Ciąża ektopowa - aktualne

Ciąża ektopowa - aktualne

możliwości diagnostyki i

możliwości diagnostyki i

leczenia pozwalające

leczenia pozwalające

zmniejszyć utratę krwi

zmniejszyć utratę krwi

dr hab. n. med. Zbigniew Pietrzak

Ciąża ektopowa stanowi 2%
wszystkich ciąż

.

.

W Stanach Zjednoczonych



1989 rok - 88.400 przypadków



roczny koszt leczenia 100 mln. dolarów



40 - 50 zgonów rocznie

Maymon R. et al. Int. J. Fertil. 1992, 37, 146



Pęknięta ciąża ektopowa jest główną przyczyną

śmierci kobiet

w I trymestrze ciąży i stanowi 10 – 15%

wszystkich zgonów

ciężarnych.

Tenore JL. Am. Fam. Physic. 2000, 15

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna



Ciąża pozamaciczna ( graviditas ectopica )
inaczej nazywana ciążą ektopową, jest każda
ciąża, która rozwija się poza jamą macicy.
Najczęstszą postacią jest ciąża rozwijająca się w
jajowodzie (około 99%), rzadziej miejscem
zagnieżdżania może być jajnik oraz inne narządy
jamy brzusznej lub obszar szyjki macicy. Ciąża
ektopowa występuje najczęściej u kobiet między
26 a 30 rokiem życia. Przyjmuje się, że na każde
100 porodów występuje 1 ciąża ektopowa.

Ciąża ektopowa -

Ciąża ektopowa -

lokalizacja

lokalizacja

Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna

Czynniki ryzyka:



stany zapalne narządów miednicy małej



zabiegi operacyjne jajowodów i jajników



choroby przenoszone drogą płciową (zakażenie
dwoinką rzeżączki, Chlamydie i Mycoplasma
hominis)



stosowanie antykoncepcyjnych wkładek
wewnątrzmacicznych



stymulacje owulacji w terapii niepłodności

Ciąża pozamaciczna -

Ciąża pozamaciczna -

przyczyny

przyczyny



zlepy w obrębie fałdów błony śluzowej tworzące

sieć



drążące ubytki błony śluzowej jako następstwo

wygojonych ropni szczególnie po rzeżączkowym

zapaleniu jajowodu, po poronieniach

gorączkowych i po zakażeniach połogowych



zachyłki ściany jajowodu



endometrioza powodująca powstanie zwężeń i

labiryntu uchyłków



operacje na macicy powodujące zagięcie jajowodu



zaburzenie perystaltyki jajowodów - IUD

Ciąża pozamaciczna -

Ciąża pozamaciczna -

objawy

objawy



Stadium bezobjawowe (nienaruszona ciąża
jajowodowa)



Stadium skąpoobjawowe (krwawienie do jajowodu)



Stadium podrażnienia otrzewnej (krwawienie z
jajowodu)



W przypadku pęknięcia jajowodu dochodzi do
nagłego, niespodziewanego napadu bólu z
rozwijającym się wstrząsem (bladość, słabe tętno,
trudności w oddychaniu, zimny pot, bolesny
brzuch).

Umieralność z powodu ciąży

Umieralność z powodu ciąży

ektopowej

ektopowej

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

XVI w.

XVIII

w.

XIX w.

1913

1920

1937

1941

1989

Wczesna diagnostyka ciąży

koncepcja -hCG próba USG

FHR(+)

badanie

w surowicy ciążowa przezpochowowe

ginekologiczne

Dni

0

8 10

28

35

42

20 dniowe okienko

sonograficzne

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa



Ciąża wewnątrzmaciczna



Poronienie (missed abortion, residua
post abortum)



Brak ciąży

Ciąża ektopowa -

Ciąża ektopowa -

różnicowanie

różnicowanie



ciąża wewnątrzmaciczna



pęknięta torbiel jajnika



krwawiące ciałko żółte



poronienie samoistne



zapalenie przydatków



zapalenie wyrostka robaczkowego



skręcenie przydatków, uszypułowanego mięśniaka



endometrioza



kolka nerkowa



PID

Czułość przezpochwowego badania
USG
w rozpoznawaniu ciąży
wewnątrzmacicznej
w zależności od stężenia



-hCG w

surowicy

stężenie -hCG

liczba badań pęcherzyk ciążowy

[mIU/ml]

USG

(n = 364)

w jamie macicy

czułość

obecny

nieobecny

< 1000

32

2

30 6.25%

1001 - 1500

114

61 52 53.51%

1501 - 2000

156

127 29 84.11%

2001 - 2500 62

62 0 100.00%

brak pęcherzyka ciążowego w jamie macicy przy

stężeniu -hCG

w surowicy > 3000 mIU/ml świadczy o istnieniu ciąży

ektopowej.



