Zaburzenia
gospodarki wodno –
elektrolitowej i
kwasowo - zasadowej

Medyczne Studium Zawodowe

ZDZ Katowice

Maja Grzanka

Zaburzenia stężenia sodu
(Na)

HIPONATREMIA (Obniżenie stężenia sodu w

osoczu krwi; natremia = stężenie Na w
osoczu)



Hiponatremia Prawdziwa to obniżenie
stężenia sodu (Na) w surowicy poniżej 135 mEq/l



Hiponatremia Rzekoma występuje w ciężkiej
hiperglikemii, hiperproteinemii lub
hiperlipidemii. Stężenie sodu w surowicy jest
obniżone ale całkowita zawartość sodu w
organizmie jest prawidłowa

HIPONATREMIA -
przyczyny



I. Hiponatremia spowodowana
hipowolemią



II. Hiponatremia z normowolemią



III. Hiponatremia spowodowana
hiperwolemią

HIPONATREMIA z
hipowolemią - przyczyny

1. Utrata sodu przez nerki



Stosowanie diuretyków pętlowych

(Furosemid)



Cukrzyca (diureza osmotyczna przy

hiperglikemii)



Choroba Addisona (niedobór aldosteronu)



Ketonuria (ketony w moczu, głównie

aceton – w niewyrównanej cukrzycy

spowodowane niedoborem insuliny, głodzie)

HIPONATREMIA z
hipowolemią -
przyczyny

2. Utrata pozanerkowa



Poty



Biegunka



Wymioty



Utrata do trzeciej przestrzeni
(oparzenia, zapalenie otrzewnej, ostre
zapalenie trzustki)

HIPONATREMIA z
normowolemią -
przyczyny

Następstwo zwiększenia całkowitej

wody organizmu (prawidłowa ilość
sodu rozcieńczona w większej ilości
wody)



1. Niedoczynność tarczycy



2. SIADH – zespoł nieprawidłowego
wydzielania ADH – wazopresyny
( nowotwory, choroby OUN,
niedoczynność przysadki)

HIPONATREMIA z
hiperwolemią -
przyczyny

1.

Niewydolność nerek

2.

Marskość wątroby

3.

Zastoinowa niewydolność
krążenia

4.

Zespół nerczycowy (utrata białka
przez nerki)

HIPONATREMIA -
objawy



Apatia



Pobudzenie



Ból głowy



Zaburzenia świadomości, śpiączka



Drgawki



Osłabienie



Nudności, wymioty, jadłowstręt

Objawy wynikają z napływu wody do

komórek mózgu (powoduje to obrzęk
mózgu)

HIPONATREMIA -
postępowanie

Kiedy pomyśleć o hiponatremii?



U pacjentów z nasiloną biegunką i

wymiotami (utrata większej ilości Na niż

wody)



U pacjentów z cukrzycą, szczególnie

leczonych insuliną



U pacjentów z przewlekłą niewydolnością

krążenia, nerek, wątroby, u pacjentów

nowotworowych prezentujących objawy

zaburzenia funkcjonowania OUN

HIPONATREMIA -
postępowanie

Hospitalizacji wymagają pacjenci, którzy:



Wykazują objawy kliniczne



Ze stężeniem sodu <120mEq/l i
wymagających suplementacji
pozajelitowej



Z cukrzycą, innymi chorobami
przewlekłymi, w zaawansowanym
wieku

HIPONATREMIA -
postępowanie



Hiponatremię hipowolemiczną można zwykle

leczyć izotonicznym roztworem soli

fizjologicznej (0,9% NaCl)



U pacjentów z hiponatremią normo i

hiperwolemiczną podstawą jest ograniczenie

płynów



Ostrą hiponatremię leczy się hipertonicznym

(3%) roztworem soli fizjologicznej z

szybkością 25-60 ml/h jeśli objawy z OUN to

25-100 ml/h) aż do poprawy stanu klinicznego

lub wartości natremii 120 mEq/l



Zbyt szybkie wyrównanie niedoboru sodu

powoduje uszkodzenie OUN (mostu)

Zaburzenia stężenia sodu
(Na)

HIPERNATREMIA – Zwiększenie

stężenia sodu w osoczu powyżej 145
mEq/l. Objawy kliniczne występują gdy
stężenie sodu przekracza 155 mEq/l

Przyczyny:



Zmniejszona podaż wody



Zwiększona utrata wody



Zwiększona podaż sodu/retencja sodu

HIPERNATREMIA -
przyczyny

1. Zmniejszona podaż wody



Uszkodzenie mechanizmu
pragnienia



Nieprzytomność



Niezdolność do picia



Brak dostępu do wody

HIPERNATREMIA -
przyczyny

2. Zwiększona utrata wody



Wymioty



Biegunka



Pocenie się



Gorączka



Hiperwentylacja



Diureza osmotyczna w cukrzycy,

moczówka



Nadczynność tarczycy

HIPERNATREMIA -
przyczyny

3. Zwiększona podaż sodu lub retencja

sodu



Spożycie lub wlew hipertonicznego
roztworu sodu



Podanie dwuwęglanu sodu
(stosowany w kwasicy
mleczanowej)



Hiperaldosteronizm, zespół
Cushinga

HIPERNATREMIA -
objawy

Objawy

podmiotowe



Splątanie



Osłabienie



Nadpobudliwość
mięśni, drżenia,
drgawki



Śpiączka

Objawy

przedmiotowe



Zapadnięte żyły
szyjne



Hipotensja
ortostatyczna



Tachykardia



Suche błony śluzowe



Porażenie oddechu

HIPERNATREMIA -
postępowanie

Hospitalizacji wymagają pacjenci :



Z objawami klinicznymi



Ze stężeniem Na > 160 mEq/l



Wymagający przetoczenia
dożylnego płynów



Z chorobami przewlekłymi

HIPERNATREMIA -
postępowanie



Uzupełnienie płynów:



Przy ciężkim odwodnieniu podaje się sól

fizjologiczną lub mleczanowy płyn Ringera



Przy przywróconej perfuzji podaje się 0,45

% roztwór soli celem utrzymania diurezy

(wydalanie sodu)



Szybkość obniżania stężenia sodu nie

powinna przekraczać 10 – 15 m Eq/l na

dzień (unormowanie w czasie 48 -72 h)

Zaburzenia stężenia potasu
(K)

HIPOKALIEMIA

– obniżenie

zawartości potasu w surowicy
krwi poniżej 3,5 mEq/l (kaliemia =
potasemia = stężenie potasu w
osoczu)

Jest to najczęściej spotykane

zaburzenie elektrolitowe

HIPOKALIEMIA -
przyczyny



I. Przyczyny nerkowe



II. Przyczyny pozanerkowe

HIPOKALIEMIA -
przyczyny

1. Przyczyny nerkowe:



Utrata K spowodowana przez leki –

furosemid, penicylina, aminoglikozydy,

amfoterycyna B, sterydoterapia



Utrata K spowodowana przez hormony –

przerost nadnerczy, guzy wydzielające

ACTH, zwężenie tętnicy nerkowej,

nadciśnienie złośliwe



Przewlekła utrata magnezu

HIPOKALIEMIA -
przyczyny

2. Przyczyny pozanerkowe:



Niewystarczająca podaż w pożywieniu



Biegunka, leki przeczyszczające



Wymioty



Redystrybucja (zwiększony napływ do
komórek) – podawanie insuliny, β-
mimetyków, teofiliny, epinefryny; ostra
zasadowica



Nadmierne poty, oparzenia

HIPOKALIEMIA - objawy



Obraz kliniczny wynika z wpływu
stężenia K na kom. mięśniowe i
nerwowe oraz na wydalanie wody
przez nerki. Szybko rozwijająca się
hipokaliemia może skutkować groźnymi
zaburzeniami rytmu serca ( np.
balet serca), niedrożnością jelit,
zatrzymaniem moczu, zaburzeniami
neurologicznymi

HIPOKALIEMIA - objawy

Objawy podmiotowe:



Osłabienie



Parestezje



Poliuria – towarzyszy zasadowica metaboliczna

Objawy przedmiotowe:



Brak odruchów



Hipotensja ortostatyczna



Niedrożność porażenna jelit



Arytmie serca (częstoskurcz komorowy, balet

serca)

HIPOKALIEMIA -
postępowanie

Hospitalizacji wymagają:



Pacjenci mający stężenie K w surowicy
<2,5 m Eq/l



Pacjenci z arytmią, zmianami w EKG, po
przedawkowaniu digoksyny, głębokim
osłabieniem, zagrożeniem ONO,
rabdomiolizą (czasem nawet OIT)

