Ciąża ektopowa

CZĘSTOŚĆ

WYSTĘPOWANIA



Częstość występowania ciąży pozamacicznej

ocenia się na 2% w stosunku do liczby
porodów



Po zachowawczym leczeniu ciąży ektopowej

ryzyko wystąpienia kolejnej ciąży ektopowej
jest 10 x większe

CZYNNIKI RYZYKA



Zapalenia w miednicy mniejszej



Operacje jajowodów



Stosowanie technik wspomaganego

rozrodu



Stosowanie dietylostilbestrolu



Wkładki wewnątrzmaciczne z

progesteronem

CZYNNIKI RYZYKA



Zakażenie chlamydiami wiąże się z

dwukrotnym wzrostem ryzyka ciąży
pozamacicznej



Po przebytym zapaleniu przydatków ryzyko

ciąży pozamacicznej rośnie 4-krotnie

LOKALIZACJA CIĄŻY

EKTOPOWEJ



Bańka jajowodu - 80%



Cieśń jajowodu - 12%



Strzępki jajowodu - 5%



Jama brzuszna - 1,4%



Jajnik - 0,2%



Szyjka macicy - 0,2%

ANATOMIA

PATOLOGICZNA

Ciąża jajowodowa może prowadzić do:



poronienia trąbkowego – gdy komórka jajowa

zagnieżdża się w części bańkowej jajowodu;



pęknięcia jajowodu – gdy komórka jajowa

zagnieżdża się w cieśni lub śródściennie.

Poronienie trąbkowe występuje 6 – 10 razy

częściej niż pęknięcie jajowodu.

OBJAWY KLINICZNE



Stadium bezobjawowe – nienaruszona

ciąża pozamaciczna;



Stadium skąpoobjawowe – obumierające

lub już obumarłe jajo płodowe, krwawienie do
światła jajowodu;



Stadium wstrząsu – krwawienie do jamy

otrzewnowej.

OBJAWY KLINICZNE



Klasyczna triada objawów, typowa dla

stadium skapoobjawowego:

- zatrzymanie miesiączki
- nieregularne krwawienia z macicy
- ból brzucha, zwykle jednostronny

OBJAWY KLINICZNE



Wstrząs w przebiegu poronienia trąbkowego:

- bóle po stronie jednych przydatków i w okolicy
odbytu, bolesne oddawanie gazów (krwiak

zamaciczny,

okołojajowodowy);
- nagłe omdlenia, bladość twarzy, zimny pot na

czole,

przyspieszone tętno (podrażnienie otrzewnej przez
wypływającą z jajowodu krew);
- krwawienie z dróg rodnych.

OBJAWY KLINICZNE



Wstrząs w przebiegu pęknięcia jajowodu:

- nagły ból w podbrzuszu wyrywający ze stanu
pełnego zdrowia;
- towarzyszący ból barku, ramienia (podrażnienie
nerwu przeponowego);
- bladość, niskie tętno, duszność;
- ostry brzuch – deskowato napięty, objawy
otrzewnowe.

DIAGNOSTYKA



Pomiar stężenia podjednostki beta hCG



Badanie USG głowicą waginalną



Laparoskopia

W prawidłowej wczesnej ciąży stężenie beta

hCG ulega podwojeniu co drugi dzień,
natomiast w ciąży ektopowej i w poronieniu
stężenie to wzrasta znacznie wolniej.

DIAGNOSTYKA - hCG

Przy stęż. hCG 1000-1500 mjm./ml w jamie

macicy powinien być widoczny pęcherzyk ciążowy

(przy ciąży wielopłodowej pęcherzyk może być

jeszcze niewidoczny – powtórzenie badania USG
po 2-3 dniach)

PROGESTERON



Samo stężenie progesteronu jest mało

przydatne w diagnozowaniu ciąży
ektopowej;



W prawidłowej ciąży poziom progesteronu

wynosi 25 ng/ml;



W przypadku braku pęcherzyka ciążowego w

macicy poziom progesteronu poniżej 5 ng/ml

ULTRASONOGRAFIA



USG przezpochwowe pozwala uwidocznić

pęcherzyk ciążowy w jamie macicy;



