CIĄŻA
EKTOPOWA

lek. Anna Michałowska

Akademia Medyczna w Warszawie

Wydział Nauki o Zdrowiu

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno - Położniczej

Ciąża ektopowa

Synonimy:

= ciąża pozamaciczna

= graviditas extrauterina

= GEU

Ciąża ektopowa

Definicja

Każda ciąża, która rozwija

się poza jamą macicy

Ciąża ektopowa

Ciąża pozamaciczna najczęściej

kończy się poronieniem ponieważ

jajo płodowe umiejscowione poza

jamą macicy nie ma korzystnych

warunków do rozwoju

Ciąża ektopowa

Ciąża ektopowa może

prowadzić do powikłań

groźnych dla zdrowia i życia

kobiety

Do powikłań tych najczęściej dochodzi

pomiędzy 8. a 10 tygodniem ciąży,

liczonym od ostatniej miesiączki

Ciąża ektopowa

Epidemiologia:



Na każde 100 ciąż zakończonych porodem

przypada od ok. 0.5 do 3 ciąż

pozamacicznych.



Ponad 40 % procent przypadków

występowania choroby dotyczy kobiet

młodych – pomiędzy 20 a 29 rokiem życia



Ok. 85 – 90 % ciąż ektopowych występuje u

wieloródek



4 do 10 razy częściej do rozwoju ciąży

ektopowej dochodzi u kobiet z założoną

wkładką wewnątrzmaciczną (IUD)

Ciąża ektopowa

Najczęstszą lokalizacją ciąży

pozamacicznej jest jajowód

Występuje ona aż w 97.7 – 99 %

przypadków GEU.

Do zagnieżdżenia najczęściej dochodzi w bańce jajowodu

(aż w 80 % przypadków), następnie w cieśni

jajowodu (w 11 %), okolicy strzępków jajowodu (4 %)

oraz śródściennie (3 %)

Ciąża ektopowa

W 1 przypadku na 30 000 ciąż

dochodzi do rozwoju ciąży

pozamacicznej razem z ciążą

wewnątrz macicy. Do rozwoju

takiej ciąży dochodzi najczęściej

u kobiet leczonych z powodu

niepłodności

Ciąża ektopowa



Po przebyciu ciąży ektopowej często
występuje niepłodność (1/3),
ponowna ciąża ektopowa lub
poronienie (1/3); 1/3 tych kobiet
rodzi dzieci



Umieralność wynosi ok. 0,2 %

Ciąża ektopowa

RODZAJE CIĄŻY POZAMACICZNEJ:

1.

Ciąża jajowodowa

2.

Ciąża jajnikowa

3.

Ciąża brzuszna / otrzewnowa

4.

Ciąża szyjkowa

5.

Ciąża więzadłowa

Ciąża ektopowa

CIĄŻA JAJOWODOWA (graviditas tubaria):

(Najczęstsza lokalizacja ciąży pozamacicznej)

Ciąża rozwijająca się w poszczególnych

odcinkach jajowodu:



W bańce jajowodu
(graviditas tubaria ampullaris) 55 %;



W cieśni jajowodu (graviditas tubaria isthmica) 25 %;



W strzępkach jajowodu



Ciąża śródścienna – w rogu macicy (graviditas

interstitialis) – 2 %

Ciąża ektopowa

CIĄŻA JAJNIKOWA (graviditas ovarica)

Ciąża, która rozwija się wewnątrz

jajnika. Do zagnieżdżenia

zapłodnionej komórki jajowej

może dojść w pękniętym

pęcherzyku jajnikowym

Jednocześnie dochodzi do niszczenia ciałka żółtego

Ciąża ektopowa

CIĄŻA BRZUSZNA / OTRZEWNOWA

(graviditas abdominalis)

Każda ciąża, która rozwija się wewnątrz

jamy brzusznej

(wewnątrzotrzewnowo).

