Zaburzenia statyki narządu
płciowego.

Klaudia Barwińska-Pobłocka
Katedra i Klinika Ginekologii i
Ginekologii Onkologicznej GUMed

Anatomia.



Krocze-pomost utworzony z części miękkich

pomiędzy odbytem a tylną granicą

przedsionka pochwy ( ok.2,5cm)



Mięśnie dna miednicy



Przepona miednicy- ma kształt lejka skierowanego

wąską częścią ku dołowi



Mięsień dżwigacz odbytu



Mięsień guziczny



Przepona moczowo-płciowa- ma kształt trójkąta

podstawą skierowanego do tyłu i ku dołowi



Mięsień poprzeczny głęboki krocza



Mięsień zwieracz cewki moczowej



Mięsień poprzeczny powierzchowny krocza

Anatomia.



Warstwa zewnętrzna



Mięsień opuszkowo-gąbczasty- obejmuje

przedsionek pochwy i jest związany z mięśniem

zwieraczem zewnętrznym odbytu



Mięsień kulszowo-jamisty- słabo rozwinięty, leży

na odnodze łechtaczki



Więzadła miednicy mniejszej:



Więzadło podstawowe- u podstawy więzadła

szerokiego macicy ze ściany bocznej miednicy do

szyjki macicy



Więzadło pęcherzowo- maciczne- pod otrzewną

zagłębienia maciczno-pęcherzowego kieruje się

do przodu od szyjki macicy do dna pęcherza

moczowego

Anatomia.



Więzadło krzyżowo- maciczne- z tylnej
powierzchni szyjki obejmując z obu stron
odbytnicę do kości krzyżowej



Więzadło obłe macicy- z brzegu bocznego trzonu
macicy przez kanał pachwinowy do warg
sromowych większych i wzgórka łonowego



Więzadło szerokie macicy- z obu brzegów macicy
z ścian bocznych miednicy



Więzadło łonowo-pęcherzowe- mocują dno
pęcherza moczowego

Definicja.



Obniżenie wewnętrznych narządów
płciowych i innych struktur miednicy
mniejszej ( pęcherza moczowego,
odbytnicy, otrzewnej załamka odbytniczo-
macicznego z jelitem cienkim) w
następstwie niewystarczającego
ufiksowania z powodu niewydolności układu
więzadłowego oraz ograniczonego
podparcia w następstwie uszkodzenia dna
miednicy

Czynniki ryzyka.



Predyspozycja genetyczna



Rodność ( szczególnie porody drogą

pochwową)



Menopauza, starzenie



Przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie

miednicy



Nieprawidłowy metabolizm tkani łącznej



Choroby z towarzyszącym zwiększonym

ciśnieniem śródbrzusznym ( otyłość,

przewlekłe zaparcia)



Stan po całkowitym wycięciu macicy ???

Objawy kliniczne.



Bezobjawowo



Uczucie wypadania lub wysuwanie się ścian

pochwy poniżej przedsionka pochwy ( wraz z

upływem dziennej aktywności nasilenie

objawów)



Trudności w oddawaniu moczu, uczucie

niepełnego opróżnienia pęcherza

moczowego



Wysiłkowe nietrzymanie moczu ( stopniowo

ustępuje wraz z nasileniem stopnia

wypadania)

Objawy kliniczne.



Zaparcia ( chore uciskają krocze lub tylną
ścianę pochwy aby wspomóc wypróżnienie)



Bóle okolicy krzyżowej ( wynik naciągnięcia
więzadeł krzyżowo-macicznych)



Krwiste upławy z owrzodzeń odleżynowych
na powierzchni wystającej ściany pochwy,
szyjki macicy

Ocena kliniczna.



Określenie maksymalnego stopnia

obniżenia narządu płciowego- próba

Valsalvy podczas badania na fotelu lub w

pozycji stojącej



Określenie ilości moczu zalegającego w

pęcherzu moczowym po mikcji-

jednorazowe cewnikowanie,

ultrasonograficzny pomiar objętości moczu

zalegającego



Ocena stopnia wypadania narządu

płciowego ( skala wg Baden-Walkera, skala

POP-Q Pelvic Organ Prolapse Quantification)

Skala Baden-Walkera.



Stopień 0- prawidłowa pozycja punktów
referencyjnych narządu płciowego



Stopień 1- punkt największego obniżenia
znajduje się w połowie odległości między
pozycja prawidłową a płaszczyzną
przedsionka/ błony dziewiczej



Stopień 2- punkt największego obniżenia
osiąga płaszczyznę błony dziewiczej

Skala Baden-Walkera.



