KAMICA

KAMICA

NERKOWA

NERKOWA

Dr Wirginia Tomczak - Watras

Katedra i Klinika Nefrologii i Chorób

Wewnętrznych AM w Bydgoszczy

Definicja

Definicja

Przewlekła choroba ogólnoustrojowa,

charakteryzująca się tworzeniem i obecnością

w UKM lub miąższu nerki złogów

,

ukształtowanych

ze składników prawidłowego lub

patologicznie zmienionego moczu.

Złogi złożone są z

organicznej macierzy

inkrustowanej

składnikami krystalicznymi

Epidemiologia

Epidemiologia



1 - 5%

populacji ludzkiej



2%

mieszkańców

Polski

- choroba społeczna



3-cia choroba układu moczowego

(po ZUM i gruczolaku stercza)



Częściej

mężczyźni (2-3x)



Szczyt zachorowalności

:

mężczyźni 30 - 40 rok życia

kobiety 30 - 40 rok życia
50 - 65 rok życia



Częstość nawrotów

w ciągu 5 lat - 50%



Spadek umieralności

z powodu kamicy moczowej

Czynniki warunkujące

Czynniki warunkujące

powstawanie kamicy

powstawanie kamicy

nerkowej

nerkowej

1. środowiskowe
2. miejscowe w układzie moczowym
3. ogólnoustrojowe



Kamienie jednostronne

- czynniki

miejscowe



Kamienie obustronne

- podłoże

ogólnoustrojowe lub (i) środowiskowe

Kamica nerkowa

Kamica nerkowa



Skład chemiczny kamieni:

> 40% - szczawian wapnia, fosforan wapnia

35% - szczawian wapnia

10% - struwit (fosforan amonowo –

magnezowy

i węglan apatytu)

10% - kwas moczowy
2% - cystyna, ksantyna

Patofizjologia

Patofizjologia

Czynniki mające znaczenie w powstawaniu

i tworzeniu się kamieni w drogach

moczowych:



c

zas przebywania powstałego w drogach moczowych

kryształu



stopień przesycenia moczu określonym składnikiem

pH moczu



obecność inhibitorów i promotorów litogenezy



epitaksja



adsorpcja kryształów na jądrze białkowym (nukleacja)

Etiologiczny podział

Etiologiczny podział

kamicy

kamicy

nerkowej

nerkowej

1. Kamica wapniowa

-

hiperkalciuria

- hiperurikozuria
- hiperoksaluria
- hipocitraturia
- hipomagnezuria

2. Kamica niewapniowa

- moczanowa

- cystynowa
- struwitowa

Hiperkalciuria

Hiperkalciuria

M

> 300 mg/d (7,5 mmol/d)

K

> 250 mg/d (6,24 mmol/d)

55%

chorych z kamicą wapniową

- z hiperkalcemią

- z normokalcemią

1. absorpcyjna - zwiększone wchłanianie wapnia w

jelicie

2. nerkowa - upośledzenie cewkowej reabsorpcji

wapnia

3. resorpcyjna - zwiększona resorpcja wapnia z kości

WAPŃ

W

POŻYWIENI

U

ZWIĘKSZONE

WCHŁANIANI

E WAPNIA

H

I

P

E

R
K
A

L

C

I

U

R

I

A

ŚWIATŁO JELITA

KRĄŻENIE

MOCZ

NERKA

BŁ. ŚLUZ.

JELITA

ZWIĘKSZONA

FILTRACJA

WAPNIA

ZMNIEJSZONE

WCHŁANIANI

E ZWROTNE

WAPNIA

SPADEK

WYDZIELANIA

PTH

ZABURZENIE

PIERWOTNE

WAPŃ

W

POŻYWIENI

U

ZWIĘKSZONE

WCHŁANIANI

E WAPNIA

H

I

P

E

R
K
A

L

C

I

U

R

I

A

ŚWIATŁO JELITA

KRĄŻENIE

MOCZ

NERKA

BŁ. ŚLUZ.

