Autoimmunologiczne

choroby tarczycy

Urszula Ambroziak

Klinika Endokrynologii

Akademii Medycznej w

Warszawie

Epidemiologia

• choroba Gravesa- Basedowa
(przewlekłe zapalenie tarczycy typ 3)
50/100000/rok K:M 4-10:1
• choroba Hashimoto
(przewlekłe zapalenie tarczycy typ 1

i 2)

24-40/100000/rok K:M 8-12:1

Podział

autoimmunologicznych

chorób tarczycy (AITD)

• Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy typ 1

(eutyreoza,obecne p-ciała anty-TPO, anty-Tg)

• Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy typ 2,

poporodowe zapalenie tarczycy

(hipotyreoza, obecne p-ciała anty-TPO, anty-

Tg)

• Autoimuunologiczne zapalenie tarczycy typ 3
(choroba Gravesa- Basedowa, nadczynność

tarczycy , przeciwciała przeciw TSHR , anty-
TPO, anty-Tg)

Etiopatogeneza AITD

• predyspozycja genetyczna

• czynniki środowiskowe

• zaburzenie nadzoru

immunologicznego

Predyspozycja genetyczna

CHOROBA G-B

• HLA-B8
• HLA-DR3
• Polimorfizm

CTLA-4

CHOROBA

HASHIMOTO

• Polimorfizm

CTLA-4?

• 8q23 i 8q24

Czynniki środowiskowe

• dowóz jodu w diecie
• estrogeny
• ciąża i okres poporodowy
• infekcje wirusowe
• infekcje bakteryjne
• niska masa urodzeniowa ?
• stres
• papierosy

Zaburzenie nadzoru

immunologicznego

• spadek liczby i/lub aktywności

limfocytów CD8

• niesprawny mechanizm delecji

klonalnej

Patogeneza choroby GB

 
 
 

HLA-II

tyreocyt

autoreaktywne

limfocyty Th2,

Th1

komórki

dendrytyczne

limfocyty B

komórki

plazmatyczne

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

anty-TPO

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

TSI

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

anty-Tg

 IL-6
 Fas,  sFas

 T4,

 T3

NADCZYNNOŚĆ
TARCZYCY

ZABURZENIE NADZORU
IMMUNOLOGICZNEGO
 CD8, zaburzenia delecji

klonalnej limfocytów T

CZYNNIKI GENETYCZNE I ŚRODOWISKOWE

Odmienności patogenetyczne

ch.Hashimoto

Namnażanie autoreaktywnych Th 1

TNF, IFN alfa, Il-2, Il-4, Il-6, Il-8

odp. typu komórkowego odp. typu

humoralnego

niedoczynność tarczycy

T

Nadczynność tarczycy-

objawy

Wywiad

•

chudnięcie

•

kołatania serca

•

poty

•

uczucie gorąca

•

kłopoty z zasypianiem

•

nadpobudliwość nerwowa, labilność emocjonalna

•

wypadanie włosów

•

osłabienie siły mięśniowej

•

zaburzenia miesiączkowania-skąpe miesiączki

Nadczynność tarczycy-objawy

cd.

• ciepła, gładka skóra
• tachykardia
• powiększona tarczyca
• szmer, tętnienie
• drżenie rąk
• wytrzeszcz
• dermopatia
• akropachia tarczycowa
• ginekomastia (SHBG)

Badania laboratoryjne

• TSH fT3,fT4 lub N

• niedokrwistość
• hiperglikemia
• hiperkalcemia

Inne , niektóre przyczyny

obniżenia TSH

• steroidy
• agoniści dopaminy
• opioidy
• głodzenie
• podeszły wiek

Leki przeciwtarczycowe- obecnie
stosowane

•6-n-propylo-2-tiouracil-(PTU)
•1-metylo-2-mercaptoimidazol- (MMI)
•1-metylo-3-carbetoksy-2-mercaptoimidazol (CMI)

Charakterystyka leków

przeciwtarczycowych

PTU MMI

Biodostępność 53%-88% 81-99%
Tmax 1-2h 1-2h
T ½ (serum) 1-2h 6-8h
Czas działania 12h –24h 24h
Wiązanie z białkami 80%-90% 5%
Metabolizm leku w
• niewydolności wątroby bz
• niewydolności nerek bz bz

Mechanizm działania leków

przeciwtarczycowych

1.

PTU/MMI

TPO(E) + I

-

+ H

2

O

2

E-I( utleniony jod)

2.

PTU/MMI utleniony lek Tg

E-I

reszty tyrozolowe

ujodowane reszty tyrozolowe

3.Hamowanie sprzęgania jodotyrozyn

+

Mechanizm działania leków

przeciwtarczycowych

PTU

blokowanie konwersji T4 T3 poprzez zahamowanie
jodotyroninowej 5’dejodynazy typu I

Działania niepożądane tyreostatyków

zależne od dawki i czasu leczenia

13%

• wysypka skórna
• zaczerwienienie twarzy
• bóle stawowe
• objawy dyspeptyczne
• zaburzenia smaku

0,2-0,5 %

• agranulocytoza
• anemia aplastyczna
• zapalenie naczyń
• trombocytopenia
• hipoprotrombinemia
• zespół toczniopodobny
• kłębkowe zapalenie nerek
• zapalenie trzustki

Terapia pierwszego rzutu u chorych z

nadczynnością tarczycy w przebiegu

choroby Gravesa- Basedowa

• Tyreostatyki ( ATD)

• Terapia radiojodem

• Leczenie operacyjne

JTA

88%

11%

1%

ATA

30,50%

69%

0,50%

ETA

77%

22%

1%

ATD

131-I

Chirurgia

Wybór terapii

pierwszego rzutu

Wartofsky et al. 1991

Stosowane metody leczenia

farmakologicznego

• Terapia kombinowana (ang. block-replace

regimen)- MMI/CMI/PTU+L-tyroksyna

• Terapia zmniejszających się dawek tyreostatyków
(ang. titration regimen)- MMI/CMI/PTU

Niedoczynność tarczycy-

objawy

• Wywiad
uczucie zimna
zmniejszenie tolerancji wysiłku
senność
przybór masy ciała
wypadanie włosów
spowolnienie myślowe, zaburzenia koncentracji
zaparcia
zaburzenia miesiączkowania- obfite miesiączki

Niedoczynność tarczycy-

objawy

• sucha , żółtawa łuszcząca się skóra
• obrzęki powiek
• wypadanie włosów, także brwi i

łonowych

• bradykardia, ciche tony serca, płyn

w osierdziu

• nadciśnienie tętnicze rozkurczowe

Badania laboratoryjne

• TSH fT3, fT4 N

• niedokrwistość
• hiponatremia
• wzrost CK

LECZENIE

• L-tyroksyna T 1/2-190 godzin
• dawka docelowa 1,6-2 ug/kg/d
• na czczo
• powolne zwiększanie dawki