PATOFIZJOLOGIA

TKANKI ŁĄCZNEJ

Dr n. med. Dariusz

Sokołowski

WSTĘP

Tkanka łączna jest najbardziej
zróżnicowanym typem tkanki -- dzieli się na
tkanki łączne właściwe, oporowe (tkanka
kostna i tkanka chrzęstna), krew oraz limfę.

Patofizjologia

Tkanka łączna charakteryzuje się tym, że w jej

substancji podstawowej zanurzone są włókna

(kolagenowe, sprężyste lub retikulinowe).

Oczywiście, w substancji podstawowej, oprócz

włókien znajdują się komórki (różne typu, w

zależności od rodzaju tkanki).

Włókna dzielimy na trzy wyżej wymienione rodzaje

ze względu na ich właściwości mechaniczne.

ELEMENTY TKANKI ŁĄCZNEJ

Włókna kolagenowe

są najtwardsze,

odporne na zerwania, więc występują w ścięgnach,

tkance kostnej i chrzęstnej. Aby łatwiej było

zapamiętać nazwę, można sobie skojarzyć z

kolanem

Poztofizjologia

Włókna sprężyste

- zwane

elastycznymi, są mniej odporne na
zerwania, ale da się je rozciągać.
Występują w ścianach naczyń
krwionośnych i w tkance chrzęstnej i
sprężystej.

Włókna retikulinowe

-

najdelikatniejsze; występują Np. w węzłach
chłonnych (czyli w tkanka łączna właściwa
siateczkowata).

Poztofizjologia

Włókna kolagenowe i sprężyste

Poztofizjologia

Włókna retikulinowe (srebrnochłonne)

Poztofizjologia

Tkanka łączna właściwa

Cechy;
Znaczny udział w metaboliźmie
Duże możliwości regeneracyjne
Brak substancji twardych

Poztofizjologia

Tkanka Łączna

Podział

Wiotka

 

Zbudowana z włókien
retikulinowych

 
Otacza
 

Mięśnie
Układ krwionośny
Układ nerwowy

 

Poztofizjologia

Tkanka Łączna

Podział

Zbita

 
Zbudowana z włókien kolagenowych

 
Układ włókien
 Regularny = Tworzy ścięgna

 
 Nieregularny =  Tworzy skórę

Poztofizjologia

Tkanka Łączna

Podział

Tłuszczowa

 
Podział na: żółta i brunatną

 
 Stanowi rezerwę metaboliczna

 

Składowanie tłuszczów obojętnych w

cytoplaźmie komórek

 

 Pełni funkcję termoregulacyjną

 

Poztofizjologia

Poztofizjologia

Tkanka tłuszczowa barwiona

Poztofizjologia

Tkanka tłuszczowa wyługowana w skrawku

parafinowym

Tkanka Łączna

Podział

Siateczkowa

 
Bardzo delikatna, dużo naczynek krwionośnych

 

 Tworzy węzły chłonne

 Tworzy zrąb szpiku kostnego

 

Zarodkowa

 
Występuje tylko w okresie zarodkowym

 

 Brak włókien

Poztofizjologia

Komórki tkanki lącznej

Fibroblast

to komórka występująca u zwierząt,

wywodząca się z mezodermy, wydzielająca włókna i matrix
tkanki łącznej.
Posiada zwykle rozgałęzioną cytoplazmę, otaczającą jądro
komórkowe. Aktywne fibroblasty mogą być rozpoznane
dzięki

szorstkiemu retikulum

komórkowemu. Nieaktywne

fibroblasty, zwane także

fibrocytami

, są mniejsze i

wrzecionowate, ze zredukowanym retikulum.

Fibroblasty produkują:

• kolagen

• glikozoaminy

• elastynę

• glikoproteiny

Poztofizjologia

Fibroblasty

Poztofizjologia

Fibroblasty mogą przejść w inne
rodzaje komórek, takie jak:

 osteocyty
 adypocyty
 komórki mięśni gładkich

Poztofizjologia

Osteocyty

Komórki kostne powstają na skutek kostnienia komórek
tkanki chrzęstnej szklistej lub tkanki łącznej właściwej.
Tkanka kostna jest aktywna metabolicznie. Stanowi
zapas jonów (głównie wapniowych), które w razie
potrzeby mogą być wykorzystane przez organizm.

Budowa tkanki kostnej

Tkankę tworzy substancja podstawowa, włókna

osseinowe

(czyli kolagenowe - w tkance kostnej nazwane osseinowymi)
oraz komórki kostne (

osteocyty

), otoczone jamkami

kostnymi.
Substancja podstawowa zawiera dużą ilość soli mineralnych.

Poztofizjologia

Odbudowa tkanki kostnej

Komórki kościogubne rozpuszczają kość, a

komórki kościotwórcze uzupełniają ubytki.

Skład chemiczny tkanki kostnej ;
związki organiczne, związki mineralne i

woda.

Z wiekiem przybywa związków

mineralnych, a ubywa organicznych. Przez

to kości stają się bardziej kruche i łamliwe

oraz gorzej się zrastają.

Tkanka kostna, w przeciwieństwie do

tkanki chrzęstnej jest zarówno

unerwiona oraz unaczyniona.

Poztofizjologia

Są dwa rodzaje tkanki kostnej:

Zbita

Podstawową jednostką tej tkanki jest

osteon

,

który tworzą:

-blaszki kostne w kształcie rynienek, czyli
zatopione w substancji podstawowej włókna
kolagenowe (

osseinowe

)

-osteocyty - czyli komórki kostne, oczywiście
otoczone jamkami kostnymi

- kanał Haversa - który jest wewnątrz osteonu -- i
który tworzy

System Haversa

, przez które

przebiegają naczynia krwionośne i nerwy.

Poztofizjologia

Są dwa rodzaje tkanki kostnej:

Gąbczasta

Zbudowana jest z blaszek kostnych, które
są położone ciasno obok siebie tworząc

beleczki kostne

.