JELITA

ZWIĘKSZON

A FILTRACJA

WAPNIA

WZROST

WYTWARZANI

A 1,25 (OH)

2

D

3

WZROST

WYDZIELANI

A PTH

ZMNIEJSZONE

WCHŁANIANIE

ZWROTNE

WAPNIA

Przyczyny hiperkalciurii

Przyczyny hiperkalciurii



samoistna hiperkalciuria dorosłych

- najczęściej absorpcyjna typ 1 i 2 i typ 3
- nerkowa



pierwotna nadczynność przytarczyc



dystalna kwasica cewkowo - nerkowa



długotrwałe unieruchomienie



zespół mleka i alkaliów



nadmiar witaminy D

3



choroba Cushinga i glikokortykoterapia



nowotwory kości pierwotne i przerzutowe



sarkoidoza

Hiperurikozuria

Hiperurikozuria

M >800 mg/d (4,76 mmol/d)

K >759 mg/d (4,46 mmol/d

)

- najczęściej związana z

dietą

( spożycie puryn z mięsa, ryb i drobiu)

- wzmożona synteza endogenna (dna, defekty enzymatyczne)
- zwiększony rozpad komórek
(

choroby rozrostowe,łuszczyca,chemioterapia nowotworowa)

- leki urykozuryczne (probenecid, duże dawki salicylanów)



niekiedy jedyna nieprawidłowość u osób

z kamieniami wapniowo - szczawianowymi



moczan sodowy

ułatwia krystalizację szczawianu wapnia w

procesie nukleacji różnorodnej



istotne znaczenie ma pH i stopień zagęszczenia moczu

Hiperoksaluria

Hiperoksaluria

>40 mg/d (0,45 mmol/d)

1.

Pierwotna -

genetycznie uwarunkowana, typ I i II.

2.Wtórna

–

a) nadmierne wchłanianie szczawianów z przewodu pokarmowego



podaż w diecie produktów bogatoszczawianowych (herbata,

czekolada, orzechy, szczaw, rabarbar, szpinak)



przewlekłe choroby jelita cienkiego

lub stany po jego częściowej

resekcji



dieta niskowapniowa



podaż fosforanu celulozy



patologiczna flora bakteryjna jelit

b) wysokie dawki wit.C, glikol etylenowy, metoksyfluran
c) stany niedoboru pirydoksyny

(wit.B6)

KWASY

TŁUSZCZOWE

W

POŻYWIENIU

WIĄZANIE

WAPNIA W

ŚWIETLE

JELITA

SZCZAWIA

NY W

POŻYWIENI

U

MYDŁA

WAPNIOW

E

SZCZAWIA

NY WAPNIA

W ŚWIETLE

JELITA

JELITO KRĘTE

OKRĘŻNICA

ZABURZENIA

WCHŁANIANI

A

DZIAŁANIE

DETEGRENTOW

E

ZWIĘKSZONE

WCHŁANIANI

E

SZCZAWIANÓ

W

WYDALANIE

JONÓW

SZCZAWIANÓ

W W

NERKACH

H

I

P

E

R

O

K

S

A

L

U

R

I

A

ŚWIATŁO JELITA

KRĄŻENIE

MOCZ

NERKA

BŁ. ŚLUZ.

JELITA

Hipocitraturia

Hipocitraturia

< 320 mg/d (1,7 mmol/d)

osłabienie działania chelatującego

cytrynianów powoduje przesycenie moczu

wolnymi jonami wapnia

Przyczyny:

-

dystalna nerkowa kwasica cewkowa (typ 1)

- wysoka zawartość sodu w diecie

- spożywanie znacznych ilości białek zwierzęcych
-

przewlekłe biegunki

- stosowanie tiazydowych leków moczopędnych

Hipomagnezuria

Hipomagnezuria

M < 2 mmol/d
K < 1,5 mmol/d
Jony magnezu są

inhibitorami krystalizacji

lub nukleacji



U chorych z

kamicą wapniową

:

- istotnie mniejsze wydalane magnezu z

moczem

- zmniejszenie ustrojowego zasobu magnezu

Kamica wapniowa

Kamica wapniowa

Kamienie szczawianowo -

wapniowe



małe, chropowate albo kolczaste, twarde, barwy

czerwono- lub ciemnobrunatnej. Często budowa

warstwowa o promienistym układzie kryształów



wytrącają się w

moczu kwaśnym



rozpuszczalność

ich nie zmienia się w zakresie

pH 4,5 - 7,5



często przebiega z

hiperoksalurią

Kamica wapniowa

Kamica wapniowa

Kamienie fosforanowo - wapniowe

(

rzadziej)



często duże, barwy żółtej lub brązowej



konsystencja zróżnicowana (twarde lub
miękkie)



hiperfosfaturii

nie przypisuje się roli

patogenetycznej

Kamica niewapniowa

Kamica niewapniowa

Kamienie struwitowe (odlewowe)

fosforan amonowo-magnezowy i węglan

apatytu



częściej kobiety



zakażenie dróg moczowych bakteriami rozkładającymi

mocznik

Zdolność wydzielania ureazy mają:

Proteus, Pseudomonas, Klebsiella

,

niektóre bakterie G dodatnie -

Enterococcus faecalis

Mocz

: - przesycony wodorotlenkiem amonowym

- odczyn zasadowy

Kamica niewapniowa

Kamica niewapniowa

Kamienie moczanowe



najczęściej związane z dną moczanową



średnie pH moczu < 5, 5

Kamienie cystynowe (odlewowe)



wrodzone zaburzenie wchłaniania dwuzasadowych

aminokwasów

(cystyny, lizyny, ornityny i argininy)

w cewce bliższej i jelicie czczym



analiza moczu - sześciokątne kryształy u 50% chorych



test z nitroprusydkiem

na obecność cystyny w moczu

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

kamica obustronna 10 - 20%

skłonność do nawrotów

Objawy

zależą od:

wielkości i lokalizacji złogu
czasu trwania choroby



napady kolki nerkowej



wydalanie kamieni z moczem



nawracające ZUM



krwiomocz i krwinkomocz



przebieg bezobjawowy (kamica odlewowa)- usg, rtg

Postępowanie diagnostyczne u

Postępowanie diagnostyczne u

chorych w okresie występowania

chorych w okresie występowania

kolki nerkowej

kolki nerkowej



konieczne ustalenie

lokalizacji złogów i stopnia

obstrukcji moczowodów

USG, zdjęcie przeglądowe RTG jamy brzusznej
20%– kamienie bezcieniowe (moczanowe)
i „półcieniowe” (cystynowe)



brak stwierdzenie poszerzenia moczowodu i

układu miedniczkowego w USG – nie wyklucza

występowania pełnej obstrukcji moczowodu !!!

Kolka nerkowa i gorączka – oznaczenie stężenia

kreatyniny i liczby leukocytów, badanie moczu

szybka interwencja urologiczna

Powikłania kamicy

Powikłania kamicy

nerkowej

nerkowej

1. Bakteryjne zakażenie układu moczowego

2. Posocznica

3. Wodonercze-

w razie zakażenia

-

roponercze

lub

ropień okołonerkowy

4. Ostra niewydolność nerek pozanerkowa

5. Przewlekła niewydolność nerek

6. Rak płaskokomórkowy miedniczki

nerkowej

Postępowanie diagnostyczne

Postępowanie diagnostyczne

w okresie klinicznie

w okresie klinicznie

bezobjawowym

bezobjawowym



Pierwszy kamień nerkowy



Małe ryzyko nawrotu kamicy moczowej

1. Wywiad
2. Badanie krwi
3. Badanie moczu
4. Badania obrazowe
5. Badanie składu chemicznego kamienia

Badania wykonuje lekarz pierwszego kontaktu

Wywiad

Wywiad

1.

Czynniki predysponujące do kamicy

(

nadczynność przytarczyc, nerkowa kwasica

cewkowa, sarkoidoza, choroba zapalna jelit,
patologiczne złamania kości, dna moczanowa

)

2.

