1

1

ZESPÓŁ

ZMIAN ENDO –

PERIO

Część 1

2

2

Miazga i przyzębie mają wspólne związki
embrionalne, anatomiczne, histologiczne i
funkcjonalne

Stany fizjologiczne jak i patologiczne miazgi i
przyzębia są w ścisłej obustronnej zależności

Badanie anatomii zęba wskazuje, że istnieje wiele
dróg łączących miazgę i ozębną, które mogą
przebyć bakterie i ich toksyczne produkty

3

3

DROGI ŁĄCZĄCE

• Otwór wierzchołkowy

• Kanały boczne

• Kanały komorowo - ozębnowe
/furkacja korzeni/

• Kanały dodatkowe

• Kanały zębinowe

• Mikropęknięcia

4

4

Nie wszystkie powstałe w okresie rozwoju zęba
połączenia pozostają stale otwarte

Część z nich ulega zamknięciu na skutek
odkładania
się

zębiny wtórnej

podczas starzenia się

organizmu
oraz pod wpływem czynników zewnętrznych,
lecz część pozostaje otwarta

Połączenia te stwarzają duże możliwości
wzajemnego oddziaływania

5

5

Problem, wobec którego staje stomatolog
leczący zmiany endo-perio, to ocena zakresu
choroby
oraz ustalenie czy ząb , czy przyzębie jest
pierwotną przyczyną

Po przeprowadzeniu dokładnego badania lekarz
może ustalić rokowanie i plan leczenia

6

6

Także choroby miazgi mają wpływ na przyzębie

• wierzchołkowe

• brzeżne

• w rozwidleniu korzeni

7

7

NA OKREŚLENIE

współistniejącej patologii przyzębia i miazgi zęba
używane są obecnie w piśmiennictwie nazwy

• Zespół miazgowo – przyzębny

• Zespół zmian periodontalnych

• Zespół endo – perio

• Zespół perio – endo

• Zespół przyzębno – endodontyczny

8

8

KLASA I

ZESPÓŁ ENDODONTYCZNO – PRZYZĘBNY

Miazga martwa, nie reagująca na bodźce
( przyczyna pierwotna )

Infekcja przechodzi wtórnie na przyzębie brzeżne
najczęściej przez kanały boczne
lub komorowo – ozębnowe

Bodźce przedostające się przez otwór
wierzchołkowy wywołują ostre lub przewlekłe
ropne zmiany okołowierzchołkowe

9

9

STAN MIEJSCOWY

Przebieg ostry

• bolesny obrzęk dziąsła

• wrażliwość zęba przy nagryzaniu

• pojedyncza kieszonka przyzębna z wysiękiem
ropnym

• drenaż wysięku ropnego przez przetokę w okolicy
wierzchołka korzenia, kanałów bocznych lub
furkacji,
bądź też przez ozębną wzdłuż korzenia

• korzeń zęba przyczynowego pokryty niewielką
ilością
złogów nazębnych

• przyzębie brzeżne w obrębie innych zębów bez
zmian
klinicznych

Przebieg przewlekły może być bezobjawowy

10

10

BADANIE RADIOLOGICZNE

• Poszerzenie szpary ozębnowej przy zębie

przyczynowym lub małe boczne ziarniniaki

• Często zmiany w rozwidleniu korzeni -
furkacji

• Ćwiek gutaperkowy wprowadzony do
kieszonki
zęba sięga miejsca wyjścia procesu zapalnego

(okolica furkacji, ujścia kanału bocznego
lub wierzchołka korzenia)

• Kość wyrostka zębodołowego w obrębie
pozostałych zębów nie wykazuje zmian

11

11

UWAGA !

Jeżeli kieszeń ma miejsce w rozwidleniu zębów
wielokorzeniowych i jest pochodzenia
miazgowego, to na zdjęciu rtg poziom brzegu
wyrostka od strony mezialnej i dystalnej jest w
normie . Natomiast w rozwidleniu widać obszar
przejaśnienia

12

12

LECZENIE

Endodontyczne :

Usunięcie mas zgorzelinowych

Mechaniczne i chemiczne opracowanie kanału

korzeniowego

Skuteczne odkażanie i szczelne wypełnienie

Przeciwzapalne leczenie przyzębia brzeżnego

Kontrola po 4, 6, 12 miesiącach

13

13

KLASA II

ZESPÓŁ ENDODONTYCZNO - PRZYZĘBNY

PRZYCZYNY

• martwa miazga

• nieprawidłowo wypełniony kanał korzeniowy

• złamanie korzenia zęba z martwą miazgą

14

14

UWAGA !