Belecznki kostne natomiast tworzą luźną,
nieregularną sieć, przypominającą
kształtem gabkę. Pomiędzy beleczkami
zgromadzony jest szpik kostny.
Tkanka kostna gąbczasta występuje
głównie w końcowych odcinkach kości
długich, ponieważ ich ułożenie pozwala
amortyzować przeciążenia, co jest bardzo
istotne w stawach.

Poztofizjologia

Adi(y)pocyty

Adipocyty, adypocyty, lipocyty, komórki
tłuszczowe, podstawowe komórki tkanki
tłuszczowej;

wyróżnia się komórki tłuszczowe

jednopęcherzykowe

tkanki tłuszczowej żółtej

(większe, o średnicy ok. 100 ľm, zawierające
pojedynczą kroplę tłuszczu, syntetyzujące,
magazynujące i metabolizujące tłuszcze właściwe)
oraz komórki tłuszczowe

wielopęcherzykowe

tkanki tłuszczowej brunatnej (mniejsze, o średnicy
20–40 ľm, z licznymi kropelkami tłuszczu, bogate
w mitochondria, uczestniczące w wytwarzaniu
ciepła).

Poztofizjologia

Komórki mięśni gładkich

Tkanka mięśniowa gładka znajduje się w ścianach naczyń
krwionośnych, przewodu pokarmowego, dróg oddechowych,
pęcherza moczowego.
Działa niezależnie od woli, powolnie i długotrwale, i jest
odporna na zmęczenie.

Fibroblasty produkują:

• kolagen
• glikozoaminy
• elastynę
• glikoproteiny

Poztofizjologia

Kolagen,

główne białko tkanki łącznej.

Posiada ono bardzo wysoką odporność na
rozciąganie i stanowi główny składnik ścięgien.
Jest odpowiedzialny za

elastyczność skóry

. Ubytek

kolagenu ze skóry powoduje powstawanie
zmarszczek, w trakcie jej starzenia. Kolagen
wypełnia także rogówkę oka, gdzie występuje w
formie krystalicznej. Kolagen jest powszechnie
stosowany w kosmetykach, zwłaszcza w kremach i
maściach przeciwzmarszkowych. Stosuje się go też
jako

wypełniacz

w chirurgii kosmetycznej - np. do

wypełniania ust.
Kolagen stanowi powszechny składnik organizmów

ssaków.

Poztofizjologia

Rodzaje kolagenu

Kolagen występuje w wielu tkankach organizmu zwierząt a
jego budowa jest zróżnicowana w zależności od funkcji i
miejsca występowania. Generalnie rodzaje kolagenu dzieli
się na 8 typów:

typ I

- jest to najbardziej powszechnie występujący rodzaj

kolagenu w ludzkim organizmie. Jest on obecny w tkance
tworzącej blizny, w ścięgnach i tkance łącznej kości.

typ II

- występuje w chrząstkach stawowych

typ III

- występuje w tkance granulkowej - tworzącej się z

fibroplastów, w trakcie zabliźniania ran, zanim zostanie
wytworzony kolagen typu I

typ IV

- występuje w basal lamina - mikrowłóknach

międzytkankowych, tworzących cienkie membrany między
różnymi tkankami organizmu

Poztofizjologia

typ V - śródmiąższowy

- występuje na granicy

tkanki tworzącej blizny i tkanek na krawędzi blizn -
występuje zawsze jako dopełnienie kolagenu typu I

typ VI - odmiana typu V

- spełniająca tę samą

funkcję

typ VII

- występuje w tkance nabłonkowej, m.in w

skórze i na powierzchni tętnic

VIII - występuje w śródbłonku

- tkankach

tworzących błony śluzowe i wnętrze żył i tętnic

IX, X, XI - występują w chrząstkach

- razem z

typem II

XII -

występuje razem z typami I i III w wielu

tkankach.
Oprócz tego istnieje jeszcze

8 niesklasyfikowanych

dotąd rodzajów kolagenu, których funkcja w
organizmie nie jest wciąż wyjaśniona.

Poztofizjologia

Glikoproteiny

-

wielkocząsteczkowe związki białek
złożonych i wielocukrów (lub
pochodnych cukrów), występujące w
osoczu krwi, erytrocytach, błonach
komórkowych i tkankach łącznych.
Są m.in. składnikiem śluzowych
wydzielin zwierząt.

Do glikoprotein należą hormony
gonadotropowe przysadki, substancje
grupowe krwi, albumina jaja.

Poztofizjologia

Mukopolisacharydy =
Glikozaminoglikany

będące częścią

składową tkanki łącznej składają się z łańcuchów
cząsteczek cukrów i podlegają rozkładowi w
lizosomach dzieki działaniu zestawu właściwych
enzymów. Brak lub wada jednego z takich
enzymów powoduje zachwianie procesu rozpadu,
odkładanie się jego produktów w lizosomach i
uszkodzenie pozostałych części składowych
komórki przez ich rozszerzanie się.

W wyniku badań ustalono iż przyczyną produkcji
niewłaściwych enzymów jest

defekt

materiału genetycznego.

Ustalono również, iż może występować wiele
postaci wady (w Polsce zdiagnozowano typy I, II,
III, IV, VI i VII) wywołanymi poprzez różnorodne
braki enzymów.

Poztofizjologia

Makrofagi

Poztofizjologia

Komórki Tuczne

Poztofizjologia

Komórki Plazmatyczne

Poztofizjologia

Komórka Plazmatyczna w rozmazie
szpiku kostnego

Poztofizjologia

Procesy gojenia się

RAN

Poztofizjologia

Rana

to uszkodzenie ciągłości skóry, a

często również głębszych tkanek na skutek
urazu. Rana powstaje na skutek działania
pewnego rodzaju energii na powierzchnię
ciała.

Istnieją pewne rodzaje ran, które powstają
w wyniku innych procesów chorobowych
np. owrzodzenie żylakowe, owrzodzenie
troficzne (odleżyna), owrzodzenie
neuropatyczne czy też rana powstała w
wyniku niedokrwienia lub zakażenia tkanek.