HIPOKALIEMIA -
postępowanie



Ciężką hipokaliemię (<2,5 mEq/l) leczy

się wlewem 10 mEq KCl/h

rozcieńczonego w roztworze 5% glukozy



Nie należy podawać więcej niż 40 mEq

potasu dożylnie w jednym litrze płynu i

max. 10 mEq/h



Konieczne jest stałe monitorowanie

czynności serca



Z hipokaliemią często współistnieje

hipomagnezemia

HIPOKALIEMIA - objawy

Zmiany w EKG:



Spłaszczenie lub odwrócenie załamków
T



Fala U



Obecność przedwczesnych pobudzeń
komorowych



Poszerzenie zespołów QRS

Zaburzenia stężenia potasu
(K)

HIPERKALIEMIA

– zwiększone

stężenie potasu w surowicy
powyżej 5,5 mEq/l

Przyczyny hiperkaliemii:



I. Przyczyny nerkowe



II. Przyczyny pozanerkowe

HIPERKALIEMIA -
przyczyny

1. Przyczyny nerkowe



Przewlekła niewydolność nerek
(najczęściej)



Ostra niewydolność nerek



Hipoaldosteronizm (niewydolność kory
nadnerczy)



Hiperkaliemia polekowa ( NLPZ,
heparyna ACEI, Spironol, digoksyna, β-
blokery, sole potasowe penicyliny)

HIPERKALIEMIA -
przyczyny

2. Przyczyny pozanerkowe



Cukrzyca - niedobór insuliny



Masywna transfuzja krwi



Rana ze zmiażdżeniem



Oparzenie



Zawał mięśnia szkieletowego



Zespół rozpadu guza



Sepsa

HIPERKALIEMIA -
objawy

Objawy podmiotowe:



Osłabienie



Parestezje



Splątanie

Objawy przedmiotowe:



Porażenia



Arefleksja



Niedrożność jelit



Niewydolność oddechowa



Arytmie do NZK (VF, asystolia) włącznie

HIPERKALIEMIA –
objawy

Zmiany w EKG:



Wysokie, spiczaste załamki T



Skrócenie odstępu PQ



Poszerzenie zespołów QRS



Wydłużenie odstępu PR



Niskie, płaskie załamki P



Uniesienie lub obniżenie odcinka ST

HIPERKALIEMIA –
postępowanie

1. Stabilizacja błon komórkowych (bez

zmiany stężenia potasu) - najszybsze



Chlorek wapnia 5 ml 10% roztworu



Glukonian wapnia (Calcium Pliva) 10
-20 ml 10% roztworu



Podawane w ciągu 2 min, jeżeli potrzeba
można powtórzyć po 5-10 min.

HIPERKALIEMIA –
postępowanie

2. Przesunięcie potasu do komórek



Salbutamol w nebulizacji 2,5 mg co 15
min; dawka max. 10-20 mg



Glukoza 500 ml 10% roztworu plus 10-
20j. insuliny dożylnie



50 ml 8,4% NaHCo3 i.v. w razie kwasicy

3. Zwiększenie wydalania potasu

(furosemid, polstyren, hemodializa)

Zaburzenia stężenia wapnia
(Ca)

HIPOKALCEMIA

– obniżenie stężenia wapnia

w surowicy

Przyczyny:



Wstrząs



Posocznica



Zapalenie trzustki



Niewydolność nerek



Zmniejszone stężenie albumin



Polekowa (cymetydyna, fosforanowe leki

przeczyszczające, fenytoina,

gentamycyna,teofilina, furosemid, GKS)

HIPOKALCEMIA -
objawy

Objawy podmiotowe:



Parestezje okołoustne



Parestezje dystalne kończyn



Pobudliwość



Osłabienie, męczliwość



Skurcze mięśniowe



Drgawki

HIPOKALCEMIA -
objawy

Objawy przedmiotowe:



Hiperrefleksja



Kurcze rąk i stóp



Tężyczka



Kurcz krtani



Objaw Trousseau (skurcz palców po

uciśnięciu t. ramiennej przez 3 min)



Objaw Chvostka (skurcz mięśni twarzy po

uderzeniu w gałąź n. twarzowego)

HIPOKALCEMIA -
objawy

NAPAD TĘŻYCZKOWY :



Drętwienie i symetryczne kurcze

toniczne mięśni rąk (ręka położnika)

a następnie przedramion i ramion,

twarzy (usta karpia, kurcz powiek),

klatki piersiowej i kończyn dolnych

(ustawienie końsko – szpotawe)



Świadomość jest zachowana

HIPOKALCEMIA -
objawy

Zmiany w EKG:



Wydłużenie odstępu QT



Bradykardia zatokowa



Całkowity blok serca



Arytmie komorowe



Migotanie komór

HIPOKALCEMIA -
postępowanie



Chorzy z objawami hipokalcemii
wymagają hospitalizacji i ciągłego
monitorowania serca



Ostrą objawową hipokalcemię leczy się
dożylnym podawaniem 10 m 10%
roztworu glukonianu wapnia (Calcium
Pliva) przez 10 -15 min – uwaga na
pacjentów leczonych digoksyną –
może wystąpić zatrucie i NZK

Zaburzenia stężenia wapnia
(Ca)

HIPERKALCEMIA

– zwiększenie stężenia

wapnia w surowicy krwi

Przyczyny:



Nadczynność przytarczyc, nadczynność tarczycy



Choroby nowotworowe (rak płuca, nerki, sutka,
białaczka)



Grużlica, sarkoidoza



Odwodnienie



Polekowa (diuretyki tiazydowe, witaminy D i A,
lit)

HIPERKALCEMIA -
objawy

Objawy podmiotowe:



Osłabienie, splątanie, depresja, zmiany osobowości



Nudności, wymioty



Zaparcia, bóle brzucha, jadłowstręt, utrata masy ciała

Objawy przedmiotowe:



Odwodnienie



Wielomocz



Objawy kamicy nerkowej



Objawy choroby wrzodowej



Ataksja



Hiporefleksja



Nadciśnienie, tachykardia, niemiarowość

HIPERKALCEMIA -
objawy

PRZEŁOM HIPERKALCEMICZNY:

towarzyszy ciężkiej hiperkalcemii



Zaburzenia świadomości



Nudności, wymioty



Ból brzucha



Zaburzenia rytmu serca



Wielomocz



Odwodnienie

HIPERKALCEMIA -
postępowanie



Uzupełnienie płynów – podanie 5 – 10l
NaCl 0,9% w ciągu pierwszych 24h



Furosemid



Kalcytonina



Hydrokortyzon

Zaburzenia stężenia magnezu
(Mg)

HIPOMAGNEZEMIA

– obniżenie

stężenia magnezu w surowicy

Przyczyny:



Niedostateczna podaż, upośledzone
wchłanianie



Przewlekły alkoholizm



Hiperkalcemia, hipokaliemia



Ostre zapalenie trzustki

HIPOMAGNEZEMIA -
objawy

Objawy podmiotowe:



Złe samopoczucie



Osłabienie



Jadłowstręt, nudności, wymioty



Drgawki, drżenia języka, mięśni

Objawy przedmiotowe:



Głównie z OUN – majaczenia, zaburzenia

ruchu, dyzartria



Zaburzenia rytmu serca

HIPOMAGNEZEMIA -
postępowanie



W objawowej hipomagnezemii stosuje
się siarczan magnezu (Magnesii
Sulfurici)1-2 g i.v. w ciągu 10 -15 min a
następnie 5 g rozcieńczone w 500 ml
5%glukozy



Współistniejąca hipokaliemia i
hipokalcemia mogą być przyczyną
oporności na leczenie

Zaburzenia stężenia magnezu
(Mg)

HIPERMAGNEZEMIA

– zwiększenie stężenia

magnezu w surowicy

Przyczyny:



Niewydolność nerek



Rabdomioliza



Oparzenia



Uszkodzenie tkanek



Niedoczynność tarczycy



Choroby zapalne jelit



Leczenie rzucawki, choroby wrzodowej,

hipomagnezemii

HIPERMAGNEZEMIA -
objawy

Objawy podmiotowe:



Nudności, wymioty



Senność, splątanie umysłowe, śpiączka

Objawy przedmiotowe:



Spłycenie głębokich odruchów ścięgnistych



Wyraźne osłabienie mięśni



Niewydolność oddechowa



Arytmie

HIPERMAGNEZEMIA -
postępowanie



Glukonian wapnia (Calcium Pliva) 10
ml 10% roztworu u pacjentów
objawowych (wapń przejściowo
wyrównuje wpływ hipermagnezemii)



Furosemid 40 mg plus NaCl 0,9%
2000 ml (diureza wymuszona)



Dializa

Zaburzenia równowagi
kwasowo –zasadowej (zmiany
pH)



W warunkach fizjologicznych stężenie

jonów H+ we krwi wynosi 35 -45

nmol/l (pH 7,35 – 7,45)



Zapewnia to prawidłowy przebieg

procesów enzymatycznych (szczególnie

związanych z wytwarzaniem energii)