Zmianę poza jamą macicy odpowiadającą

ciąży ektopowej;



Stwierdzenie obecności zarodka i akcji serca w

zmianie odpowiadającej ciąży ektopowej;



Uwidocznienie pseudopęcherzyka ciążowego

w jamie macicy przy obecności ciąży
ektopowej

ULTRASONOGRAFIA



Uwidocznienie pęcherzyka ciążowego w jamie

macicy nie wyklucza obecności ciąży
pozamacicznej (zwłaszcza po zastosowaniu
metod rozrodu wspomaganego)



Pseudopęcherzyki występują w około 10%

ciąż pozamacicznych, są przyczyną krwawień
z macicy

ULTRASONOGRAFIA

Ciąża ektopowa w przydatkach może przybierać

formę:

-

Pęcherzyk ciążowy z płodem z czynnością serca
lub bez;

-

Pusty pęcherzyk ciążowy;

-

Rozproszona niejednorodna echogenicznie masa;

-

Grube echogeniczne pasmo otaczające małe
hipoechogeniczne pole .

Ciąża jajowodowa w obrazie

USG

Ciąża jajowodowa w obrazie
USG

Ciąża jajowodowa w obrazie

USG

ABRAZJA

Czasami dokonuje się diagnostycznego

wyłyżeczkowania jamy macicy celem
potwierdzenia lub wykluczenia obecności
kosmków.

Badanie histopatologiczne wyskrobin w

przypadku krwawienia i podejrzenia
poronienia pozwala uniknąć laparoskopii.

LAPAROSKOPIA



W przypadku ciąży jajowodowej:

- zasiniony, rozdęty jajowód;
- pęknięty jajowód z roniącą się ciążą ektopową;
- obecność krwi w zatoce Douglasa;
- w przypadku braku zmian w jajowodzie należy
poszukiwać ciąży ektopowej w jajniku i w jamie
brzusznej.

LAPAROSKOPIA



Bardzo wczesną ciążę jajowodową można łatwo

przeoczyć.



Jeśli stężenia beta hCG narastają i utrzymują się

objawy kliniczne należy powtórzyć laparoskopię
po kilku dniach.



Przy wątpliwym obrazie klinicznym laparoskopia

może być badaniem rozstrzygającym.

CIĄŻA JAJOWODOWA

LECZENIE



Leczenie zachowawcze



Leczenie operacyjne:

- laparoskopia
- laparotomia

LECZENIE

ZACHOWAWCZE



Niskie miano beta hCG;



Ciąża ektopowa jajowodowa;



Brak krwawienia;



Brak wykładników pęknięcia jajowodu;



Średnica zmiany odpowiadającej ciąży

ektopowej poniżej 4 cm.

LECZENIE

ZACHOWAWCZE



Lekiem z wyboru jest Metotreksat,

antagonista kwasu foliowego, zaburzający
syntezę DNA



W leczeniu ciąży pozamacicznej po raz

pierwszy wykorzystano go w Japonii w 1982
roku

LECZENIE

ZACHOWAWCZE



Pacjentki zakwalifikowane do leczenia

metotreksatem powinny spełniać następujące
warunki:

- dobry stan ogólny, wydolne krążeniowo;
- brak pęcherzyka w jamie macicy;
- zmiana odpowiadająca ciąży ektopowej < 4

cm;

- hCG < 10 000 mjm./ml

LECZENIE

ZACHOWAWCZE



Względne przeciwwskazania do leczenia

zachowawczego:

- stężenia beta hCG > 10 000 mjm./ml
- uwidocznienie czynności serca płodu w

ciąży

pozamacicznej

LECZENIE

ZACHOWAWCZE



Przed wdrożeniem leczenia należy

wykonać badania:

- oceniające prawidłowe funkcjonowanie

wątroby i nerek;

- ocenę wskaźników krzepnięcia;
- u pacjentek Rh-ujemnych przy ciąży

trwającej ponad

8 tyg. należy podać immunoglobulinę anty-D

LECZENIE

ZACHOWAWCZE



Metotreksat podaje się domięśniowo w dawce

1,0 mg na 1 kg masy ciała łącznie z kwasem
foliowym, który zapobiega objawom
niepożądanym lub doustnie w dawce 0,3
mg/kg mc. Przez 4 dni.