Wymienione zmiany są źródłem zakażenia tkanek
przyzębia, powodując pierwotne lub wtórnie
przewlekłe zapalenia tych tkanek

15

15

BADANIE PRZEDMIOTOWE

Brak dolegliwości bólowych

W okresie zaostrzeń bóle samoistne i przy
nagryzaniu

16

16

• miazga martwa, nie reaguje na bodźce

• utrata kości w okolicy korzenia

• powstanie podzębodołowej kieszonki kostnej

• obfite złogi nazębne w kieszonce sprzyjające
zaostrzeniu stanu zapalnego

• czynna przetoka rozpoczynająca się w dnie
kieszonki

• najczęściej uogólnione zmiany kliniczne
w przyzębiu brzeżnym

STAN MIEJSCOWY

17

17

BADANIE

Radiologiczne i paradontometrem ujawnia :

•

izolowaną, głęboką kieszonkę ( zanik pionowy

kości sięgający do wierzchołka korzenia zęba
przyczynowego )

• pionowe złamanie zęba

• nieszczelne wypełnienie kanałowe

• ogólnioną chorobę przyzębia
( zaniki wyrostka zębodołowego w obrębie
wszystkich zębów )

18

18

LECZENIE

• terapia endodontyczna

• leczenie periodontologiczne

UWAGA !

Rokowanie w zasadzie pomyślne

19

19

KLASA III

ZESPÓŁ PRZYZĘBNO - MIAZGOWY

Pierwotnie rozpoczynają się od tkanek przyzębia
brzeżnego. Szerząc się wzdłuż korzenia powodują
głębokie zapalenie z obecnością :

• kieszonki przyzębnej

• krwawieniem

• czasami pod wpływem ucisku, z kieszonki
wydobywa
się niewielka ilość ropnej wydzieliny

20

20

BADANIE PODMIOTOWE

• Bóle zlokalizowane, charakterystyczne
dla zapalenia przyzębia brzeżnego

• Bóle samoistne i przy nagryzaniu w
przypadku
zapalenia wstecznego miazgi

21

21

BADANIE KLINICZNE

• Miazga żywa ( w stanie zapalnym )

• W obrębie przyczynowego zęba głęboka
kieszonka
sięgająca do wierzchołka, w której stwierdza
się złogi nazębne ( płytkę i kamień )

• Ząb rozchwiany

• Obfite złogi nazębne ( obejmujące pozostałe
zęby )
potęgują stan zapalny przyzębia

22

22

PRZYCZYNY

Czynnik miejscowy ( dotyczy pojedynczego zęba )

• nawisające wypełnienia

• źle dopasowana korona protetyczna

• zły kontakt międzyzębowy

Uogólnione zapalenie przyzębia ( dotyczy więcej
niż
jednego
zęba )

23

23

BADANIE RADIOLOGICZNE

• klinowaty zanik wyrostka zębodołowego w
obrębie

zęba przyczynowego

• uogólnione zaniki w obrębie pozostałych
zębów

24

24

LECZENIE

Zdania badaczy na temat leczenia III klasy są
podzielone

Niektórzy autorzy uważają, że w przypadku żywej
miazgi nie dającej objawów klinicznych
wystarczającym sposobem terapii jest leczenie
przyzębia brzeżnego:

• usunięciu przyczyn miejscowych

• periodontologiczne kieszonek
przyzębnych

• okresowe kontrolowanie stanu miazgi

25

25

UWAGA !

Zabiegi w obrębie przyzębia należy wykonywać z
dużą ostrożnością, aby nie doprowadzić do
przerwania pęczka nerwowo-naczyniowego i nie
przyspieszyć
w ten sposób obumarcia miazgi

26

26

ZABIEGI dotyczące przyzębia to :

• higienizacja

• skaling z polerowaniem korzenia

• inne standardowe leczenie periodontologiczne

27

27

LECZENIE ENDODONTYCZNE

przeprowadza się w przypadku:

• wstecznego zapalenia miazgi

• obumarcia miazgi

• planowania głębokiego kiretażu lub zabiegów
z chirurgii endodontycznej ( np. hemisekcji )

28

28

UWAGA !