Poztofizjologia

W zależności od sposobu działania tej siły, mechanizmu jej działania
rozróżnia się rany:

cięte,

kłute,

postrzałowe,

tłuczone,

szarpane,

kąsane.

Często uszkodzeniom skóry i naskórka towarzyszą
uszkodzenia tkanek głębiej położonych, uszkodzenie
powięzi, mięśni, naczyń krwionośnych, nerwów,
ścięgien, kości, stawów, czy też uszkodzenie
przydatków skóry takich jak paznokcie. Obecność tych
dodatkowych uszkodzeń ma istotne znaczenie dla
procesu gojenia rany.

Uraz o niedużej sile może nie uszkodzić wszystkich
warstw skóry, tylko jej części powierzchownych,
mówimy wówczas o otarciu naskórka.

Poztofizjologia

Najczęściej rana powstaje w wyniku działania ostrego
przedmiotu - noża, ostrza - wtedy rana ma równe brzegi.
Tkanka podskórna może być również niekiedy przecięta.
Czasami dochodzi do uszkodzenie głębiej położonych
struktur. Jeżeli nie dojdzie do poważniejszej infekcji to
powierzchowna rana cięta jest tym typem rany który goi się
najlepiej. Dzieje się tak dlatego ponieważ tkanki sąsiadujące
z raną nie są uszkodzone.

Rana tłuczona powstaje w wyniku działania tępego
przedmiotu. Oprócz przerwania ciągłości skóry dochodzi do
zmiażdżenia tkanek przyległych do rany. Zmiażdżone tkanki
ulegają martwicy, martwe tkanki muszą zostać wchłonięte w
wypełnione tkanką bliznowatą. Proces gojenia takiej rany jest
długi i zagrożony infekcją. Rany szarpane również goją się
gorzej z podobnych powodów

Poztofizjologia

Gojenie rany

Proces gojenia rany rozpoczyna się

bezpośrednio po jej powstaniu

.

We krwi która przedostaje się do rany są obecne płytki krwi. Ulegają

one agregacji i tworzą czop płytkowy, który hamuje dalszy wypływ

krwi. Następuje aktywacja całej kaskady enzymów

odpowiedzialnych za krzepnięcie krwi i w efekcie dochodzi do

polimeryzacji fibrynogenu. Tworzy się galaretowaty skrzep,

sklejający niczym klej, brzegi rany. Do rany nadpełzają fibroblasty i

makrofagi. Rozpoczyna się oczyszczanie rany z bakterii i

uszkodzonych tkanek. Jeżeli uda się opanować infekcję wzmagają

się procesy syntezy kolagenu, wrastają drobne naczynia

krwionośne. Rozpoczyna się proces tworzenia blizny. Martwica

tkanek lub infekcja komplikuje, zakłóca i opóźnia te procesy.

Poztofizjologia

Gojenie rany

Rana może goić się przez

rychłozrost

(per

primam).
Po prostu brzegi rany sklejają się, odtwarza się
ciągłość skóry, powstaje linijna blizna. Jest to
najbardziej korzystny sposób gojenia ran. Jednak
nie zawsze rana goi się w ten sposób.

Poztofizjologia

Gojenie rany

Gojenie przez ziarninowanie

jest

dłuższym procesem i ma miejsce wtedy, gdy z
różnych powodów (brak zaopatrzenia rany, ubytek
naskórka, zakażenie) nie doszło do pierwotnego
zamknięcia rany.
W dnie rany powstaje ziarnina z wrastających
naczyń krwionośnych. Ziarnina jest podłożem do
regeneracji powierzchownych warstw skóry i
naskórka, który narasta z brzegów rany na
ziarninę. Takie gojenie rany wymaga starannej
pielęgnacji i częstych zmian opatrunków. Blizna
pozostała po wygojeniu się rany przez
ziarninowanie jest duża i widoczna. Niekiedy
pojawiają się zmiany w zabarwieniu skóry.

Poztofizjologia

Gojenie rany przez ziarninowanie

Poztofizjologia

Gojenie rany

Gojenie pod strupem zdarza się wtedy, gdy
początkowy skrzep ulegnie wyschnięciu, tworząc
strup będący naturalnym biologicznym
opatrunkiem, zaś ziarninowanie i regeneracja
naskórka odbywa się pod nim.

Są również odrębnie klasyfikowane rodzaje
zaburzenia ciągłości powłok ciała: oparzenie,
odmrożenie, odleżyna, owrzodzenie.

Poztofizjologia

Choroby

Poztofizjologia

Wrodzona łamliwość kości. Osteogenesis Imperfecta (OI)

Jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, dziedziczenie
autosomalne dominujące (typ I i IV), oraz autosomalne recesywne
(typ II i III), choroba polega na zaburzeniach w prawidłowej budowie
kolagenu (głównego składnika tkanki łącznej).

Charakteryzuje się nadmierną kruchością kości. Występuje
stosunkowo rzadko (1 przypadek na 15-20 tysięcy urodzeń).

Jej cechą charakterystyczną jest skłonność do złamań kości.
Złamania następują nie tylko w wyniku upadku, ale także z błahych
powodów, często samoistnie, np. w czasie snu. Najczęściej
złamaniu ulegają kości ramion i nóg.
Dodatkowo objawem jest niebieszczenie białkówek.

Ponieważ nie jest znana przyczyna choroby, medycyna jest
bezsilna, jeżeli chodzi o jej zapobieganie i leczenie farmakologiczne
(mimo wielu prób podejmowanych nie tylko w Polsce, ale i na
świecie).

Poztofizjologia

Wrodzona łamliwość kości. Osteogenesis Imperfecta (OI)

Poztofizjologia

Dentinogenesis Imperfecta (DI)

jest wrodzoną wadą zębiny (warstwy zęba pod

szkliwem)

Wada jest czasami związana z występowaniem osteogenesis

imperfecta. Można to stwierdzić poprzez badania gęstości kości. DI

dotyka tylko zębów chorego. To rzadka wada, występująca u jednej

osoby na 7000. Choroba jest wadą genetyczną, której

występowanie nie jest zdeterminowane płcią i może ona

występować zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet.

