Ewa Małolepsza

Ewa Małolepsza

Profilaktyka zakażeń

Profilaktyka zakażeń

wirusowych krwiopochodnych

wirusowych krwiopochodnych

Przyczyną lęku jest

Przyczyną lęku jest

ignorancja

ignorancja

Seneka

Seneka

Gdy

rozum śpi,

budzą się

potwory

W jednostkach służby zdrowia

W jednostkach służby zdrowia

zagraża transmisja

zagraża transmisja

krwiopochodna wirusów

krwiopochodna wirusów

HBV HCV (HIV)

HBV HCV (HIV)

® EM 2003

® EM 2003

„

„

Względy etyczne nie pozwalają lekarzowi odmówić leczenia

Względy etyczne nie pozwalają lekarzowi odmówić leczenia

pacjenta, którego choroba leży w zakresie kompetencji danego

pacjenta, którego choroba leży w zakresie kompetencji danego

lekarza, z tego tylko powodu, że jest on [ HIV] seropozytywny.

lekarza, z tego tylko powodu, że jest on [ HIV] seropozytywny.

Tradycją Amerykańskiego Towarzystwa Lekarskiego od jego

Tradycją Amerykańskiego Towarzystwa Lekarskiego od jego

założenia w 1847 r jest, że < gdy wybucha epidemia, lekarz

założenia w 1847 r jest, że < gdy wybucha epidemia, lekarz

musi kontynuować swoją pracę nie zważając na zagrożenie

musi kontynuować swoją pracę nie zważając na zagrożenie

własnego zdrowia >”

własnego zdrowia >”

THE COUNCIL ON ETHICAL

THE COUNCIL ON ETHICAL

AND JUDICAL AFFAIRS OF THE

AND JUDICAL AFFAIRS OF THE

AMERICAN MEDICAL

AMERICAN MEDICAL

ASSOCIACION (1988 R)

ASSOCIACION (1988 R)

® EM 2003

® EM 2003

Częstość bezobjawowego

Częstość bezobjawowego

przebiegu zakażeń

przebiegu zakażeń

HBV ok. 75%

HBV ok. 75%

HCV ok. 50%

HCV ok. 50%

® EM 2003

® EM 2003

Zakaźność nosicieli

Zakaźność nosicieli

HBV HIV

HBV HIV

ok. 100 000 000 Stężenie we krwi ok. 1

ok. 100 000 000 Stężenie we krwi ok. 1

000 000

000 000

kom/ml <50

kom/ml <50

0,00004 ml Ilość krwi potrzebna 0,1

0,00004 ml Ilość krwi potrzebna 0,1

ml

ml

do zakażenia

do zakażenia

100 Wskaźnik zakaźności 1

100 Wskaźnik zakaźności 1

® EM 2003

® EM 2003

Przenoszenie zakażenia przez

Przenoszenie zakażenia przez

krew

krew

Okienko serologiczne

Okienko serologiczne

HIV 22 dni

HIV 22 dni

HBV 59 dni

HBV 59 dni

HCV 82 dni (66

HCV 82 dni (66

dni)

dni)

