Cukrzyca

Cukrzyca

w wieku starszym

w wieku starszym

Elżbieta Kozak - Szkopek

EPIDEMIA CUKRZYCY

EPIDEMIA CUKRZYCY

* Wskaźnik chorobowości cukrzycy t.2

•

dla populacji polskiej 5,37%

* Częstość występowania narasta z wiekiem

>65r.ż. – 40%

* Seniorzy >65r.ż. –13,1%

>60r.ż. –

17,2%

2030r. 24,3% 28,5%
* Do 2025r. wg WHO podwojenie liczby

chorych na cukrzycę

Cukrzyca w populacji

Cukrzyca w populacji

wiejskiej

wiejskiej

Cukrzyca w populacji

Cukrzyca w populacji

miejskiej

miejskiej

PATOGENEZA CUKRZYCY

PATOGENEZA CUKRZYCY

*

UPOŚLEDZENIE SEKRECJI INSULINY

-ilościowe: poziom insuliny za niski w stosunku do
hyperglikemii
-jakościowe: zanik wczesnej fazy wydzielania insuliny,

czyli spadek sekrecji insuliny poposiłkowej

* NARASTAJĄCA INSULINOOPORNOŚĆ
-receptorowa: osłabienie penetracji insuliny do tkanek
-postreceptorowa: słabsza odpowiedź komórki na

sygnał błonowo-jądrowy dla czynników

transkrypcyjnych

* Przedłużona biotransformacja insuliny w wątrobie
* Osłabiona sekrecja glukagonu

Czynniki ryzyka cukrzycy u

Czynniki ryzyka cukrzycy u

starszych

starszych

*otyłość trzewna !!!
*spadek aktywności fizycznej!!!
*wzmożone napięcie układu

współczulnego

*zmniejszone spożycie węglowodanów

(nieracjonalne odżywianie)

*nadciśnienie tętnicze, dylipidemia
*upośledzona funkcja nerek
*leki potencjalnie diabetogenne:

thiazydy, beta-blokery, sterydy,

trójcykliczne leki antydepresyjne

Zmiany glikemii wraz z

Zmiany glikemii wraz z

wiekiem

wiekiem

*Po 30 r.ż. na każda dekadę:



wzrasta glikemia na czczo o 1 – 2mg/dl



(0,05-0.09mmol/l)



wzrasta glikemia poposiłkowa o 15mg/dl



( 0,8mmol/l)

*Na czczo stężenie glukozy we krwi

kapilarnej jest około 1,0mmol/l(18mg/dl)

mniejsze niż w osoczu krwi żylnej,

natomiast po posiłkach jest takie samo

KRYTERIA ROZPOZNANIA CUKRZYCY

KRYTERIA ROZPOZNANIA CUKRZYCY

SĄ NIEZALEŻNE OD WIEKU (WHO)

SĄ NIEZALEŻNE OD WIEKU (WHO)

1. Glikemia przygodna >200mg/dl

(11,1mmol/l)

objawy: polidypsja, poliuria, spadek masy ciała
lub
2. Glikemia na czczo > 126mg/dl ( 7,0mmol/l)
po co najmniej 8 godzinach od ostatniego

posiłku

lub
3. Glikemia w 2 godzinie OGTT >200mg/dl

Znaczenie oznaczania

Znaczenie oznaczania

glikemii na czczo

glikemii na czczo

(+)

`najlepsze badanie przesiewowe w

cukrzycy
`łatwość i szybkość wykonania
`nieduży koszt

(--)

` badanie tylko glikemii na czczo nie

wykrywa
ok. 50% chorych z cukrzycą u osób > 60r.ż.