Najczęstsza lokalizacja:



Zagłębienie odbytniczo – maciczne (zatoka

Douglasa) - najczęściej



Pomiędzy pętlami jelit



Na bocznych ścianach miednicy



Na powierzchni wątroby lub śledziony

Ciąża ektopowa

CIĄŻA SZYJKOWA (graviditas

cervicalis)

Ciąża, która rozwija się wewnątrz szyjki

macicy

Umiejscowiona jest poniżej jej ujścia

wewnętrznego

Ciąża ektopowa

CIĄŻA WIĘZADŁOWA

Niekiedy dochodzi do sytuacji, gdy

ciąża rozwija się w blaszce przedniej

lub tylnej więzadła szerokiego

macicy. Zdarza się tak przede

wszystkim po poronieniu trąbkowym,

gdy rozwijający się zarodek wszczepia

się powtórnie do blaszek więzadła

szerokiego

T.

P

is

a

rs

k

i

„P

o

ło

żn

ic

tw

o

i

g

in

e

k

o

lo

g

ia

”

Ciąża ektopowa

CZYNNIKI RYZYKA I PRZYCZYNY

ROZWOJU CIĄŻY EKTOPOWEJ:

stany sprzyjające zagnieżdżeniu się

ciąży poza jamą macicy

Ciąża ektopowa

CZYNNIKI RYZYKA I PRZYCZYNY
ROZWOJU CIĄŻY EKTOPOWEJ



Zrosty i zlepy fałdów błony
śluzowej tworzące sieć



Endometrioza powodująca
powstanie przewężeń i uchyłków



Uchyłki ściany jajowodu

(wrodzone lub

powstałe w wyniku ropnia)

Ciąża ektopowa

CZYNNIKI RYZYKA I PRZYCZYNY

ROZWOJU CIĄŻY EKTOPOWEJ



Ubytki w błonie śluzowej jajowodu

powstałe w wyniku przebytych stanów

zapalnych, wygojonych ropni,

szczególnie po zapaleniu przydatków,

rzeżączkowym zapaleniu jajowodu, po

poronieniach gorączkowych,

zakażeniach połogowych

Ciąża ektopowa

CZYNNIKI RYZYKA I PRZYCZYNY
ROZWOJU CIĄŻY EKTOPOWEJ



Operacje zmieniające stosunki
anatomiczne – np. zagięcie
jajowodu, zrosty pooperacyjne

Ciąża ektopowa

CZYNNIKI RYZYKA I PRZYCZYNY
ROZWOJU CIĄŻY EKTOPOWEJ

Choroby przenoszone drogą płciowa,

szczególnie zakażenia wywołane

następującymi drobnoustrojami:

Dwoinka rzeżączki;

Chlamydia trachomatis;

Mycoplasma hominis

Ciąża ektopowa

CZYNNIKI RYZYKA I PRZYCZYNY
ROZWOJU CIĄŻY EKTOPOWEJ:



Wkładka wewnątrzmaciczna (IUD)



Zaburzenie perystaltyki jajowodów



Stan po nieprawidłowo wykonanym
podwiązaniu jajowodów



Stan po leczeniu niepłodności



Stymulacja owulacji



Czynniki psychogenne –

np. pragnienie

posiadania dziecka i lęk przed niepłodnością mogą
prowadzić do zaburzenia perystaltyki jajowodów

Ciąża ektopowa

PATOFIZJOLOGIA:

Opóźnienie lub uniemożliwienie

pasażu zapłodnionej komórki jajowej

do jamy macicy, poprzez czynniki

związane z zaburzeniem morfologii

bądź też perystaltyki jajowodów,

będące przyczyną nieprawidłowej

(=

ektopowej, poza jamą macicy)

implantacji

Ciąża ektopowa

Istnieją trzy możliwości zakończenia

ciąży jajowodowej w zależności od

miejsca zagnieżdżenia komórki

jajowej:

1. poronienie trąbkowe - ciąża bańkowa
2. pęknięcie jajowodu – ciąża cieśniowa

lub śródścienna

3. donoszenie ciąży – bardzo rzadko

Ciąża ektopowa – przebieg

Poronienie trąbkowe

• najczęstszy sposób ukończenia ciąży

jajowodowej

• dużo miejsca dla rozwoju jaja

płodowego w kierunku światła

jajowodu

• wolne obumieranie jaja

• rytmiczne skurcze jajowodu powodują

wydalenie jaja w kierunku ujścia

brzusznego jajowodu

• wydalenie następuje wolno i stopniowo

Ciąża ektopowa –
przebieg

c.d.

