ZABURZENIA ELEKTROLITOWE I WODNE ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU(1)

background image

Zaburzenia elektrolitowe i

Zaburzenia elektrolitowe i

wodne zagrażające życiu

wodne zagrażające życiu

Wojciech Kosiak
Klinika Chorób Nerek i Nadciśnienia Dzieci i Młodzieży

background image

Total body water

Total body water

Całkowita woda w organizmie:

u noworodka 75% masy ciała

po 1 r.ż. 60% masy ciała

w wieku pokwitania:

chłopcy 60%

masy ciała

dziewczęta 50%

masy ciała

background image

Total body water

Total body water

noworodek:

ECF

ECF > ICF

diureza: ECF 

wzrost komórek: ICF 

po 1 r.ż. : ECF <

ICF

ICF

Total Body Water

Total Body Water

ECF

ECF

płyn

zewnątrzkomórkowy

ICF

ICF

płyn

wewnątrzkomórkowy

osocze

osocze

płyn

płyn

międzykomórko

międzykomórko

wy

wy

background image

Elektrolity - skład

Elektrolity - skład

wewnątrzkomórkowo

zewnątrzkomórko
wo

Na 5-10 mmol/l

K 160 mmol/l

Ca 1 mmol/l

Mg 13 mmol/l

Na 142 mmol/l

K 5 mmol/l

Ca 2,5 mmol/l

Mg 1 mmol/l

background image

Osmolalność

Osmolalność

Prawidłowa osmolalność osocza wynosi:

W praktyce nie mierzymy bezpośrednio
osmolalności osocza, lecz liczymy ją ze wzoru:

osmolalność = 2 x [Na] + glc/18 + BUN/2,8

•Glc i BUN w mg/dl
•Na mnożymy x2 w związku z „towarzystwem”
anionów

285 – 295 mOsm/kg

background image

Regulacja osmolalności

Regulacja osmolalności

osocza

osocza

wazopresyna

ośrodek pragnienia

układ

renina - angiotensyna -

aldosteron

background image

Odwodnienie u dzieci

Odwodnienie u dzieci

background image

Odwodnienie

Odwodnienie

Odwodnienie – to utrata nie tylko wody ale również

elektrolitów.

izotoniczne

hipertoniczn

e

hipotoniczne

straty wody i elektrolitów

zachodzą w takim samym

stosunku w jakim znajdują się

w płynie

zewnątrzkomórkowym

utrata elektrolitów (w praktyce

Na+) jest większa niż utrata

wody

utrata wody jest większa od

utraty elektrolitów

background image

Kliniczna skala odwodnienia dla

Kliniczna skala odwodnienia dla

dzieci

dzieci

zmniejszona elastyczność skóry

przedłużony czas powrotu kapilarnego > 2s

średni lub ciężki stan ogólny dziecka

nieobecność łez w czasie płaczu

zaburzenia oddechowe

suche błony śluzowe

zapadnięte gałki oczne

nieprawidłowości w badaniu tętna na t.
promieniowej

za

k

a

żd

y

o

b

ja

w

p

rz

y

zn

a

je

s

1

p

u

n

kt

< 3 pkt odwodnienie niewielkiego

stopnia
3-6 pkt odwodnienie umiarkowane
> 6 pkt odwodnienie ciężkie

background image

Kliniczna ocena odwodnienia

Kliniczna ocena odwodnienia

dziecka

dziecka

odwodnienie łagodne 3-5 %

odwodnienie umiarkowane 7-
10 %

odwodnienie ciężkie 10-15 %

tętno normalne lub przyspieszone
zmniejszona diureza
pragnienie
brak odstępstw od normy w badaniu

przedmiotowym

tachykardia
oliguria/anuria
zapadnięte oczy oraz ciemię
nieobecność łez podczas płaczu

suche błony śluzowe
zmniejszona elastyczność skóry
wydłużony czas powrotu

kapilarnego
blada i zimna skóra

tętno szybkie i słabe
niskie ciśnienie tętnicze
anuria

brak łez
bardzo zapadnięte oczy i ciemię
znacznie wydłużony czas

powrotu kapilarnego

background image

Odwodnienie izotoniczne

Odwodnienie izotoniczne

Molalność EFC nie ulega zmianie

Nie dochodzi do przesunięć pomiędzy EFC a IFC

Objętość IFC nie zmienia się

Utrata EFC odbywa się kosztem:

osocza

płynu międzykomórkowego

EFC

IFC

background image

Odwodnienie izotoniczne

Odwodnienie izotoniczne

Przyczyny:

biegunka

wymioty

krwawienia

background image

Odwodnienie hipotoniczne

Odwodnienie hipotoniczne

utrata elektrolitów > utrata wody

dotyczy głównie EFC

oprócz utraty płynu na zewnątrz dochodzi także do
przesunięcia płynu zewnątrzkomórkowego do wnętrza
komórek na skutek różnicy ciśnienia osmotycznego

EFC

IFC

IFC

background image

Odwodnienie hipotoniczne

Odwodnienie hipotoniczne

Badania laboratoryjne krwi:

 Molalność osocza, stężenie sodu

 Hematokryt, stężenie Hb, białka osocza

Badania laboratoryjne moczu:

 Stężenie sodu i chlorków

Przesączanie kłębkowe ’przednerkowa

niewydolność nerek.

background image

Odwodnienie hipotoniczne

Odwodnienie hipotoniczne

Przyczyny:

mukowiscydoza

wymioty

biegunka

nefropatia z utratą soli

niewydolność kory nadnerczy

diuretyki

straty Na z moczem w cukrzycy

wyrównywanie odwodnienia
izotonicznego płynami hipotonicznymi

background image

Odwodnienie hipotoniczne

Odwodnienie hipotoniczne

Objawy:

Brak łaknienie

Apatia

Zmęczenie

Tachykardia

Suchość błon śluzowych

Zapadnięcie się gałek ocznych

Zapadnięcia się ciemienia u niemowląt

Zaostrzenie rysów skóry

Upośledzona sprężystość skóry

Osłabienie siły mięśniowej

Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi

background image

Odwodnienie hipotoniczne

Odwodnienie hipotoniczne

Uzupełnienie niedoboru wody i sodu

Należy unikać podnoszenia poziomu Na we krwi
o więcej niż 12 mEq/l/24h

niedobór wody = % odwodnienia x masa ciała

niedobór Na = 0,6 x masa ciała [kg] x ( [Na]p –
[Na]o )

[Na]p – pożądane stężenie Na we krwi

[Na]o – obecne stężenie Na we krwi

background image

Odwodnienie hipertoniczne

Odwodnienie hipertoniczne

utrata wody > utrata elektrolitów

utrata wody z przestrzeni zewnątrzkomórkowej oraz
przesunięcie wody z komórek do płynu
zewnątrzkomórkowego

Najbardziej niebezpieczne z odwodnień !!!

