Zaburzenia

Zaburzenia

wodno –

wodno –

elektrolitowe

elektrolitowe

Klinika Medycyny

Klinika Medycyny

Ratunkowej

Ratunkowej

CM UMK w Bydgoszczy

CM UMK w Bydgoszczy

Prawidłowy poziom jonów

Prawidłowy poziom jonów



potas (K

potas (K

+

+

): 3,5 – 5,0 mmol/l

): 3,5 – 5,0 mmol/l



sód (Na

sód (Na

+

+

): 135,0 – 145,0 mmol/l

): 135,0 – 145,0 mmol/l



magnez (Mg

magnez (Mg

+2

+2

): 0,65 – 1,25 mmol/l

): 0,65 – 1,25 mmol/l



wapń (Ca

wapń (Ca

+2

+2

): całkowity 2,1 – 2,75

): całkowity 2,1 – 2,75

mmol/l (8,4 – 11,0 mg/dl),

mmol/l (8,4 – 11,0 mg/dl),

zjonizowany 1,0 – 1,3 mmol/l (4,0 –

zjonizowany 1,0 – 1,3 mmol/l (4,0 –

5,2 mg/dl)

5,2 mg/dl)

Zaburzenia

Zaburzenia

wodno – elektrolitowe

wodno – elektrolitowe



Hipokaliemia

Hipokaliemia



Hiperkaliemia

Hiperkaliemia

Potas

Potas

Rozmieszczenie potasu w komórce zależy

Rozmieszczenie potasu w komórce zależy

od:

od:



gospodarki kwasowo-zasadowej

gospodarki kwasowo-zasadowej

w kwasicy dochodzi do napływu H do

w kwasicy dochodzi do napływu H do

komórek i ucieczki K z komórki

komórek i ucieczki K z komórki

w zasadowicy ucieczka H z komórki i

w zasadowicy ucieczka H z komórki i

napływ K do komórki

napływ K do komórki



insulina i aldosteron

insulina i aldosteron

- pobudzają napływ

- pobudzają napływ

potasu do komórki

potasu do komórki



niedobór magnezu

niedobór magnezu

jest przyczyną ucieczki

jest przyczyną ucieczki

potasu z mięśni szkieletowych i mięśnia

potasu z mięśni szkieletowych i mięśnia

sercowego( niedobór Mg hamuje Na/K –ATP

sercowego( niedobór Mg hamuje Na/K –ATP

azę)

azę)

Kwasica

Kwasica



Hiperkaliemia

Hiperkaliemia

3 K

H

2 Na

kwasica z normokaliemią
świadczy o niedoborze
K !!!

Pamiętaj
!!!

Zasadowica

Zasadowica



Hipokaliemia

Hipokaliemia

3K

H

2Na

Pamiętaj !!!

zasadowica z
normokaliemi
ą świadczy o
nadmiarze
K !!!

Hipokaliemia

Hipokaliemia

Hipokaliemia - przyczyny

Hipokaliemia - przyczyny



niedostateczna podaż w diecie

niedostateczna podaż w diecie

-

-

jadłowstręt psychiczny

jadłowstręt psychiczny

-

-

alkoholizm - (delirium tremens nawet poniżej 3 mmol/l)

alkoholizm - (delirium tremens nawet poniżej 3 mmol/l)

-

-

głodujący

głodujący



utrata przez przewód pokarmowy

utrata przez przewód pokarmowy

-

-

wymioty, biegunki (do 40-60mmol/l)

wymioty, biegunki (do 40-60mmol/l)

-

-

odsysanie treści żołądkowej

odsysanie treści żołądkowej

-

-

nadużywanie leków przeczyszczających

nadużywanie leków przeczyszczających

-

-

przetoki zewnętrzne

przetoki zewnętrzne



transmineralizacja - przemieszczenie z przestrzeni poza-

transmineralizacja - przemieszczenie z przestrzeni poza-

do środkomórkowej

do środkomórkowej

-

-

zasadowica - (wzrost pH o 0,1 powoduje zmniejszenie K o

zasadowica - (wzrost pH o 0,1 powoduje zmniejszenie K o

0,4mmol/l)

0,4mmol/l)

-

-

nadmiar insuliny, nadmierna stymulacja beta 2 adrenergiczna

nadmiar insuliny, nadmierna stymulacja beta 2 adrenergiczna

-

-

szybki wzrost komórek (nowotwory, leczenie niedokrwistości

szybki wzrost komórek (nowotwory, leczenie niedokrwistości

wit B12 itp.)

wit B12 itp.)

Hipokaliemia – przyczyny

Hipokaliemia – przyczyny

c.d

c.d



utrata potasu z moczem

utrata potasu z moczem

A)

A)

choroby nerek

choroby nerek

-

-

kwasica kanalikowa proksymalna i dystalna

kwasica kanalikowa proksymalna i dystalna

-

-

nefropatia zaporowa

nefropatia zaporowa

-

-

potasium lossing nephritis

potasium lossing nephritis

B)

B)

leki

leki

-

-

diuretyki, Calcium resonium, glikokortykoidy, antybiotyki

diuretyki, Calcium resonium, glikokortykoidy, antybiotyki

(gentamycyna, amfoterycyna)

(gentamycyna, amfoterycyna)

C)

C)

nadmiar mineralokortykoidów

nadmiar mineralokortykoidów

-

-

hiperaldosteronizm pierwotny i wtórny, reninoma, zesp.

hiperaldosteronizm pierwotny i wtórny, reninoma, zesp.