• Miazga zębów reagująca na testy termiczne
i elektryczne pozytywnie, odwodzi często lekarzy
od podjęcia decyzji o jej usunięciu i wypełnieniu
kanału

• W przypadku leczenia wyłącznie
periodontologicznego
brak oczekiwanych rezultatów klinicznych

Nadal utrzymuje się przewlekły stan zapalny,
dalej postępuje destrukcja tkanek przyzębia

29

29

Niewielką skuteczność

leczenia wyłącznie

periodontologicznego uzasadniono
hipotezami:
• Miazga zęba w badanych jednostkach nie jest
jałowa

• Zmiany histopatologiczne, które zaszły na
skutek
choroby przyzębia uniemożliwiają eliminację
drobnoustrojów z jamy kanału korzeniowego,
a tkanka miazgi i zębina korzeniowa stanowią
rezerwuar bakterii dla przyzębia

• Bakterie te podtrzymują stan zapalny i
destrukcję
tkanek przyzębia

30

30

ROKOWANIE

Postęp choroby przyzębia brzeżnego
pogarsza rokowanie

31

31

MIAZGA ZĘBÓW

W CHOROBACH PRZYZĘBIA

Badania morfologiczne miazgi zębów wolnych
od próchnicy i wypełnień ale zaatakowanych
chorobami przyzębia wykazały różnorodne

zmiany

histopatologiczne

.

Najczęściej obserwowano:

• Zwapnienia miazgi

• Zmiany włókniste

• Rozszerzenie naczyń krwionośnych ( tzw. żylaki
miazgi )

• Zanik siateczkowy miazgi właściwej

• Zmiany degeneracyjne

32

32

Inni autorzy

badając miazgę zębów bez próchnicy i
wypełnień a ze zmianami w przyzębiu,
w

37%

przypadków zaobserwowali:

• różnego stopnia zmiany zapalne

• ogniska nekrotyczne

• obydwie te zmiany jednocześnie

33

33

CEMENT KORZENIOWY

W CHOROBACH PRZYZĘBIA

Obraz mikroskopowy wykazuje różne reakcje
na toczący się proces chorobowy w przyzębiu:

• Występowanie ognisk martwiczych

• Występowanie ubytków resorpcyjnych
sięgających
do granicy zębiny

• Dość regularne pasma apozycyjne kostniwa
komórkowego

34

34

UWAGA !

W badaniu klinicznym

osób z chorym

przyzębiem obserwuje się dość często dużą
dysproporcję między żywotnością miazgi
( wykazaną testami termicznymi
i prądem faradycznym ), a zmianami w przyzębiu

W badaniach morfologicznych

wykazano

zdolność miazgi do reakcji obronnych wyrażonych
np. odkładaniem się zębiny wtórnej w miejscach
ubytków martwiczo – resorpcyjnych cementu

35

35

Wskazywałoby to na olbrzymie możliwości
obronne miazgi, mimo długotrwałego działania
bodźców patogennych

W przypadkach gdzie dochodzi do martwicy
bądź resorpcji kostniwa, przebieg choroby
przyzębia jest o wiele burzliwszy

36

36

Można uzasadnić to gromadzeniem się w jamkach
resorpcyjnych i ubytkach martwiczych masy bakterii
( najczęściej beztlenowych ) o różnej zjadliwości

Ten obraz zmian cementu korzeniowego występuje
częściej w jednostkach chorobowych o szybkim
przebiegu tzw. gwałtownie postępujące zapalenie
przyzębia RPP ( rapidly progressive periodontitis )

37

37

We wskazaniach

do leczenia endodontycznego miazgi zębów,
również należy uwzględnić niektóre zabiegi
planowanego leczenia periodontologicznego:

 Intensywne mechaniczne wygładzanie
powierzchni korzenia

• Zbyt agresywny kiretaż otwierający kanały
boczne
oraz kanaliki zębinowe do światła
patologicznych
kieszonek, które stają się wrotami wnikania
bakterii
do miazgi

38

38

Zabiegi te mogłyby również wpływać na gorsze
wyniki leczenia zespołu perio – endo klasy III,
u pacjentów u których nie wykonano leczenia
endodontycznego zębów