EFC

IFC

IFC

background image

Odwodnienie hipertoniczne

Odwodnienie hipertoniczne

Badania laboratoryjne krwi:

Molalność osocza, stężenie sodu

Hematokryt, stężenie białek osocza

wzrost mniejszego stopnia niż w odwodnieniu
hipotonicznym

jeżeli objętość płynu zewnątrzkomórkowego
zostaje zachowana wartości te mogą nie ulec
zmianie

Zaburzenia RKZ - kwasica

background image

Odwodnienie hipertoniczne

Odwodnienie hipertoniczne

Najbardziej niebezpieczne odwodnienie dla
zdrowia i życia !!!

Poważne neurologiczne zaburzenia związane z
przesunięciem wody z neuronów do puli płynów
zewnątrzkomórkowych.

Mogą wystąpić krwawienia do OUN.

Pacjenci z odwodnieniem hipertonicznym są w
lepszym stanie klinicznym niż pacjenci z
odwodnieniem izotonicznym podobnego stopnia.

background image

Odwodnienie hipertoniczne

Odwodnienie hipertoniczne

Przyczyny:

nadmierne wydalanie hipotonicznego
moczu

nadmierna utrata wody przez:

brak pokrycia zapotrzebowania
wodnego

skórę

płuca
(hiperwentylacja)

przewód pokarmowy

niewydolność
nerek

moczówka prosta

background image

Odwodnienie hipertoniczne

Odwodnienie hipertoniczne

Objawy:

Pragnienie

Suchość błon śluzowych

Skąpomocz

Podwyższona temperatura ciała

Spadek masy ciała

Gorączka

senność

background image

Odwodnienie hipertoniczne

Odwodnienie hipertoniczne

ucieczka płynu z komórek neuronów
komórki wytwarzają własne wewnątrzkomórkowe
substancje ’  osmolalność wnętrza komórki

zapobiega to ucieczce zbyt dużej objętości wody z
komórek

Obniżając nagle poziom sodu w surowicy krwi może
dojść do odwrócenia się sytuacji i obrzęku mózgu czego
konsekwencją może być zgon pacjenta!!! Dlatego:

Korekta stężenia Na w surowicy max. 12 mEq/L/24h

Obniżenie sodu do wartości referencyjnych może trwać
nawet 4 dni.

odwodnienie hipertoniczne wyrównujemy p o w

o l i

background image

Zaburzenia elektrolitowe

Zaburzenia elektrolitowe

background image

Hipernatremia

Hipernatremia

Mechanizmy chroniące przed hipernatremią:

Wydzielanie ADH

Odczuwanie pragnienia

Na > 145 mmol/L

Na > 145 mmol/L

Na

Na

background image

Przyczyny

Przyczyny

zbyt duża podaż sodu

straty płynów

zmniejszona podaż
płynów

przez nerki

przez przewód

pokarmowy

niedostrzegalne

•Podawanie hipertonicznego r-ru NaCl
•Podawanie wodorotlenku sodu
•Podawanie izotonicznego r-ru NaCl,
przetaczanie produktów krwiopochodnych

•Podawanie pokarmów o wysokiej zawartości
soli

•Duża doustna podaż sodu

•Upośledzenie ruchowe z przyczyn
neurologicznych

•Choroby podwzgórza
•Ograniczenie dostępu do płynów
•Restrykcje płynowe
•Nieefektywne karmienie piersią

•Moczówka prosta pochodzenia ośrodkowego
•Moczówka prosta pochodzenia nerkowgo
•Leki moczopędne
•Tubulopatie
•Hiperglikemia

•Nieżyt żołądkowo-jelitowy
•Biegunka osmotyczna
•Kolonostomia/ileostomia
•Zespół złego wchłaniania
•Wymioty

•Gorączka
•Wysoka temperatura otoczenia
•Wysiłek fizyczny
•Oparzenia
•Choroby układu oddechowego

Na

Na

background image

Objawy

Objawy

Przejściowe odwodnienie mózgu i kurczenie się

neuronów

Mózg zmniejsza objętość o 10-15%

Zmiany adaptacyjne

Po 1 tyg. mózg odzyskuje 98% wody

Jeśli nagły wzrost poziomu sodu ’ brak adaptacji ’

zmiany strukturalne

Mózg oddziela się od opon mózgowych

Rozrywają się żyły łączące

Krwawienie śródczaszkowe / domózgowe

Zakrzepica zatoki żylnej ’ zawał mózgu

Demielinizacja mózgu

Na

Na

background image

Objawy

Objawy

Pobudzenie i rozdrażnienie

następnie ’ letarg, apatia, śpiączka

W badaniu neurologicznym:

zwiększone napięcie mięśniowe

sztywność karku

wygórowane odruchy

Hiperglikemia

Rabdomioliza

Na

Na

background image

Śmiertelność

Śmiertelność

Śmiertelność z powodu hipernatremii szacuje się
na 15%.

Większość zgonów nie zależy bezpośrednio od:

patologii oun

stopnia nasilenia hipernatremii.

Największą śmiertelność obserwuje się w grupie
pacjentów, gdzie podjęcie leczenia było
opóźnione.

Na

Na

background image

Leczenie

Leczenie

Celem leczenia jest wyrównanie:

stężenia jonów Na

objętości osocza

Na

Na

background image

Leczenie

Leczenie

Aby oszacować niedobór wody korzystamy ze wzoru:

Nie uwzględnia on:

Niedostrzegalnych strat wody

Diurezy

Utraty płynów przez przewód pokarmowy

Dlatego podajemy dodatkowo hipotoniczne płyny
uzupełniające aktualne straty z moczem

Ważne jest, by jak najszybciej rozpocząć

nawadnianie doustne!!!

Na

Na

Niedobór wolnej wody (ml) = beztłuszczowa masa ciała
(kg)

x [pożądana zmiana stężenia Na w surowicy w mEq/l
(mmol/l)]

background image

Leczenie

Leczenie

Należy pamiętać, że zbyt gwałtowne obniżanie
stężenia Na

grozi obrzękiem mózgu

grozi obrzękiem mózgu !!!