® EM 2003

® EM 2003

Ryzyko potransfuzyjnego

Ryzyko potransfuzyjnego

zakażenia wirusem HIV biorcy

zakażenia wirusem HIV biorcy

krwi

krwi

Polska 1:1 000 000

Polska 1:1 000 000

Afryka Centralna 1:1 000

Afryka Centralna 1:1 000

Ryzyko przetoczenia krwi niezgodnej

Ryzyko przetoczenia krwi niezgodnej

grupowo

grupowo

1: 150 000

1: 150 000

® EM 2003

® EM 2003

Ryzyko transmisji wirusów po

Ryzyko transmisji wirusów po

zakłuciu zakażoną igłą

zakłuciu zakażoną igłą

HBV / WZW B 10 – 30%

HBV / WZW B 10 – 30%

HCV / WZW C 4%

HCV / WZW C 4%

HIV / AIDS 0,3%

HIV / AIDS 0,3%

® EM 2003

® EM 2003

Okoliczności zwiększające ryzyko

Okoliczności zwiększające ryzyko

transmisji wirusa HIV przy zakłuciu

transmisji wirusa HIV przy zakłuciu



zakłucie głębokie

zakłucie głębokie

16,1%

16,1%



widoczna krew na narzędziu

widoczna krew na narzędziu

5,2%

5,2%



igła prosto z żyły

igła prosto z żyły

5,1%

5,1%



AIDS terminalny

AIDS terminalny

6,4%

6,4%

Profilaktyczne podanie zidowudiny

Profilaktyczne podanie zidowudiny

(AZT, retrovir) zmniejsza ryzyko

(AZT, retrovir) zmniejsza ryzyko

zakażenia o 80%

zakażenia o 80%

® EM 2003

® EM 2003

NARAŻENIE ZAWODOWE PERSONELU

NARAŻENIE ZAWODOWE PERSONELU

MEDYCZNEGO NA ZAKAŻENIE HIV W USA

MEDYCZNEGO NA ZAKAŻENIE HIV W USA

(1988 r.)

(1988 r.)

W kontakcie zawodowym z osobą HIV+ ryzyko zakażenia

W kontakcie zawodowym z osobą HIV+ ryzyko zakażenia

jest związane z:

jest związane z:



ukłuciem zakrwawioną igłą 80 %

ukłuciem zakrwawioną igłą 80 %



zranieniem narzędziami chirurgicznymi 8 %

zranieniem narzędziami chirurgicznymi 8 %



kontaktem krwi lub wydzieliny

kontaktem krwi lub wydzieliny

z uszkodzoną skórą 7 %

z uszkodzoną skórą 7 %



kontaktem krwi lub wydzieliny

kontaktem krwi lub wydzieliny

z błoną śluzową 5 %

z błoną śluzową 5 %

® EM 2003

® EM 2003

Zawodowe zakażenia HIV w USA

Zawodowe zakażenia HIV w USA

(1990 r.)

(1990 r.)

Stwierdzono 26 przypadków zakażeń zawodowych

Stwierdzono 26 przypadków zakażeń zawodowych

wirusem HIV

wirusem HIV



Zakłucie zakażonym narzędziem

Zakłucie zakażonym narzędziem

(najczęściej igłą) - 18 przypadków

(najczęściej igłą) - 18 przypadków



Kontakt materiału zakaźnego

Kontakt materiału zakaźnego

z uszkodzoną skórą lub śluzówką - 8 przypadków

z uszkodzoną skórą lub śluzówką - 8 przypadków

Stwierdzono też ponad 2000 zakłuć zakażonym

Stwierdzono też ponad 2000 zakłuć zakażonym

narzędziem bez następowego przeniesienia infekcji

narzędziem bez następowego przeniesienia infekcji

® EM 2003

® EM 2003

Zawodowe zakażenia HIV we

Zawodowe zakażenia HIV we

Włoszech

Włoszech

(dane ze szpitali, lata 1986-1994)

(dane ze szpitali, lata 1986-1994)

Zanotowano 1592 kontakty grożące

Zanotowano 1592 kontakty grożące

transmisją wirusa, w tym:

transmisją wirusa, w tym:

960 zakłuć igłą

960 zakłuć igłą

362 kontakty skórne

362 kontakty skórne

122 kontakty z raną

122 kontakty z raną

178 kontaktów śluzówkowych

178 kontaktów śluzówkowych

Do zakażenia doszło w 2 przypadkach (0,13%)

Do zakażenia doszło w 2 przypadkach (0,13%)

® EM 2003

® EM 2003

Ryzyko zakażenia zawodowego

Ryzyko zakażenia zawodowego

HIV

HIV

Znajomość stanu serologicznego

Znajomość stanu serologicznego

(HIV+) osoby operowanej

(HIV+) osoby operowanej

ZWIĘKSZA TRZYKROTNIE

ZWIĘKSZA TRZYKROTNIE

ryzyko skaleczenia się przez chirurga

ryzyko skaleczenia się przez chirurga

® EM 2003

® EM 2003

Przypadki zawodowych zakażeń

Przypadki zawodowych zakażeń

HIV

HIV

na świecie do 2001 r.

na świecie do 2001 r.