Znaczenie oznaczania

Znaczenie oznaczania

glikemii

glikemii

w 2-godzinie OGTT

w 2-godzinie OGTT

(+) `umożliwia wykrycie ok.50% chorych z

cukrzycą w starszych grupach wiekowych z

izolowaną hiperglikemią poposiłkową

(--) ograniczenia wykonywania testu

(normalizacja poziomu glukozy ulega

przedłużeniu)

:

-kliniczne objawy hiperglikemii
-uprzednio rozpoznana cukrzyca
-przewlekłe niedożywienie
-zaburzenia wchłaniania jelitowego
-stan po resekcji żołądka
-unieruchomienie w łóżku ponad trzy dni

ODRĘBNOŚCI PRZEBIEGU

ODRĘBNOŚCI PRZEBIEGU

KLINICZNEGO

KLINICZNEGO

TYPOWE OBJAWY CUKRZYCY MOGĄ NIE WYSTĘPOWAĆ,
DOMINUJĄ OBJAWY NIETYPOWE LUB BRAK OBJAWÓW

1.Cukrzyca bezobjawowa wykryta przypadkowo
2.Klasyczne objawy hiperglikemii
3.Ostre zaburzenia metaboliczne: ketoza i kwasica ketonowa,

nieketonowa śpiączka hipermolarna – 50% śmiertelność

4.Objwy niecharakterystyczne: osłabienie, apatia, depresja,

senność

5.Objawy starzenia: upośledzenie mobilności wskutek osłabienia

mięśni i zaburzeń widzenia, upośledzenie funkcji poznawczych,

zaburzenia pamięci, nietrzymanie moczu, niewyjaśniony spadek

masy ciała

6.Objawy schorzeń towarzyszących, które mogą ujawniać cukrzycę

Odrębności przebiegu klinicznego

Odrębności przebiegu klinicznego

Objawy występujące najczęściej:
- Osłabienie, zmęczenie
- Senność, depresja, bóle głowy, rzadziej poty
- Kurcze mięśni szkieletowych w wyniku

zaburzeń wodno-elektrolitowych,
odwodnienie

- Nagłe osłabienie wzroku
- Czyraki, świąd skóry
- Stany zapalne narządów moczowo-płciowych

Odrębności przebiegu

Odrębności przebiegu

klinicznego

klinicznego

Objawy, które mogą nie

występować:

•

polidypsja, polifagia, poliuria

•

chudnięcie

•

cukromocz

•

ketoza i ketonuria

Objawy wynikające z mikroangiopatii

Objawy wynikające z mikroangiopatii



Retinopatia: zaburzenia widzenia,

zaćma, jaskra



Nefropatia: białkomocz, niewydolność

nerek, nadciśnienie tętnicze



Ze strony kończyn dolnych: bóle,

drętwienia, ziębnięcie, bladość, zmiany

niedokrwienne, ogniska martwicy,

zmiany bakteryjno-grzybicze

Objawy wynikające z neuropatii

Objawy wynikające z neuropatii



Bólowe mononeuropatie nerwu

udowego i łokciowego



Objawy polineuropatii: zaburzenia

czucia (osłabienie lub przeczulica),

objaw „skarpetek” „rękawiczek”,

niespokojnych nóg



Objawy neuropatii autonomicznej:

niedociśnienie pionizacyjne, zespół

wazo-wagalny, sztywna tachykardia

spoczynkowa, zaburzenia połykania,

gastropareza, enteropatia

Skutki makro -/ mikroaniopatii i

Skutki makro -/ mikroaniopatii i

neuropatii

neuropatii

*Tętnice wieńcowe:

- bezbólowe zawały serca,
- nieme niedokrwienie serca,
- kardiomiopatia cukrzycowa

*Tętnice mózgowe:

- udary mózgowe

*Tętnice kończyn dolnych:

- bezbólowy zespół chromania

przestankowego

- zespół stopy cukrzycowej

Objawy schorzeń

Objawy schorzeń

towarzyszących

towarzyszących



Zaburzenia funkcji tarczycy



Nadciśnienie tętnicze, choroba
niedokrwienna serca, niewydolność serca



Schorzenia układu oddechowego: POCHP



Dysfunkcja układu ruchu



Zaburzenia neurologiczne, pamięci
depresja,



Zaburzenia funkcji zwieraczy



Osłabienie wzroku i słuchu

PROGRAM MEDYCZNO-SPOŁECZNEJ

PROGRAM MEDYCZNO-SPOŁECZNEJ

PREWENCJI, LECZENIA I REHABLITACJI

PREWENCJI, LECZENIA I REHABLITACJI

CUKRZYCY WIEKU STARSZEGO

CUKRZYCY WIEKU STARSZEGO

1. Program planowanych badań

laboratoryjnych ( profil dobowy glikemii,

HbA1c, kreatynina, mocznik, elektrolity,

morfologia krwi, analiza moczu, TSH,

lipidogram, ocena funkcji wątroby), ekg,

rtg klp

2. Pełne badanie kliniczne
3. Badania w kierunku mikro i

makroangiopatii

4. Ocena społeczna warunków życia pacjenta
5. Ustalenie indywidualnych celów leczenia

PROGRAM MEDYCZNO-SPOŁECZNEJ

PROGRAM MEDYCZNO-SPOŁECZNEJ

PREWENCJI, LECZENIA I REHABLITACJI

PREWENCJI, LECZENIA I REHABLITACJI

CUKRZYCY WIEKU STARSZEGO c.d.

CUKRZYCY WIEKU STARSZEGO c.d.

6. Przeprowadzenie odpowiedniej metodycznie

edukacji pacjenta i jego rodziny

7. Wybór leków hipoglikemizujących z

uwzględnieniem kryterium wieku i prewencją

hipoglikemii

8. Ciągła kontrola skuteczności leczenia
9. Realizacja opieki zespołowej: lekarz

prowadzący, pielęgniarka, dietetyk, okulista,

rehabilitant, pracownik socjalny, wolontariusze

10. Zorganizowanie domowej samokontroli i

samoopieki oraz zapewnienie współpracy

rodziny, opiekunów, sąsiadów

LECZENIE

LECZENIE

Sposób leczenia cukrzycy jest w

zasadzie podobny, jak w młodszych
grupach wiekowych, z koniecznością
modyfikacji wynikających:

-- z wieku,
-- z chorób współistniejących,
-- zwiększonego ryzyka hipoglikemii.

Leczenie dietetyczne

Leczenie dietetyczne

Zapotrzebowanie energetyczne zapewniają:
* w 55-60% (45-50%)

węglowodany

* w 30% (30-35%) tłuszcze
* w 20% (10-15%) białko
Cel: normalizacja masy ciała

„Przy zmianie sposobu odżywiania u osób starszych

należy zwracać uwagę na indywidualne preferencje,
ponieważ zadowolenie, które sprawia jedzenie,
stanowi w tym wieku istotny element radości życia.”

Aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna

1.Wstępna ocena: wydolności układu krążenia,

oddychania, narządu ruchu, kontrola ciśnienia

tętniczego.

2. Efekty: poprawa tolerancji glukozy, kontrola masy ciała,

poprawa profilu lipidowego, ułatwienie kontroli

ciśnienia.

3. Ryzyko: urazów (rozwój stopy cukrzycowej), upadków,

hipoglikemii, dławicy piersiowej, nagłej śmierci

sercowej.

4. Wskazania: wysiłek fizyczny na świeżym powietrzu,

o powolnym początku i powolnym zakończeniu,

realizowany co najmniej 3 razy w tygodniu, np. spacer

ze stopniowym zwiększaniem dystansu.
Unikanie ćwiczeń napinających i wstrzymujących

oddech.

Doustne leki

Doustne leki

hipoglikemizujące

hipoglikemizujące

Pochodne

sulfonylomocznika

I generacji: (--)

tolbutamid,

chlorpropamid

II generacji:

--Glibenklamid Euclamina
+Gliklazyd (Diaprel)
+Glipizyd (Glibenese)
+Glikwidon (Glurenorm)

IIIgeneracji

++Glimepiryd (Amaryl)

Pochodne biguanidów

(--) metformina

Pochodne alfa-

glukozydazy
(--) akarboza

Pochodne kw.

bezoesowego
? Repaglinid

(NovoNorm)

Agoniści r.PPAR-gamma

(--) glitazony (Avandia)

INSULINOTERAPIA

INSULINOTERAPIA

Seniorzy leczeni insuliną częściej trafiają do szpitala.
Roczna śmiertelność wynosi u nich 11% i jest dwa razy

większa niż u leczonych lekami doustnymi.

