Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej
Zawartość wody w poszczególnych przestrzeniach wodnych ustroju
woda całkowita – 60%
przestrzeń wodna pozakomórkowa – 20%
przestrzeń wodna śródnaczyniowa 5%
przestrzeń wodna pozanaczyniowa 15%
przestrzeń wodna wewnątrzkomórkowa – 40%
Przemiany wody w
ustroju:
pobór wody
woda preformowana = woda wypijana + woda zawarta w pokarmach
KOŃ – 54 ml/kg/doba
KROWA – 80 ml/kg/doba
PIES, KOT 44 ml/kg/doba
woda oksydacyjna – powstaje podczas spalania węglowodanów, tłuszczów i białek ( koń – 2700 ml)
utrata wody
płuca, skóra – parowanie niewyczuwalne: koń, krowa około 8500 ml, pies 27 ml/kg/doba
przewód pokarmowy – bydło 80-90%, cielęta 65-75%
układ moczowy – pies 24-48 ml/kg/doba
Regulacja stałości środowiska wewnętrznego czyli homeostazy ustrojowej polega na utrzymaniu:
Izowolemii – fizjologicznej wielkości przestrzeni wodnych
Izohydrii – stałego stężenia jonów H+
Izotonii – fizjologicznie efektywnego ciśnienia osmotycznego
Izojonii – fizjologicznego składu jonów płynów ustrojowych
Odwodnienie - dehydratatio
Jest to zespół zaburzeń wywołany zmniejszeniem ilości wody ustrojowej.
W rozumieniu klinicznym odwodnienie oznacza nie tylko utratę wody na zewnątrz ustroju, lecz obejmuje również stany nieprawidłowego jej rozmieszczenia w poszczególnych przestrzeniach.
Zagadnienie wikła dodatkowo fakt, iż komórka nie jest martwym zbiornikiem wody, białek i soli, ale żywym elementem ustroju w którym zachodzą procesy metaboliczne mogące w pewnym stopniu przeciwdziałać prawom dyfuzji i osmozy.
Typy odwodnienia
Odwodnienie hipertoniczne
Odwodnienie hipotoniczne
Odwodnienie izotoniczne
Odwodnienie hipertoniczne
(pierwotny niedobór wody), utrata wody przewyższa utratę elektrolitów co powoduje wzrost osmolarności płynu pozakomórkowego oraz wyrównawcze przesunięcie wody z komórek do przestrzeni pozakomórkowej.
Odwodnienie hipotoniczne
(zespół niedoborowy wody i jonów sodu), powstaje gdy straty elektrolitów przewyższają utratę wody co powoduje obniżenie osmolarności płynu pozakomórkowego oraz wyrównawcze przesunięcie wody do komórek.
Odwodnienie izotoniczne
utrata wody i elektrolitów zachodzi w proporcjach odpowiadających stężeniu osmotycznemu osocza
Etiologia i patogeneza
Zmniejszenie lub brak poboru wody: brak pragnienia (toksemia), bolesne schorzenia jamy ustnej i gardła, porażenie gardła, przełyku, szczękościsk (tężec).
Nadmierna utrata wody: biegunka, wymioty, poliuria, obfite poty, niestrawność kwaśna, rozszerzenie i skręt trawieńca, ostra niedrożność jelit.
Czynniki punktów 1 i 2 prowadzą do:
katabolizmu białek, tłuszczy i węglowodanów (kwasica),
odwodnienia krwi (wzrost lepkości, oligemia, hemokoncentracja, obwodowa niewydolność krążenia),
zmniejszenia ilości płynu śródtkankowego (zaburzenia metabolizmu w tkankach, osłabienie mięśniowe, hipotermia, anoreksja),
kompensacyjnego zmniejszenia wydalania wody (oliguria, suchy kał, zmniejszone pocenie, niedokrwienie nerek, anuria, nasilenie kwasicy).
Objawy
Zmniejszenie elastyczności skóry
Suchość błon śluzowych
Zapadnięcie gałek ocznych
Spadek masy ciała
Zaburzenia pragnienia
Zwiększenie czasu wypełniania naczyń włosowatych
Objawy nerwowe
Odwodnienie izo- i hipotoniczne: zespół objawów charakterystyczny dla niewydolności krążenia pochodzenia obwodowego.
Zmniejszenie elastyczności skóry
Zapadnięcie gałek
ocznych
Spadek masy ciała
Rozpoznanie
Wywiad:
ilość pobieranej wody,
utrata wody: biegunka, wymioty, wzmożona diureza, nadmierne poty, krwotoki, czas trwania.