Cushinga

Cushinga



inne przyczyny

inne przyczyny

-

-

hipomagnezemia

hipomagnezemia

Hipokaliemia - obraz

Hipokaliemia - obraz

kliniczny

kliniczny



serce

serce

-

-

zaburzenia rytmu (skurcze dodatkowe - do migotania komór

zaburzenia rytmu (skurcze dodatkowe - do migotania komór

włącznie)

włącznie)



mięśnie poprzecznie prążkowane

mięśnie poprzecznie prążkowane

-

-

osłabienie siły i napięcia mięśni (początek czterogłowy uda i

osłabienie siły i napięcia mięśni (początek czterogłowy uda i

dalej w gorę aż do mięśni oddechowych, czasem nawet

dalej w gorę aż do mięśni oddechowych, czasem nawet

rabdomioliza)

rabdomioliza)



mięśnie gładkie

mięśnie gładkie

-

-

zaparcia, porażenna niedrożność jelit, porażenie m. pęcherza

zaparcia, porażenna niedrożność jelit, porażenie m. pęcherza

– zatrzymanie moczu

– zatrzymanie moczu



nerki

nerki

-

-

zaburzenia zagęszczania, wielomocz

zaburzenia zagęszczania, wielomocz



OUN i CUN

OUN i CUN

-

-

apatia, parestezje, senność czasem śpiączka, nadpobudliwość

apatia, parestezje, senność czasem śpiączka, nadpobudliwość



hipotonia ortostatyczna

hipotonia ortostatyczna

EKG – zmiany

EKG – zmiany

w zależności od poziomu

w zależności od poziomu

potasu

potasu

Hipokaliemia

a) zmniejszenie amplitudy

zał. T

b) wzrost amplitudy i

szerokości zał. U

c) obniżenie odc. ST

Hipokaliemia – leczenie

Hipokaliemia – leczenie



należy ocenić straty potasu na podstawie

należy ocenić straty potasu na podstawie

1.

1.

wywiadu

wywiadu

2.

2.

obrazu klinicznego

obrazu klinicznego

3.

3.

stężenia potasu we krwi i moczu

stężenia potasu we krwi i moczu

a)

a)

krew:

krew:

4 - 3 mmol/l - 150 mmol niedoboru potasu

4 - 3 mmol/l - 150 mmol niedoboru potasu

3 - 2 mmol/l - 300 mmol niedoboru potasu

3 - 2 mmol/l - 300 mmol niedoboru potasu

2 – 1,5 mmol/l - 150 mmol niedoboru potasu

2 – 1,5 mmol/l - 150 mmol niedoboru potasu

b)

b)

mocz:

mocz:

stężenie powyżej 20 mmol/l - utrata K z moczem

stężenie powyżej 20 mmol/l - utrata K z moczem

stężenie poniżej 20 mmol/l - utrata K przez przewód

stężenie poniżej 20 mmol/l - utrata K przez przewód

pokarmowy

pokarmowy

4.

4.

stopnia zmian w EKG

stopnia zmian w EKG

Zalecenia przy podawaniu

Zalecenia przy podawaniu

soli K i.v

soli K i.v



podawać KCl w stężeniu do 40 mmol/l (max 60mmol/l)

podawać KCl w stężeniu do 40 mmol/l (max 60mmol/l)



sprawdzić adekwatną diurezę (zmniejszenie poniżej 20

sprawdzić adekwatną diurezę (zmniejszenie poniżej 20

ml/h w ciągu 2 h – WSTRZYMAĆ WLEW)

ml/h w ciągu 2 h – WSTRZYMAĆ WLEW)



szybkość podawania – 10 mmol/h (max 20-30 mmol/h ) w

szybkość podawania – 10 mmol/h (max 20-30 mmol/h ) w

roztworze glukozy

roztworze glukozy



5-10% glukoza + KCl 20-30 mmol/h + 1 j. insuliny

5-10% glukoza + KCl 20-30 mmol/h + 1 j. insuliny

krótkodziałającej na 3g glukozy

krótkodziałającej na 3g glukozy



zwykle do 100 mmol/dobę

zwykle do 100 mmol/dobę



maksymalne stężenie 40 mmol/500ml (żyła obwodowa)

maksymalne stężenie 40 mmol/500ml (żyła obwodowa)



w razie p/w do podania większej ilości płynów bardziej

w razie p/w do podania większej ilości płynów bardziej

stężony r-r do dużego naczynia

stężony r-r do dużego naczynia



aldakton i.v. do 300 mg/dobę

aldakton i.v. do 300 mg/dobę

100 mmol K podnosi poziom w surowicy kaliemii o 0,7

100 mmol K podnosi poziom w surowicy kaliemii o 0,7

mmol/l

mmol/l

Hiperkaliemia

Hiperkaliemia

Hiperkaliemia –

Hiperkaliemia –

przyczyny

przyczyny



nadmierna podaż (wydolne nerki mogą usunąć do 350

nadmierna podaż (wydolne nerki mogą usunąć do 350

mmol/l)

mmol/l)

