CIĄŻA EKTOPOWA

Opis

Ciąża ektopowa jest następstwem zagnieżdżenia się zapłodnionego jaja poza jamą macicy, najczęściej w jajowodzie. Prawie połowa ciąż ektopowych pozostaje w początkowej fazie diagnozowania nierozpoznana. W Stanach Zjednoczonych każdego roku notuje się wzrost częstości występowania i rozpoznawania ciąży ektopowej.

Wywiad

U kobiety w wieku rozrodczym, u której obserwuje się bóle brzucha i/lub krwawienia z narządów płciowych, należy zawsze brać pod uwagę możliwość ciąży ektopowej. Pyta się wtedy chorą o datę ostatniej prawidłowej miesiączki i nasilenie krwawienia. Należy udokumentować poprzednio przebyte ciąże, porody i poronienia, a także zwrócić uwagę na choroby narządów płciowych mogące usposabiać do ciąży ektopowej. Ważna jest informacja o zażywaniu leków indukujących owulację (zwięk­szają one ryzyko wystąpienia zarówno ciąży wewnątrzmacicznej, jak i ciąży ektopowej).

Ciąży ektopowej najczęściej towarzyszy nietypowy wywiad. Klasyczny obraz ciąży ektopowej (zatrzymanie miesiączki, następujący po nim ból w podbrzuszu oraz powiększenie przydatków) obserwuje się u niewielu kobiet. Pierwsze objawy mogą być takie jak we wczesnej ciąży wewnątrzmacicznej

(nudności, wymioty, tkliwość piersi). U około 25% chorych z ciążą ektopową występują normalne miesiączki. Czas trwania, obfitość i charakter krwawień nie przesądzą o istnieniu ciąży ektopowej. Należy brać pod uwagę subiektywne podejrzenie chorej, że jest w ciąży.

Po pewnym czasie podaż krwi nie jest w stanie sprostać rosnącemu zapotrzebowaniu ciąży ektopowej. Ból towarzyszący ciąży ektopowej jest bardzo różnorodny i zależy od miejsca zagnieżdżenia jaja płodowego oraz objętości trofoblastu. Klasycznie chore skarżą się na nagły, silny, umiejsco­wiony po jednej stronie ból podbrzusza, który może promieniować do boku. Następuje podrażnienie otrzewnej, powodujące zaburzenia pracy przepony (objaw Kehra). U około 20% chorych występują omdlenia.

Czynniki ryzyka ciąży ektopowej

Przebyte stany zapalne przydatków

Przebyte ciąże ektopowe lub operacje jajowodu

Infertilitas (terapia hormonalna lub zapłodnienie in vitro)

Przebyte operacje brzuszne

Stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Obserwuje się bladość, skóra jest wilgotna, występuje niepo­kój (objawy wstrząsu hipowolemicznego). Wstrząs obserwuje się u oko­ło 20% chorych. Oznacza on utratę krwi z łożyska naczyniowego więk­szą niż 1000 ml.

Ocena czynności życiowych. Ocenić temperaturę ciała, czynność serca i ciśnienie krwi, również przy zmianie pozycji na stojącą. Uwaga: Przy ciąży ektopowej obraz czyrnności życiowych często jest nietypowy. U niektórych chorych może nie wystąpić tachykardia w odpowiedzi na hipowolemię.

Jama brzuszna. W badaniu należy zwrócić uwagę na lokalizację obszaru zwiększonego napięcia, objawy otrzewnowe oraz ewentualną obecność guza.

Miednica mała. Zwrócić uwagę na krwawienie z pochwy, a także na roz­pulchnienie i sine zabarwienie szyjki macicy oraz drożność jej kanału. Ocenić wielkość trzonu macicy oraz jej napięcie. Przydatki badać ostrożnie, zwracając uwagę na nieprawidłowe napięcie, ból i wszystkie niefizjologiczne zgrubienia.

Badania diagnostyczne

Testy laboratoryjne

Należy oznaczyć morfologię krwi i grupę krwi (także czynnik Rh) u wszyst­kich ciężarnych kobiet z podejrzeniem ciąży ektopowej.