Pęknięcie jajowodu
• występuje około 6-10 razy rzadziej niż

poronienie trąbkowe

• nie ma miejsca dla rozwoju jaja

płodowego!

• pęknięcie jajowodu następuje zwykle

przed obumarciem jaja płodowego

• dochodzi do uszkodzenia naczyń

krwionośnych i nagłego gwałtownego
krwawienia do wolnej jamy
otrzewnowej

Ciąża ektopowa –
przebieg

c.d.

Poronienie trąbkowe

Pęknięcie

jajowodu

W.Pschyrembel„Położnictwo
praktyczne”

Ciąża ektopowa

OBJAWY CIĄŻY

EKTOPOWEJ

Ciąża ektopowa

Zatrzymanie miesiączki z

towarzyszącym plamieniem z dróg

rodnych i dolegliwościami bólowymi w

dole brzucha,

dolegliwości pojawiają się zwykle około 4 do 8 tygodni

od zatrzymania miesiączki

Ciąża ektopowa

Badanie ginekologiczne

zwykle duża bolesność podczas

badania odczuwana przez pacjentkę

Jeżeli wyczuwa się w badaniu ginekologicznym opór – zwykle

jest to ciałko żółte. Ciąża ektopowa najczęściej jest

niewyczuwalna w badaniu, gdyż jest zbyt mała i

delikatna

Ciąża ektopowa

Ból jest wynikiem rozciągania otrzewnej

otaczającej jajowód.

Jeżeli dojdzie do pęknięcia jajowodu –

dolegliwości bólowe zwykle się

zmniejszają lub całkowicie ustępują

Ciąża ektopowa

W razie pęknięcia jajowodu – pacjentka

może prezentować objawy wstrząsu z

obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi i

z tachykardią

Ciąża ektopowa

Dolegliwości bólowe okolicy

barków mogą pojawić się jako późny

objaw, wynikający z podrażnienia

przepony.

Obecnie objaw rzadko spotykany (lepsze metody

diagnostyczne i wcześniejsze rozpoznawanie patologii)

Ciąża ektopowa jajowodowa



Silne dolegliwości bólowe w okolicy podbrzusza, często

zlokalizowane jednostronnie;



Odczuwalne skurcze w miednicy małej;



Zatrzymanie miesiączki;



Występujące nieregularne krwawienia z dróg rodnych,

krwawienie po zatrzymaniu miesiączki;



Tkliwość brzucha;



Ból podczas poruszania częścią pochwową;



Tkliwość przydatków;



Badalny guz w okolicy przydatków lub w miednicy;



Bóle barków;



Omdlenie;



Wydalenie odlewu doczesnej

Ciąża ektopowa brzuszna



Objawy ciążowe z niecharakterystycznymi

dolegliwościami gastroenterologicznymi;



W wywiadzie objawy poronienia trąbkowego

lub wcześniejszego pęknięcia ciąży

jajowodowej;



Ruchy płodu są wcześnie i wyraźniej

wyczuwalne. Towarzyszą im silne

dolegliwości bólowe;



Ułatwiony jest dostęp do poszczególnych

części płodu przez powłoki brzuszne;

(badaniem zewnętrznym łatwiej wyczuć

części płodu);

Ciąża ektopowa brzuszna



Wieloródka odczuwa ciążę brzuszną jako

zdecydowanie różniącą się od poprzednich

ciąż;



Płód zwykle jest nieprawidłowo położony,

najczęściej obserwowane jest położenie

poprzeczne;