Hipoglikemia jest obarczona 10% śmiertelnością.

1.Insulinoterapia – gorzej akceptowana
2.Wdrożenie insulinoterapii – po ocenie obecnego leczenia
3.Terapia skojarzona
4.Zalecany model:
- insuliny izofanowe ludzkie NPH (mieszanki) 2 razy

dziennie

- insulina glargine (Lantus) 1 raz dziennie
- dysponowanie prostym w obsłudze penem i glukometrem

RYZYKO HIPOGLIKEMII

RYZYKO HIPOGLIKEMII

1. Błędy dietetyczne

(ilość i jakość posiłków, czas spożywania,
utrata łaknienia i pragnienia)

2.Nieprzstrzeganie zaleceń dotyczących podawania

leków doustnych lub insuliny

3. Upośledzenie sprawności mechanizmów

regulacyjnych przeciwdziałających hipoglikemii

(adrenergicznych, osi przysadkowo-nadnerczowej,

sekrecji glukagonu)

4. Upośledzenie funkcji wątroby i nerek: metabolizm i

wydalanie leków.

5.Upośledzenie sprawności układu wegetatywnego

brak sygnałów hipoglikemii

OBJAWY HIPOGLIKEMII

OBJAWY HIPOGLIKEMII

OBJAWY NEUROWEGETATYWNE:

-

Osłabienie

-

Pocenie się

-

Uczucie bicia i kołatania serca,
tachykardia

-

Drżenie, drażliwość, pobudliwość

-

Mrowienie ust i palców

-

Uczucie głodu, mdłości, nudności

OBJAWY HIPOGLIKEMII

OBJAWY HIPOGLIKEMII

OBJAWY NEUROGLIKOPENII:

-

Bóle głowy

-

Hipotermia

-

Zaburzenia widzenia

-

Zaburzenia myślenia, splątanie,
niepamięć

-

Toniczne i kloniczne kurcze mięśni

-

Śpiączka

CELE LECZENIA

CELE LECZENIA

WIEK

CELE LECZENIA

Schorzenia

towarzyszą

ce

< 70 rż.

Normoglikemia

zapobiegająca
przewlekłym

powikłaniom

nieliczne

> 70 rż.

Kontrola ryzyka chorób

układu krążenia

nieliczne

70 – 75

rż.

Usuwanie objawów

związanych z hiper- i

hipoglikemią

obecne

> 75
rż.

Zapobieganie i
usuwanie ostrych

powikłań

obecne

CELE LECZENIA

CELE LECZENIA

Bardziej restrykcyjna kontrola glikemii

winna być zalecana pacjentom, którzy

mogą odnieść korzyści z

długoterminowej kontroli glikemii
( 10 – 20 lat):

*Chorzy z odpowiednio długim

oczekiwanym czasem przeżycia

*Prowadzący aktywny tryb życia
*Sprawni umysłowo
*Chętni do wzięcia odpowiedzialności za

własne leczenie

CELE LECZENIA

CELE LECZENIA

Glikemia na czczo < 140mg/dl
Glikemia poposiłkowa < 180mg/dl

( 200 )

*Oczekiwany czas przeżycia krótki
*Współistnienie chorób przewlekłych,

zaawansowane powikłania cukrzycy, dużego

stopnia niepełnosprawność.

