEK 4

POSTĘPOWANIE



Mammografia



Lipidogram



Dieta



AH lub HTZ

PRZYPADEK 4

AH



Skuteczna

antykoncepcja



Reguluje cykl



Zmniejsza

bolesność

miesiączek



Eliminuje objawy

wypadowe



Wzrost BMD



Leczenie trądziku

HTZ



Mogą wystąpić
nieregularne
krwawienia



Nie hamuje
owulacji



Eliminuje objawy
wypadowe



Wzrost BMD

„

Brak refundacji kosztów

pigułek antykoncepcyjnych jest

przejawem dyskryminacji

kobiet”

Preparaty AH w Polsce



EE 20+DSG 150



EE 20+GSD 75



EE 30+DSG 150



EE 30+GSD 75



EE 30+LNG 125



EE 30+LNG 150



EE 35+NGM 250



EE 35+CPA 2000



EE 50+LNG 125/250



Mercilon



Harmonet, Logest



Marvelon



Femoden, Minulet



Minisiston



Microgynon,

Gigevidon, Stediril



Cilest



Diane 35



Gravistat

Preparaty trójfazowe w

Polsce



EE 30+LNG 50/6



EE 40+LNG 75/5



EE 30+LNG 125/10



EE 30+GSD 50/6



EE 40+GSD 70/5



EE 30+GSD 100/10



EE 35+NET 500/7



EE 35+NET 750/7



EE 35+NET 1000/7



Triquilar, Trisiston,
Trinordiol, TriRegol



Tri-Minulet



Tri-Novum