Izohydria (czyli stałe stężenie jonów

wodorowych we krwi) zapewniana jest

głównie przez płuca (wydalanie CO2) i

nerki (wydalanie H+)

Układy utrzymujące stałe

pH krwi



Układy buforowe krwi i tkanek (kwas

węglowy, kwas fosforoy, hemoglobina,

białka osocza)



Płuca – zmiany w wentylacji pęcherzykowej

mogą powodować natychmiastowe

wydalenie lub zatrzymanie jonów

wodorowych poprzez bufor

wodorowęglanowy



Nerki – powolna odpowiedź na zmiany pH

przez wydalanie lub wytwarzanie jonów

wodorowych

Podział zaburzeń
równowagi kwasowo -
zasadowej



Obniżenie pH krwi = KWASICA



Podwyższenie pH krwi =
ZASADOWICA (ALKALOZA)

1. Kwasica oddechowa
2. Kwasica nieoddechowa (metaboliczna)
3. Zasadowica oddechowa
4. Zasadowica nieoddechowa

(metaboliczna)

KWASICA ODDECHOWA



Obniżenie pH krwi <7,35 spowodowane

hiperkapnią związaną z nieprawidłowym

wydalaniem CO2 przez płuca



Może być ostra lub przewlekła

Przyczyny:



Uszkodzenie OUN



Leki nasenne



Schorzenia nerwowo – mięśniowe



Urazy



Choroby opłucnej



Astma, POChP

KWASICA ODDECHOWA
-objawy



Objawy ostrej lub przewlekłej
niewydolności oddechowej



Objawy uogólnionej depresji OUN



Zmniejszenie rzutu serca



Nadciśnienie płucne

KWASICA ODDECHOWA
-postępowanie



Leczenie przyczynowe



Oddech wspomagany w przypadku
PCO2 >60 mm Hg



U pacjentów z przewlekłymi
zaburzeniami oddychania nie
dążyć do szybkiej normalizacji
parametrów

KWASICA METABOLICZNA



Obniżenie pH krwi <7,35 oraz obniżenie stężenia
HCO

3-

w osoczu



Przyczyny



Posocznica, wstrząs (kwasica mleczanowa)



Cukrzyca, głodówka, alkoholizm (kwasica
ketonowa)



Niewydolność nerek



Polekowa/subst. chemiczne (salicylany, etanol,
metanol, glikol etylowy)



Biegunka

KWASICA METABOLICZNA
-objawy



Zmniejszenie rzutu serca



Oporność na katecholaminy



Hipotensja



Oddech Kussmaula

KWASICA METABOLICZNA -
postępowanie

Leczenie przyczynowe
Leczenie objawowe



Wlew i.v. HCO

3-

szybkość podawania

roztworu zależy od natężeniakwasicy,
szybkości jej powstania oraz od
wydolności układu krążenia

ZASADOWICA ODECHOWA



Zwiększenie pH krwi >7,45 z
obniżeniem pCO

2



Związana z nadmierną eliminacją
CO

2

przez płuca



Ostra lub przewlekła

ZASADOWICA ODECHOWA
- przyczyny



Najczęstszą przyczyną jest lęk i
związana z nim hiperwentylacja



Hipoksja



Choroby płuc (astma, POChP)



Zatrucia salicylanami (aspiryna)



Choroby ON



Ciąża, leczenie progesteronem

ZASADOWICA ODECHOWA
- objawy



Uogólnione poczucie lęku



Zaburzenia świadomości



Objawy tężyczkopodobne



Depresja czynności serca

ZASADOWICA ODECHOWA
-postępowanie



Leczenie przyczynowe



Leczenie objawowe u osób bez
hipoksji



Leki uspokajające



Oddychanie do plastikowego worka
(zwiększenie martwej przestrzeni
oddechowej)

ZASADOWICA
METABOLICZNA



Zwiększenie pH krwi >7,45 oraz
wzrost jonów HCO

3-

w surowicy



Zasadowica metaboliczna bardzo
często związana jest z hipokaliemią

ZASADOWICA
METABOLICZNA –
przyczyny i objawy



Hipokaliemia



Wymioty, odsysanie treści żołądkowej



Stosowanie diuretyków



Mukowiscydoza



Choroba Cushinga



Objawy są zwykle nieswoiste i

maskowane przez objawy choroby

podstawowej

ZASADOWICA
METABOLICZNA
-postępowanie



Leczenie przyczynowe



Wyrównanie hipokaliemii



Uzupełnianie objętości płynów



DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