Komora miazgowa (obszar wewnątrz zęba zawierający nerwy i

naczynia krwionośne) może być zupełnie zatkana. Spowodowane to

jest postępującym zniszczeniem zębiny, przez komórki, które ją

produkują. Szkliwo może odłupywać się w ciągu 2-4 lat podczas

wzrostu zębów. To zjawisko jest najczęściej przypisywane defektowi

połączeń pomiędzy szkliwem i zębiną. Powoduje odsłonięcie zębiny,

która jest delikatna i szybko się zużywa. Zębina jest również

bardziej podatna na próchnicę, niż szkliwo. Te efekty mogą być

widoczne zarówno w przypadku uzębienia mlecznego, jak i stałego

ponieważ obydwu może dotyczyć mutacja genetyczna.

Poztofizjologia

ZESPÓŁ EHLERSA - DANLOSA  (EDS) Zespół

Ehlersa - Danlosa

stanowi heterozygotyczną grupę

chorób, opartych na mutacjach genów prowadzących do

uszkodzeń struktur lub układu różnych kolagenów.Ogólną

zachorowalność na ten zespół szacuj się jako 1 na 5000

żywych urodzeń, nieco częściej choroba występuje u rasy

czarnej.

 Znanych jest przynajmniej 14 rodzajów kolagenu,

rozdystrybowanych w tkankach w charakterystyczny dla nich

sposób. Szczególnie dużo kolagenu znajduje się w skórze,

ścięgnach i stawach, zatem objawy dotyczą przede

wszystkim tych właśnie narządów. Z powodu dużej liczby

rodzajów kolagenu wyróżniamy wiele wariantów tej choroby.

Dotychczas zidentyfikowano 10 typów tego zespołu. Nie

będę opisywał ich wszystkich. Postaram się tylko przybliżyć

istotę kilku z nich.

Poztofizjologia

ZESPÓŁ EHLERSA - DANLOSA  (EDS) Zespół Ehlersa -

Danlosa

Typ I

- zaburzenia w typie V kolagenu - objawy:

znaczna nadmierna ruchomość stawów, kruchość
skóry (skóra o typie "bibułki papierosowej",
delikatna, miękka, nadmiernie rozciągliwa);
znaczna tendencja do siniaczenia i urazów; jest to
postać ciężka choroby 

Typ II

- zaburzenia w typie I kolagenu - objawy:

podobne jak w typie I, ale łagodniejsze; jest to tzw.
postać średnia choroby

Typ III

- zaburzenia w typie II prokolagenu -

objawy: znaczna nadmierna ruchomość stawów,
miękka skóra, niebliznowaciejąca po urazach;
choroba znana też jako rodzinna nadmierna
ruchomość stawów; jest to postać nadruchowa
choroby

Poztofizjologia

ZESPÓŁ EHLERSA - DANLOSA  (EDS) Zespół Ehlersa - Danlosa

Typ IV

- zaburzenia w typie III prokolagenu - objawy: znaczna

tendencja do bliznowacenia i siniaczenia, cienka,
przezroczysta skóra z widoczną siatką naczyń;
charakterystyczny wygląd twarzy (zanik tkanki tłuszczowej
podskórnej, duże oczy, płaski nos); rozciągliwość skóry i
ruchomość stawów jest prawidłowa; spontanicznie mogą
pękać naczynia, jest to postać naczyniowa choroby

Typ VI

- niedobór hydroksylazy lizynowej - objawy: zajęcie

stawów i skóry średniego stopnia, znaczna skolioza,
stożkowatość soczewki i nadmierna kruchość gałki ocznej;
jest to postać oczno-skoliotyczna

Nadmierna ruchomość stawów w niektórych typach choroby
może prowadzić do częstych przemieszczeń stawowych czyli
zwichnięć. Ludzie dotknięci zespołem EDS prowadzą
zazwyczaj normalne życie, mimo że mogą wystąpić różnego
rodzaju powikłania. Należy maksymalnie ograniczyć
narażenie na urazy.

Poztofizjologia

ZESPÓŁ EHLERSA - DANLOSA  (EDS) Zespół Ehlersa - Danlosa

Poztofizjologia

Szkorbut (gnilec) (łac. scorbutus)

- choroba

wielonarządowa wywołana niedoborem kwasu
askorbinowego w pożywieniu. Główne objawy dotyczą tkanki
łącznej, ponieważ witamina C jest koenzymem hydroksylaz
prolinowej i lizynowej, które katalizują powstanie
poprzecznych wiązań kowalencyjnych między cząstkami
tropokolagenu. Brak kwasu askorbinowego oznacza brak
aktywności tych enzymów a co za tym idzie brak
dojrzewania kolagenu.

Objawy wynikające z upośledzenia syntezy kolagenu:
samoistne krwawienia (niedobór kolagenu w ścianach naczyń
krwionośnych)
bóle mięśni, stawów i kości (wynik krwawień)
patologiczne złamania
ogólne osłabienie
zapalny przerost dziąseł, chwianie się i wypadanie zębów
słabe gojenie ran

Poztofizjologia

Pozostałe objawy:
depresja
niedokrwistość typu hemolitycznego (brak ochrony
erytrocytów przed aktywnymi formami tlenu)

Wśród ssaków jedynie naczelne i świnka morska nie ma
oksydazy L-gulonolaktonowej katalizującej utlenienie L-
gulonolaktonu do L-askorbinianu a co za tym idzie tylko u
tych gatunków występuje gnilec.

U człowieka objawy tej awitaminozy pojawiają się

po około

70 dniach diety

pozbawionej kwasu askorbinowego. W

dawnych czasach zapadali na nią marynarze, mieszkańcy
obleganych twierdz, oraz więźniowie. Obecnie dotyczy
najczęściej

małych dzieci i niemowląt karmionych

sztucznie

dietą pozbawioną dostatecznej ilości witaminy C, na którą
mają większe zapotrzebowanie (intensywny wzrost wymaga
większej syntezy kolagenu). Leczenie polega na podawaniu
witaminy C.