Leki, których przyjmowanie

predysponuje do kamicy

( wapń, wit. C, wit. D, acetazolamid, sterydy)

3.

Tryb życia

(błędy dietetyczne, niedostateczne spożycie

płynów)

Badanie krwi

Badanie krwi



Wysokie stężenie

wapnia

w surowicy

(pierwotna nadczynność przytarczyc)



Obniżone stężenie

fosforu

w surowicy

(hiperkalciuria absorpcyjna)



Wysokie stężenie

kwasu moczowego

( dna moczanowa)



Niskie stężenie

potasu i wodorowęglanów

,

wysokie stężenie

chloru

( kwasica cewkowa

dystalna)



Określenie

morfologii, stężeń kreatyniny i

mocznika

Badania moczu

Badania moczu



pH

> 7,5 (zakażenie) lub < 5,5

(kamica moczanowa)



analiza

krystalurii

w osadzie moczu



posiew moczu

( bakterie rozkładające

mocznik-

Proteus, Pseudomonas,

Klebsiella)



próba cyjankowo- nitroprusydkowa

(na cystynurię)

Diagnostyka obrazowa

Diagnostyka obrazowa

Badanie

ultrasonograficzne (USG)

Zalety:

-

bezinwazyjność i nieszkodliwość

- można wykonać u chorych

:

uczulonych na środki cieniujące
z niewydolnością nerek
ciężarnych
-

ocena stopnia zastoju w UKM

- ocena stanu miąższu nerkowego
- rozpoznanie kamieni bezcieniowych

Diagnostyka obrazowa

Diagnostyka obrazowa



zdjęcie przeglądowe RTG jamy brzusznej



urografia

Można przewidzieć skład chemiczny kamienia

- wapnica nerek - dystalna nerkowa kwasica cewkowa
- kamienie nie przepuszczające promieni rtg- kamica

moczanowa

- kamienie odlewowe - kamica struwitowa
- miękkie, mydłopodobne” kamienie - cystynoza

Można ocenić

-

szczegóły anatomiczne dróg

moczowych

- lokalizację złogu
- stan czynnościowy nerek



ureteropielografia



scyntygrafia dynamiczna nerek

Badanie składu chemicznego

Badanie składu chemicznego

kamienia

kamienia



Wapń

( schorzenia przebiegające z podwyższonym

stężeniem wapnia w surowicy lub przyczyna

nieznana)



Struwit

(zakażenie drobnoustrojami rozkładającymi

mocznik)



Kwas moczowy

( dna moczanowa)



Cystyna

( cystynuria)

Metody badania :

- krystalografia rentgenowska
- spektrometria podczerwienna
- termoanaliza
- badanie mikroskopowe, mikrospektralna analiza laserowa
-

półilościowa analiza chemiczna za pomocą odczynników

Merckognost

Chorzy o dużym ryzyku

Chorzy o dużym ryzyku

nawrotu kamicy nerkowej

nawrotu kamicy nerkowej

1. K

amica cystynowa, moczanowa i struwitowa

2. Kamica aktywna metabolicznie

3. Przewlekłe zaburzenia trawienia lub / i wchłaniania

4. Nawrotowe ZUM

5. Zmiany chorobowe w układzie kostnym

6. Rodzinne obciążenie kamicą nerkową

Wskazane przeprowadzenie tzw

.

pogłębionej diagnostyki

Postępowanie

Postępowanie

diagnostyczne u chorych

diagnostyczne u chorych

o dużym ryzyku nawrotu

o dużym ryzyku nawrotu



Przeprowadzenie w

dobowych zbiórkach moczu

uzyskanych w warunkach normalnej diety

dwukrotnych oznaczeń

:

- pH moczu
- wydalanie: wapnia, fosforu, kreatyniny,
kwasu moczowego,szczawianów, cytrynianów,

sodu



Test doustnego obciążenia 1 g wapnia

Badania- co najmniej miesiąc po ustąpieniu

obstrukcji moczowodu!!