Stopień 3- punkt największego obniżenia
przekracza płaszczyznę błony dziewiczej o
połowę długości pochwy



Stopień 4- stopień obniżenia większy niż
poprzednie ( wynicowanie narządu
płciowego)

Punkty referencyjne: stopień obniżenia cewki

tylnej, największe obniżenie pozostałych
części narządu płciowego.

Skala POP-Q.



Ocena statyki narządu płciowego za
pomocą 9 punktów referencyjnych w
odniesieniu do płaszczyzny błony dziewiczej

6 punktów pochwowych- 2 na przedniej

ścianie pochwy, 2 na tylnej ścianie pochwy,
szyjka macicy/ szczyt pochwy, tylne
sklepienie pochwy

3 punkty dodatkowe- rozwór moczowo-

płciowy, środek ścięgnisty krocza, całkowita
długość pochwy

Skala POP-Q.



Stopień 0-niestwierdza się wypadania



Stopień 1- punkt największego obniżenia

znajduje się powyżej 1cm ponad

płaszczyzną błony dziewiczej



Stopień 2- dystalna część obniżenia

położona jest w zakresie 1cm powyżej lub

poniżej płaszczyzny błony dziewiczej



Stopień 3- punkt największego obniżenia

znajduje się o 1cm poniżej płaszczyzny

błony dziewiczej



Stopień 4- wynicowanie pochwy lub narządu

płciowego w całości

Leczenie- zalecenia ogólne.



Redukcja masy ciała



Aktywność fizyczna



U chorych z zaburzeniami
wypróżniania:



Zaplanowanie stałej pory wypróżnień



Modyfikacja diety



Środki przeczyszczające, otręby,
lewatywy

Leczenie- zalecenia ogólne



Ćwiczenia mięśni dna miednicy- ćwiczenia
Kegela



Leczenie estrogenami- nie ma
przekonujących danych w zapobieganiu i
leczeniu obniżenia narządu płciowego



Leczenie zachowawcze- pessaria

( ciąża, chore z p/wskazaniami do leczenia

operacyjnego, wstępna terapia wypadania)



Leczenie chirurgiczne

Leczenie zachowawcze- pessaria.



Dopasowanie pessarium niezależnie od
stopnia obniżenia narządu płciowego-
czynnikami warunkującymi prawidłowe
dopasowanie pessarium jest długość
pochwy i szerokość wejścia do pochwy –
poniżej 4 palców



Brak zależności pomiędzy stopniem
obniżenia narządu płciowego a rezultatem
stosowania pessarium



Wskażnik kontynuacji metody- 41-67%

Leczenie operacyjne.



Całkowite wypadanie macicy/narządu

płciowego



Histerectomia z plastyką przedniej i tylnej ściany

pochwy+ procedura podwieszenia kikuta

pochwy:



Podwiesznie do kości krzyżowej z dostępu

brzusznego- sakrokolpopeksja brzuszna lub

laparoskopowa



Podwieszenie do więzadła krzyżowo-kolcowego,

więzadeł krzyżowo- macicznych, powięzi lub

mięśnia biodrowo-guzicznego z dostępu

pochwowego

Leczenie operacyjne.



Całkowite wypadanie macicy/narządu płciowego

Nie zaleca się rutynowego usuwania macicy u chorych

z zaburzeniami statyki narządu płciowego jeżeli nie
współistnieje patologia macicy.

Rekomenduje się aby u wszystkich pacjentek bez

zaburzeń statyki,u których usunięto macicę przez
pochwę wszyć kikuty więzadeł krzyżowo-
macicznych do kikuta pochwy. Nie rekomenduje się
wszywania przydatków do ścian kikuta pochwy ze
względu na ryzyko krwawienia i dyspareunię.

Wyniki leczenia.



Dyspareunia, wysiłkowe nietrzymanie

moczu, ponowne wypadanie kikuta pochwy

występują rzadziej po brzusznym

podwieszeniu do promontorium niż po

zabiegu podwieszenia do więzadła

krzyżowo-kolcowego drogą pochwową



Brak badań porównujacych wyniki

podwieszenia do więzadła krzyżowo-

kolcowego i krzyżowo-macicznego



Podwiesznie do więzadła krzyżowo-

macicznego- 4-18% nawrotów

Wyniki leczenia.



Podwieszenie do promontorium przy użyciu
siatki syntetycznej –częstość nawrotów 6,6-
23,5%



Podwieszenie do więzadła krzyżowo-
kolcowego przy użyciu siatki syntetycznej-
częstość nawrotów ok.30%



Podwieszenie do więzadeł obłych metodą
laparoskopową- nieskuteczne-
90%nawrotów w 3 miesiące po zabiegu

Leczenie operacyjne.



