Stany naglące w pulmonologii

odma opłucnowa

stan astmatyczny

krwawienie z dolnych dróg oddechowych

aspiracja ciała obcego

Odma opłucnowa

• Definicja: obecność powietrza w jamie opłucnowej

• Podział: samoistna - pierwotna
- wtórna
urazowa
jatrogenna
w przebiegu endometriozy
w przebiegu AIDS

Odma samoistna pierwotna

• dotyczy osób bez klinicznych i radiologicznych objawów choroby

płuc

• spowodowana pęknięciem drobnych pęcherzyków rozedmowych

położonych podopłucnowo

• wiek 20-30 lat
• stosunek mężczyzn do kobiet 4-5:1
• zwykle wysocy, szczupli mężczyźni
• wypalanie 13-22 papierosów dziennie zwiększa ryzyko wystąpienia

odmy 21 razy

• skłonność do nawrotów- 30% po tej samej stronie i 10% po stronie

przeciwnej

Odma samoistna wtórna

dotyczy osób z klinicznymi i radiologicznymi objawami choroby płuc i

oskrzeli:

• choroby dróg oddechowych: POChP, mukowiscydoza, stan

astmatyczny

• choroby śródmiąższowe płuc: sarkoidoza, histiocytoza, gruźlica,

choroby reumatyczne, samoistne włóknienie płuc, włóknienie płuc

popromienne

• zapalenia płuc

• nowotwory: rak płuca, mięsak

• inne: chemioterapia i radioterapia, tlenoterapia hyperbaryczna,
pneumoconiosis, etc.

• stosunek mężczyzn do kobiet 2-3:1

• wiek 60-65 lat

Odma urazowa

przyczyny:

•

uraz penetrujący przez ścianę klatki piersiowej

•

uraz kompresyjny

Odma jatrogenna

spowodowana przez zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne:

• biopsja przezskórna i przezoskrzelowa płuca, biopsja opłucnej
• pleurocenteza
• cewnikowanie żyły podobojczykowej
• mechaniczna wentylacja

Odma w przebiegu endometriozy

• 3-6% przypadków odmy samoistnej u kobiet
• wiek 30-40 lat z potwierdzoną endometriozą w obrębie miednicy

(20-40%)

• dotyczy zwykle prawego płuca- 90-95% przypadków
• występuje w okresie 72 godzin od początku miesiączki
• częstość nawrotów u kobiet przyjmujących leczenie hormonalne

wynosi 50% w pierwszym roku

Odma w przebiegu AIDS

• rozwija się u 2-6% chorych
• u 80% pacjentów towarzyszy zapaleniu płuc wywołanemu przez P.

carinii

• u pacjentów hospitalizowanych śmiertelność przekracza 25%
• średnia przeżycia wynosi 3 miesiące
• bezpośrednią przyczyną jest rozerwanie dużej podopłucnowo

położonej torbieli z towarzyszącą podopłucnową martwicą

Odma opłucnowa

• w każdym typie odmy wyróżnia się odmę otwartą, zamkniętą i prężną oraz

odmę zewnętrzną i wewnętrzną

Odma otwarta

• obecne połączenie jamy opłucnej z powietrzem atmosferycznym (odma

zewnętrzna) lub ze światłem oskrzela lub pęcherzyków płucnych (odma
wewnętrzna)

Odma zamknięta

• sytuacja, w której połączenie z jamą opłucnej ulega zamknięciu i odma nie

ulega dopełnianiu

Odma prężna (zastawkowa,
z nadciśnieniem)

• czynny mechanizm zastawkowy pozwalający na przechodzenie powietrza

do jamy opłucnej podczas wdechu i uniemożliwiający wydostawanie się z
niej podczas wydechu

Odma opłucnowa - rozpoznawanie

wywiad

• okoliczności, choroby współistniejące

• objawy: ból o charakterze opłucnowym, duszność, kaszel,

zmniejszona tolerancja wysiłku

Odma opłucnowa

- rozpoznawanie

badanie przedmiotowe

• osłabienie lub zniesienie szmerów oddechowych i drżenia piersiowego
• nadmiernie jawny lub bębenkowy odgłos opukowy
• uwypuklenie klatki piersiowej