Stosuje się także jednorazową dawkę

Metotreksatu 50 mg/1 m2

LECZENIE

ZACHOWAWCZE



Leczenie Metotreksatem należy przerwać, gdy

nastąpi spadek stęż. beta-hCG przez kolejne
dwa dni lub po podaniu 4 dawek leku;



ok. 20% pacjentek wymaga tylko jednej dawki

leku, tyle samo pacjentek potrzebuje 4
dawek.

LECZENIE

ZACHOWAWCZE



Po 7 dniach od rozpoczęcia leczenia Metotreksatem

oznaczamy poziom hCG, morfologię, liczbę płytek i
parametry nerkowe i wątrobowe;



Jeżeli miano beta-hCG spada, wystarczy

cotygodniowe monitorowanie aż do osiągnięcia
wyniku ujemnego (po 3-6 tyg. staje się zwykle
nieoznaczalne);



Jeśli miano beta-hCG nie spada lub rośnie, należy

rozważyć powtórzenie kuracji lub leczenie
operacyjne.

WYNIKI LECZENIA

ZACHOWAWCZEGO



Leczenie Metotreksatem jest skuteczne u 95%

kobiet z ciążą ektopową zakwalifikowanych
do leczenia zachowawczego.;



3 – 4% ciąż ektopowych leczonych

zachowawczo ulega pęknięciu;



Leczenie zachowawcze jest przydatne

szczególnie w przypadku ciąży szyjkowej,
jajnikowej i umiejscowionej w śródściennej
części jajowodu.

LECZENIE OPERACYJNE



Leczenie chirurgiczne zachowawcze polega

na doszczętnym usunięciu jaja płodowego
przy jak najmniejszym uszkodzeniu narządu, w
którym nastąpiło zagnieżdżenie;



Leczenie chirurgiczne radykalne polega na

usunięciu jaja płodowego wraz z narządem, w
którym nastąpiło zagnieżdżenie, tj.
jajowodem, jajnikiem, rogiem macicy.

LECZENIE OPERACYJNE



Preferowane jest zachowawcze leczenie

chirurgiczne na drodze laparoskopii;



Bezwzględnym przeciwwskazaniem do

laparoskopii jest wstrząs hipowolemiczny oraz
przeciwwskazania do wytworzenia odmy
otrzewnowej.

LECZENIE OPERACYJNE



W ciąży jajowodowej bańkowej wykonuje się

liniowe nacięcie jajowodu po stronie
przeciwnej do krezki jajowodu;



Po nacięciu tkanki jaja płodowego na ogół

wydostają się na zewnątrz same, ponieważ
znajdują się pod ciśnieniem;



Jajowód najczęściej pozostawia się otwarty,

gdyż jego zeszycie częściej skutkuje
niedrożnością.

POWIKŁANIA LECZENIA



Głównym problemem jest pozostawienie resztek

trofoblastu, dotyczy 5% wykonywanych
zabiegów;



Efektem jest wytworzenie krwiaka w jajowodzie,

formowanie zrostów, gwałtowne krwawienie;



2-3 dni po zabiegu należy oznaczyć miano hCG,

jeśli jest wyzsze niż 30% miana wyjściowego,
należy podejrzewać niedoszczętne leczenie.

CIĄŻA EKTOPOWA A

PŁODNOŚĆ



Odsetek ciąż po leczeniu laparoskopowym jest

porównywalny, a nawet lepszy niż po leczeniu w
laparotomii;



Większy odsetek ciąż po zachowawczym leczeniu

chirurgicznym;



Leczeniem operacyjnym z wyboru jest

laparoskopowa salpingotomia bez stosowania
szwów.