-

-

pokarmy

pokarmy

-

-

płyny infuzyjne

płyny infuzyjne

-

-

leki (np. sól potasowa penicyliny, ostre zatrucia glikozydami

leki (np. sól potasowa penicyliny, ostre zatrucia glikozydami

naparstnicy, po podaniu hipermolarnych roztworów glukozy,

naparstnicy, po podaniu hipermolarnych roztworów glukozy,

mannitolu, stęz. NaCl)

mannitolu, stęz. NaCl)

-

przetoczenie długo przechowywanej krwi

przetoczenie długo przechowywanej krwi

-

krwotok do światła p.pok

krwotok do światła p.pok



zaburzone wydalanie przez nerki

zaburzone wydalanie przez nerki

-

-

ONN, PNN

ONN, PNN

-

-

defekt wydalania potasu

defekt wydalania potasu

-

-

leki (amylorid, spironolakton, blokery konwertazy angiotensyny)

leki (amylorid, spironolakton, blokery konwertazy angiotensyny)

-

-

hipoaldosteronizm hiporeninowy

hipoaldosteronizm hiporeninowy



nadmierne uwalnianie z komórek – transmineralizacja

nadmierne uwalnianie z komórek – transmineralizacja

-

-

hemoliza, zespół zmiażdżenia, kwasica metaboliczna, niedobór

hemoliza, zespół zmiażdżenia, kwasica metaboliczna, niedobór

insuliny, niedobór mineralokortykoidów, hiperkatabolizm, rozpad

insuliny, niedobór mineralokortykoidów, hiperkatabolizm, rozpad

komórek nowotworowych (tumor lysis syndrom),

komórek nowotworowych (tumor lysis syndrom),

β

β

-blokery

-blokery

Pseudohiperkaliemia

Pseudohiperkaliemia



hemoliza krwi ( erytrocyty

hemoliza krwi ( erytrocyty

zawierają 25 x więcej potasu niż

zawierają 25 x więcej potasu niż

inne komórki)

inne komórki)



trombocytoza

trombocytoza



leukocytoza

leukocytoza

Hiperkaliemia – obraz

Hiperkaliemia – obraz

kliniczny

kliniczny



mięśnie szkieletowe

mięśnie szkieletowe

-

-

osłabienie siły mięśni postępujące od dołu do góry, nie

osłabienie siły mięśni postępujące od dołu do góry, nie

obejmując mięśni oddechowych. krańcowo doprowadza do

obejmując mięśni oddechowych. krańcowo doprowadza do

porażenia wiotkiego wszystkich kończyn (obwodowe

porażenia wiotkiego wszystkich kończyn (obwodowe

porażenie nerwowo-mięśniowe), drżenia mięśniowe,

porażenie nerwowo-mięśniowe), drżenia mięśniowe,

zaburzenia czucia, wydłużenie odruchów ścięgnistych.

zaburzenia czucia, wydłużenie odruchów ścięgnistych.



mięsień serca

mięsień serca

-

-

zwykle gdy stężenie w osoczu przekroczy 7 mmol/l

zwykle gdy stężenie w osoczu przekroczy 7 mmol/l

EKG - wysokie spiczaste zał.T, wydłużenie P-Q, poszerzenie

EKG - wysokie spiczaste zał.T, wydłużenie P-Q, poszerzenie

QRS, blok A-V, zaburzenia rytmu do migotania komór

QRS, blok A-V, zaburzenia rytmu do migotania komór

włącznie.

włącznie.

(działanie inotropowo i dromotropowo ujemne)

(działanie inotropowo i dromotropowo ujemne)



zmiany w EKG nasilają się w kwasicy

zmiany w EKG nasilają się w kwasicy

hiponatremii

hiponatremii

hipokalcemii

hipokalcemii

EKG – zmiany

EKG – zmiany

w zależności od poziomu

w zależności od poziomu

potasu

potasu

Hiperkaliemia

a) wzrost i zwężenie zał.

T

b) skrócenie odstępów QT

c) poszerzenie zesp. QRS

d) spłaszczenie zał. P

e) wydłużenie odst. PQ

Hiperkaliemia - leczenie

Hiperkaliemia - leczenie



furosemid do 400 – 500 mg i.v / dobę

furosemid do 400 – 500 mg i.v / dobę



10-20 ml 10% glukonianu lub chlorku wapnia (u leczonych

10-20 ml 10% glukonianu lub chlorku wapnia (u leczonych

glikozydami naparstnicy TYLKO w ostateczności) najlepiej pod

glikozydami naparstnicy TYLKO w ostateczności) najlepiej pod

kontrolą EKG - gdy bradykardia - przerwać podawanie

kontrolą EKG - gdy bradykardia - przerwać podawanie



50ml 8,4% NaHCO

50ml 8,4% NaHCO

3

3

(1 ml = 1 mEq) – u osób z kwasicą

(1 ml = 1 mEq) – u osób z kwasicą

metaboliczną

metaboliczną



10-20 ml 10% NaCl

10-20 ml 10% NaCl



5-10% glukoza + insulina krótkodziałająca 1 j na 3g glukozy

5-10% glukoza + insulina krótkodziałająca 1 j na 3g glukozy



salbutamol 2,5-5mg w nebulizacji co 15min do dawki 10-20mg

salbutamol 2,5-5mg w nebulizacji co 15min do dawki 10-20mg

lub 0,5mg i.v.

lub 0,5mg i.v.