Poztofizjologia

Chomocystynuria

Homocystinuria is an inherited disorder of the metabolism of the amino acid

methionine.

Homocystinuria is inherited as an autosomal recessive trait, which means

that the child must inherit the defective gene from both parents to be

seriously affected. Typical problems seen in people with homocystinuria are

nearsightedness, dislocation of the lens of the eye, and a tendency to

develop blood clots in the veins and arteries.

Newborn infants appear normal, and early symptoms, if present at all, are

vague and may occur as mildly delayed development or failure to thrive.

Increasing visual problems may lead to diagnosis of this condition when the

child, on examination, is discovered to have dislocated lenses and

nearsightedness.

Some degree of mental retardation is usually seen, but some affected

people have normal IQs.

When mental retardation is present, it is generally progressive if left

untreated. The condition can also increase the risk for psychiatric disorders.

Poztofizjologia

ZESPÓŁ  MARFANA

Jest chorobą tkanki łącznej, o zmiennej ekspresji,
objawy mogą być ostre lub bardzo łagodne, mogą
pojawić się tuż po urodzeniu, w dzieciństwie bądź
dopiero w dorosłym życiu. 
W 70- 85% przypadków choroba jest dziedziczona
autosomalnie dominująco; u pozostałej części
chorych (ok. 1/4) nie stwierdza się u rodziców
żadnych zaburzeń.
W tych przypadkach choroba jest wynikiem nowo
powstałych, spontanicznych mutacji.

Poztofizjologia

ZESPÓŁ  MARFANA

Molekularnym podłożem tej choroby jest mutacja
genu strukturalnego fibryliny zlokalizowanego na
ramieniu długim chromosomu 15. (loci genu:
15q2)

Białko to jest jednym z głównych składników

włókien tworzących

macierz

zewnatrzkomórkową

. Stanowi ona swego

rodzaju rusztowanie, do którego przyłączają się
podjednostki tropoelastyny; wszystkie te elementy
wchodzą w skład  włókien elastynowych.
Szczególnie duże ilości tego rodzaju włókien
znajdują się w ścianie aorty, ścięgnach oraz w
obwódce rzęskowej soczewki i te narządy są
miejscem głównych zaburzeń charakterystycznych
dla zespołu Marfana.

Poztofizjologia

Poztofizjologia

ZESPÓŁ  MARFANA

U chorych z zespołem Marfana  mogą pojawić się
dolegliwości ze strony: 

 - układu szkieletowego

; rozluźnienie połączeń

stawowych, wysoka i szczupła sylwetka ciała,
nieproporcjonalnie długie ręce i nogi w stosunku do tułowia,
arachnodaktylia (pająkowate palce); zdarza się, że połówki
ciała chorego są asymetryczne np. jedna ręka jest grubsza i
dłuższa od drugiej. Ta asymetria ciała może być przyczyną
bocznego skrzywienia kręgosłupa, który jest słaby i wiotki.
Czasami pojawia się wydrążona (szewska) klatka piersiowa
(pectus excavatum). Ścięgna rąk i stóp są wiotkie,
umożliwiając wykonywanie ruchów niemożliwych do
wykonania w prawidłowo zbudowanych stawach, np.
charakterystyczny jest nadmierny przeprost kciuka. Często
również czaszka jest wydłużona (dolichocephalia), ze
szczególnie uwypuklonymi wyniosłościami czołowymi i silnie
zarysowanymi wałami nadoczodołowymi. Podniebienie
twarde jest wysoko wysklepione. 

Poztofizjologia

ZESPÓŁ  MARFANA

U chorych z zespołem Marfana  mogą pojawić się dolegliwości ze
strony: 

 - narządu wzroku

: przemieszczenie soczewki (jednostronne lub

obustronne), najczęściej do przedniej komory oka i ku górze. Ze

względu na nieprawidłowe napięcie włókien obwódkowych

soczewka przyjmuje kształt bardziej kulisty niż prawidłowy, a kształt

gałki ocznej w osi optycznej jest wydłużony, co powoduje

krótkowzroczność (myopia). U niektórych chorych dochodzi również

do odklejania siatkówki, co z czasem może prowadzić do jej rozdarć

i zwyrodnienia. Pojawia się też czasami jaskra czy też zaćma.

 

- układu krążenia

: nieprawidłowa budowa ścian naczyń

krwionośnych z powodu złej struktury tkanki łącznej.

Nieprawidłowości dostrzegane są głównie w obrębie aorty, która

jest osłabiona (zazwyczaj ulega rozszerzeniu w wyniku czego 

dochodzić może do jej rozwarstwienia a nawet  pęknięcia). Często

występującym i łatwym do wykrycia przez lekarza objawem jest

słyszalny, charakterystyczny szmer w sercu,

pojawiający się w

następstwie defektu zastawek serca

Poztofizjologia

ZESPÓŁ  MARFANA

-

układu nerwowego

: w miarę upływu lat, u osób

starszych z zespołem Marfana, dochodzić może do osłabienia
i rozciągnięcia opon otaczających struktury ośrodkowego
układu nerwowego (dura ectasia), głównie w odcinku
lędźwiowo-krzyżowym.

Poziom umysłowy dziecka nie odbiega zwykle od normy.

Z powodu słabości mięśni klatki piersiowej , a także
skrzywienia bocznego kręgosłupa - zwłaszcza jeżeli jest duże
- upośledzone jest oddychanie dziecka. Dlatego dzieci z
zespołem Marfana często chorują na zapalenie oskrzeli,
płuc,  a wielu dorosłych cierpi na astmę. 
U schyłku XIX wieku i do lat 60-tych XX wieku chorzy z
zespołem Marfana umierali w młodości (do 30 roku życia).
Najczęstszą przyczyną było pęknięcie tętniaka aorty (w
czasie wysiłku fizycznego, młode kobiety pod koniec ciąży
umierały z tego samego powodu).

Obecnie istnieją znacznie większe możliwości pomocy
chorym i dlatego mogą oni dożyć późnej starości.