Udokumentowane 94

Udokumentowane 94

Prawdopodobne 198

Prawdopodobne 198

Większość zakażeń miała miejsce w

Większość zakażeń miała miejsce w

USA. W Polsce – 0 przypadków.

USA. W Polsce – 0 przypadków.

® EM

® EM

2003

2003

Udokumentowane lub prawdopodobne zakażenia HIV

Udokumentowane lub prawdopodobne zakażenia HIV

u pracowników medycznych do 30 czerwca 1998

u pracowników medycznych do 30 czerwca 1998

(CDC 1998)

(CDC 1998)

Stanowisko

Stanowisko

Zakażenia

Zakażenia

udokumentowane

udokumentowane

Zakażenia

Zakażenia

prawdopodobne

prawdopodobne

Pracownicy dentystyczni

Pracownicy dentystyczni

Technicy prosektoryjni

Technicy prosektoryjni

Ratownictwo medyczne

Ratownictwo medyczne

Pracownicy laboratoriów

Pracownicy laboratoriów

Pielęgniarki

Pielęgniarki

Lekarze nie zabiegowi

Lekarze nie zabiegowi

Lekarze zabiegowi

Lekarze zabiegowi

Technicy (dializa,

Technicy (dializa,

chirurgia)

chirurgia)

Inni

Inni

0

0

1

1

0

0

19

19

22

22

6

6

0

0

3

3

3

3

6

6

2

2

12

12

16

16

33

33

11

11

6

6

5

5

42

42

Razem

Razem

54

54

133

133

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ

KRWIOPOCHODNYCH

KRWIOPOCHODNYCH

Personel medyczny powinien znać pojęcie

Personel medyczny powinien znać pojęcie

uniwersalnych

uniwersalnych

środków zapobiegawczych

środków zapobiegawczych

(chroniących przed transmisją zakażeń

(chroniących przed transmisją zakażeń

krwiopochodnych)

krwiopochodnych)

i stosować zasady profilaktyki zakażeń

i stosować zasady profilaktyki zakażeń

.

.

® EM 2003

® EM 2003

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ

KRWIOPOCHODNYCH

KRWIOPOCHODNYCH

Krew i inne płyny ustrojowe

Krew i inne płyny ustrojowe

każdego pacjenta

każdego pacjenta

należy traktować jako przypuszczalnie zakażone

należy traktować jako przypuszczalnie zakażone

i podejmować odpowiednie środki ostrożności.

i podejmować odpowiednie środki ostrożności.

Zabiegi z narażeniem na kontakt z płynami ustrojowymi należy

Zabiegi z narażeniem na kontakt z płynami ustrojowymi należy

wykonywać

wykonywać

w zabezpieczeniu ochronnym

w zabezpieczeniu ochronnym

:

:



fartuch

fartuch



maska

maska



rękawiczki gumowe (lateksowe) – zmieniane dla każdego pacjenta

rękawiczki gumowe (lateksowe) – zmieniane dla każdego pacjenta



obuwie gumowe

obuwie gumowe



okulary ochronne (przesłona na twarz)

okulary ochronne (przesłona na twarz)

® EM 2003

® EM 2003

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ

KRWIOPOCHODNYCH

KRWIOPOCHODNYCH



Pokrywać opatrunkami wszelkie uszkodzenia

Pokrywać opatrunkami wszelkie uszkodzenia

skóry

skóry



Próbki krwi i płynów ustrojowych

Próbki krwi i płynów ustrojowych

transportować w szczelnie zamkniętych

transportować w szczelnie zamkniętych

pojemnikach

pojemnikach



Nie pipetować ustnie

Nie pipetować ustnie

® EM 2003

® EM 2003

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ

KRWIOPOCHODNYCH

KRWIOPOCHODNYCH

Starannie uprzątać wszelkie przedmioty

Starannie uprzątać wszelkie przedmioty

kłujące - należy je umieszczać w

kłujące - należy je umieszczać w

pojemnikach nieprzekłuwalnych, łatwych

pojemnikach nieprzekłuwalnych, łatwych

do spalenia

do spalenia

Nie zakładać ponownie nakładki na igłę

Nie zakładać ponownie nakładki na igłę

Nie odłączać ręcznie igły od strzykawki

Nie odłączać ręcznie igły od strzykawki

® EM 2003

® EM 2003

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ

KRWIOPOCHODNYCH

KRWIOPOCHODNYCH



Zanieczyszczone powierzchnie pracy

Zanieczyszczone powierzchnie pracy

zmywać natychmiast wodą, a potem

zmywać natychmiast wodą, a potem

środkiem dezynfekującym (np. chloraminą)