Testy ciążowe

Gonadotropina kosmówkowa (hCG) jest możliwa do wykrycia we krwi i moczu już pomiędzy 2 a 5 dniem po zagnieżdżeniu; negatywny test ciążowy wyklucza ciążę wewnątrzmaciczną i ektopową (odsetek wyników fałszywie negatywnych: < 1%). Stężenie hCG może być mało wartościowe w różnico­waniu ciąży ektopowej i wewnątrzmacicznej. W prawidłowo zagnieżdżonej wczesnej ciąży rośnie ono dwukrotnie, co 2 dni (największą wartość osiąga w 11 tyg. ciąży i wynosi wtedy około 100 j.m./ml). W ciąży ektopowej wzrost ten jest wolniejszy. Brak podwojenia wartości hCG w ciągu 2 dni przemawia, więc za ciążą nieprawidłową. Ocenę stężeń hCG można połączyć Z oceną ultrasonograficzną. Stężenie w surowicy progesteronu, który jest pro­dukowany przez ciałko żółte, pozostaje

niezmienione (> 25 ng/ml) przez pierwsze 10 tyg. ciąży. Niskie (< 5 ng/ml) może być związane z ciążą ekto­pową lub niezdolną do życia. Stężenia pomiędzy 5 i 25 ng/ml są niecharak­terystyczne; należy wtedy wykonać dodatkowe badania.

Ultrasonografia

Za pomocą ultrasonografii można wykluczyć ciążę ektopową, jeśli uwidoczni się ciążę wewnątrzmaciczną (z wyjątkiem rzadkich przypad­ków współistnienia dwóch ciąż). Obecność pęcherzyka ciążowego jest wczesnym objawem ciąży, który obserwuje się w USG już w 4-5 tyg. za pomocą sondo dopochwowej, a w 5-6 tyg. za pomocą sondy przez­brzusznej. Niestety u 20% chorych z ciążą ektopową można uwidocznić w macicy pęcherzyk pseudociążowy (bez zawiązka zarodka), co utrud­nia różnicowanie. Brak pęcherzyka sugeruje obecność ciąży ektopowej lub świadczy o tym, że ciąża wewnątrzmaciczna jest zbyt wczesna, aby można było ją uwidocznić w USG. W badaniu sondą dopochwową pęcherzyk ciążowy powinien być widoczny, gdy stężenie hCG jest > 1,5 j.m./ml. W przypadku sondy brzusznej stężenie musi przekraczać 6,5 j.m./ml. Czynność serca płodu można obserwować dopiero po 7 tyg. ciąży. Za ciążą ektopową przemawiają ponadto: obecność guza w przy­datkach oraz płyn w zatoce Douglasa.

Kuldocenteza

Kuldocenteza jest postępowaniem właściwym u stabilnych pacjentek z podejrzeniem krwawienia wewnątrzotrzewnowego; nie jest wskazana w krytycznej fazie choroby, kiedy chore wymagają wykonania diagno­stycznej laparoskopii lub laparotomii. Przeciwwskazanie do kuldocen­tezy stanowi tyłozgięta macica oraz guzy w zatoce Douglasa. Wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich (krwawienie z pękniętej torbieli jajnika) oraz fałszywie ujemnych (niepęknięta ciąża ektopowa) przy coraz lepszym wykorzystaniu ultrasonografii sprawia, że kuldocenteza staje się metodą coraz mniej popularną. Gdy bierze się pod uwagą roz­poznanie ciąży ektopowej, należy zasięgnąć konsultacji ginekologa.

Leczenie

Wszystkie pacjentki niestabilne wymagają intensywnego leczenia, w czasie, którego trzeba podjąć przygotowania do natychmiastowej laparoskopii lub laparotomii. Leczenie chorych stabilnych jest bardziej kontrowersyjne. W nie­których ośrodkach stosuje się farmakoterapię, np. metotreksat, w celu znisz­czenia małej ciąży ektopowej. Niektórzy specjaliści zalecają u stabilnych cho­rych obserwację z monitorowaniem stężenia hCG (u chorych ze zmniejszają­cym się stężeniem hCG możliwe jest samoistne poronienie, trąbkowe).

Kryteria hospitalizacji

Wszystkie chore z rozpoznaną ciążą ektopową wymagają przyjęcia na od­dział ginekologiczno-położniczy. Pożądana jest także hospitalizacja i obser­wacja wszystkich pacjentek, u których ciąża ektopowa nie została wykluczo­na. Niektórzy zalecają u chorych stabilnych prowadzenie ambulatoryjne z regularnymi pomiarami stężenia hCG i badaniami ultrasonograficznymi. Każda taka decyzja powinna jednak być udokumentowana z jasnym okre­śleniem sposobu postępowania. Chorym należy udzielić dokładnych infor­macji, jakie objawy świadczą o pogorszeniu stanu zdrowia i wymagają hospitalizacji.

1

---