Odma opłucnowa - rozpoznawanie

• standardowe radiogramy klatki piersiowej (p-a i boczne)

• radiogramy w projekcji p-a w fazie pełnego wydechu
• KT w celu określenia przyczyny odmy

Odma samoistna pierwotna, zamknięta

< 20% objętości prawidłowego płuca- leczenie

• obserwacja
• standardowe radiogramy 1 x dobę
• leczenie objawowe: przeciwbólowe,
przeciwkaszlowe
• tlenoterapia
• rozważyć aspirację powietrza z jamy opłucnowej

odma samoistna pierwotna > 20% objętości
prawidłowego płuca - leczenie

• aspiracja powietrza z jamy opłucnowej (Venflon, zestaw Neo-

Pneumocath, cewniki do kaniulacji dużych naczyń żylnych)

- drugie międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej

skuteczność zabiegu 56-70%

max 3 x

nie wskazana przy drugim epizodzie odmy (częstość nawrotów 20-50%)

• drenaż jamy opłucnowej (podwodny, ssący), zwykle prze 2-3 doby

skuteczność 92-95%

drugie międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej, IV-V międzyżebrze

w linii pachowej środkowej

możliwość pleurodezy

• leczenie chirurgiczne (videotorakoskopia, torakoskopia, torakotomia,

połączone z zabiegami pleurodezy, pleurektomii i resekcji części płuca)

• leczenie objawowe

Odma samoistna wtórna

- leczenie

• drenaż jamy opłucnej połączony zwykle z zabiegiem pleurodezy
• leczenie chirurgiczne

• mała skuteczność aspiracji igłą- 15-35%

Odma jatrogenna i urazowa

- leczenie

• zasady leczenia odmy jatrogennej są podobne jak w odmie samoistnej

• odma urazowa z przerwaniem ciągłości ściany klatki piersiowej wymaga

zaopatrzenia chirurgicznego i drenażu jamy opłucnej

Stan astmatyczny

Kryteria rozpoznania:

• duszność nie poddająca się rutynowemu leczeniu (B mimetyk

wziewnie i kortykosteroid dożylnie,

• świsty, kaszel

• PEF < 50% wartości należnej

• trudności w wypowiadaniu pełnych zdań

• częstość oddechów > 30/min

• tętno > 120/min

• paCO2 w normie (5-6 kPa, 36-45 mmHg) lub hiperkapnia

• hipoksemia: paO2 < 8 kPa (60 mmHg)

• ↓ pH

• tętno paradoksalne

• Sa02% (bez tlenu) < 92%

• używanie dodatkowych mięśni wdechowych

• oddychanie przez „zasznurowane usta”

• splątanie, śpiączka, sinica

• objawy choroby wieńcowej, zaburzenia rytmu sercu

Leczenie stanu astmatycznego

Tlenoterapia 40-60% (retencja CO2 występuje rzadko w zaostrzeniu astmy)

Salbutamol

• 2,5-5 mg (1-2ml) w nebulizacji w odstępach 15-20 min (max 20mg) lub w

ciągłej nebulizacji

lub

• z inhalatora MDI 400-800 μg (4-8 inhalacji) 3x w odstępach 20 min lub

100 μg (1 inhalacja) w odstępach 30-60 s (max 20 inhalacji)

lub

• dożylnie 4 μg/kg mc. jednorazowo, kontynuacja w ciągłym wlewie

dożylnym 0,1-0,2 μg/kg mc/ godz.

Ipratropium (Atrovent)

• w nebulizacji 0,25-0,5 mg (max 3 x) w odstępach 20 min
lub

• z inhalatora MDI 80-160 μg (4-8 inhalacji) max 3 x w odstępach 20 min

Kortykosteroidy

• Prednizolon 40mg lub Hydrocortison 200mg dożylnie i prednizon 30-

40mg doustnie co 2-4 godz.