Obniżamy poziom Na o

1 mEq/h

1 mEq/h

Jeśli stężenie Na > 170 mEq

’ obniżamy do 150 mEq przez 48-72 h

Drgawki w czasie nawadniania – objaw obrzęku
mózgu

zwalniamy wyrównanie sodu

podajemy hipertoniczny roztwór NaCl

Na

Na

background image

Hiponatremia

Hiponatremia

Jedno z najczęściej rozpoznawanych zaburzeń
elektrolitowych

Mechanizmem zapobiegającym wystąpieniu
tego zaburzenia jest zdolność nerek do
rozcieńczania moczu i wydalania wolnej
wody

Przyczyna: zbyt duża podaż płynów w
sytuacji gdy upośledzone jest wydalanie
wolnej wody przez nerki

Na

Na

Na < 135 mmol/L

Na < 135 mmol/L

background image

Przyczyny

Przyczyny

Na

Na

Istotne
zmniejszenie
efektywnej
objętości
krążącego osocza

Tiazydy

Niewydolność
nerek

Nadmierne
wydzielanie
ADH bez
hipowolemii

• utrata przez przewód
pokarmowy: wymioty,
biegunka

• utrata chlorków przez skórę
• utrata chlorków drogą nerek
• znaczne obrzęki

• ostra
• przewlekła

• zespół SIADH
• niedobór kortyzolu
• niedoczynność tarczycy

background image

Objawy

Objawy

Woda przemieszcza się do komórek ’ obrzęk mózgu

i encefalopatia

Obrzęk mózgu

Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego

Wklinowanie podnamiotowe

Na

Na

bóle głowy

nudności,

wymioty

osłabienie

zmiany zachowania

nieprawidłowe reakcje

drgawki

zatrzymanie akcji

oddechowej

rozszerzenie źrenic

charakterystyczne ułożenie

ciała
związane z odkorowaniem

background image

Objawy

Objawy

U dzieci obserwujemy większy stosunek mózgu
do czaszki, co wiąże się z gorszym rokowaniem
jeśli leczenie hiponatremii zostanie podjęte z
opóźnieniem.

Jest mniej miejsca na ekspansję mózgu.

Do encephalopatii hiponatremicznej u dzieci
dochodzi przy wyższym stężeniu sodu niż u
dorosłych.

Na

Na

background image

Hiponatremia a hipoksemia

Hiponatremia a hipoksemia

Hiponatremia:

Niekardiologiczny obrzęk płuc
Encefalopatia hiponatremiczna

’ hiperkapnia w wyniku niewydolności

oddechowej

Hipoksemia

Zmniejszone zdolności adaptacyjne mózgu

Hiponatremia + hipoksemia

zwiększa szanse na trwałe uszkodzenie mózgu

Na

Na

background image

Zatrucie wodne niemowląt

Zatrucie wodne niemowląt

Jedna z najczęstszych przyczyn objawowej hiponatremi
u niemowląt.

Przyczyna około 70% drgawek bez wyraźnej przyczyny
u niemowląt poniżej 6 miesiąca życia.

Większość przypadków to dzieci ubogich rodziców,
którzy zanadto rozcieńczają mieszanki oraz dopajają
dziecko wodą.

Objawy:

Uogólnione drgawki toniczno-kloniczne

Niewydolność oddechowa

Hipotermia

Leczenie:

Podanie hipertonicznego/izotonicznego roztworu soli

Włączenie prawidłowego żywienia

Rokowanie:

Co do następstw neurologicznych jest na ogół dobre

Na

Na

background image

Leczenie

Leczenie

Podajemy hipertoniczny 3% NaCl
zwiększając stężenie o 1 mEq/h (= 1 ml/kg

m.c.)
do czasu aż:

chory odzyska przytomność

ustąpią drgawki

Na podniesie się o 20-25 mEq/l

Na podniesie się do 125-130 mEq/l

Jeśli pojawią się:

drgawki

objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

…przyspieszamy podawanie 3% NaCl:

przez godzinę wzrost o 4-8 mEq/l

do czasu aż ustąpią drgawki

Na

Na

background image

Potas

Potas

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

• pobudzenie receptorów
-adrenergicznych
•  pH
• insulina

• pobudzenie
receptorów -

adrenergicznych

•  pH

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

background image

Hiperkaliemia

Hiperkaliemia

Ustrój może wydalić z moczem nawet bardzo

duże ilości potasu. Dlatego jeśli nerki są sprawne

wywołanie hiperkaliemii jest bardzo trudne.

Hiperkaliemia może wystąpić u osób z prawidłową,

zwiększoną a nawet zmniejszoną zawartością

potasu w ustroju.

K

K

K > 5,5 mmol/L

K > 5,5 mmol/L

background image

Hiperkaliemia – przyczyny

Hiperkaliemia – przyczyny

zwiększona podaż

przemieszczanie się
jonów potasu z
komórki
na zewnątrz

obniżone wydalanie

• hemoliza
• niedokrwienie tkanek
podczas pobierania
krwi

• trombocytoza
• leukocytoza

• kwasica
• rabdomioliza
• zespół lizy guza
• martwica tkanek
• hemoliza / krwiaki /
krwawienia z przewodu
pokarmowego

• sukcynylocholina
• zatrucie glikozydami
naparstnicy

• -blokery
• niedobór insuliny

• dożylnie lub doustnie
• transfuzje krwi

• niewydolność nerek
• pierwotne choroby
nadnerczy

• hipoaldosteronizm
z niską aktywnością
reninową osocza

• tubulopatie
• leki

rzekoma

K

K

background image

Zaburzenia czynności:

Zaburzenia czynności:

K

K

mięśnia
sercowego

mięśni
szkieletowych

układu
nerwowego

Zwolnienie akcji serca

Skurcze dodatkowe

Całkowite zatrzymanie czynności

serca

Zmiany w EKG

Spadek siły mięśniowej

Skurcze grup mięśniowych

Całkowite porażenie mięśni

Uogólnione drgawki

Ogólna apatia

Skurcze grup mięśniowych

Metaliczny posmak w ustach

Stany splątania

background image

Leczenie

Leczenie

Stabilizacja serca – zapobieganie arytmii

Wapń

Usunięcie potasu

Dwuwęglany

Insulina z glukozą

Albuterol – agonista 1receptorów

Jeśli nie ma anurii – diuretyki pętlowe

(przyspieszają wydalanie potasu przez nerki)

Dializa

Maksymalne ograniczenie podaży potasu

K

K

background image

Hipokaliemia - przyczyny

Przepływ jonów z
ECF do wnętrza
komórki

Zmniejszona podaż

Utrata przez nerki

Utrata
pozanerkowa

’zasadowica

insulina

’agoniści

receptora

-adrenergicznego

’biegunka

’z potem

’przedawkowanie środków

przeczyszczających

’z kwasicą metaboliczną

’z zasadowicą

metaboliczną
’bez specyficznych

zaburzeń RKZ

K

K

background image

Hipokaliemia

Objawy kliniczne zależą głównie od szybkości

narastania hipokaliemii. Stężenie potasu we krwi

ma tu nieco mniejsze znaczenie.