Poztofizjologia

Twardzina (łac. scleroderma, czyli
"twarda skóra")

jest to przewlekła choroba autoimmunologiczna.
Chorują na nią głównie kobiety w wieku od 30 do
50 lat. pojawiają się Wtedy objawy, które mogą
trwać przez kilkadziesiąt lat.

Częstość występowania twardziny nie jest może
zbyt duża - 30 chorych na 100 tys. - ale ujmując ją
w liczbach bezwzględnych, okazuje się, że "twardą
skórą" jest dotkniętych około 12 tys. osób w
Polsce. Kobiety chorują 3-4 razy częściej od
mężczyzn.

Najbardziej widocznym objawem twardziny jest
stwardnienie i pogrubienie skóry, jednak
największe znaczenie mają zmiany w małych
naczyniach krwionośnych doprowadzające do
włóknienia i uszkodzenia narządów wewnętrznych.

Poztofizjologia

Przyczyny twardziny nie są znane. Wiadomo, że pewną rolę
odgrywają szkodliwe geny. Przypuszcza się również, że
niektóre związki chemiczne (np. trójchloroetylen, żywice) czy
wirusy mogą u podatnych osób wyzwolić procesy
doprowadzające do włóknienia. Mimo że w rozwoju twardziny
mogą brać udział wirusy, nie jest to choroba zakaźna. Nie
można się nią "zarazić" poprzez uściśnięcie dłoni czy kontakt
seksualny. Krew i inne płyny ustrojowe również nie są
zaraźliwe. Twardzina nie jest też chorobą nowotworową.

Należy ona do grupy chorób zwanych
autoimmunologicznymi. W tym schorzeniu nasz układ
obronny (immunologiczny) nie pracuje prawidłowo.
Przeciwciała - jego "oręż" w walce w mikrobami - są
skierowane wtedy przeciwko własnym komórkom,
doprowadzając do ich uszkodzenia i zaburzeń czynności
odpowiednich narządów. Wspomniane wirusy czy związki
chemiczne pełnią wtedy rolę "wyzwalaczy" czy "spustu",
który zapoczątkowuje niekorzystne procesy.

Od czasu do czasu pojawiają się doniesienia o różnych
konkretnych "wyzwalaczach". Może to być np. silikonowy
implant piersi, kokaina czy ziarenka kwarcu.

Poztofizjologia

Typy twardziny

Istnieją dwa główne typy twardziny: skórna i układowa.

W postaci skórnej jest charakterystyczne występowanie
stwardniałych dobrze odgraniczonych ognisk barwy
porcelanowej bądź woskowobiałej. Jeśli taka postać
twardziny obejmie skórę głowy, to wygląd pacjenta
może przypominać bliznę po cięciu szablą (po
francusku: sclerodermie en coup de sabre).

Twardzina układowa atakuje narządy wewnętrzne, m.in.
serce, płuca, nerki.

Te dwa główne typy różnią się między sobą
przebiegiem i prognozą co do długości życia. Formy
zajmujące głównie skórę bez atakowania narządów
wewnętrznych mają lepsze rokowanie, natomiast
układowe charakteryzują się gorszym i bardziej
niebezpiecznym przebiegiem.

Poztofizjologia

Zmiany skórne w rozwiniętej twardzinie układowej dotyczą
najczęściej skóry palców rąk, doprowadzając do zaniku
opuszek palców i ich stwardnienia. Nazywamy to
sklerodaktylią. Zanikają również skrzydełka nosa i czerwień
wargowa, a dookoła ust tworzą się promieniste zmarszczki.
Pacjenci mają trudności z ich otworzeniem, a tym samym z
mówieniem i jedzeniem. W tkance podskórnej i podśluzowej
mogą się także tworzyć małe zwapnienia.

Jeśli choroba zajmuje serce, to pojawiają się zmiany w
częstości i regularności jego pracy (arytmie), upośledzeniu
ulega też jego czynność jako "pompy" - pojawia się duszność
i obrzęki. Zwłókniałe płuca również pracują nieprawidłowo i
oprócz duszności jest to przyczyną kaszlu, a czasami również
bólu w klatce piersiowej.

Zajęcie małych naczyń krwionośnych w nerkach doprowadza
do nadciśnienia i w rezultacie do niewydolności tego
narządu.

Poztofizjologia

Jeśli włóknienie dotyczy przełyku, to mogą pojawić się trudności w

przełykaniu, a czasami towarzyszy im zgaga. Podobne zmiany

występują często w jelitach, doprowadzając do biegunki bądź

zaparć oraz zaburzeń wchłaniania różnych substancji odżywczych.

U 30% pacjentów spotyka się także zapalenie stawów. Zwykle ma

ono łagodny przebieg, rzadko doprowadzając do zniekształceń

charakterystycznych dla rzs (reumatoidalnego zapalenia stawów,

dawniej - gośćca przewlekłego postępującego).

W twardzinie często występuje tzw. zespół Sjogrena

. Jego

istotą jest upośledzenie czynności gruczołów łzowych i ślinianek.

Uczucie suchości w jamie ustnej i brak łez uzasadniają więc inną

nazwę tego zespołu - "zespół suchości". Innym symptomem jest

objaw Raynauda, polegający na bólu, zblednięciu, a następnie

zasinieniu palców rąk i stóp. Wywołany jest najczęściej narażeniem

na zimno bądź stres.

Poztofizjologia

MIASTENIA "MYASTHENIA GRAVIS"

jest bardzo rzadką chorobą autoimmunologiczną .

Choruje na nią ok. 8 osób na 100 000 ludności.

(dane z 2002r.) W związku z tym jest mało znaną

nawet wśród lekarzy, a zupełnie nie znaną w

społeczeństwie.

    Podstawowym objawem choroby jest nadmierne

zmęczenie mięśni szkieletowych całego ciała w

czasie wysiłku.

Mięśnie w czasie pracy stopniowo słabną i może

dojść do ich pełnego bezwładu, który częściowo

ustępuje po odpoczynku.

Nasilenie zmęczenia mięśni jest zmienne w ciągu

dnia, zwykle rano jest mniej wyraźne niż

wieczorem.