Aminofilina ?

• 5-mg/kg mc, kontynuacja we wlewie dożylnym 0,2- 1,0 μg/kg mc/godz.

Pneumonologia Praktyczna, R. Chazan, Warszawa

2005.

Leczenie wspomagające

• MgSO4 w dawce 25-75mg/kg iv przez 20 min, max 2-2,5g/dawką-

poprawia FEV1, FVC i PEF u pacjentów leczonych sterydami i B
mimetykami

• Heliox (mieszanka hel:tlen 80:20)

Krwawienie z dolnych dróg oddechowych

Do stanów naglących należy umiarkowane, a szczególnie
masywne krwawienie, w którym dochodzi do utraty ponad 600ml
krwi na dobę

Krwawienie z dolnych dróg oddechowych -przyczyny

• nowotwory: rak, gruczolak, naczyniak

• zapalenia: gruźlica, rozstrzenie i zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc
(Kleb. pneum.), ropień płuca)

• inne: nadciśnienie płucne, zator i zawał
płuca, urazy, hemosyderoza,
aspergilloza, amyloidoza, skaza
naczyniowa, ziarniniak Wegenera,
leczenie przeciwzakrzepowe,
zespół Goodpasture,

Krwawienie z dolnych dróg oddechowych –

diagnostyka

• określenie miejsca, przyczyny i następstw krwawienia

• wskazane: badania laboratoryjne, standardowe radiogramy, KT klatki

piersiowej, bronchoskopia, scyntygrafia płuc, arteriografia

• przyczyna krwawienie nie zostaje ustalona w 20-30% przypadków-

wskazane okresowe powtarzanie badań obrazowych i bronchoskopii

Krwawienie z dolnych dróg oddechowych – leczenie objawowe

• pozycja boczna bezpieczna
• leki przeciwkrwotoczne:
Cyclonamina(amp. 250g/2ml, tabl. 250mg): 500mg co 4-6 godz.,
Exacyl (amp. 500mg/5ml, tabl. 500mg): 2-4g/dobę w dawkach

podzielonych,

kortykosteroidy,
10% NaCl (1amp.a 10ml)
• leki uspokajające, przeciwkaszlowe
• klasyczna bronchoskopia w celu odessania krwi, usunięcia skrzepów,

wykonania tamponady oskrzela

Krwawienie z dolnych dróg oddechowych

– leczenie przyczynowe

• leczenie choroby podstawowej
• elektrokoagulacja naczyń
• krioterapia
• brachyterapia
• terapia fotodynamiczna
• embolizacja naczynia

Krwawienie z dolnych dróg oddechowych

– leczenie chirurgiczne

• zlokalizowane rozstrzenie oskrzeli
• ropień płuca
• różnego pochodzenia jamy w miąższu płuc
• operacyjny rak płuca
• niekontrolowane krwawienia
• z innych przyczyn

Aspiracja ciała obcego

- czynniki ryzyka

• zaburzenia połykania
• podeszły wiek
• schorzenia neurologiczne i psychiatryczne
• utrata przytomności
• nadużywanie alkoholu
• urazy twarzoczaszki
• stosowanie protez zębowych
• przyjmowanie leków nasennych

Aspiracja ciała obcego

Objawy są zależne od wielkości, kształtu, budowy i położenia ciała

obcego w drzewie oskrzelowym:

• kaszel

• duszność

• świsty (zlokalizowane)

• stridor

• krwioplucie

• sinica

• utrata przytomności z powodu niedotlenienia

Aspiracja ciała obcego- powikłania

• miejscowa rozedma
• niedodma
• krwawienia
• rozstrzenie oskrzeli
• zapalenie płuc/ropień płuca
• odma opłucnowa i śródpiersiowa
• perforacja tchawicy, oskrzela
• przetoka tchawiczo-przełykowa
• zapalenie śródpiersia