K

K

K < 3,8 mmol/L

K < 3,8 mmol/L

background image

Objawy

Objawy

K

K

Zaburzenie czynności serca

Zaburzenia ze strony układu nerwowego

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Upośledzenie funkcji nerek – nephropathia

kaliopoenica

Upośledzenie funkcji mięśniówki gładkiej

Wpływ na RKZ

Migotanie komór

Torsade de pointes

Częstoskurcz nadkomorowy

Częstoskurcz komorowy

Osłabienie siły mięśniowej

Osłabienie napięcia mięśni

Paralysis: najpierw kończyny dolne, potem

górne

Rabdomioliza – całkowity rozpad mięśni

Uporczywe zaparcia

Niedrożność porażenna (ileus paralyticus)

Porażenie błony mięśniowej pęcherza

moczowego – zatrzymanie moczu

Zaburzenia zagęszczania moczu

Wielomocz

Polidypsja

Zmiany morfologiczne – zwyrodnienie

wodniczkowe kanalików

Parestezje

Nadpobudliwość nerwowa

Apatia, brak koncentracji umysłu

Senność, aż do śpiączki hipokaliemicznej

Nietolerancja zimna

Alkaloza metaboliczna

background image

Leczenie

Leczenie

Każda hipokaliemia jest niebezpieczna dla życia i
wymaga leczenia, bez względu na obraz
kliniczny.

Jeśli znamy przyczynę hipokaliemii – leczymy
przyczynowo.

Przed podjęciem leczenia objawowego należy
oszacować wielkość niedoboru potasu na
podstawie:

Wywiadów

Obrazu klinicznego

Stężenia potasu w osoczu

Stężenia potasu w osoczu

Zmian w EKG

K

K

background image

Leczenie objawowe

Leczenie objawowe

Sole potasu:

KCl

(K  + zasadowica metaboliczna)

węglan potasu

(K  + kwasica)

fosforan potasu

(K  + hipofosfatemia)

Droga podania:

Doustna – jeśli nie ma zaburzeń rytmu serca

(wolniejsze działanie, ale też bezpieczniejsza droga)

Dożylna – jeśli występują zaburzenia rytmu serca

(szybkie działanie, ale należy podawać ostrożnie)

0,5-1 mEq/kg mc przez ponad 1 h

(W roztworze glukozy – „transportuje” K do komórki, razem z insuliną)

Diuretyki oszczędzające potas

K

K

background image

Wapń

Wapń

Ca

Ca

ECF

ECF

ICF

ICF

kość

kość

99,85 %

99,85 %

1 %

1 %

0,05 %

0,05 %

0,1 %

0,1 %

szybko wymienialna

pula wapniowa

background image

Wapń

Wapń

40 %

40 %

Ca

związany z

albuminami

50 %

50 %

Ca

zjonizowany

10 %

10 %

Ca

niezjonizowany

związany z

anionami

Ca

Ca

ECF

ECF

background image

Wapń

Wapń

Aby określić poziom wapnia zjonizowanego w

oparciu o oznaczony poziom wapnia
całkowitego, należy uwzględnić:

zmiany stężenia albumin w surowicy:

ostre zmiany pH krwi:

Ca

Ca

 pH

 wiązanie wapnia

z białkami

 frakcji

zjonizowanej

Ca skorygowany [mmol/l] =

Ca oznaczony [mmol/l] +

0,02

0,02 x (40 – albumina

oznaczona [g/l])

Ca skorygowany [mmol/l] =

Ca oznaczony [mmol/l] +

0,5

0,5 x (7,4 – pH aktualne)

background image

Regulacja

Regulacja

Ca

Ca

parathormon

aktywna witamina D3

kalcytonina

background image

Hiperkalcemia

Hiperkalcemia

Ca > 3,5 mmol/l sugeruje, że przyczyną

hiperkalcemii są zmiany nowotworowe.

Jeżeli stężenie Ca nieznacznie przekracza górną

granicę normy, należy powtórzyć pomiar

zwracając uwagę, by krew pobrano na czczo,

bez stazy, od pacjenta w pozycji leżącej.

Ca

Ca

Ca > 2,7 mmol/L

Ca > 2,7 mmol/L

background image

Przyczyny

Przyczyny

Ca

Ca

nadmiar wit. D3

nadmierna podaż
wapnia

nadmiar
parathormonu

nadmierna
reabsorbcja wapnia
przez nerki

uwalnianie wapnia z
kości

inne

nadczynność przytarczyc

nadmierna podaż
sarkoidoza
choroby ziarniniakowe
chłoniaki

tiazydy
rodzinna
hiperkalcemia

z hiperkalciurią

tyreotoksykoza
nadmiar wit. A
związane z
nowotworami
osteodystrofia nerkowa

hipofosfatemia
pheochromocytoma
niewydolność nadnerczy

1

1

2

2

3

3

6

6

5

5

4

4

background image

Objawy

Objawy

łagodna

umiarkowana

ciężka

z reguły bezobjawowe,

wykrywane
przypadkowo

Ca

Ca

Ca > 12 mg/dl

Ca = 12 - 15

mg/dl

Ca > 15 mg/dl

szereg różnych objawów
w nielicznych
przypadkach może
być śmiertelna –
komorowe zaburzenia
rytmu

background image

Objawy

Objawy

Ca

Ca

Nudności i wymioty

Brak łaknienia

Zaparcia

Bóle brzucha

Wrzód żołądka

Zapalenie trzustki

Nadciśnienie

Arytmie (częstoskurcz)

Zmiany w EKG

Hipotonia

Zaburzenia świadomości,

śpiączka

zaburzenia psychiczne

Poliuria i odwodnienie

Hipernatremia

Niewydolność nerek

Kamica nerkowa

Żołądkowo-jelitowe:

Sercowe:

Ze strony OUN:

Nerkowe
:

background image

Leczenie

Leczenie

Zależy od etiologii i poziomu wapnia

Nawadnianie

Diuretyki pętlowe

Glikokortykosteroidy – prednison 1mg/kg
m.c./24h

Kalcytonina

Bifosfoniany

Hemodializa

Paratyreoidektomia

Ca

Ca

background image

Hipokalcemia

Hipokalcemia

Najczęściej pojawia się u noworodków.