Badanie kliniczne:
ocena stopnia odwodnienia,
ocena czynności układu krążenia, układu oddechowego i moczowego.
Wyniki badań laboratoryjnych.
Ocena stopnia odwodnienia
Leczenie
Wyrównanie istniejącego deficytu i/lub pokrycie zapotrzebowania dobowego
Ustalenie niedoboru
wody
(w oparciu o stopień odwodnienia)
Deficyt wody = masa ciała w kg x % odwodnienia
Pokrycie zapotrzebowania dobowego
Zapotrzebowanie dobowe = masa ciała w kg x zapotrzebowanie/kg/doba
Leczenie
Analiza istniejących odchyleń w stężeniu elektrolitów oraz sposób i czas ich wyrównania.
Odwodnienie izotoniczne
NaCl, PWE, Solfin, Elektrowet, Dextran
Odwodnienie hipotoniczne
gdy Na wynosi powyżej 120 mEq/l – NaCl lub inne zbilansowane płyny izotoniczne.
gdy Na wynosi poniżej 120 mEq/l – podnieść poziom Na do 120 mEq/l stosując 3, 5, 10% roztwory NaCl w ciągu 8-10 godzin. Dalsze uzupełnianie przy użyciu fizjologicznego 0,9% NaCl w ciągu 24-48 godzin.
Odwodnienie hipotoniczne
Deficyt Na = masa ciała w kg x 0,6 x (należna zawartość Na – aktualna zawartość Na)
Sposób szybkiego podawania hipertonicznego roztworu chlorku sodu
7,5% roztwór chlorku sodu
4 ml/kg przez ponad 2 minuty
Odwodnienie hipertoniczne
znajomość stężenia Na w surowicy pozwala na dokładne obliczenie deficytu wody
Deficyt wody = masa ciała w kg x -1
Sposoby uzupełniania: czysta woda per os, podaż płynów bezelektrolitowych (glukoza), mieszanina 0,18% NaCl i 4,3% Glukozy w równych częściach dożylnie
Wyrównywanie
Czas
wyrównywania:
metoda pierwsza w ciągu 24 godzin
Wyrównanie 50% obliczonego deficytu wody w ciągu 6 godzin
Wyrównanie objętości krwi krążącej w szybkim wlewie dożylnym ½ godziny
Podanie reszty deficytu w ciągu 5 i ½ godziny
50% pozostałego deficytu wody podajemy w ciągu następnych 18 godzin + zapotrzebowanie dobowe + ewentualne straty bieżące
Szybki wlew dożylny płynów izotonicznych
Psy:
20 – 40 ml/kg w ciągu 15 minut
następnie 70 – 90 ml/kg ½ - 1 h
Koty:
10 – 20 ml/kg w ciągu 15 minut
następnie 35 – 50 ml/kg ½ - 1 h
Czas
wyrównywania:
metoda druga w ciągu 48 godzin
Wyrównanie 50% obliczonego deficytu wody w ciągu 6 godzin
Wyrównanie objętości krwi krążącej w szybkim wlewie dożylnym w ciągu ½ godziny
Podanie reszty deficytu wody w ciągu 5 i ½ godziny
Podanie 25% deficytu wody w ciągu 18 godzin + zapotrzebowanie dobowe + ewentualne straty bieżące.
Ostatnie 25% deficytu wody w następnym dniu + zapotrzebowanie dobowe + ewentualne straty bieżące.
Kwasica metaboliczna
Przyczyny:
Zwiększona produkcja kwaśnych metabolitów
kwasica ketonowa (cukrzycowa, głodowa, przy gorączce)
kwasica mleczanowa (wstrząs, niestrawność kwaśna, mięśniochwat, niedokrwistość, ciężkie infekcje)
Nadmierna utrata wodorowęglanów (zasad)
przez przewód pokarmowy (biegunka, długotrwały ślinotok)
przez nerki
Zaburzona regeneracja zasad przez nerki i retencja jonów H+ (kwasica mocznicowa ostra i przewlekła)
Rozcieńczenie zasad w przestrzeni wodnej pozakomórkowej
Kwasica - rodzaje
Niewyrównana – obniżenie wrażliwości ośrodka oddechowego przy wstrząsie hipowolemicznym lub przy enterotoksemii. Prowadzi to do hipowentylacji, rzadkich i płytkich ruchów oddechowych, wzrostu pCO2, kompensacji nerkowej (poliuria), osłabienia, zaburzeń świadomości oraz tachykardii i spadku ciśnienia krwi.