żywice jonowymienne (Calcium Resonium: 20-30g + 100ml

żywice jonowymienne (Calcium Resonium: 20-30g + 100ml

20% sorbitolu p.o lub 50g + 50ml 70% sorbitolu + 150ml wody

20% sorbitolu p.o lub 50g + 50ml 70% sorbitolu + 150ml wody

doodbytniczo)

doodbytniczo)



hemodializa

hemodializa

Zaburzenia

Zaburzenia

wodno – elektrolitowe

wodno – elektrolitowe



Hiponatremia

Hiponatremia



Hipernatremia

Hipernatremia

Hiponatremia

Hiponatremia

Hiponatremia

Hiponatremia



hiponatremia prawdziwa

-

z odwodnieniem

-

z prawidłowym uwodnieniem

-

z przewodnieniem



hiponatremia rzekoma (prawidłowa
molalność)

-

hiperlipidemia

-

hiperprteinemia

Hiponatremia prawdziwa

Hiponatremia prawdziwa

z odwodnieniem

z odwodnieniem



utrata sodu i wody przez:

- skórę (nadmierne pocenie się)
- do trzeciej przestrzeni (np. jama opłucnej, jelita)
- przez nerki: salt losing nephritis, tubulopatie wrodzone i

nabyte, niedobór gliko i mineralokortykosteroidów, leki

moczopędne, diureza osmotyczna (hiperglikemia,

mocznik, mannitol)

- przewód pokarmowy: wymioty, biegunka, przetoki



uzupełnianie strat podawaniem płynów

bezelektrolitowych

osłabienie, hipotonia ortostatyczna – utrata ok. 2 L
RR 80 – 100 mmHg – utrata ok. 4 L
RR < 80mmHg – utrata ok. 6 L

Hiponatremia

Hiponatremia

prawidłowe uwodnienie

prawidłowe uwodnienie



zespół SIADH - wszelkie stany chorobowe charakteryzujące

się hipomolalnościa płynów ustrojowych, hiponatremią oraz

normalnym lub nawet zwiększonym wydzielaniem

wazopresyny



autonomiczne, ektopowe nadmierne wytwarzanie ADH



przez nowotwory złośliwe różnych narządów



tkankę ziarniniakową (gruźlica, grzybica płuc)



nadmierne pobudzenie endogennego

wydzielania ADH



choroby płuc



choroby OUN



choroby narządów wewnątrzwydzielniczych



choroba Addisona



niedoczynność tarczycy



Leki !!!: neuroleptyki, trójcykliczne antydepresanty,

cyklofosfamid, winkrystyna

Hiponatremia

Hiponatremia

przewodnienie

przewodnienie



hiponatremia wywołana
transmineralizacją



hiponatremia z „rozcieńczenia”
(przewlekła niewydolność krążenia,
marskość wątroby z wodobrzuszem)



ostra i przewlekła niewydolność nerek



zespół nerczycowy

Hiponatremia – obraz

Hiponatremia – obraz

kliniczny

kliniczny



objawy choroby podstawowej



występowanie objawów zależy od:

1.

stopnia obrzęku komórek szczególnie CUN

2.

szybkości narastania hiponatremii

3.

stopnia hipowolemii

- przy poziomie sodu 130-120 mmol/l

ogólne osłabienie, uczucie wyczerpania

- przy poziomie sodu poniżej 120 mmol/l

bóle głowy, nudności, wymioty, brak łaknienia i zaburzenia

orientacji

- przy poziomie sodu 110 mmol/l

mogą wystąpić drgawki i śpiączka

- RR normalne lub zmniejszone w zależności od stopnia

hipowolemii

hiponatremia

hiponatremia

125 mmol/l – wzrost uwodnienia mózgu o 10% (4-

125 mmol/l – wzrost uwodnienia mózgu o 10% (4-

7 godz. wypływ K, Na, HCO

7 godz. wypływ K, Na, HCO

3

3

)

)

Hiponatremia – leczenie

Hiponatremia – leczenie

ostra

ostra

(

(czas trwania poniżej 48 h, obecne objawy ze

strony OUN)



z hipowolemią  0,9% NaCl, szybka

korekcja hiponatremii (o 1 mmol/l/h).



z izowolemią  3% lub 10% roztwór

NaCl + furosemid, korekcja
hiponatremii (o 1 mmol/l/h).



z obrzękami  hemodializa z użyciem

dializatu zawierającego Na w stęż. =
132-135 mmol/l, połączona z
ultrafiltracją lub hemofiltracją

Hiponatremia – leczenie

Hiponatremia – leczenie

przewlekła

przewlekła

(

(czas trwania powyżej 48 h, bez objawów ze

strony OUN)



z hipowolemią:



0,9% NaCl



korekcja wolna hiponatremii 0,5 mmol/l/h



suplementacja niedoboru potasu



z izowolemią:



restrykcja podaży wody



w zespole SIADH – dodatkowo furosemid



3% lub 10% roztwór NaCl + furosemid



korekcja wolna hiponatremii 0,5 mmol/l/h



suplementacja niedoboru potasu



z przewodnieniem



restrykcja podaży sodu i wody



podawanie furosemidu, ACE- Inhibitory,



ultra- lub hemofiltracja,



korekcja wolna hiponatremii 0,5 mmol/l/h,



suplementacja niedoboru potasu.