Poztofizjologia

W początkowym okresie choroby najczęściej zajęte
są mięśnie cały czas pracujące, jak:
mięśnie poruszające gałki oczne
mięśnie unoszące powieki
mięśnie mimiczne twarzy
mięśnie utrzymujące głowę
mięśnie gardła, krtani i jamy ustnej

Poztofizjologia

Miastenia jest chorobą mięśni szkieletowych, a
więc nie obejmuje mięśni gładkich:
jelit
pęcherza moczowego
macicy
ścian naczyń krwionośnych
mięśnia serca
    
Początek choroby może być nagły ze znacznym,
uogólnionym osłabieniem mięśni. Częściej jednak
pierwsze objawy są dyskretne i niestałe, zmienne z
godziny na godzinę, co utrudnia postawienie
prawidłowej diagnozy.

Poztofizjologia

Na miastenię chorują osoby obu płci w każdym
wieku od 2-go do 80-go roku życia . Najczęściej
jednak pierwsze objawy choroby występują między
18 a 36 rokiem życia.

Kobiety chorują wtedy czterokrotnie częściej niż
mężczyźni, natomiast mężczyźni chorują częściej
niż kobiety po 50 roku życia.

Poztofizjologia

Zmęczenie i osłabienie poruszających gałki oczne

powoduje u chorego objawy dwojenia obrazów

przed oczyma. Opadanie powiek występuje przy

osłabieniu mięśni dźwigających powieki. Kiedy

zajęte są mięśnie gardła, krtani i jamy ustnej u

chorego występują zaburzenia mowy, gryzienia,

żucia i połykania pokarmów. Charakterystyczne dla

Miastenii jest to, że pierwsze ruchy wykonywane

są prawidłowo, a zmęczenie i osłabienie mięśni

narasta w miarę pracy, a więc pierwsze zdania

chory wypowiada wyraźnie i pierwsze kęsy

jedzenia żuje i połyka poprawnie.

Poztofizjologia

Postępująca dystrofia mięśniowa

[dystrofia musculorum progresiva]

Najczęściej występującą i najlepiej poznaną jest dystrofia
mięśniowa Duchenne'a [DMD-Duchenne's muscular
dystrophy] zwana także dystrofia rzekomo przerostową lub
dystrofia mięśniową postępującą.

Chorobę tę rozpoznaje się w 13-33 przypadkach na 100 tyś.
żywych, urodzonych chłopców.

Dziedziczenie jest związane z chromosomem X, a choroba
rozwija się u potomków płci męskiej w wyniku przeniesienia
go od matki. Dzięki postępowi biologii molekularnej ustalono,
że za rozwój choroby odpowiedzialna jest mutacja

chromosomu XP21 w genie kodującym białko

dystrofinę

.

Poztofizjologia

Zmiany histopatologiczne.

W początkowym okresie choroby włókna są zaokrąglone i
powiększone w miarę rozwoju choroby obserwuje się
podłużne rozszczepianie się włókien, zatarcie poprzecznego
prążkowania, pomnożenie jąder sarkolemmy, z czasem
zmniejsza się ilość włókien mięśniowych i rozwija się tkanka
łączna i tłuszczowa.

Zmiany biochemiczne.

W surowicy krwi stwierdza się podwyższenie stężenia

kinazy

kreatynowej

. w moczu zwiększa się ilość kreatyny. W obrazie

elekromiogramu zjawiska typowe dla miopatii
[nieproporcjonalnie bogaty zapis wysiłkowy w stosunku do
słabego skurczu.

Poztofizjologia

Objawy.

Do najwcześniejszych należy opóźnienie chodzenia i

biegania w stosunku do wieku "niezgrabność", "przerost"

określonych grup mięśniowych. Najczęściej ta

pseudodystrofia dotyczy mięśni brzuchatych łydki,

naramiennych. podgrzebieniowych. Mięśnie dotknięte

przerostem mają zbitą konsystencję odczuwalną przy dotyku.

W badaniach mikroskopowych wycinków tych mięśni

stwierdza się przerost tkanki łącznej i nagromadzenie

komórek tłuszczowych. W ciągu roku siła mięśniowa

zmniejsza się o 0, 322 jednostki w 10-o stopniowej skali.

Średnie wyniki punktowe pochodzą z testów 34 mięśni, które

oceniono na podstawie Skali Komitetu Badań Naukowych.

Najwcześniej proces ten zachodzi w mięśniach bliższych

[ksobnych].

Poztofizjologia

Objawy.

Do nagłego pogorszenia dochodzi w wieku 6-7 lat w wyniku

szybkiego postępu choroby w wieku 9-10 lat dziecko traci

zdolność samodzielnego chodzenia, a około 12-13 lat w

ogóle przestaje chodzić. Najłagodniejsze postępujące

dystrofie mięśniowe związane z wadami chromosomu X

nazywa się dystrofiami Brooka. Dotyczy to chłopców, którzy

po 15 r. ż. zachowali zdolność chodzenia. Z czasem trwania

choroby dochodzi do powstania bocznego skrzywienia

kręgosłupa jednakże nie obserwuje się wyraźnego

zniekształcenia przed ukończeniem 11 r. ż. Tworzy się ono w

odpowiedzi na osłabienie mięśni grzbietu i w miarę jak

chłopiec spędza coraz mniej czasu w pozycji stojącej a coraz

więcej w siadzie ulega pogłębieniu i w niedługim czasie

utrwala się.

Poztofizjologia

Objawy.

Wraz z osłabieniem mięśni oddechowych kaszel staje

się nieproduktywny, co sprzyja powstawaniu zakażeń

układu oddechowego, które w wielu przypadkach staje

się przyczyną śmierci. Postępująca dystrofia mięśnia

sercowego zawsze prowadzi do zgonu.

Ewentualne upośledzenia umysłowe nie są postępujące

wraz z chorobą jednak mogą dodatkowo opóźniać

rozwój fizyczny dziecka. Na szczęście u tych chorych

sporadycznie dochodzi do wystąpienia zaburzeń w

pracy jelit, pęcherza moczowego i innych ubytków

neurologicznych.