środkiem dezynfekującym (np. chloraminą)



Odpady infekcyjne (waciki, gaziki itp.) muszą

Odpady infekcyjne (waciki, gaziki itp.) muszą

być spalane lub dezynfekowane przed

być spalane lub dezynfekowane przed

usunięciem ze szpitala

usunięciem ze szpitala



Krew i wydzieliny można usuwać do

Krew i wydzieliny można usuwać do

kanalizacji

kanalizacji

® EM 2003

® EM 2003

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ

KRWIOPOCHODNYCH

KRWIOPOCHODNYCH



Bielizna szpitalna (zakrwawiona) powinna

Bielizna szpitalna (zakrwawiona) powinna

być wkładana przy łóżku chorego do worków

być wkładana przy łóżku chorego do worków

nieprzemakalnych i w nich transportowana

nieprzemakalnych i w nich transportowana

do pralni, gdzie podlega zwykłemu

do pralni, gdzie podlega zwykłemu

postępowaniu.

postępowaniu.



Sprzęt medyczny, który miał kontakt z krwią

Sprzęt medyczny, który miał kontakt z krwią

i płynami ustrojowymi należy sterylizować po

i płynami ustrojowymi należy sterylizować po

każdym użyciu u każdego pacjenta.

każdym użyciu u każdego pacjenta.



Istnieje sterylizacja w niskiej temperaturze.

Istnieje sterylizacja w niskiej temperaturze.

® EM 2003

® EM 2003

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ

KRWIOPOCHODNYCH

KRWIOPOCHODNYCH

Nie jest potrzebne (dla celów profilaktyki)

Nie jest potrzebne (dla celów profilaktyki)

badanie personelu i pacjentów w kierunku

badanie personelu i pacjentów w kierunku

zakażeń HIV, HBV, HCV.

zakażeń HIV, HBV, HCV.

Większość kontaktów pacjent – personel

Większość kontaktów pacjent – personel

medyczny

medyczny

nie stwarza ryzyka transmisji krwiopochodnej

nie stwarza ryzyka transmisji krwiopochodnej

(osłuchiwanie chorego, badanie dna oka,

(osłuchiwanie chorego, badanie dna oka,

wykonywanie EKG, USG itp.)

wykonywanie EKG, USG itp.)

® EM 2003

® EM 2003

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ

ZASADY PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ

KRWIOPOCHODNYCH

KRWIOPOCHODNYCH

Skuteczność zasad profilaktyki zakażeń

Skuteczność zasad profilaktyki zakażeń

krwiopochodnych

krwiopochodnych

opiera się na

opiera się na

wyrobieniu nawyków

wyrobieniu nawyków

zachowania się personelu (rutyna),

zachowania się personelu (rutyna),

a nie na zachowywaniu środków ostrożności przy

a nie na zachowywaniu środków ostrożności przy

niektórych pacjentach (akcja).

niektórych pacjentach (akcja).

KAŻDY CHORY MOŻE BYĆ ZAKAŹNY !

KAŻDY CHORY MOŻE BYĆ ZAKAŹNY !

NIGDY NIE BĘDZIEMY WIEDZIEĆ,

NIGDY NIE BĘDZIEMY WIEDZIEĆ,

KTÓRY PACJENT JEST ZAKAŻONY I CZYM.

KTÓRY PACJENT JEST ZAKAŻONY I CZYM.