Płód jest usadowiony wysoko;



Badanie ginekologiczne: można wyczuć

długą szyjkę macicy, mały trzon oraz

twardy, przesuwalny opór;



Poprzez sklepienia pochwy mogą „wypadać”

części płodu

Ciąża ektopowa szyjkowa



Po zatrzymaniu miesiączki występuje stałe

krwawienie z dróg rodnych;



Z ujścia zewnętrznego szyjki macicy

wydobywa się ciemna wydzielina (widoczna

we wzierniku);



Szyjka macicy jest miękka i powiększona

nieproporcjonalnie w stosunku do trzonu –

OBJAW KLEPSYDRY – szyjka macicy

wielkości trzonu, a nawet od niego większa

Ciąża ektopowa więzadłowa



W wywiadzie objawy poronienia
trąbkowego lub wcześniejszego
pęknięcia ciąży jajowodowej;



Dolegliwości bólowe w dole brzucha;



Badanie ginekologiczne: opór badalny
po jednej stronie miednicy

Stadia przebiegu ciąży ektopowej



I STADIUM BEZOBJAWOWE
Nienaruszona ciąża jajowodowa



II STADIUM SKĄPOOBJAWOWE
Krwawienie do jajowodu



III STADIUM PODRAŻNIENIA
OTRZEWNEJ Krwawienie z
jajowodu

I STADIUM BEZOBJAWOWE

Objawy podobne do objawów
wczesnej ciąży

W tym okresie niezmiernie trudno jest
odróżnić ciążę ektopową od
prawidłowo przebiegającej ciąży
wewnątrzmacicznej

II STADIUM SKĄPOOBJAWOWE

Najczęściej pierwszym objawem ciąży

jajowodowej jest krwawienie lub plamienie z

dróg rodnych, pojawiające się po około 6 do

8 tygodni od zatrzymania miesiączki.

Jest to okres, kiedy jajo płodowe zaczyna obumierać.

Do krwawienia często dołączają się dolegliwości bólowe w

okolicy podbrzusza.

Dolegliwości te mogą być silnie wyrażone

KRWAWIENIE NIE JEST OBJAWEM KONIECZNYM

Zdarza się, że dochodzi do pęknięcia jajowodu bez

poprzedzającego go krwawienia

III STADIUM PODRAŻNIENIA
OTRZEWNEJ



Poronienie trąbkowe



Pęknięcie jajowodu

Poronienie trąbkowe



KRWIAK

(haematosalpinx)



sącząca się krew gromadzi się wewnątrz jajowodu;



KRWIAK OKOŁOJAJOWODOWY

(haematoma

perituberiale)



wypływająca z jajowodu krew nie wpływa do wolnej

jamy otrzewnej, a gromadzi się i krzepnie w krwiaku,

który powstaje w okolicy ujścia brzusznego jajowodu.

Krwiak może być wyczuwalny w rzucie przydatków, lub

większy w zatoce Douglasa;



KRWIAK ZAMACICZNY

(haematoma

retrouterinum)



wydostająca się z jajowodu krew spływa do wolnej jamy

otrzewnej, gromadząc się wraz z krwiakiem

okołojajowodowym w zatoce Douglasa;

Ciąża ektopowa – przebieg

c.d.

1. Krwiak jajowodu
(haematosalpinx)

2. Krwiak
okołojajowodowy
(haematoma
peritubale)

3. Krwiak zamaciczny
(haematoma retrouterinum)



Nakłucie zagłebienia odbytniczo-macicznego

przez tylne sklepienie pochwy

W.Pschyrembel„Położnictwo
praktyczne”

DIAGNOSTYKA CIĄŻY
EKTOPOWEJ - wywiad



Zatrzymanie miesiączki trwające około 6 – 8

tygodni



Nieregularne krwawienia z dróg rodnych,

które nie poddają się leczeniu



Leczenie niepłodności w wywiadzie



Stan po przebytej ciąży pozamacicznej



Przebyte stany zapalne narządów miednicy

mniejszej



Wkładka wewnątrzmaciczne – obecnie

założona lub w przeszłości

BADANIE PRZEDMIOTOWE



Trzon macicy miękki, rozpulchniony,

nie odpowiadający wielkością wiekowi

ciążowemu;