Jest jedną z najczęstszych przyczyn drgawek w

tej grupie wiekowej.

Ca

Ca

Ca < 2,1 mmol/L

Ca < 2,1 mmol/L

background image

Przyczyny

Przyczyny

Ca

Ca

noworodki

niedoczynność przytarczyc

brak odpowiedzi na PTH

niedobór wit. D3

redystrybucja wapnia z

osocza

zbyt mała podaż Ca

wczesna hipokalcemia
noworodków

późna hipokalcemia noworodków

hipokalcemia u matki

zespół di George’a

hipomagnezemia

hemochromatoza

uwarunkowana genetycznie

rzekoma niedoczynność
przytarczyc

hipomagnezemia

zmniejszona podaż

brak światł

zwiększony metabolizm

niewydolność nerek

upośledzenie syntezy 25-OH D3 w
wątrobie

hiperfosfatemia

rabdomioliza

zespół lizy guza

transfuzje krwi

ostre zapalenie trzustki

dieta uboga w Ca

żywienie pozajelitowe

związki chelatujące

background image

Objawy

Objawy

Objawy zależą od stężenia Ca, lecz także od szybkości

narastania hipokalcemii.

Łagodna bądź przewlekła hipokalcemia z reguły jest

bezobjawowa.

Objawy związane są głównie z nadpobudliwością

nerwowo-mięśniową.

U niemowląt objawy mogą być niespecyficzne: niepokój,

kłopoty z karmieniem, wymioty.

Zmiany w EKG – głównie wydłużenie odcinka QT, ale

także arytmie, a nawet zatrzymanie czynności serca.

Objawy długotrwałej hipokalcemii:

Zmiany psychiczne: depresja, niepokój, psychoza

Zmiany neurologiczne: parkinsonizm, pląsawica

Zmiany troficzne skóry, przydatków skóry i zębów

Zaćma

Ca

Ca

background image

Objawy – tężyczka

Objawy – tężyczka

Utajona:

dodatni objaw Chwostka

dodatni u 10% pacjentów bez hipokalcemii

często fałszywie dodatni u noworodków

dodatni objaw Trosseau

bardziej specyficzny, ale też bardziej kłopotliwy

do wykonania u dzieci

dodatni objaw Ibrahima-Lusta

Jawna:

drgawki
skurcz krtani – laryngospasmus

może doprowadzać do bezdechu i sinicy

wymaga intubacji

kurcze dłoni i stóp – spasmus carpo-pedalis

z reguły nie występują u noworodków

Ca

Ca

background image

Leczenie

Leczenie

Podaż wapnia : glukonian wapnia

Ograniczenie podaży fosforanów

Suplementacja wit.D3

Pod kontrolą EKG!!!

Pod kontrolą EKG!!!

Ca

Ca

background image

Hipomagnezemia

Hipomagnezemia

Niedobór Mg jest trudny do udowodnienia, gdyż

ponad 99% Mg znajduje się w ICF i w kościach.

W większości przypadków kliniczne objawy

występują już przy niewielkim obniżeniu

poziomu Mg w surowicy.

Mg < 0,8 mmol/L

Mg < 0,8 mmol/L

Mg

Mg

background image

Przyczyny

Przyczyny

Mg

Mg

hipomagnezemia

wydalanie Mg z moczem

< 0,5

mmol/24h ?

TAK

NIE

przyczyny

pozanerkowe

utrata z moczem

• zmniejszona podaż:
’głodzenie

’nieprawidłowe

żywienie
pozajelitowe

• utrata z przewodu

pokarmowego:

’biegunki

’przetoki


’zespoły złego wchłaniania

’ pierwotny

hiperaldosteronizm ’ leki:

diuretyki, cisplatyna,
niektóre antybiotyki ’

niedoczynność przytarczyc
’ nadczynność tarczycy

’ cukrzyca

’ hiperkalcemia

’ ostra martwica cewek

’ choroby genetyczne

background image

Objawy

Objawy

Upośledzona produkcja PTH:

hipokalcemia ’ objawy zależne od

hipokalcemii

niedobór 1,25(OH)2D3

Utrata potasu przez nerki ’ hipokaliemia

(możliwa do skorygowania jedynie podażą Mg)

Zaburzenia rytmu serca

Zawroty głowy, brak łaknienia, nudności, ogólne
osłabienie

Mg

Mg

background image

Leczenie

Leczenie

Pozajelitowa podaż siarczanu magnezu:

Z reguły – iv

U noworodków – im

Jeśli wystąpią:

obfite poty

zaczerwienienie

uczucie gorąca

…zwalniamy prędkość infuzji

Zmniejszamy dawki jeśli mamy do czynienia

z pacjentem z niewydolnością nerek.

Mg

Mg

background image

Leczenie

Leczenie

W drgawkach spowodowanych

hipomagnezemią z towarzyszącą hipokalcemią

podanie samego wapnia może

nasilić hipomagnezemię,

podczas gdy podanie magnezu

przywraca prawidłowe stężenie

i wapnia, i magnezu.

Mg

Mg

background image

Hipermagnezemia

Hipermagnezemia

Jest zaburzeniem stosunkowo rzadkim.

Może wystąpić u noworodków, których matki

dostawały dożylnie Mg z powodu rzucawki lub

stanu przedrzucawkowego.

Mg

Mg

Mg > 1,5 mmol/L

Mg > 1,5 mmol/L

background image

Przyczyny

Przyczyny

Mg

Mg

hipermagnezemia

kreatynina osocza

> 300 mmol/l ?