Wyrównana – obserwuje się zwiększenie częstości i głębokości oddechów oraz dochodzi do spadku pCO2 w krwi, natomiast ph krwi pozostaje w granicach normy
Wyrównawcze przesunięcie jonów K+ z komórek do przestrzeni pozakomórkowej tj. dochodzi do hiperkaliemii, bradykardii i arytmii
Objawy
Objawy choroby podstawowej
Objawy warunkowane wzrostem stężenia jonów H+
Wzrost częstości i głębokości oddechów – oddech typu Kusmaulla ( pobudzenie ośrodka oddechowego)
Zmniejszenie częstości i głębokości oddechów
Poliuria
Zaburzenia świadomości
Objawy odwodnienia
Zmiany w oznaczeniach laboratoryjnych: spadek HCO3 oraz spadek pH krwi
Rozpoznanie
1. Wywiad
2. Objawy kliniczne
3. Wyniki badań laboratoryjnych
Leczenie
Usunięcie przyczyny wywołującej zaburzenia
Wyrównanie deficytu HCO3
Obliczenie niedoboru w oparciu o oznaczenie poziomu HCO3
Deficyt HCO3 = (HCO3 dolna granica normy – HCO3 poziom aktualny) x 0,3 x m.c [kg]
Szacunkowe obliczenie niedoboru HCO3 w oparciu o wywiad i badanie fizykalne.
Bezpiecznie możemy podać 2 – 4 mEq NaHCO3/kg m.c. w szybkim wlewie dożylnym!!!
Leki alkalizujące (akceptory jonów H+)
NaHCO3 1,0 g = 12 mEq Na i 12 mEq HCO3!!!
Buforowanie wszystkich kwasic metabolicznych. UWAGA!!! Nie stosować przy obrzękach i niewydolności lewo komorowej. Postać leku – substancja do stosowania p.o. lub gotowy roztwór 1,4% i 8,4%- roztwory posiadają ograniczoną trwałość!!!, w obecności jonów Ca i Mg wytrącają się!!!
Możemy stosować mleczan sodu, octan sodu, octan sodu, octan potasu, cytrynian sodu, PWE, Solfin, Elektrowet.
TRIS – (trometamol) – nie zawiera sodu i może być stosowany przy obrzękach w dawce 4,2 mmol/kg m.c z szybkością nie większą niż 0,1 mmol/ kg m.c/min.
Zasadowica metaboliczna
Etiopatogeneza
Nadmierna podaż zasad lub nadmierna utrata jonów H+ (wymioty, rozszerzenie i skręt trawieńca, niedrożność jelit cienkich).
Prowadzi do:
spadku jonów Cl- i K+,
rzadkich i powierzchownych ruchów oddechowych (spadek CO2),
zmniejszenia zjonizowanej frakcji Ca+2 (tężyczka)
Objawy
Objawy schorzenia podstawowego
Objawy warunkowane nadmiarem zasad (rzadkie i płytkie oddechy, drżenia mięśniowe – tężyczka, hiperwentylacja i duszność tuż przed zejściem śmiertelnym)
Zmiany w oznaczeniach laboratoryjnych:
wzrost HCO3,
wzrost pH krwi,
spadek poziomu K i Cl
Rozpoznanie
1. Wywiad
2. Objawy kliniczne
3. Wyniki badań laboratoryjnych
Leczenie
Usunięcie przyczyny wywołującej zaburzenie
Wyrównanie nadmiaru zasad i niedoboru Cl- i K+
Obliczanie nadmiaru HCO3
Nadmiar HCO3 = (aktualne stężenie HCO3 – górna granica normy HCO3) x 0,3 x m.c. w kg
Leki zakwaszające
0,9% NaCl – 1,0 g = 17 mEq Na i 17 mEq Cl,
1,1% KCl – 1,0 g = 14 mEq K i 14 mEq CL,
Płyn Ringera (NaCl + KCl + CaCl2),
Mieszanina: 0,9% NaCl 2l + 1,1% KCl 1l + 5% glukoza 1l podana dożylnie
Skład niektórych płynów infuzyjnych
NATRIUM CHLORATUM 0,9% INJ
izotoniczny roztwór chlorku sodowego
Skład preparatu [g/l]
chlorek sodu 9,0
woda do iniekcji do 1000,0
W opakowaniach a' 100 ml, a' 250 ml i a' 500 ml.