Leczenie kamicy nerkowej

Leczenie kamicy nerkowej

w okresie napadu kolki

w okresie napadu kolki

nerkowej

nerkowej



Zwalczanie bólu

- leki przeciwbólowe i rozkurczowe
- leki przeciwobrzękowe i przeciwzapalne
- leczenie ZUM



Leczenie wspomagające

- nawodnienie (doustne lub dożylne)
- aktywność ruchowa

Wskazania do hospitalizacji

:

- kolka nerkowa >48 godzin
- objawy ostrego ZUM i utrudniony odpływ moczu
- kolka nerkowa u chorych z jedyną lub jedyną czynną

nerką

Leczenie kamicy w

Leczenie kamicy w

okresie

okresie

międzynapadowym

międzynapadowym

Zapobieganie powstawaniu, powiększaniu się i

nawrotom kamicy nerkowej

1. Redukcja stężenia w moczu składników

tworzących kamienie

- zmniejszenie ich wydalania z moczem
- rozcieńczenie moczu

2. Poprawa ich rozpuszczalności- zmiana pH moczu

3. Zastosowanie inhibitorów krystalizacji

4. Chirurgiczne usunięcie zmian strukturalnych w

układzie moczowym

Leczenie kamicy

Leczenie kamicy

nerkowej

nerkowej

Hiperkalciuria



Zalecenia dietetyczne

:

- zwiększenie przyjmowanych płynów do 3 l/d

( diureza > 2 l/d)
- zmniejszenie zawartości sodu w diecie do100

mEq/dspożycie wapnia 900- 1200 mg/d

- zmniejszenie spożycia zwierzęcego białka

Cel:

zmniejszenie kalciurii

przeciwdziałanie wytrącaniu moczanów

Samo leczenie dietetyczne - 3- 4 miesiące

Leczenie kamicy

Leczenie kamicy

nerkowej

nerkowej

Leczenie farmakologiczne chorych z

hiperkalciurią

-

utrzymujące się zaburzenia metaboliczne

mimo postępowania dietetycznego
- badania kontrolne co 6 miesięcy



idiopatyczna hiperkalciuria

nerkowa i

absorpcyjna

(typ 2)

tiazydowe diuretyki
hydrochlorothiazyd 25- 50 mg 2 x dziennie
chlortalidon 50 mg/d trychlormethiazyd 4 mg/d

cytrynian potasu

30 - 40 mEq/d (podzielony na 2

porcje

)

Leczenie kamicy

Leczenie kamicy

nerkowej

nerkowej

Stosowanie cytrynianów:



kamica szczawianowo-wapniowa

z idiopatyczną hipocytrynianurią

cytrynian potasu 30 - 60 mEq / d



hipermoczanuria

cytrynian potasu do alkalizacji moczu ( pH ok.6,5)
wydalanie kwasu moczowego > 800 mg/d
allopurinol 300 mg/d



dystalna kwasica cewkowa

cytrynian potasu 80 - 120 mEq/d

Leczenie kamicy

Leczenie kamicy

nerkowej

nerkowej



hiperkalciuria absorpcyjna typ 1

fosforan celulozowy

3 x 5 g dziennie z posiłkami

- wiąże wapń w jelitach
- konieczne ograniczenie szczawianów w diecie
i uzupełnianie magnezu



hiperkalciuria absorpcyjnej typu 3

ortofosforany

- 4 x dziennie 500 mg

-

zwiększa wydalanie pirofosforanu

- koryguje hipofosfatemię
- obniża wydalanie wapnia

Leczenie kamicy

Leczenie kamicy

nerkowej

nerkowej

Kamica szczawianowa



ograniczenie spożycia szczawianów w diecie



zwiększenie przyjmowanych płynów -

ograniczenie picia mocnej herbaty i piwa

(szczawiany!)



witamina B

6

50 - 100 mg/d (dyskusyjne)



ograniczenie przyjmowania vitaminy C



tlenek lub glukonian magnezu 4 x 150 mg/d



zwalczanie stanów zapalnych jelit

Leczenie kamicy

Leczenie kamicy

nerkowej

nerkowej

Kamica struwitowa



zwalczać zakażenia dróg moczowych

(minimum 6 tygodni)



zakwasić mocz (NH

4

Cl lub metioniną) do pH 5,8-6,0



podawać inhibitory ureazy przez 8 - 10dni



nie podawać soli magnezowych !!!