Poztofizjologia

Toczeń rumieniowaty układowy

Definicja

Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest przewlekłą
chorobą o podłożu autoimmunologicznym,
przebiegającą z zajęciem wielu tkanek i narządów,
takich jak: skóra, stawy, nerki, układ oddechowy, układ
sercowo-naczyniowy, ośrodkowy i obwodowy układ
nerwowy. Do objawów charakterystycznych należą
również zaburzenia hematologiczne (cytopenie).
Choroba może się rozpocząć w każdym wieku, ze
szczytem zachorowania między 20. a 40. rokiem życia.
Kobiety chorują 9-krotnie częściej niż mężczyźni.
Przebieg choroby charakteryzuje się objawami
zaostrzeń i remisji.

 

Rozpoznanie

Na początku choroby rozpoznanie TRU może być przyczyną

dużych trudności. Pomocne są kryteria diagnostyczne

podane przez ARA, zmodyfikowane w 1982 r. (tabela 1). Za

pewnym rozpoznaniem tocznia przemawia spełnienie co

najmniej czterech spośród 11 kryteriów, przy czym kryteria

mogą być spełnione w chwili badania i/lub w wywiadzie.

Poztofizjologia

Toczeń rumieniowaty układowy

Kryteria klasyfikacyjne ARA dla TRU (modyfikacja z

1982 r.

1. Rumień twarzy w kształcie motyla.
2. Rumień krążkowy.
3. Nadwrażliwość na światło.
4. Owrzodzenia jamy ustnej.
5. Zapalenie lub ból stawów - dotyczące co

najmniej dwóch stawów, bez nadżerek w
obrazie rtg.

6. Zapalenie błon surowiczych - opłucnej lub

osierdzia, stwierdzone w wywiadzie lub w
chwili badania.

7. Zmiany w nerkach - utrzymująca się proteinuria

powyżej 0,5 g/dobę i/lub obecność wałeczków
nerkowych w moczu.

Poztofizjologia

Toczeń rumieniowaty układowy

Kryteria klasyfikacyjne ARA dla TRU (modyfikacja z

1982 r.)

8. Zaburzenia neuropsychiatryczne - napady drgawek lub

psychoza

(po

wykluczeniu

przyczyn

polekowych,

metabolicznych, mocznicy).

9. Zaburzenia hematologiczne - anemia hemolityczna z

retykulocytoza lub limiopenia (poniżej 1500 w 1 mm3),
lub leukopenia (poniżej 4000 w 1 mm3), lub
trombocytopenia (poniżej 100 000 w 1 mm3)

10. Zaburzenia immunologiczne - obecność komórek LE lub

przeciwciał do nDNA, lub przeciwciał do Sm, lub
fałszywie dodatnie serologiczne testy kiłowe przy
ujemnym teście na immobilizację krętków.

11. Przeciwciała przeciwjądrowe - w mianie uznanym za

nieprawidłowe, badane metoda immunofluorescencji lub
inna odpowiednia.

Poztofizjologia

Podgrupy kliniczne tocznia

Różnorodność obrazu klinicznego choroby, a także profilu

zaburzeń immunologicznych jest podstawą do

wyróżnienia podgrup klinicznych TRU:

1.

Podostry toczeń skórny

(subacute cutaneus lupus

erythematosus - SCLE). Do objawów typowych należy
wysypka grudkowa, niszcząca się lub rumień krążkowy. W
tej postaci choroby rzadko dochodzi do zajęcia narządów
wewnętrznych. U 2/3 chorych można stwierdzić obecność
przeciwciał anty-SSA.

2.

Toczeń indukowany lekami

(najczęściej: hydralazyna,

hydantoina, penicylina, sulfonamidy, amid prokainy, D-
penicylamina, sole złota, hormonalne leki
antykoncepcyjne, izoniazyd, pochodne chlorpromazyny).
W obrazie klinicznym dominują zmiany skórne, ból
stawów oraz zapalenie błon surowiczych. Rzadko zajęte
są nerki i układ nerwowy. W surowicy chorych stwierdza
się obecność przeciwciał przeciwhistonowych oraz
prawidłowe stężenie dopełniacza. Nie stwierdza się
przeciwciał do nDNA.

Poztofizjologia

Podgrupy kliniczne tocznia

3.

Toczeń noworodków

. Związany jest z przechodzeniem przez

łożysko, od matki do płodu, przeciwciał anty-SSA w klasie IgG. U
noworodka przejściowo stwierdza się wysypkę lub rumień na
skórze, gorączkę, obrzęk stawów, a obecne w surowicy dziecka
przeciwciała zanikają po kilku tygodniach. Do najpoważniejszych
następstw choroby należy wrodzony blok przedsionkowo-
komorowy, różnego stopnia.

4.

Toczeń z zespołem Sjogrena

. Objawy upośledzonego

wydzielania łez (wynik testu Schirmera ś 5 mm po 5 min) i/lub
śliny (wynik sialometrii <1,5 ml po 15 min) występuje u ok. 20%
chorych na TRU. Dla potwierdzenia rozpoznania konieczne jest
badanie histopatologiczne gruczołu ślinowego błony śluzowej
wargi dolnej (focus score ≥1). Pomocne jest wykrycie obecności
przeciwciał do antygenów SSĄ i/lub SSB.

5.

Toczeń z zespołem antyfosfolipidowym

. Związany jest z

obecnością przeciwciał przeciwkardiolipinowych (aCl) i/lub tzw.
antykoagulanta toczniowego (LAC). Do objawów klinicznych
zespołu należą incydenty zakrzepicy w naczyniach żylnych
(zwłaszcza w żyłach głębokich kończyn dolnych i zatorowość
płuc) lub tętniczych (najczęściej naczynia mózgu i serca),
małopłytkowość, powtarzające się straty ciąży, livedo reticularis.
U chorych często obecne są fałszywie dodatnie odczyny kiłowe.

Poztofizjologia

Patofizjologia

Dziękuję za uwagę