® EM 2003

® EM 2003

PRZEŻYWALNOŚĆ WIRUSA HIV

PRZEŻYWALNOŚĆ WIRUSA HIV



Podchloryn sodowy 0,1%

Podchloryn sodowy 0,1%

15 min

15 min



Podchloryn sodowy 10% 1 min

Podchloryn sodowy 10% 1 min



Woda utleniona 6%

Woda utleniona 6%

3 min

3 min



Chlorheksydyna

Chlorheksydyna

1-5 min

1-5 min



Aldehyd glutarowy 2%

Aldehyd glutarowy 2%

10 min

10 min



Alkohol etylowy 70% 1 min

Alkohol etylowy 70% 1 min



Temperatura 56

Temperatura 56

0

0

C

C

30 min

30 min



W wyschniętej krwi do 3 dni

W wyschniętej krwi do 3 dni

(HBV 7 dni)

(HBV 7 dni)



W środowisku wodnym (temp.pokojowa)

W środowisku wodnym (temp.pokojowa)

do 7 dni

do 7 dni

Wirus HIV nie jest wrażliwy na promienie

Wirus HIV nie jest wrażliwy na promienie

ultrafioletowe (lampa bakteriobójcza) i na zamrażanie.

ultrafioletowe (lampa bakteriobójcza) i na zamrażanie.

® EM 2003

® EM 2003

Sterylizacja endoskopów (Lyon)

Sterylizacja endoskopów (Lyon)

1. Manipulacje przy zlewie „brudnym”

1. Manipulacje przy zlewie „brudnym”

- przepłukanie endoskopu wodą z kranu

- przepłukanie endoskopu wodą z kranu

- mycie szczoteczką i płynnym mydłem zewnątrz i wewnątrz

- mycie szczoteczką i płynnym mydłem zewnątrz i wewnątrz

(szczoteczka na długim drucie) razem z częścią optyczną

(szczoteczka na długim drucie) razem z częścią optyczną

- płukanie wodą z kranu

- płukanie wodą z kranu

2. Sterylizacja

2. Sterylizacja

Zanurzenie endoskopu wraz z częścią optyczną do płynu

Zanurzenie endoskopu wraz z częścią optyczną do płynu

sterylizującego. Światło przewodu również powinno być

sterylizującego. Światło przewodu również powinno być

wypełnione płynem

wypełnione płynem

Czas sterylizacji zależy od rodzaju użytego płynu

Czas sterylizacji zależy od rodzaju użytego płynu

np. KORSOLEX roztwór 10%:

np. KORSOLEX roztwór 10%:

po 15 min ginie wirus HIV

po 15 min ginie wirus HIV

po 1 godz ginie wirus HBV

po 1 godz ginie wirus HBV

po 2 godz giną sporydia

po 2 godz giną sporydia

3. Manipulacje przy zlewie „czystym”

3. Manipulacje przy zlewie „czystym”

- płukanie wodą (z kranu lub jałową)

- płukanie wodą (z kranu lub jałową)

® EM 2003

® EM 2003

Skuteczność profilaktyki zakażeń

Skuteczność profilaktyki zakażeń

wirusowych

wirusowych

Wskaźnik zapadalności na wirusowe

Wskaźnik zapadalności na wirusowe

zapalenia wątroby w Polsce

zapalenia wątroby w Polsce

1978 r 186,8/100 000

1978 r 186,8/100 000

2009 r 15,8/100 000

2009 r 15,8/100 000

PROFILAKTYKA

PROFILAKTYKA

POEKSPOZYCYJNA

POEKSPOZYCYJNA

W SŁUŻBIE ZDROWIA

W SŁUŻBIE ZDROWIA

Możliwość przeniesienia drogą

Możliwość przeniesienia drogą

krwi

krwi



wirusa HBV

wirusa HBV



wirusa HCV

wirusa HCV



wirusa HIV

wirusa HIV

® EM 2003

® EM 2003

PROFILAKTYKA POEKSPOZYCYJNA

PROFILAKTYKA POEKSPOZYCYJNA

W SŁUŻBIE ZDROWIA

W SŁUŻBIE ZDROWIA

1. Zmyć materiał zakaźny

1. Zmyć materiał zakaźny

-

-

spojówka, śluzówka: przepłukać wielo-

spojówka, śluzówka: przepłukać wielo-

krotnie wodą (nawet z kranu) lub 0,9%

krotnie wodą (nawet z kranu) lub 0,9%

NaCl

NaCl

- skóra: przepłukać wielokrotnie wodą,

- skóra: przepłukać wielokrotnie wodą,

umyć wodą z mydłem, przemyć płynem

umyć wodą z mydłem, przemyć płynem

odkażającym (alkohol 70, woda utleniona,

odkażającym (alkohol 70, woda utleniona,

itp.)

itp.)