Całkowite wypadanie macicy/narządu
płciowego



Zamknięcie pochwy- chore obciążone
dużym ryzykiem powikłań operacyjnych,
niewspółżyjace płciowo



Operacja manchesterska – amputacja
szyjki macicy z plastyką przedniej i tylnej
ściany pochwy

Leczenie operacyjne.



Wypadanie przedniej, tylnej lub obu ścian pochwy



Cystocoele- pośrodkowe zeszycie błony śluzowej z lub

bez wszczepienia tkanek własnych lub implantacji

siatek syntetycznych



Rectocoele



pośrodkowe zeszycie błony śluzowej ze zdwojeniem

tkanki podśluzowej z zeszyciem pośrodkowych części

mięśnia dżwigacza odbytu ( wtórna pooperacyjna

dyspareunia u kobiet aktywnych seksualnie)



podwieszenie pochwy do kości krzyżowej z

wykorzystaniem siatki ułożonej wzdłuż tylnej ściany

pochwy i czasami sięgającej do środka ścięgnistego

krocza

Leczenie operacyjne- cystocoele.



Wzmocnienie przedniej ściany pochwy

syntetycznymi materiałami chirurgicznymi

lub tkankami heterologicznymi

Siatka polimerowa zawieszona pod pęcherzem

moczowym za pomocą 2 lub 4 ramion

stabilizujących- ramiona boczne

wyprowadzamy na zewnątrz przez otwór

zasłonowy.

Przednia część siatki leży pod szyją pęcherza

moczowego na wysokości przedniej części

otworu zasłonowego.

Leczenie operacyjne- cystocoele.

Tylna część siatki leży pod pęcherzem

moczowym, a jej brzeg przyszywamy do
pierścienia ścięgnistego szyjki macicy lub
szczytu kikuta pochwy- zapobiega to
fałdowaniu się siatki i nawrotowi
przepukliny pomiędzy siatką a pochwą
( tzw.wysokie cystocoele)

Powikłanie długoterminowe- zespół

zbliznowaciałej pochwy.

Leczenie operacyjne- cystocoele.

Zespół zbliznowaciałej pochwy- masywne

włóknienie obszaru szyi pęcherza

moczowego.

Objawem klinicznym są niekontrolowane

ucieczki moczu tylko podczas zmiany

pozycji ciała, najczęściej w momencie gdy

chora stawia nogi na podłodze- podczas

zmiany pozycji ciała na pionową mięśnie

dna miednicy nagle się kurczą, aby

podeprzeć trzewia co gwałtownie otwiera

drogę odpływu moczu.

Wyniki leczenie.



U części pacjentek po zabiegu korygującym

cystocoele pojawia się problem wysiłkowego

nietrzymania moczu- 8-60%

Poprawę wyników można osiągnąć stosując

jednocześnie z zabiegiem naprawczym:

1.

zabieg beznapięciowego wszczepienia

taśmy pod środkowy odcinek cewki

moczowej

2.

zdwojenie powięzi podcewkowej

3.

operacja sposobem Burcha u chorych z

przezbrzusznym podwieszeniem do kości

krzyżowej

Powikłania po zabiegach w obrębie
dna miednicy.



Powikłania ostre- w trakcie zabiegu
operacyjnego/ w okresie 4 tygodni od
jego wykonania



Uszkodzenie odbytnicy lub pęcherza
moczowego podczas preparowania



Uszkodzenie ściany odbytnicy lub
pęcherza moczowego przez tuneler



Krwiaki

Powikłania po zabiegach w obrębie
dna miednicy.



Powikłania w okresie rehabilitacji
pooperacyjnej- od miesiąca do roku od
zabiegu operacyjnego



Infekcja



Erozyjne uszkodzenie pochwy po operacjach z
użyciem materiału syntetycznego ( 1-3% )

Wynik przemieszczenia taśmy lub siatki w kierunku

gojącej się rany lub pod bliznę śluzówki pochwy
(niewłaściwa technika operacyjna, uraz
mechaniczny).

Powikłania po zabiegach w obrębie
dna miednicy

Objawy kliniczne- zwiększona ilość wydzieliny

pochwowej podbarwionej krwiście, w
miejscu nacięcia ściany pochwy ziarnina
(polip), uwidocznienie powierzchni taśmy/
siatki w ranie pochwy,

dolegliwości bólowe, stany gorączkowe nie

występują

Leczenie- chirurgiczne usunięcie fragmentu

implantu

Powikłania po zabiegach w obrębie
dna miednicy



Powikłania odległe- po upływie roku
od zabiegu operacyjnego



Zwężenie cewki moczowej



Przetoki



Zrośnięcie przesuwalnych względem
siebie przestrzeni oddzielających pochwę
i odbytnicę oraz pochwę i pęcherz
moczowy