TAK

NIE

niewydolność nerek

+ podaż Mg

nieadekwatna

terapia Mg

background image

Objawy

Objawy

Mg blokuje uwalnianie Ach w złączach nerwowo-

mięśniowych ’ objawy przypominające zatrucie kurarą.

Stężenie Mg do 2,5 mmol/l:

wymioty

osłabienie siły mięśniowej

zaparcia

niemożność oddawania moczu

hipotensja

zaburzenia pracy serca

depresja ośrodka oddechowego

Stężenie Mg > 2,5 mmol/l:

zanik odruchów ścięgnistych

porażenie oddechu

zatrzymanie akcji serca w rozkurczu

Mg

Mg

background image

Leczenie

Leczenie

Aby obniżyć poziom magnezu
’ stymulujemy magnezurię:

0,9 % NaCl iv

roztwór glukonianu wapnia

Warunkiem takiej terapii jest sprawna funkcja
wydalnicza nerek !

Jeśli objawy sercowe
’ podajemy 100 mg/kg m.c. glukonianu

wapnia.

Jeśli niewydolność nerek
’ dializoterapia z bezmagnezowym dializatem

’ równoczesny wlew glukonianu wapnia

Mg

Mg

background image

Zaburzenia równowagi

Zaburzenia równowagi

kwasowo-

kwasowo-

zasadowej

zasadowej

background image

RKZ

RKZ

Utrzymywanie pH krwi [H+] w zakresie stałych wartości

jest konieczne dla prawidłowego funkcjonowania

procesów metabolicznych.

Organizm jest bardzo wrażliwy na zmiany pH:

przewlekłe (nawet niewielkie) zmiany RKZ

’ zaburzenia wzrastania i rozwoju

nagłe, znaczne zaburzenia RKZ

’ mogą nawet doprowadzić do śmierci

pH

pH – ujemny logarytm za stężenia jonów
wodorowych [H+]

 [H+] ’  pH

 [H+] ’  pH

pH = 7,35 – 7,45

pH = 7,35 – 7,45

background image

RKZ

RKZ

Organizm narażony jest na zmiany stężenia jonów

wodorowych w przebiegu różnych schorzeń.

Istnieją mechanizmy chroniące organizm przed

znacznymi zmianami pH.

Za utrzymywanie stałego pH krwi odpowiadają:

bufory krwi

nerki i

płuca

regulacja

wewnątrzkomórko

wa

background image

Bufory krwi

Bufory krwi

CO2 + H2O  H+ +

HCO3-

bufor

wodorowęglanowy

bufor

hemoglobinowy

bufor

fosforanowy

bufor

białczanowy

lotny

nielotne

background image

Bufory krwi

Bufory krwi

to różnica między aktualnym stężeniem zasad

buforowych a ich należnym stężeniem

ZB= [ HCO3-] + [ BUF -]

ZB= [ HCO3-] + [ BUF -]

ZB – stężenie zasad buforowych krwi

[ HCO3-] – suma stężeń

wodorowęglanów

[ BUF -] – zasadowe

niewodorowęglanowe

układy

buforowe

nadmiar/niedobór zasad

nadmiar/niedobór zasad

background image

Regulacja

Regulacja

wewnątrzkomórkowa

wewnątrzkomórkowa

Przemiany wewnątrzkomórkowe ’ ciągłe źródło CO2

oraz nielotnych kwasów.

Luka anionowa osocza krwi (aniony zalegające)

odzwierciedla ilość wytworzonych i/lub zatrzymanych

w ustroju nielotnych kwasów

norma: 8-16 mmol/L

Zmiany pH a zmiany stężenia potasu:

 pH (kwasica) ’ hiperpotasemia

 pH(zasadowica) ’ hipopotasemia

LA

LA = [Na+] – [ Cl-] –
[HCO3-]

background image

Płuca i nerki

Płuca i nerki

układ oddechowy

nerki

regulacja

wydalania CO2
wytworzonego przez
bufor
wodorwęglanowy

wytwarzanie do

krwioobiegu jonu
wodorowęglanowego

wydalanie z

moczem jonów H+

wytwarzanie i

wydalanie amoniaku
z glutaminy i innych
aminokwasów

background image

Typy zaburzeń RKZ

Typy zaburzeń RKZ

Kwasica metaboliczna

pH < 7,35 HCO3-  pCO2 < 35 mmHg

Kwasica oddechowa

pH < 7,35 HCO3-  pCO2 > 45 mmHg

Zasadowica metaboliczna

pH > 7,45 HCO3-  pCO2 > 45 mmHg

Zasadowica oddechowa

pH > 7,45 HCO3-  pCO2 < 35 mmHg

Zaburzenia mieszane

background image

Diagnostyka różnicowa zaburzeń

Diagnostyka różnicowa zaburzeń

RKZ

RKZ

Kwasica czy zasadowica ?

1.

1.

ocena pH

2.

2.

Jaka jest przypuszczalna przyczyna
zaburzeń ?

ocena pCO2 oraz
NZ

3.

3.

Czy zostały uruchomione mechanizmy
kompensujące ?

background image

Różnicowanie kwasic

Różnicowanie kwasic

pH

pH

background image

Kwasica metaboliczna

Kwasica metaboliczna

pH < 7,35

HCO3- < 20 mmol/L

pCO2 < 35 mmHg

pH

pH

background image

Przyczyny

Przyczyny

Utrata HCO3- z płynu pozakomórkowego:

Przez przewód pokarmowy (biegunki) – najczęstsza przyczyna u

dzieci

Z moczem (kwasica kanalikowa proksymalna, zatrucie

acetazolamidem)

Upośledzenie wytwarzania HCO3- w nerkach (kwasica nerkowa

dystalna)

Nagromadzenie się kwasów endogennych:

Ketokwasów w następstwie niedoboru insuliny

Kwasów organicznych w następstwie genetycznych bloków

metabolicznych

L-mlekowego w następstwie hipoksji i anoksji

D-mleczanowego pochodzącego z fermentacji zmienionej flory

bakteryjnej w przewodzie pokarmowym

Wprowadzenie związków egzogennych:

Zatrucie: metanolem, glikolem etylenowym, toluenem, kwasem

acetylosalicylowym, paraaldehydem

pH

pH

background image

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa

pH

pH

background image

Objawy

Objawy

Objawy zależą od:

stopnia nasilenia kwasicy

możliwości kompensacyjnych organizmu

Objawy:

hiperwentylacja

zaburzenia rytmu serca

obniżona wrażliwość naczyń na katecholaminy

skurcz naczyń w krążeniu płucnym

oporność na insulinę

wzmożona degradacja białek

obniżenie syntezy ATP

hyperkaliemia

śpiączka

pH

pH

background image

Leczenie

Leczenie

Najbardziej skutecznym leczeniem kwasicy

metabolicznej jest usunięcie przyczyny, która

doprowadziła do kwasicy:

krótkookreso

we

kwasica ketonowa insulina
kwasica mleczanowa zapewnienie prawidłowej
perfuzji

Kiedy przyczyna kwasicy jest nieodwracalna

wskazane jest leczenie wodorowęglanami.

długookresow

e

zatrucie

metanolem,

glikolem

etylowym

wrodzone

zaburzenia

metaboliczne,

niewydolność

nerek

W następujących przypadkach wskazana jest

hemodializa:

niewydolność

nerek

zatrucie

glikolem

etylowym

zatrucie

metanolem

pH

pH

background image

Leczenie wodorowęglanami

Leczenie wodorowęglanami

Wodorowęglany powinny być stosowane tylko w

przypadku ciężkiej kwasicy ketonowej i mleczanowej.

W przypadku lekkiej i nieznacznej kwasicy ketonowej

i mleczanowej wodorowęglany jedynie

nieznacznie poprawiają rokowanie a narażają pacjenta

na efekty uboczne.

Efekty uboczne leczenia wodorowęglanami:

hipernatremia i wzrost objętości płynów krążących

overcorrection of metabolic acidosis

przy gwałtownym wyrównywaniu kwasicy hipokalemia i

hipofosfatemia

 CO2 we krwi – tachypnoe

U pacjentów ze schorzeniami układu oddechowego

zamiast wodorowęglanu sodu można podać CARBICARB,

który generuje mniej CO2.

pH

pH

background image

Kwasica oddechowa

Kwasica oddechowa

pH < 7,35

HCO3- > 27 mmol/L

pCO2 > 45 mmHg

pH

pH

background image

Przyczyny

Przyczyny

Zmniejszenie wentylacji pęcherzykowej i efektywnego usuwania

CO2 z organizmu z powietrzem wydychanym wtórnie do:

chorób OUN

chorób nerwów

obwodowych

osłabienia siły

mięśni

oddechowych

zapalenie mózgu
uraz głowy
guz OUN
bezdech pochodzenia
ośrodkowego
udar
niedokrwienne
uszkodzenie mózgu
zespół
Pickwicka wzrost
ciśnienia
wewnątrzczaszkowego
leki (barbiturany,
benzodiazepiny, opioidy,
barbiturany, leki
znieczulające)

porażenie nerwu
przeponowego
poliomielitis
miastenia gravis
stwardnienie
rozsiane leki
(aminoglikozydy)
zatrucie pestycydami

dystrofia mięśniowa
niedoczynność
tarczycy
hipokaliemia
hipofosfatemia
leki
(glikokortykosterydy,
sukcynylocholina)

pH

pH

background image

Przyczyny

Przyczyny

Zmniejszenie wentylacji pęcherzykowej i efektywnego

usuwania CO2 z organizmu z powietrzem wydychanym

wtórnie do:

chorób płuc

chorób górnych

dróg

oddechowych

innych

zapalenie płuc
odma opłucnowa
astma
zapalenia oskrzeli
rozedma płuc
ARDS
RDS
mukowiscydoza
hipoplazja płuc
zespół aspiracji smółki
dysplazja oskrzelowo-
płucna
zatorowość płucna

skurcz krtani
zadławienie
obrzęk górnych
dróg oddechowych
przerost migdałków
porażenie strun
głosowych

np. zmniejszona
ruchomość przepony
wskutek wodobrzusza
czy kyphoscoliosis

pH

pH

background image

Objawy

Objawy

Objawy zależą od:

stopnia kwasicy

czasu jej trwania

towarzyszących zaburzeń, np.: hipoksja, kwasica metaboliczna

UWAGA! U pacjentów z kwasicą oddechową oddychających

powietrzem atmosferycznym zawsze występuje hipoksja!

Objawy:

Tachypnoe – kompensacja nieefektywnej wymiany gazowej

UWAGA! Nie występuje u pacjentów, u których kwasica oddechowa

jest wynikiem chorób OUN oraz osłabienia siły mięśni

oddechowych.

Obniżona wrażliwość na katecholaminy

Skurcz naczyń krążenia płucnego

Zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego

Zaburzenia rytmu serca

Drgawki

Zaburzenia świadomości jakościowe i ilościowe (także

śpiączka)

pH

pH

background image

Kwasica oddechowa a OUN

Kwasica oddechowa a OUN

 pCO2 powoduje

zakwaszenie tkanki mózgowej
rozszerzenie naczyń i zwiększenie przepływu mózgowego

Przez krótki okres czasu zwiększa to dowóz tlenu do mózgu.

Utrzymujący się wzrost pCO2 i rozszerzenie naczyń powodują

przesączanie osocza przez ściany naczyń
oddzielenie komórek mózgu od łożyska naczyniowego

upośledzenie dyfuzji tlenu z krwi do komórek
niedotlenienie tkanki nerwowej

dochodzi do glikolizy i produkcji mleczanu, który jeszcze

bardziej zakwasza tkankę mózgową i jeszcze bardziej rozszerza

naczynia

Konsekwencją jest obrzęk mózgu.

W tej grupie pacjentów ważne jest utrzymywanie pCO2 we

krwi na poziomie prawidłowym lub lekko obniżonym.

pH

pH

background image

Leczenie

Leczenie

Leczenie przyczyny powodującej wystąpienie kwasicy

oddechowej np.:

Leczenie objawowe:

tlenoterapia
intubacja + tlenoterapia
wentylacja mechaniczna (gdy pCO2 > 75 mmHg)

przedawkowanie opioidów nalokson
zapalenie płuc/oskrzeli
antybiotykoterapia

pH

pH

background image

Leczenie – uwagi ogólne

Leczenie – uwagi ogólne

UWAGA !

UWAGA !

Przewlekłej kwasicy oddechowej nie należy

wyrównywać podając nagle duże ilości tlenu. W tej grupie

chorych ośrodek oddechowy jest stymulowany przez hipoksję

nie

przez hiperkapnię. Podanie tlenu może wyłączyć ośrodek

oddechowy i doprowadzić do zatrzymania oddechu!