ultrasonografia dopochwowa

powinna odpowiedzieć na pytanie

czy:



pęcherzyk ciążowy znajduje się w jamie
macicy



widoczna jest zmiana poza jamą macicy
mogąca odpowiadać ciąży ektopowej



w zmianie odpowiadającej ciąży
ektopowej jest obecny zarodek z
widoczną czynnością serca



ciąża ektopowa w przydatkach może przybrać formę



pęcherzyka ciążowego z płodem



pustego pęcherzyka



hyperechogennego pasma otaczającego hypoechogenne pole



rozproszonej hypoechogennej masy

Ocena rozwoju ciąży na
podstawie stężenia
progesteronu w surowicy
[ng/ml]



> 25 - ciąża wewnątrzmaciczna
(97%)



< 5 - ciąża obumarła (100%)



5  progesteron  25 -

przedział

wymagający

diagnostyki

Stovall T. et al. Fertil. Steril. 1989, 92, 435

Algorytm diagnostyczny ciąży

ektopowej

stężenie progesteronu

i -hCG w surowicy

progesteron > 25 ng/ml

Ciąża

wewnątrzmaciczna

5 < progesteron  25 ng/ml

> 3000 mIU/ml

 3000 mIU/ml

ultrasonografia

przezpochwowa

-hCG

po 48 godzinach

wzrost > 50%

spadek,

plateau

lub przyrost

< 50%

pęcherzyk

w jamie

macicy

brak

pęcherzyka

w jamie macicy

Ciąża ektopowa

progesteron  5 ng/ml

wyłyżeczkowanie

jamy macicy

i/lub punkcja zatoki Douglasa

kosmki
obecne

kosmki

nieobecne

Poronienie

wzrost
 hCG

hCG

spadek

 hCG

-hCG < 2 mIU/ml

Brak ciąży

-hCG

po 24 godzinach

Wybór metody leczenia

Wybór metody leczenia



Laparotomia?



Laparoskopia?



Methotrexat?



Postępowanie
wyczekujące?

Wskaźnik terapii ciąży ektopowej

(WTCE)

Wartość

Wartość

Punktacja

Punktacja

Wartość

Wartość

Punktacja

Punktacja

Badanie ginekologiczne

Badanie ginekologiczne

Zmiana niebadalna

Zmiana niebadalna

0

0

Zmiana badalna

Zmiana badalna

2

2

Stężenie

Stężenie





-hCG

-hCG

< 6000

< 6000

0

0

Unaczynienie zmiany

Unaczynienie zmiany

brak

brak

0

0

[mIU/ml]

[mIU/ml]

6000 - 12000

6000 - 12000

1

1

nieznaczne

nieznaczne

1

1

> 12000

> 12000

2

2

intensywne

intensywne

2

2

Stężenie progesteronu

Stężenie progesteronu

< 5

< 5

0

0

Krew w zat. Douglasa

Krew w zat. Douglasa

brak

brak

0

0

[ng/ml]

[ng/ml]

5 - 10

5 - 10

1

1

obecna

obecna

2

2

> 10

> 10

2

2

“pływająca macica”

“pływająca macica”

9

9

Średnica zmiany

Średnica zmiany

< =35

< =35

0

0

Obecność jajowodów

Obecność jajowodów

2 jajowody

2 jajowody

0

0

w USG [mm]

w USG [mm]

> 35

> 35

1

1

1 jajowód

1 jajowód

-4

-4

FHR

FHR

nieobecne

nieobecne

0

0

Ból

Ból

nieobecny

nieobecny

0

0

obecne

obecne

3

3

uciskowy

uciskowy

1

1

samoistny

samoistny

2

2

Suma punktów =

Suma punktów =

Algorytm postępowania w ciąży

ektopowej

Stan ogólny pacjentki

Postępowanie wyczekujące

Methotrexat

Laparoskopia

Laparotomia

Brak zaburzeń

hemodynamicznych

Zaburzenia

hemodynamiczne

Wskaźnik terapii ciąży ektopowej

WTCE  8

Postępowanie zachowawcze

Analiza dynamiki zmiany stężenia - hCG

w ostatnich 2 badaniach w ciągu 24 godzin

Spadek o 15%

Spadek < niż 15%,

plateau lub wzrost

Wskaźnik terapii ciąży ektopowej

WTCE > 8

Kwalifikacja do leczenia

Kwalifikacja do leczenia



Laparotomia

61 (38%)



Laparoskopia

26 (16%)



Methotrexat

63 (39%)



Postępowanie wyczekujące

12

( 7%)

Razem

162

Leczenie Methotrexatem



MTX podawano u pacjentek stabilnych krążeniowo

po

wykluczeniu przeciwwskazań.



Podawano jednorazowo i.m. 50 mg/m

2

powierzchni

ciała .



Postęp leczenia oceniano na podstawie dynamiki

obniżania się -hCG w surowicy.