39

39

KLASA IV

W wyniku długotrwałej postępujacej choroby
przyzębia może dojść do:

• wstecznego zapalenia miazgi
( pulpitis retrograda )

• martwicy

• zgorzeli

40

40

WYWIAD

• pacjenci podają długotrwałą chorobę przyzębia

• w chwili badania mogą skarżyć się na
wydzielanie
ropy z kieszonki, rozchwianie zęba,
czasami bóle samoistne

41

41

Badaniem stwierdza się:

• Miazgę nie reagującą na bodźce

( mimo, że nie występuje próchnica zębów
)

• Głęboką kieszonkę sięgającą do otworu

wierzchołkowego

• Wysięk ropny z kieszonki

• Znaczną ruchomość zęba

• Uogólnione zmiany w przyzębiu

• Złogi nazębne

42

42

BADANIE RADIOLOGICZNE

• Zanik kości wyrostka zębodołowego wzdłuż
korzenia do okolicy wierzchołkowej i furkacji

• Najczęściej uogólnione zaniki kości wyrostka
zębodołowego

• Niedopełnienie kanału po nieprawidłowym
leczeniu endodontycznym

• Widoczny złamany korzeń

43

43

ZESPÓŁ

ZMIAN ENDO –

PERIO

Część 4

44

44

LECZENIE

Należy przeprowadzić najpierw leczenie
endodontyczne pierwotne lub powtórne.

Następnie leczenie periodontologiczne łącznie
z zabiegami chirurgicznymi:

• Kiretaż

• Hemisekcja

• Radektomia
( z zastosowaniem materiałów
wszczepowych
razem z błonami zaporowymi lub bez
nich )

45

45

WSZCZEPY dzielimy na:

• Autogenne ( kość własna )

• Alogenne ( kość z banku kostnego )

• Heterogenne ( np. Bio – Oss )

• Materiały aloplastyczne

( np. hydroksyapatyt, trójfosforan
wapnia )

46

46

Ostatnio pojawił się preparat do regeneracji ubytków
tkanek przyzębia –

żel Emdogain

( uzyskany z okolicy otoczki Hertwiga młodych
świnek ) stosowany bez błony zaporowej. Wymienione
materiały używane są do sterowanej regeneracji
tkanek przyzębia.

Po leczeniu endodontycznym i wypełnieniu kanału
pierwsze korzystne objawy takie jak:

• Zamknięcie się przetoki

• Zmniejszenie ropnia

• Spłycenie kieszonki

• Stwardnienie dziąsła

47

47

Podane objawy można zaobserwować już po kilku
dniach lub tygodniach ale symptomy tworzenia
się kości w okolicy wierzchołka widoczne są dopiero
po kilku miesiącach

ROKOWANIE

Niepewne ze względu na zaawansowanie choroby
przyzębia
Wynik terapii zależy od powodzenia leczenia
endodontycznego i chirurgicznego

48

48

PIERWOTNA

klasyfikacja SIMONA i wsp.

obejmowała też

klasę V

, do której zaliczono

kombinowane zmiany endodontyczno –
periodontalne, taką sytuację kiedy zakażenie szerzy
się jednocześnie od strony miazgi zęba i od strony
przyzębia powodując zmiany wsteczne
jednoczasowo w obu środowiskach

W praktyce trudno jest odróżnić zmianę pierwotnie
periodontalną z powikłaniem w miazdze, od zmian
prawdziwie mieszanych

Nie ma to też wpływu na postępowanie lecznicze,
które w obu przypadkach jest takie samo

49

49

Podział zmian endo – perio Simona i wsp. jest
pomocniczy w diagnostyce i w postępowaniu
leczniczym, szczególnie w przypadkach mniej
zaawansowanych ( klasy I i III )

W przypadkach bardziej zaawansowanych trudne
jest często rozróżnienie zmian, co nie ma też
większego praktycznego znaczenia

Problem zmian endo – perio jest trudny
diagnostycznie. Prawidłowe rozpoznanie
szczególnie procesów zaawansowanych, głównie co
do ustalenia pierwotnych zmian, nastręcza duże
trudności

50

50

Obserwowany w ostatnich latach olbrzymi
postęp w instrumentarium kanałowym oraz
udoskonalone urządzenia i aparaty służące do
udrożniania kanałów i określania ich
rzeczywistej długości, bardzo rozszerzyły
wskazania do leczenia endodontycznego