*Małe korzyści z redukcji ryzyka powikłań

mikroangiopatii

*Duże ryzyko skutków hipoglikemii

Zalecenia kontroli leczenia

Zalecenia kontroli leczenia

cukrzycy

cukrzycy

1. Glikemia – częstość i godziny wg

celów leczenia

2. HbA1c – co pół roku, co 3

miesiące

3. RR - w pozycji leżącej i stojącej

przy każdej wizycie

4. Lipidogram – 1 raz w roku
5. Mikroalbuminuria – 1 raz w roku

Zalecenia kontroli leczenia

Zalecenia kontroli leczenia

cukrzycy

cukrzycy

6. Retinopatia (badanie ostrości

wzroku, barw, badanie dna oka)
- przy rozpoznaniu cukrzycy
- 1 raz w roku przy braku zmian
- co pół roku przy obecności powikłań

7. Kontrola stóp: podczas każdej wizyty
8. Zalecenia profilaktyczne:

- szczepienia przeciwko grypie 1 raz

w roku
- szczepienia przeciwko PZP co 5 lat

ZASADY

ZASADY

POSTĘPOWANIA

POSTĘPOWANIA

1.

Ludzie starsi chorzy na cukrzycę
wymagają szczególnej troski i opieki,
co powinno angażować lekarzy,
pielęgniarki, rehabilitantów, rodziny i
opiekunów chorego.

2.

Leczenie osób starszych wymaga
rozwagi a dążenie do szybkiej
normalizacji glikemii jest
przeciwwskazane.

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

- Uszkodzenie gruczołu tarczowego

-niedobór tyroksyny (T4) i

trójjodotyroniny (T3) -pierwotna

- Uszkodzenie ośrodków nadrzędnych-

podwzgórza ( niedobór TRH)
przysadki mózgowej ( niedobór TSH)

- Zmniejszona reaktywność tkanek na

hormony tarczycy

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

Przyczyny w wieku podeszłym:

•

Choroba Hashimoto

•

Przebyte leczenie jodem J131

•

Stan po strumektomii

Występowanie:
- 5 x częściej u Kobiet, narasta z wiekiem,

0.9-17,5%

- Utajona niedoczynność u 20% K > 60r.ż.

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

OBJAWY KLINICZNE:

-

Uczucie stałego zmęczenia

-

Nastroje depresyjne

-

Pogorszenie funkcji poznawczych

-

Spowolnienie, senność,
bradykardia

-

Marznięcie, suchość skóry,
obrzęki

-

Przybywanie na wadze, zaparcia

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

•

>TSH 5-10mU/l i = fT4

- utajona

(subkliniczna) pierwotna niedoczynność

•

>TSH i < fT4 – pierwotna

niedoczynność

•

= lub < TSH i < fT4 – niedoczynność

pochodzenia ośrodkowego

(przysadkowego lub podwzgórzowego)

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

USTALENIE PRZYCZYNY NIEDOCZYNNOŚCI

:

1.a-TPO i a-Tg w surowicy – choroba

Hashimoto

2.Usg tarczycy – obniżenie echogeniczności

w chorobie Hashimoto i de Quervaine’a

3.Scyntygrafia tarczycy – ektopie tarczycy
4.Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) -

potwierdzenie rozpoznania choroby

Hashimoto i de Quervaine’a

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

LECZENIE pod kontrolą TSH:
- L-tyroksyna -substytucja syntetycznej soli sodowej

lewoskrętnej tyroksyny, podawana 1 raz dziennie

na czczo doustnie

-

W dawkach narastających od 12,5-25ug/dobę

przez pierwsze 4 tygodnie, zwiększając o dalsze

12,5-25ug/dobę co 3-4 tygodnie, aż do stanu

wyrównania metabolicznego

CEL: uzyskanie eutyreozy
UWAGA! na dolegliwości stenokardialne,

zaburzenia rytmu serca,

niewydolność

serca

NIEDOCZYNNOŚĆ

NIEDOCZYNNOŚĆ

TARCZYCY

TARCZYCY

1.Upośledzają wchłanianie l-tyroksyny:

cholestyramina, fibraty, preparaty

żelaza i glinu

2.Przyspieszają metabolizm l-

tyroksyny: przeciwpadaczkowe,

rifampicyna

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

Nadmiar krążącej fT4 lub fT3
w mechanizmie:

- Zwiększona synteza hormonów

tarczycy

- Uwalnianie na skutek destrukcji

miąższu

- Podane z zewnątrz hormony

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

Przyczyny:
- Wole guzowate: autonomiczne,

wieloguzkowe

- Choroba Gravesa-Basedowa
- Podostre i przewlekłe zapalenie

tarczycy

- Polekowa
- Guz przysadki wytwarzający TSH

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

* TSH↓, fT4 - jawna pierwotna

* TSH↓, fT4 =, fT3=

utajona,głodzenie,leki

* TSH↓, fT4=, fT3

- T3-toksykoza

* TSH = , fT4 - tyreotropinoma

OBJAWY NADCZYNNOŚCI

OBJAWY NADCZYNNOŚCI

TARCZYCY

TARCZYCY

*Męczliwość, adynamia, drżenia

mięśniowe

*Uczucie gorąca, potliwość
*Kołatania serca, stenokardia, obrzęki,

wahania RR

*Hierpfagia/anoreksja,

biegunki/zaparcia, spadek masy ciała

*Pobudliwość / apatia

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

USTALENIE PRZYCZYNY NADCZYNNOŚCI

:

*USG tarczycy: wole guzkowe,

autoimmunologiczna choroba tarczycy

*p/c tarczycowe: autoimmunologiczna

choroba tarczycy

*BAC: wole guzkowe, rak, zapalenie

tarczycy

*Scyntygrafia: choroba Graves,wole

guzkowe

LECZENIE NADCZYNNOŚCI TARCZYCY

LECZENIE NADCZYNNOŚCI TARCZYCY

CEL: uzyskanie eutyreozy

Farmakologiczne: tyreostatyki

( Metizol, Thyrozol) w dawkach
malejących

Operacyjne: wole wieloguzkowe, rak
131-J: guz autonomiczny, choroba

Graves,a

LECZENIE NADCZYNNOŚCI TARCZYCY

LECZENIE NADCZYNNOŚCI TARCZYCY

OBJAWY UBOCZNE TYREOSTATYKÓW:
*alergia skórna, wysypka
*leukopenia, agranulocytoza,

nieodkrwistość, trmbocytopenia

*objawy dyspeptyczne
*żółtaczka cholestatyczna
*wypadanie włosów, vasculitis

LEKI WPŁYWAJĄCE NA FUNKCJĘ

LEKI WPŁYWAJĄCE NA FUNKCJĘ

TARCZYCY

TARCZYCY



Amiodaron



Jod



NLPZ



Heparyna



Furosemid



Androgeny



Glikokortykoidy



Lit



Jod



Amiodaron



Fenytoina



Estrogeny



B-adrenolityki



Rifampicyna

ZASADY POSTĘPOWANIA

ZASADY POSTĘPOWANIA



„ Więcej lat do

życia



i więcej życia do

lat”

1.Jaka jest częstość występowania cukrzycy w populacji ogólnej i

1.Jaka jest częstość występowania cukrzycy w populacji ogólnej i

osób starszych?

osób starszych?

2. Kryteria rozpoznawania cukrzycy u osób starszych

2. Kryteria rozpoznawania cukrzycy u osób starszych

3. Jakie są najczęstsze objawy cukrzycy w wieku podeszłym

3. Jakie są najczęstsze objawy cukrzycy w wieku podeszłym

4. Wymień najczęstsze powikłania przewlekłe cukrzycy
5. Jakie są najgroźniejsze objawy uboczne leczenia lekami

hipoglikemizującymi i czym są uwarunkowane?

6. Jakie są objawy hipoglikemii, jak je dzielimy
7. Jakie są zalecenia kontroli leczenia cukrzycy
8. Jakie są cele leczenia cukrzycy w wieku starszym
9. Główne objawy i przyczyny nadczynności tarczycy w wieku

starszym

10.Główne objawy i przyczyny niedoczynności tarczycy w wieku

starszym

11. Główne zasady leczenia i kontroli leczenia nadczynności i

niedoczynności tarczycy