Hiponatremia – leczenie

Hiponatremia – leczenie

UWAGI !!

UWAGI !!



hiponatremia bezobjawowa lub  120 mmol/l nie wymaga

agresywnego postępowania



im krótszy okres powstawania hiponatremii tym krótszy powinien

być czas jej korekcji (w ostrej hiponatremii przyrost natremii w

ciągu doby nie powinien przekroczyć 20 mmol/l, w przewlekłej 10-

12 mmol/l)



podając roztwór NaCl należy stale, (co godzinę ) monitorować

stężenie Na w osoczu



w przewlekłej podajemy NaCl i KCl



szczegółowe postępowanie lecznicze zależy od przyczyny,

stanu uwodnienia, współistniejących zaburzeń

gospodarki potasowej, wapniowej, magnezowej, fosforanowej,

kwasowo-zasadowej



docelowe stężenie Na w pierwszym etapie powinno wynosić 125

mmol/l (dalej do normalizacji

natremii dążymy ograniczając podaż

wody w pokarmach)



przy zbyt szybkim wyrównywaniu hiponatremii może wystąpić tzw.

osmotyczny zespół demieelinizacyjny (nagła tetraplegia wiotka,

obj. rzekomoopuszkowe, zaburzenia zachowania, zamroczenie,

śpiączka, porażenie oddychania)

Hipernatremia

Hipernatremia

Hipernatremia

Hipernatremia



utrata czystej wody: stany gorączkowe, stany

wzmożonego katabolizmu - nadczynność tarczycy,

posocznica



utrata hipotonicznych płynów
a) przez skórę (nadmierne poty)
b) przewód pokarmowy (wymioty, biegunka)
c) przez nerki - moczówka prosta, moczówka

nerkowa, diureza osmotyczna



nadmierna podaż sodu - np. podaż NaHCO

3

w

kwasicy



hipernatremia samoistna



brak uczucia pragnienia (uszkodzenie ośrodka

pragnienia w CUN)

Hipernatremia

Hipernatremia



moczówka prosta

-

pierwotna

-

wtórna (pourazowa, poperacyjna, martwica tylnej

części przysadki, ziarnica, grużlica, kiła, ch. Handa-

Schiullera-Christiana, nowotwory pierwotne i wtórne

przysadki)



moczówka nerkowa

moczówka nerkowa

-

choroby nerek: skrobiawica, nerka szpiczakowa, zespół

Sjogrena, zwyrodnienie torbielowate nerek, przewlekłe

odmiedniczkowe lub śródmiąższowe zapalenie nerek

-

leki: węglan litu, demeklocylina, amfoterycyna,

metoksyfluoran

-

zaburzenia elektrolitowe: hiperkalcemia oraz

hipokaliemia

Hipernatremia – obraz

Hipernatremia – obraz

kliniczny

kliniczny



zwiększona pobudliwość nerwowa



wzmożenie odruchów ścięgnistych i

napięcia mięśni szkieletowych



pojedyncze skurcze mięśniowe lub

drgawki



objawy odwodnienia hipertonicznego



w ostrej hipernatremii wywołanej zbyt

dużą podażą sodu:



zaburzenia orientacji, omamy,



wysoka gorączka



wzmożone napięcie mięśni szkieletowych



drgawki



śpiączka

Hipernatremia – leczenie

Hipernatremia – leczenie



w ostrej hipernatremi szybkość zmniejszania natremii 1 mmol/h



w przewlekłej hipernatremi szybkość zmniejszania natremii 0,5

mmol/h



u chorych przytomnych niedobory wody uzupełniamy podając

czystą wodę lub płyny bezelektrolitowe doustnie



u nieprzytomnych niedobory wody należy uzupełnić podając

0,45% NaCl lub 5% glukozę lub 0,9% NaCl + 5% glukoza (1:1;

1:2)



w hipernatremii z powodu nadmiernej podaży sodu oprócz

wody lub płynów podawanych doustnie należy stosować

Furosemid



czasami hemodializa

Uwaga:

przy zbyt szybkiej korekcji niedoboru wody istnieje

niebezpieczeństwo wystąpienia „izotonicznego zatrucia

wodnego”

Uwagi – wyrównywanie

Uwagi – wyrównywanie

niedoborów

niedoborów



w odwodnieniu i przewodnieniu hipertonicznym
niedobór wody = (Na

akt

– 140) x 0,6 x masa ciała [w

litrach]



w odwodnieniu hipotonicznym (niedobór Na –

w odwodnieniu hipotonicznym (niedobór Na –

hipomolalność pozakomórkowa, niedobór K –

hipomolalność pozakomórkowa, niedobór K –

hipomolalność śródkomórkowa)

hipomolalność śródkomórkowa)

niedobór Na i K

niedobór Na i K

= (140 – Na

= (140 – Na

akt

akt

) x 0,6 x masa ciała [w

) x 0,6 x masa ciała [w

mmol] (2/3 K i 1/3 Na)

mmol] (2/3 K i 1/3 Na)