Kryterium wyleczenia - stężenie -hCG < 2 mIU/ml



Po leczeniu 3 miesięczna antykoncepcja doustna

Skuteczność

Skuteczność

zachowawczego leczenia

zachowawczego leczenia

ciąży ektopowej

ciąży ektopowej



Methotrexat 50/63 (79%)



β-hCG < 10.000 mIU/ml 46/53 (87%)



β-hCG > 10.000 mIU/ml 4/10 (40%)



Postępowanie wyczekujące 12/12
(100%)



62/162 – 1/3 kobiet uniknęło chirurgicznej diagnostyki i
leczenia

Koszty leczenia ciąży
ektopowej w USA

Methotrexat i.m. 438 - 1390
dolarów
Salpingostomia laparoskopowa 2506 - 2974
dolarów

Alexander J. et al. Obstet. Gynecol. 1996, 88, 123

Roczne oszczędności wynikające ze stosowania
Methotrexatu mogą wynosić 280 mln. dolarów.

Creinin M. et al. Fertil. Steril. 1993, 60, 963

Płodność po leczeniu
Methotrexatem

U 20 kobiet 6 miesięcy po leczeniu wykonano hysterosalpingografię

(HSG). W 16 przypadkach jajowód był drożny (80%).

36 pacjentek po leczeniu Methotrexatem planowało zajście w ciążę.



ciąże wewnątrzmaciczne - 20 (55.5%) – w tym jedna po IVF + ET



ciąże ektopowe - 2 (5.5%)



brak ciąży - 8 (22.3%)



brak danych - 6 (16.7%)

Średnia długość okresu
diagnostyki
oraz liczba dni leczenia

0

2

4

6

8

10

12

14

Długość okresu diagnostyki

Liczba dni hospitalizacji

Grupa badana

Grupa
porównawcza

p < 0.001

p < 0.001

dni

dni

Wkład Polaków

Wkład Polaków

Maurycy Madurowicz

(1831- 1894) wprowadził do

praktyki nakłucie zagłębienia maciczno- odbytniczego

Henryk Jordan

(1842-1907) zajmował się problemem

ciąży ektopowej

Franciszek Kośmiński

(1866-1919) opublikował

kazuistyczną pracę o ciąży śródmiąższowej

Wkład Polaków

Wkład Polaków

Jerzy Pertyński

(1902- 1981) porównał i ocenił wartość

niektórych objawów ciąży pozamacicznej

Wojciech Gromadzki

(1915-1986) usystematyzował

postępowanie w diagnostyce ciąży ektopowej

Eugeniusz Samochowiec

1969

prowadził badania nad wykrywaniem metodami

serologicznymi ludzkiej gonadotropiny
kosmówkowej i jej ilościowym oznaczeniem

Tadeusz Zgorzalewicz

1977 z Zielonej Góry

Przeanalizował 1059 przypadków ciąży ektopowej

Wkład Polaków

Wkład Polaków

Leonard Lorentowicz

(1871-1951) doktoryzował się w 1922 r. na

podstawie pracy pt. „Zagnieżdżenie się jaja ludzkiego w
błonie śluzowej jajowodu”

Stanisław Dobrowolski

(1873-1917) zastosował leczenie ciąży

ektopowej polegające na nakłuciu i drenażu zagłębienia
maciczno-odbytniczego

Karol Dąbrowski

w 1928 przeprowadził pierwsze 20

laparoskopii w Polsce

Adam Ferdynand Czyżewicz

(1877-1962) prowadził badania nad

etiologią ciąży ektopowej

Porównanie wyników leczenia ciąży
ektopowej przy użyciu Methotrexatu
podawanego domięśniowo

Liczba leczonych

powodzenia

Stężenie

Autor kobiet

n

%

-hCG

Jakowicki

7

7

100%

Isaacs

9

9

100%

Hildlebaugh

13

13

100%

Gross

17

16

94.1%

3320

Lui

18

16

89%

Hope

19

19

100%

Ransom

21

15

71.4%

Liu

27

24

88.9%

Yao

31

11

66.7%

Glock

32

30

85.7%

1388

Thoen

47

43

83.5%

Stika

50

39

78%

1896

Perdu

54

37

68.5%

7273

Henry

61

52

85%

Badania własne 63 50 79.4%

6535

Stovall 120

113

94.2%

3950

Razem 589

494

84.7%

Zastosowanie algorytmu diagnostyczno-

terapeutycznego pozwoliło na:



uniknięcie laparotomii i laparoskopii co trzeciej

kobiecie

z ciążą ektopową



zmniejszenie częstości wykonywania laparotomii

na rzecz laparoskopii



częstsze stosowanie technik operacyjnych

oszczędzających jajowód



skrócenie czasu diagnostyki i hospitalizacji.

Ciąża heterotopowa

Ciąża heterotopowa



Jedoczesna ciąża wewnątrzmaciczna i
ektopowa



Wg. danych z 1940 r. częstość 1/30.000 ciąż



Obecnie częstość ok. 1/ 4.000 ciąż



Przy IVF częstość wynosi 1/ 35 – 100
ciąż



Częstość wzrasta wraz ze stosowaniem
stymulacji jajników