Na podrażnienie trzewnej wskazuje

ból przy poruszaniu szyjką macicy;



Uwypuklenie i silna bolesność zatoki

Douglasa;



Objawy krwawienia

śródotrzewnowego – ostry brzuch

BADANIA DODATKOWE

Podjednostka beta ludzkiej

gonadotropiny

kosmówkowej – beta-hCG

BADANIA DODATKOWE



Oznaczenie ilościowe podjednostki beta-

hCG w surowicy krwi łącznie z badaniem

ultrasonograficznym jest najbardziej

przydatną metodą diagnostyczną;



W prawidłowej ciąży poziom beta-hCG najlepiej koreluje

z wiekiem ciąży i rozwojem zarodka. Prawidłowo

poziom beta hCG podwaja się co 48 godzin, aż osiągnie

stężenie około 10 000 – 20 000 mIU / ml;



Prawidłowo pęcherzyk ciążowy w jamie macicy

powinien być widoczny już przy wartościach beta-hCG

około 2000 mIU / ml (a nawet w niektórych

przypadkach już przy wartościach 500 – 1500 mIU / ml)

sondą przezpochwową, a przy wartości około 6000

mIU / ml – sondą brzuszną

BADANIA DODATKOWE



Poziom beta-hCG oznaczany w
przypadku istnienia ciąży pozamacicznej
może być różnorodny.



Nie notuje się tak szybkiego przyrostu
stężenia beta-hCG jak w przypadku ciąży
prawidłowej;



Brak wizualizacji pęcherzyka ciążowego
wewnątrz jamy macicy przy wysokich
stężeniach beta-hCG wskazuje na
istnienie ciąży pozamacicznej

BADANIA DODATKOWE

Poziom hemoglobiny i hematokryt –
badanie pomocne w przypadku
podejrzenia krwawienia do jamy
otrzewnej. Szybkie narastanie
wykładników niedokrwistości może
potwierdzić podejrzenie

Badania obrazowe:



Przezpochwowa ultrasonografia jest

najlepszą metodą różnicującą ciążę

ektopową z prawidłową ciążą

wewnątrzmaciczną.



Badanie ma jeszcze większe znaczenie

diagnostyczne, gdy jest połączone z

odpowiednią interpretacją ilościowego

badania podjednostki beta ludzkiej

gonadotropiny kosmówkowej (beta-hCG).

Inne metody diagnostyczne

Laparoskopia

diagnostyczna:

umożliwia uwidocznienie ciąży

pozamacicznej; może być metodą

diagnostyczno – leczniczą

Inne metody diagnostyczne

Punkcja zatoki Douglasa

(obecnie bardzo rzadko stosowana):

w przypadku powikłań ciąży ektopowej

(poronienia trąbkowego lub pęknięcia

jajowodu) w zatoce Douglasa można

stwierdzić obecność zhemolizowanej

krwi.

Brak krwi nie pozwala na wykluczenie

rozpoznania ciąży ektopowej

Inne metody diagnostyczne

Badanie histopatologiczne endometrium

W przypadku ciąży ektopowej stwierdzić można

następujące objawy histopatologiczne:



Przekształcenie doczesnowe;



Gruczoły endometrium mają niejednolity obraz;



Brak kosmków;



Stwierdzenie w/w objawów przemawia za istnieniem ciąży

ektopowej i wymaga dalszej diagnostyki

LECZENIE CIĄŻY EKTOPOWEJ:

Wybór metody leczenia ciąży

pozamacicznej powinien być

uzależniony przede wszystkim

od stadium rozwoju ciąży oraz

od zmian w jajowodzie, a także

od stanu klinicznego pacjentki

LECZENIE CIĄŻY EKTOPOWEJ:

Leczenie

ciąży

ektopowej

Leczenie

zachowawcze

farmakologiczne

Leczenie

operacyjne

Leczenie
zachowawcze (farmakologiczne)

Warunki:



Stabilny stan hemodynamiczny;



Pacjentka musi być zdyscyplinowana i

dobrze współpracująca z lekarzem;



Ciąża musi mieć średnicę mniejszą niż 4 cm,

bez obecnej czynności serca lub mniejszą niż

3.5 cm, jeżeli jest stwierdzona czynność

serca w badaniu USG;



Brak czynności serca w badaniu

ultrasonograficznym;



Nie ma podejrzenia pęknięcia jajowodu;



Poziom beta-hCG w surowicy krwi niższy niż

6 000 IU/l.

LECZENIE CIĄŻY EKTOPOWEJ:

Methotrexat

jest lekiem hamującym proliferację

komórek, poprzez niszczenie komórek

szybko namnażających. W leczeniu

ciąży pozamacicznej podaje się go w

dawce 50 mg/m2 powierzchni ciała,

lub 1 mg/kg masy ciała

Kontrola wyników leczenia
zachowawczego:



Staranne monitorowanie stanu ogólnego
pacjentki



Oznaczanie morfologii krwi, układu
krzepnięcia oraz enzymów wątrobowych

(szybkie wychwycenie możliwych powikłań leczenia
farmakologicznego)



Oznaczanie beta-hCG w surowicy krwi –

przy

skutecznym leczeniu powinno się odnotować obniżenie
stężenia



Wykonanie badania ultrasonograficznego i
obserwacja regresji zmian

CHIRURGICZNE LECZENIE CIĄŻY
EKTOPOWEJ:

Chirurgiczne

leczenie

ciąży

ektopowej

laparoskopia

laparotomia

Operacje laparoskopowe



Operacje oszczędzające jajowód:



I. Odessanie jaja płodowego



II. Odessanie poronionego zarodka z

jajowodu



III. Salpingotomia

(nacięcie jajowodu i usunięcie jaja

płodowego)



Operacje doszczętne:



I. Salpingektomia

(usunięcie jajowodu w całości)



II. Częściowa salpingektomia

(częściowe usunięcie

jajowodu)



III. Resekcja segmentarna jajowodu

Operacje przez laparotomię



Operacje oszczędzające

jajowód:



Operacje nie przywracające czynności

jajowodu:

I. Częściowe usunięcie jajowodu
II. Resekcja segmentarna jajowodu



Operacje zapewniające utrzymanie czynności

jajowodu:

I.

Wyciśnięcie nieprawidłowo zagnieżdżonego jaja

II. Salpingotomia (nacięcie jajowodu) z mikrochirurgicznym

zeszyciem ściany jajowodu
III. Resekcja części jajowodu z mikrochirurgicznym

wytworzeniem połączenia

Operacje przez laparotomię



Operacje doszczętne:



I. Salpingektomia (usunięcie jajowodu)



II. Adnexektomia (usunięcie przydatków)
-

Histerektomia (usunięcie

macicy) – ciąża szyjkowa

Zapobieganie powikłaniom ciąży
ektopowej



Stosowanie skutecznej metody
antykoncepcyjnej ma istotne znaczenie w
zapobieganiu nawrotom ciąży ektopowej;



Jeżeli pacjentka, po przebytej ciąży
pozamacicznej, zajdzie w kolejną ciążę,
należy wykonać badanie ultrasonograficzne
w poszukiwaniu zmian mogących
odpowiadać ciąży ektopowej

Piśmiennictwo:



The management of tubal pregnancy, Royal
College of Obstetricians and Gineacologists,
Guideline No. 21, May 2004



R. Daniel Braun: Surgical Management of
Ectopic Pregnancy, eMedicine.com,
December 2005



G. Martius, M. Breckwoldt, A. Pfleiderer:
Ginekologia i położnictwo, Urban & Partner,
Wrocław 1997