leczyć inne metaboliczne nieprawidłowości

występujące u 50% chorych z kamicą struwitową

Leczenie kamicy

Leczenie kamicy

nerkowej

nerkowej

Kamica moczanowa

Cel leczenia:



alkalizacja moczu do pH 6,2 -6,8



zmiejszenie wydalania kwasu moczowego < 1 g/d

Leki: -

środki alkalizujące mocz

cytrynian potasu (Cytrolit, Uralyt) lub NaHCO

3

-

allopurinol

200 - 300 mg/d

Dieta: ubogopurynowa i ubogobiałkowa

Leczenie kamicy

Leczenie kamicy

nerkowej

nerkowej

Kamica cystynowa



utrzymać

diurezę 3 - 4 l/d

(soki owocowe)

(zmiejszenie stężenia cystyny
poniżej jej rozpuszczalności 200 -300 mg%)



alkalizować mocz do

pH 6,8 - 7,4

cytrynianami (Cytrolit)



penicylamina D

lub merkaptopropionyloglicyna (mniej

toksyczna)



kaptopril

- inhibitor enzymu konwertującego zawierający

grupę sulfohydrylową (SH)



dieta ubogobiałkowa, ubogosodowa i bogata w jarzyny

Zabiegowe leczenie

Zabiegowe leczenie

kamicy nerek

kamicy nerek

i moczowodów

i moczowodów

1.

ESWL

- kruszenie kamieni falami uderzeniowymi

wyzwalanymi pozaustrojowo

2.

Zabiegi endourologiczne

PCNL - przezskórna nefrolitotrypsja (nefroskop)
URSL -litotrypsja ureteroskopowa

3.

Leczenie operacyjne

4.

Laparoskopia

Kwalifikacja do leczenia

Kwalifikacja do leczenia

ESWL

ESWL

1.

Stan ogólny chorego

(brak przeciwwskazań do

wykonania prostego zabiegu operacyjnego

)

2.

Budowa anatomiczna ciała

( otyłość, skolioza i wady

klatki

piersiowej, małe dzieci)

3.

Rodzaj i wielkość kamienia oraz budowa

anatomiczna dróg moczowych

(średnica złogu <1,5

cm, ocena drożności dróg moczowych - urografia,

szczawiany

wapnia kruszą się lepiej niż fosforany wapnia)

4.

Stan wydolności nerek

-

konieczna zachowana diureza

Bezwzględne przeciwskazania

:

ciąża
zaburzenia krzepnięcia krwi (względne)

PCNL - przezskórna

PCNL - przezskórna

litotrypsja

litotrypsja

Wskazania:



Kamień w uchyłku kielicha nerkowego



Kamica towarzysząca zwężeniu miedniczkowo - moczowodowemu



Kamica odlewowa nerki



Kamienie o dużej twardości nie poddające

się leczeniu ESWL

URSL - litotrypsja ureteroskopowa

- kruszenie kamieni

- usunięcie złogu ( kleszczyki, koszyczek Dormii

)

Wskazania

:



kamienie moczowodowe, nie poddające się ESWL



„ droga kamicza” po ESWL

Leczenie operacyjne (

Leczenie operacyjne (

ok.5-

ok.5-

10%)

10%)



doszczętne usunięcie kamieni (

kamica odlewowa,

nefrotomia extrakorporalna

)



likwidacja wszystkich czynników wywołujących

zastój moczu( n

.p .zwężenia połączenia miedniczkowo

- moczowodowego)



leczenie powikłań po innych zabiegach

Niewydolność nerek

- radykalne leczenie

kamicy często poprawia ich funkcję

Laparoskopia



złogi towarzyszące zwężeniu połączenia
miedniczkowo- moczowodowego



złogi w moczowodzie,

które nie można leczyć ESWL

i/lub URS