0,9% NaCl – 154 mmol/l
3% NaCl – 513 mmol/l
10% NaCl – 1720 mmol/l

Zaburzenia

Zaburzenia

wodno – elektrolitowe

wodno – elektrolitowe



Hipomagnezemia

Hipomagnezemia



Hipermagnezemia

Hipermagnezemia

Hipomagnezemia

Hipomagnezemia

Hipomagnezemia

Hipomagnezemia



niedostateczna podaż w pokarmach

niedostateczna podaż w pokarmach

(u alkoholików,

(u alkoholików,

niedożywienie białkowe lub energetyczne)

niedożywienie białkowe lub energetyczne)



niedostateczne wchłanianie Mg z p.pok

niedostateczne wchłanianie Mg z p.pok

(biegunki;

(biegunki;

zespół złego trawienia lub wchłaniania; zespół ślepej pętli)

zespół złego trawienia lub wchłaniania; zespół ślepej pętli)



nadmierna utrata Mg z wydzielinami lub wydalinami

nadmierna utrata Mg z wydzielinami lub wydalinami

ustroju

ustroju

(długotrwałe odsysanie treści żołądkowej;

(długotrwałe odsysanie treści żołądkowej;

długotrwałe przetoki jelitowe, żółciowe; obfite poty)

długotrwałe przetoki jelitowe, żółciowe; obfite poty)



nadmierna utrata Mg przez nerki

nadmierna utrata Mg przez nerki

(tubulopatie

(tubulopatie

polekowe np. po stosowaniu cyklosporyny A,

polekowe np. po stosowaniu cyklosporyny A,

gentamycyny; nadczynność tarczycy; hiperaldosteronizm

gentamycyny; nadczynność tarczycy; hiperaldosteronizm

pierwotny; stany chorobowe przebiegające z

pierwotny; stany chorobowe przebiegające z

hiperkalcemią; faza wielomoczu w ONN i PNN)

hiperkalcemią; faza wielomoczu w ONN i PNN)



nadmierny napływ jonów Mg do komórek

nadmierny napływ jonów Mg do komórek

(intensywne

(intensywne

leczenie insuliną chorych na cukrzycę; u alkoholików z

leczenie insuliną chorych na cukrzycę; u alkoholików z

objawami abstynencji w następstwie aktywacji ukł.

objawami abstynencji w następstwie aktywacji ukł.

adrenergicznego)

adrenergicznego)

Hipomagnezemia – obraz

Hipomagnezemia – obraz

kliniczny

kliniczny



zaburzenia metaboliczne:

zaburzenia metaboliczne:

wtórna

wtórna

hipokaliemia i hipokalcemia

hipokaliemia i hipokalcemia



zaburzenia nerwowo-mięśniowe:

zaburzenia nerwowo-mięśniowe:

tężyczka,

tężyczka,

skurcze toniczno-kloniczne, osłabienie mięśni

skurcze toniczno-kloniczne, osłabienie mięśni

oddechowych

oddechowych



neurologiczno-psychiatryczne:

neurologiczno-psychiatryczne:

oczopląs,

oczopląs,

zawroty głowy, ataksja, apatia, depresja,

zawroty głowy, ataksja, apatia, depresja,

majaczenie, śpiączka

majaczenie, śpiączka



zaburzenia rytmu serca:

zaburzenia rytmu serca:

migotanie lub

migotanie lub

trzepotanie przedsionków, ekstrasystole

trzepotanie przedsionków, ekstrasystole

komorowe, „torsade de pointes”

komorowe, „torsade de pointes”

Hipomagnezemia –

Hipomagnezemia –

leczenie

leczenie



ciężki niedobór < 0,25 mmol/l (niedobór 0,5-1

ciężki niedobór < 0,25 mmol/l (niedobór 0,5-1

mmol/kg mc – z uwagi na 50% wydalanie z moczem

mmol/kg mc – z uwagi na 50% wydalanie z moczem

w trakcie podawania zapotrzebowanie x2 tj. 1-2

w trakcie podawania zapotrzebowanie x2 tj. 1-2

mmol/kg mc)

mmol/kg mc)



12-24 mmol MgSO

12-24 mmol MgSO

4

4

w 500-1000ml 5% glukozy i.v.

w 500-1000ml 5% glukozy i.v.

(50% r-r MgSO

(50% r-r MgSO

4

4

zawiera 2 mmol Mg w 1ml) w ciągu

zawiera 2 mmol Mg w 1ml) w ciągu

1-3 godz. następnie 48 mmol/dobę w 2000ml 5%

1-3 godz. następnie 48 mmol/dobę w 2000ml 5%

glukozy i.v.

glukozy i.v.



u chorych z objawami tężyczki, drgawkami lub

u chorych z objawami tężyczki, drgawkami lub

zaburzeniami rytmu – 8-16 mmol MgSO

zaburzeniami rytmu – 8-16 mmol MgSO

4

4

w 50-100ml

w 50-100ml

5% glukozy i.v. w ciągu 10-15 min., następnie 40

5% glukozy i.v. w ciągu 10-15 min., następnie 40

mmol MgSO

mmol MgSO

4

4

w 500 ml 5% glukozy wlew i.v. / 5 godz.

w 500 ml 5% glukozy wlew i.v. / 5 godz.