- rana: pozwolić pokrwawić, przemyć wodą

- rana: pozwolić pokrwawić, przemyć wodą

(jeśli jest - utlenioną).

(jeśli jest - utlenioną).

®

®

EM 2003

EM 2003

PROFILAKTYKA POEKSPOZYCYJNA

PROFILAKTYKA POEKSPOZYCYJNA

W SŁUŻBIE ZDROWIA

W SŁUŻBIE ZDROWIA

2. Zapytać pacjenta, czy jest zakażony HBV, HCV albo HIV

2. Zapytać pacjenta, czy jest zakażony HBV, HCV albo HIV

lub czy podejrzewa u siebie takie zakażenie.

lub czy podejrzewa u siebie takie zakażenie.

3. Pobrać od pacjenta i od osoby narażonej

3. Pobrać od pacjenta i od osoby narażonej

krew na HBsAg, anty HCV i anty HIV.

krew na HBsAg, anty HCV i anty HIV.

4. Zgłosić incydent jako wypadek przy pracy.

4. Zgłosić incydent jako wypadek przy pracy.

5. W razie udowodnionego lub poważnie

5. W razie udowodnionego lub poważnie

podejrzanego zakażenia u pacjenta

podejrzanego zakażenia u pacjenta

rozpocząć profilaktykę swoistą.

rozpocząć profilaktykę swoistą.

Uwaga: dla przeniknięcia wirusa HIV przez

Uwaga: dla przeniknięcia wirusa HIV przez

spojówkę/śluzówkę potrzeba ½ do 2 g

spojówkę/śluzówkę potrzeba ½ do 2 g

® EM 2003

® EM 2003

PROFILAKTYKA POEKSPOZYCYJNA

PROFILAKTYKA POEKSPOZYCYJNA

W SŁUŻBIE ZDROWIA

W SŁUŻBIE ZDROWIA



HBV

HBV

U osób szczepionych podać dawkę

U osób szczepionych podać dawkę

przypominającą szczepionki (jeśli

przypominającą szczepionki (jeśli

minął rok od doszczepienia)

minął rok od doszczepienia)

U osób nieszczepionych rozpocząć

U osób nieszczepionych rozpocząć

cykl szczepień (0,1,6) i podać 1000 j

cykl szczepień (0,1,6) i podać 1000 j

surowicy anty- HBs.

surowicy anty- HBs.

® EM 2003

® EM 2003

PROFILAKTYKA

PROFILAKTYKA

POEKSPOZYCYJNA

POEKSPOZYCYJNA

W SŁUŻBIE ZDROWIA

W SŁUŻBIE ZDROWIA



HIV Leki podawane przez 28 dni.

HIV Leki podawane przez 28 dni.

Profilaktyka podstawowa

Profilaktyka podstawowa

® EM 2003

® EM 2003

Combivir 2x1 tabl

Combivir 2x1 tabl

Profilaktyka rozszerzona

Profilaktyka rozszerzona

Combivir 2 x 1 tabl

Combivir 2 x 1 tabl

Kaletra 2 x 2 tabl

Kaletra 2 x 2 tabl

Uwaga: jeśli w/w leki są niedostępne podajemy

Uwaga: jeśli w/w leki są niedostępne podajemy

retrovir 2x250 mg

retrovir 2x250 mg

.

.

Centers for Diseases Control (Atlanta)

Centers for Diseases Control (Atlanta)

1989 r

1989 r

Wśród pracowników służby zdrowia są

Wśród pracowników służby zdrowia są

4802 osoby chore na AIDS

4802 osoby chore na AIDS

(w tym 566 lekarzy)

(w tym 566 lekarzy)

Około 5000 lekarzy jest zakażonych

Około 5000 lekarzy jest zakażonych

wirusem HIV

wirusem HIV

® EM 2003

® EM 2003