UWAGA !

UWAGA !

Należy powoli obniżać stężenie CO2 we krwi u

pacjentów z kwasicą oddechową podczas wentylacji

mechanicznej. Pacjenci ci mają we krwi wysokie stężenie HCO3-

ze względu na mechanizmy kompensacyjne.

Nagłe obniżenie CO2

może doprowadzić do zasadowicy metabolicznej.

pH

pH

background image

Różnicowanie zasadowic

Różnicowanie zasadowic

pH

pH

background image

Zasadowica metaboliczna

Zasadowica metaboliczna

pH > 7,45

HCO3- > 27 mmol/L

pCO2 > 45 mmHg

pH

pH

background image

Przyczyny

Przyczyny

Niedobór

NaCl, KCl, H+

NaCl, KCl, H+ w płynie pozakomórkowym

spowodowany przez:

uporczywe wymioty, płukanie

żołądka

utrata kwaśnej treści

żołądkowej

nadmierna podaż zasad (iv,

doustnie)

diuretyki pętlowe, tiazydy

hiperaldosteronizm

biegunki

utrata NaCl z moczem

utrata chloru z kałem

hipokaliemia

mukowiscydoza

H+ z ECF do komórek

zespół Cushinga

niedobór 17 oraz 11-

hydroksylazy

pH

pH

background image

Objawy

Objawy

Objawy zależą od:

przyczyny powodującej zasadowicę

Wiodącymi objawami mogą buć objawy choroby, w przebiegu
której doszło do zasadowicy metabolicznej.

towarzyszących zaburzeń elektrolitowych

Objawy:

tachypnoe

hipokaliemia

spadek rzutu serca

zaburzenia rytmu

serca

tężyczka, drgawki

nadciśnienie

inne (pragnienie,

apatia)

 wentylacja ’ kompensacyjny  CO2

napływ K do komórki;  utrata nerkowa K

nasilane przez hipokaliemię

 pH ’  wiązanie Ca z białkami ’  Ca zjonizowany

zależnie od przyczyny

UWAGA! Może to doprowadzić do hipoksji!

pH

pH

background image

Leczenie

Leczenie

Wybór leczenia zależy od:

Przyczyny wywołującej zasadowicę

Stopnia ciężkości zasadowicy

łagodna zasadowica metaboliczna (HCO3- < 32mmol/L) nie
wymaga leczenia

Chorób towarzyszących, np.:

wady wrodzone serca

przewlekłe choroby płuc

pH

pH

background image

Leczenie

Leczenie

Leczenie przyczynowe:

Leczenie objawowe:

suplementacja potasu

spironolakton (antagonista receptora

aldosteronowego)

zmniejsza nerkową utratę potasu

zwiększa nerkowe wydalanie dwuwęglanów

acetazolamid – (inhibitor anhydrazy węglanowej)

 reabsorbcja wodorowęglanów w cewkach

bliższych

 ich wydalanie z moczem

wyrównanie stężenia Na

utrata HCL podczas płukania żołądka inhibitor pompy
protonowej

stosowanie diuretyku redukcja dawki leku

pH

pH

background image

Zasadowica oddechowa

Zasadowica oddechowa

pH > 7,45

HCO3- < 20 mmol/L

pCO2 < 35 mmHg

pH

pH

background image

Przyczyny

Przyczyny

Obniżenie stężenia CO2 we krwi wskutek zwiększonej

wentylacji pęcherzykowej przy prawidłowym

wytwarzaniu CO2 na obwodzie.

hipoksemia/hipoksja
tkankowa

stymulacja
chemoreceptorów/

mechanoreceptorów w
płucach

stymulacja OUN

leki

wentylacja mechaniczna

hiperwentylacja
psychogenna

zapalenie płuc, odma opłucnowa, wady
serca, astma, znaczna niedokrwistość,
laryngospasmus, zatorowość płucna

RDS, zapalenie płuc, hemothorax,
pneunothorax

krwawienie podpajęczynówkowe, guzy
OUN, zapalenie mózgu, zapalenie opon
mózgowych, uraz głowy, krwawienie
podpajęczynówkowe, gorączka, ból

zatrucie salicylanami, teofilina,
progesteron, kofeina

pH

pH

background image

Objawy

Objawy

Objawy zależą w największym stopniu od choroby

powodującej wystąpienie zasadowicy oddechowej.

Wiodącymi objawami są objawy schorzenia

powodującego zasadowicę oddechową.

Przewlekła zasadowica oddechowa może być

bezobjawowa aż do momentu gdy mechanizmy

kompensujące ulegną załamaniu.

Uczucie ucisku w klatce piersiowej

Tachykardia

Majaczenie

Zawroty głowy

Zaburzenia czucia w kończynach

Tężyczka

Drgawki

Utrata przytomności, omdlenie

pH

pH

background image

Leczenie

Leczenie

W większości przypadków leczenie zasadowicy

oddechowej opiera się na leczeniu choroby

podstawowej, która do zasadowcy doprowadziła.

Przed rozpoczęciem leczenia należy upewnić się czy

na pewno mamy do czynienia z zasadowicą

oddechową a nie kompensacją oddechową kwasicy

metabolicznej. W obu przypadkach możemy mieć niski

poziom pCO2.

W leczeniu psychogennej hyperwentylcji należy

pamiętać o używaniu torebki papierowej „paper bag,

not plastic bag”), aby uniknąć niedotlenienia!!!

pH

pH

background image

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Zaburzenia rytmu serca zagrażające życiu
Zagrażające życiu zaburzenia funkcji OUN
zaburzenia elektrolitowe
Plynoterapia i zaburzenia elektrolitowe
Instrukcja bhp pierwszej pomocy medycznej w nagłych wypadkach zagrażających życiu
Środki przymusu wobec właściciela budynku zagrażającego życiu i zdrowiu ludzi
Użądlenie przez jedną pszczołę na ogół nie zagraża życiu
Zaburzenia elektrolitowe, Dokumenty Medyczne, MEDYCZNE
Zaburzenia Elektrolitowe 2
ELEKTROWNIE WODNE
Zaburzenia elektrolitoweZDZ10
Medycyna ratunkowa nagłe stany zagrażające życiu dziecka
Zaburzenia elektrolitowe
gazomertia i zaburzenia elektrolitowe
elektrownie wodne
gazomertia i zaburzenia elektrolitowe

więcej podobnych podstron