Uwaga:

Uwaga:

korekta niedoborów wapnia, potasu i fosforu

korekta niedoborów wapnia, potasu i fosforu

Hipermagnezemia

Hipermagnezemia

Hipermagnezemia

Hipermagnezemia



niedostateczne wydalanie przez

niedostateczne wydalanie przez

nerki w ONN i PNN

nerki w ONN i PNN



niedoczynność tarczycy, nadnerczy

niedoczynność tarczycy, nadnerczy



znaczne odwodnienie

znaczne odwodnienie



podawanie soli Mg

podawanie soli Mg

+2

+2

w celach

w celach

leczniczych (jako środek

leczniczych (jako środek

przeczyszczający, ciężarnym

przeczyszczający, ciężarnym

kobietom z rzucawką)

kobietom z rzucawką)

Hipermagnezemia – obraz

Hipermagnezemia – obraz

kliniczny

kliniczny



osłabienie siły mięśniowej, zaparcia

osłabienie siły mięśniowej, zaparcia

zanik odruchów ścięgnistych

zanik odruchów ścięgnistych



porażenie mięśni oddechowych

porażenie mięśni oddechowych



blok p-k, zatrzymanie czynności

blok p-k, zatrzymanie czynności

serca w rozkurczu

serca w rozkurczu

Hipermagnezemia –

Hipermagnezemia –

leczenie

leczenie



10-20ml 10% glukonianu lub chlorku

10-20ml 10% glukonianu lub chlorku

wapnia

wapnia



diureza forsowana 0,9% NaCl +

diureza forsowana 0,9% NaCl +

furosemid 1mg/kg mc. i.v.

furosemid 1mg/kg mc. i.v.



hemodializa

hemodializa



oddech wspomagany (jeżeli

oddech wspomagany (jeżeli

konieczne)

konieczne)

Zaburzenia

Zaburzenia

wodno – elektrolitowe

wodno – elektrolitowe



Hipokalcemia

Hipokalcemia



Hiperkalcemia

Hiperkalcemia

Hipokalcemia

Hipokalcemia

Hipokalcemia

Hipokalcemia



upośledzenie biosyntezy

upośledzenie biosyntezy

(niedoczynność przytarczyc) albo

(niedoczynność przytarczyc) albo

wydzielania parathormonu lub uszkodzeniem jego receptora

wydzielania parathormonu lub uszkodzeniem jego receptora



niedobór aktywnych metabolitów wit. D

niedobór aktywnych metabolitów wit. D

(PNN,

(PNN,

niedostateczna podaż w pokarmach, leki przeciwpadaczkowe)

niedostateczna podaż w pokarmach, leki przeciwpadaczkowe)



upośledzone wchłanianie z p.pok

upośledzone wchłanianie z p.pok

(przewlekłe biegunki,

(przewlekłe biegunki,

parazytozy)

parazytozy)



ostre zapalenie trzustki

ostre zapalenie trzustki



utrata wapnia z moczem

utrata wapnia z moczem

(kwasica metaboliczna, furosemid)

(kwasica metaboliczna, furosemid)



w hipomagnezemii

w hipomagnezemii



przedawkowanie Ca-blokerów

przedawkowanie Ca-blokerów



zespół wstrząsu toksycznego

zespół wstrząsu toksycznego

(patrz ONN)

(patrz ONN)



rabdomioliza

rabdomioliza

(patrz ONN)

(patrz ONN)



rozpad guza

rozpad guza

(patrz ONN)

(patrz ONN)



zasadowica hiperwentylacyjna

zasadowica hiperwentylacyjna

(u chorych z nerwicą –

(u chorych z nerwicą –

spadek wapnia zjonizowanego, lecz nie całkowitego)

spadek wapnia zjonizowanego, lecz nie całkowitego)

Hipokalcemia – obraz

Hipokalcemia – obraz

kliniczny

kliniczny



tężyczka jawna lub utajona

tężyczka jawna lub utajona

(dodatni objaw

(dodatni objaw

Trousseau, Chvostka)

Trousseau, Chvostka)



równoważniki tężyczki:

równoważniki tężyczki:

skurcz powiek, krtani,

skurcz powiek, krtani,

naczyń

wieńcowych,

naczyń palców,

naczyń

naczyń

wieńcowych,

naczyń palców,

naczyń

trzewnych (angina abdominalis), naczyń mózgowych

trzewnych (angina abdominalis), naczyń mózgowych

(utrata przytomności, migrena)