CIĄŻA EKTOPOWA A

PŁODNOŚĆ



W rokowaniu dotyczącym dalszej płodności

istotne znaczenie mają tylko dwa czynniki:

- stan drugiego jajowodu

- obecność zrostów w miednicy mniejszej

Obraz ciąży jajowodowej w

laparoskopii

Ryc. 1 - poszerzony jajowód

Salpingotomia w

laparoskopii

(ETAP 1)

Ryc. 2 - nacięcie jajowodu

Salpingotomia w laparoskopii

(ETAP 2)

Ryc. 3 - usuwanie ciąży ektopowej i przepłukiwanie jajowodu

Obraz ciąży jajowodowej w

laparoskopii

Ryc. 1 – poszerzona
bańka jajowodu

Ryc. 2 - nacięcie jajowodu

Ryc. 3 - usunięcie ciąży
ektopowej

Salpingektomia w
laparoskopii (ETAP 1)

Ryc. 4 – krwawienie po
usunięciu ciąży
ektopowej,
koagulacja

Ryc.5 – stan po
częściowym
usunięciu jajowodu
z
powodu
krwawiących
resztek trofoblastu

Salpingektomia w
laparoskopii (ETAP 2)

Salpingektomia w
laparoskopii (ETAP 3)

Ryc. 6 – dalszy etap
usuwania jajowodu

Ryc. 7 – usunięcie dystalnej
części jajowodu przez port

Salpingektomia w
laparoskopii (ETAP 4)

Ryc. 8 – odessanie
krwi
z jamy otrzewnej

Ciąża jajnikowa

Ryc.
Ciąża umiejscowiona
po prawej stronie
jajnika

X

widoczne

skrzepy krwi

CIĄŻA HETEROTOPOWA



Jest szczególnym przypadkiem współistnienia

ciąży wewnątrzmacicznej i pozamacicznej;



Występuje raz na 30 000 samoistnych ciąż;



Częstość występowania ciąży heterotopowej

wśród pacjentek, u których stosowano metody
rozrodu wspomaganego wynosi 1 : 100 ciąż.

CIĄŻA HETEROTOPOWA



Objawy zagrażającego poronienia ciąży

wewnątrzmacicznej w połączeniu ze
skąpoobjawowym przebiegiem ciąży ektopowej
stanowią trudny problem diagnostyczny;



Istotne zagrożenie życia matki z powodu zbyt

późnej diagnozy lub niewłaściwego
rozpoznania.

CIĄŻA SZYJKOWA



Czynniki sprzyjające ciąży szyjkowej:

- techniki rozrodu wspomaganego;
- wkładka wewnątrzmaciczna;
- łyżeczkowanie kanału szyjki i jamy macicy

ROZPOZNANIE



Objawy kliniczne:

- krwawienie z dróg rodnych nie poprzedzone

bólem;

- niepowiększony trzon macicy;
- miękka, powiększona do wielkości trzonu

szyjka;

- częściowo rozwarte ujście zewnętrzne szyjki;
- zamknięte ujście wewnętrzne szyjki.

Ciąża szyjkowa – obraz

USG

ROZPOZNANIE



Kryteria ultrasonograficzne:

- pęcherzyk ciążowy z zarodkiem w szyjce

macicy;

- brak pęcherzyka ciążowego w jamie macicy;
- charakterystyczne cechy ukrwienia szyjki

(doppler)

ROZPOZNANIE



Późne rozpoznanie ciąży szyjkowej:

- mniejsza szansa na leczenie zachowawcze ,

częstsze

hysterectomie ze względu na obfite krwawienie;
- zagrożenie życia kobiety

Rozpoznanie ciąży szyjkowej podczas

łyżeczkowania macicy – ponad 50% hysterectomii
ze wskazań życiowych.

LECZENIE

ZACHOWAWCZE



Metotreksat;



Podawanie KCL do worka owodniowego;



Podawanie 50% r-ru glukozy do worka owodniowego;



Aspiracja pęcherzyka ciążowego pod kontrolą USG;



Amputacja szyjki macicy;



Podwiązanie naczyń szyjkowych;



Tamponada szyjki (setony, cewnik Folleya);



Podwiązanie tętnic macicznych lub biodrowych

wewn.;