Jednak nie każdy kanał możliwy jest
do prawidłowego opracowania i wypełnienia

51

51

Biorąc pod uwagę fakt, że naturalny korzeń
zęba to najbardziej biozgodny „ implant”,
niekiedy bardzo przydatny do leczenia
protetycznego, sprawiło,
że w ostatnich latach znacznie częściej
wykorzystuje się w praktyce stomatologicznej
zabiegi tzw.

chirurgii endodontycznej

52

52

HEMISEKCJA ZĘBA

Jest to zabieg zachowawczo – chirurgiczny,
którego celem jest uratowanie chociaż połowy
zęba,
jeśli nie jest możliwe uratowanie całego

Najpierw przeprowadzamy leczenie endodontyczne
przynajmniej jednego korzenia, a następnie
przecinamy koronę i usuwamy tę połowę,
która nie nadaje się do leczenia

Pozostawioną część zęba wykorzystujemy
protetycznie

53

53

RADISEKCJA lub RADEKTOMIA

Jest to zabieg polegający na odcięciu jednego
lub dwóch korzeni, bez przecinania korony zęba,
która pozostaje w całości, a będzie utrzymana
na zachowanych dwóch lub jednym korzeniu

Hemisekcja i radisekcja są wykonywane w celu
ratowania zębów trzonowych, mogą jednak
dotyczyć i zębów przedtrzonowych
dwukorzeniowych

54

54

WSKAZANIA DO HEMISEKCJI I
RADISEKCJI

• Obecność zmian okołowierzchołkowych przy
niedrożnym kanale lub zbyt zakrzywionym
korzeniu

• Brak wskazań do replantacji

• Powikłania w leczeniu endodontycznym
(złamanie narzędzia, perforacja korzenia
lub bifurkacji korzeni )

• Głęboka próchnica lub resorpcja korzenia,
gdy zawiedzie leczenie zachowawcze

55

55

• Znaczne obnażenie korzenia

• Głęboka kieszonka kostna w obrębie jednego
korzenia, szczególnie z objęciem bi lub
trifurkacji
korzeni

• Pęknięcie pionowe zęba

• Złamanie poddziąsłowe jednego z korzeni

• Złamanie pionowe korony lub furkacji korzeni

56

56

Istnieje jeszcze inny zabieg alternatywny

do hemisekcji tzw.

zabieg bikuspidacji

( zmiana trzonowca w dwa przedtrzonowce ),

czyli rozdzielenie dolnego zęba trzonowego

z pozostawieniem obu połówek, które będą służyć

jako przedtrzonowce.

57

57

Wskazaniem do bikuspidacji jest objęcie procesem
zanikowym okolicy rozdwojenia korzeni
z nawracającymi stanami zapalnymi

Zabieg możemy wykonać wtedy kiedy spełnione są
następujące warunki:

• Istnieje możliwość dokładnego
wypełnienia
wszystkich kanałów w obu korzeniach

• Brakuje dwu lub jednego sąsiada

58

58

Leczenie zespołu przyzębno – endodontycznego

( szczególnie klasy III i IV ) z zaawansowanymi

zmianami chorobowymi w przyzębiu

( periodontoliza ) nie jest łatwe

59

59

PRZED

podjęciem decyzji

o sposobie leczenia należy każdy

przypadek bardzo dokładnie przeanalizować

Bardzo istotny jest wywiad w kierunku
ew. współistniejacych ogólnych chorób układowych,
metabolicznych, zaburzeń hormonalnych; wywiad
dotyczący przebiegu choroby przyzębia,
dotychczasowego leczenia,
bardzo dokładne badanie przedmiotowe, badania
dodatkowe, dobre zdjęcie rentgenowskie
( wykazujące głębokość kieszonek przyzębnych,
budowę jamy zęba, istnienie nieprawidłowości )

Należy ocenić stan higieny jamy ustnej
i motywację do leczenia ze strony

pacjenta

60

60

ROKOWANIE

w zespole perio – endo,

tak jak w każdym innym schorzeniu toczącym
się przewlekle, uzależnione jest od stopnia zmian
zaistniałych w tkankach, od :

• Miejscowej podatności

• Odporności tkanek na chorobę

• Ogólnej sprawności układu
immunologicznego

• Czynników genetycznych

• Czynników środowiskowych