(utrata przytomności, migrena)



zaburzenia rytmu serca:

zaburzenia rytmu serca:

wydłużenie odst. QT,

wydłużenie odst. QT,

czasem spłaszczenie lub odwrócenie zał. T, blok p-k,

czasem spłaszczenie lub odwrócenie zał. T, blok p-k,

NZK

NZK



przewlekła hipokalcemia

przewlekła hipokalcemia

(w niedoczynności

(w niedoczynności

przytarczyc) – zmiany psychiczne (depresja, stany

przytarczyc) – zmiany psychiczne (depresja, stany

psychotyczne, lękowe), neurologiczne (pląsawica,

psychotyczne, lękowe), neurologiczne (pląsawica,

parkinsonizm,

zaburzenia

czucia),

łamliwość

parkinsonizm,

zaburzenia

czucia),

łamliwość

włosów, paznokci, zaćma, zwapnienia w tkankach

włosów, paznokci, zaćma, zwapnienia w tkankach

miękkich

miękkich

Hipokalcemia – leczenie

Hipokalcemia – leczenie



10-40 ml 10% glukonianu lub

10-40 ml 10% glukonianu lub

chlorku wapnia

chlorku wapnia



u chorych z nerwicą i zasadowicą

u chorych z nerwicą i zasadowicą

hiperwentylacyjną – dodatkowo

hiperwentylacyjną – dodatkowo

diazepam

diazepam



leczenie hipomagnezemi – jeżeli

leczenie hipomagnezemi – jeżeli

konieczne

konieczne

Hiperkalcemia

Hiperkalcemia

Hiperkalcemia

Hiperkalcemia



nadmierna mobilizacja wapnia z kości

nadmierna mobilizacja wapnia z kości

(pierwotne lub przerzutowe nowotwory kości,

(pierwotne lub przerzutowe nowotwory kości,

pierwotna nadczynność tarczycy,

pierwotna nadczynność tarczycy,

przedawkownie wit. D i A)

przedawkownie wit. D i A)



upośledzone wydalanie wapnia z moczem

upośledzone wydalanie wapnia z moczem

(diuretyki tiazydowe, zesp. hipokalciuretyczno-

(diuretyki tiazydowe, zesp. hipokalciuretyczno-

hiperkalcemiczny)

hiperkalcemiczny)



wzmożone wchłanianie wapnia z p.pok lub

wzmożone wchłanianie wapnia z p.pok lub

nadmierna podaż wapnia drogą pozajelitową

nadmierna podaż wapnia drogą pozajelitową

(zatrucie wit. D, dializa otrzewnowa)

(zatrucie wit. D, dializa otrzewnowa)



hiperkalcemia rzekoma

hiperkalcemia rzekoma

(hiperproteinemia,

(hiperproteinemia,

hemokoncentracja)

hemokoncentracja)

Hiperkalcemia – obraz

Hiperkalcemia – obraz

kliniczny

kliniczny



nerkowe

nerkowe

-

-

poliuria, hipoacyduria, hiperkalciuria, kamica nerek

poliuria, hipoacyduria, hiperkalciuria, kamica nerek



żołądkowo-jelitowe

żołądkowo-jelitowe

-

-

brak łaknienia, nudności, wymioty, zaparcia, gorzki lub

brak łaknienia, nudności, wymioty, zaparcia, gorzki lub

metaliczny smak w ustach, choroba wrzodowa żołądka i

metaliczny smak w ustach, choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy

dwunastnicy



sercowe

sercowe

-

-

nadwrażliwość na preparaty naparstnicy, częstoskurcz,

nadwrażliwość na preparaty naparstnicy, częstoskurcz,

wydłużenie odcinka PR, skrócenie odst. QT

wydłużenie odcinka PR, skrócenie odst. QT



nerwowo-mięśniowe

nerwowo-mięśniowe

-

-

osłabienie siły mięśniowej, dysfagia, osłabienie odruchów

osłabienie siły mięśniowej, dysfagia, osłabienie odruchów

ścięgnistych, przelotne porażenie mięśni twarzy, psychotyczne

ścięgnistych, przelotne porażenie mięśni twarzy, psychotyczne

bóle głowy

bóle głowy



metaboliczne

metaboliczne

-

-

odwodnienie, zasadowica metaboliczna

odwodnienie, zasadowica metaboliczna

Hiperkalcemia

Hiperkalcemia

przełom hiperkalcemiczny

przełom hiperkalcemiczny



znaczne odwodnienie

znaczne odwodnienie



wymioty

wymioty



wielomocz

wielomocz



hipotonia

hipotonia



obrzęk płuc

obrzęk płuc



senność i śpiączka

senność i śpiączka

przy kalcemii > 4,0-4,25 mmol/l (16-17

przy kalcemii > 4,0-4,25 mmol/l (16-17

mg/dl)

mg/dl)

Hiperkalcemia – leczenie

Hiperkalcemia – leczenie



płynoterapia: 0,9% NaCl 3-6 l/dobę (pod kontrolą

płynoterapia: 0,9% NaCl 3-6 l/dobę (pod kontrolą

OCŻ)

OCŻ)



po nawodnieniu furosemid i.v. 80-100 mg/dobę

po nawodnieniu furosemid i.v. 80-100 mg/dobę



hydrokortizon i.v. 200-300mg

hydrokortizon i.v. 200-300mg



fosforany: 100 mmol r-r fosforanu 1 l w ciągu 8-

fosforany: 100 mmol r-r fosforanu 1 l w ciągu 8-

12 godz.

12 godz.



kalcytonina i.m. 4-8 j/kg co 8 godz.

kalcytonina i.m. 4-8 j/kg co 8 godz.



bifosfoniany: np. kwas pamidronowy i.v. 60-90

bifosfoniany: np. kwas pamidronowy i.v. 60-90

mg wlew 4-5 godz.

mg wlew 4-5 godz.

Pytania ?

Pytania ?

Dziękuję

Dziękuję