INJECTIO SOLUTIONIS RINGERI
płyn Ringera
Skład preparatu [g/l]
chlorek sodu 8,60
chlorek potasu 0,30
chlorek wapnia 0,48
woda do iniekcji do 1000,0
W opakowaniach a' 100 ml, a' 250 ml i a' 500 ml.
PŁYN FIZJOLOGICZNY WIELOELEKTROLITOWY IZOTONICZNY
Skład preparatu [g/l]
chlorek sodu 5,75
chlorek potasu 0,38
chlorek wapnia 0,394
chlorek magnezu 0,20
octan sodu 4,62
cytrynian sodu 0,90
woda do iniekcji do 1000,0
W opakowaniach a' 100 ml i a' 500 ml.
PŁYN WYRÓWNAWCZY
Skład preparatu [g/l]
chlorek sodu 6,02
chlorek potasu 0,30
chlorek wapnia 0,30
octan sodu 3,67
woda do iniekcji do 1000,0
W opakowaniach a' 100 ml, a' 250 ml i a' 500 ml.
PŁYN JELITOWY ZAPOBIEGAWCZY IZOTONICZNY
Skład preparatu [g/l]
chlorek sodu 5,50
chlorek potasu 0,45
octan sodu 6,80
woda do iniekcji do 1000,0
W opakowaniu a' 500 ml.
PŁYN ŻOŁĄDKOWY ZAPOBIEGAWCZY IZOTONICZNY
Skład preparatu [g/l]
chlorek sodu 5,50
chlorek potasu 0,45
chlorek amonu 5,80
woda do iniekcji do 1000,0
W opakowaniu a' 500 ml.
Przypadek I
Przypadek I
Pies, suka, mieszaniec, 13 lat, 25 kg
Pies został skierowany do tutejszej kliniki przez lekarza z kliniki ginekologicznej w celu konsultacji. Tydzień wcześniej suka została poddana zabiegowi owariohisterektomii połączonego ze splenektomią. Wskazaniem do zabiegu były stwierdzone ultrasonograficznie zmiany rozrostowe w mięśniówce macicy i miąższu śledziony. Od kilku dni pies zaczął wykazywać objawy wzmożonego pragnienia, częstomoczu i apatii.
Przypadek I
Badaniem fizykalnym stwierdzono:
apatię i niechęć do ruchu, zwierzę najchętniej przyjmowało postawę leżącą,
nieznaczne zmniejszenie elastyczności skóry (fałd skórny utrzymywał się przez około 1,5 – 2 sekund),
tachykardię – 140/min,
brzuch miękki, niebolesny.
Przypadek I
Badaniem fizykalnym stwierdzono:
apatię i niechęć do ruchu, zwierzę najchętniej przyjmowało postawę leżącą,
nieznaczne zmniejszenie elastyczności skóry (fałd skórny utrzymywał się przez około 1,5 – 2 sekund),
tachykardię – 140/min,
brzuch miękki, niebolesny.
Przypadek I
Przypadek I
Zmiany stwierdzone w układzie białokrwinkowym:
Leukocytoza
Zmiany stwierdzone w układzie czerwonokrwinkowym:
Brak zmian
Przypadek I
Przypadek I
Na podstawie powyższych badań wykluczono jako przyczynę polidipsji i poliurii:
cukrzycę
fazę wielomoczu w przebiegu ONN
Przypadek I
Przypadek I
Zmiany stwierdzone w stężeniu podstawowych anionów:
Hipernatremia
graniczna hipokaliemia
Hiperkalcemia
Zmiany stwierdzone w stężeniu białka:
Graniczna hipoproteinemia
Przypadek I
znajomość stężenia Na w surowicy pozwala na dokładne obliczenie deficytu wody
Deficyt wody = masa ciała w kg x -1
Deficyt wody = 25 x [156/140 - 1] = 2,8l
Przypadek I
Objawy hipokaliemii:
osłabienie tonusu mięśni poprzecznie prążkowanych,
zaburzenia perystaltyki jelit,
parestezje,
wielomocz,
zaburzenia rytmu serca (tachykardia ® tachykardia komorowa)
Tempo infuzji płynów z potasem
Zawartość jonów K+ w preparatach handlowych
Kalium chloratum Sol. 15% in amp. á 10ml
2 mEq/ml
Kalium effervescens torebki á 1,5g
20 mEq
Kalium sirupus á 150 ml
2 mEq/ml