Patofizjologia wstrząsu

Wstrząs

– zespół kliniczny wywołany

obniżoną perfuzją komórek i tkanek
spowodowany:

– Zmniejszeniem objętości krwi krążącej
– Zmniejszeniem rzutu serca
– Redystrybucją

krwi

skutkującą

spadkiem

perfuzji

tkanek

obwodowych

Wstrząs najczęściej

obserwujemy w takich

stanach jak:



Masywne krwawienia



Poważny uraz lub oparzenie



Rozległy zawał serca



Zatorowość płucna



Posocznica

Bez względu na charakter

uszkodzenia, we wstrząsie występuje

ogólnoustrojowa hipotonia

spowodowana przez:

– Spadek pojemności wyrzutowej

serca

– Zmniejszenie

objętości

krwi

krążącej

– Rozszerzenie łożyska naczyniowego

Klasyfikacja wstrząsu

(pod względem wolemii w okresie zadziałania

czynnika wywołującego)



Pierwotnie hipowolemiczny (utrata
krwi, osocza, elektrolitów).



Pierwotnie normowolemiczny -
kardiogenny, naczyniopochodny
(neurogenny, anafilaktyczny,
septyczny, przełom hormonalny,
zatrucie CO).

Klasyfikacja wstrząsu

(pod względem rzutu serca w okresie działania

czynnika wywołującego wstrząs)



Hyperdynamiczne:

septyczny w I fazie (ciepłej), przełom

tarczycowy nadczynny, zatrucie CO,



Hypodynamiczne:

Utrata płynów krążących,

kardiogenny, septyczny w II fazie
(zimnej), anafilaktyczny, neurogenny

Objawy ogólne wstrząsu

1.

Zimna i blada skóra – efekt skurczu

naczyń obwodowych i centralizacji

krążenia

2.

Zaburzenia świadomości – rezultat

spadku

ilości

tlenu

i

glukozy

dostarczanych do mózgu

3.

Spadek temperatury ciała – procesy

metaboliczne ulegają ograniczeniu z

powodu zmniejszenia podaży tlenu i

glukozy

Objawy ogólne wstrząsu

c.d.

4.

Oddech szybki i głęboki, stopniowo
spłycający się.
Spadek perfuzji oznacza również
nasilenie glikolizy beztlenowej w
tkankach.

Narastająca

kwasica

pobudza ośrodek oddechowy a
jednocześnie osłabia siłę skurczu
mięśni oddechowych

Fazy wstrząsu

1.

Wczesny

skompensowany

–

uogólniona odpowiedź układu
współczulnego

wyrównująca

spadek

ciśnienia

przez

przyspieszenie akcji serca i rzutu
serca, krew jest oszczędzana dla
organów

istotnych

dla

podtrzymania życia

Fazy wstrząsu c.d.

2.

Pośrednia



Postępujący spadek perfuzji tkanek



Mechanizmy kompensujące nie
zapewniają prawidłowego poziomu
O

2

,

co

skutkuje

zaburzeniem

funkcji

komórek,

nasileniem

metabolizmu beztlenowego

Fazy wstrząsu c.d.

3.

Późna, nieodwracalna



Zatrzymanie pompy Na

+

/ K

+



Krańcowa niewydolność krążenia



Niewydolność wielonarządowa



Kwasica

metaboliczna

i

oddechowa



Niewydolność serca, ZGON

Wstrząs hipowolemiczny

Skutek utraty krwi lub innych
płynów

do

środowiska

lub

sekwestracji do jam ciała.

Przyczyny wstrząsu

hipowolemicznego



Krwotok



Pęknięcie żylaków przełyku



Perforacja wrzodów



Ostre zapalenie trzustki



Uszkodzenie dużych obszarów skóry

(np. ostra martwica naskórka)



Nie przyjmowanie płynów – osoby długo

nieprzytomne, zespoły otępienne



Śpiączka cukrzycowa



Poliuria

Wstrząs hipowolemiczny -

rozpoznanie



Zaburzenia świadomości



Zimna blada lub marmurkowata skóra



Tachypnoe, tachykardia



Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg

Wstrząs hipowolemiczny –

rozpoznanie c.d.



Obniżony Hct i/ lub Hb, ale w

nagłym krwotoku morfologia może

być prawidłowa do kilku godzin po

krwotoku



Przy utracie płynów innych niż

krew pełna Hct i Hb podwyższone

(odwodnienie)

Wstrząs kardiogenny

Przyczyną

jest

zmniejszenie

pojemności minutowej serca (o

30-40%

normy)

skutkujące

upośledzeniem perfuzji tkanek.

Wstrząs kardiogenny -
przyczyny



Zawał serca



Zaburzenia

rytmu

serca

(bradykardia, migotanie)



Utrudniony przepływ krwi, np.
tamponada

serca,

odma

opłucnowa, zator tętnicy płucnej,
tętniak aorty)

Wstrząs kardiogenny -
rozpoznanie

Rozpoznanie



Ogólne zaburzenia świadomości



Zimna i blada skóra



Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg



Zmiany w EKG – zaburzenia rytmu

serca, zawał

Wstrząs

naczyniopochodny

Rozwija

się

na

skutek

patologicznego

rozszerzenia

łożyska

naczyniowego

przy

zachowanej

objętości

krwi

krążącej.

WSTRZĄS NACZYNIOPOCHODNY

Anafilaktyczny

- uwolnienie

mediatorów
rozszerzających
naczynia

- działanie toksyn i

leków

Septyczny

- endotoksyny

bakteryjne

Neurogenny

- anatomiczne lub

czynnościowe
upośledzenie
regulacji nerwowej
napięcia naczyń

Wstrząs anafilaktyczny



Reakcja nadwrażliwości typu I, uwolnienie

dużych ilości substancji rozszerzających

naczynia, głównie histaminy

Objawy szczegółowe:



Świszczący oddech, kaszel



Katar



Zaczerwienienie skóry, pokrzywka



Świąd



Obrzęk naczynioruchowy

Wstrząs septyczny



Jest

najczęściej

skutkiem

posocznicy (czyli obecnością w
krążeniu bakterii i ich toksyn)
wywołanej

bakteriami

G(-),

rzadziej G(+)



Mediatory wstrząsu: TNF-, Il-1,

Il-6, PG, LT, PAF

Przyczyny posocznicy

1.

Usunięcie

naturalnych

barier

obronnych

organizmu



Intubacja

dotchawicza,

tracheotomia,

długotrwałe cewnikowanie, zakażone operacje
na drogach rodnych lub jelitach.

2.

Osłabienie odporności



Długotrwałe leżenie i brak aktywności fizycznej,
niedożywienie,

choroba

nowotworowa,

zaburzenia immunologiczne



Leki immunosupresyjne, antybiotyki

3.

Czynniki zewnętrzne: zakażony sprzęt medyczny,
personel, zakażenie własną florą bakteryjną

Objawy hemodynamiczne we

wstrząsie septycznym

W początkowym okresie:



Prawidłowa objętość krwi krążącej,



prawidłowa

lub

nawet

zwiększona

pojemność minutowa serca,



niski opór naczyń obwodowych (wstrząs

hiperdynamiczny);



w następstwie otwarcia połączeń tętniczo

– żylnych krew przedostaje się do żył

częściowo pomijając naczynia włosowate,

zwiększa się powrót żylny, skóra ciepła,

różowa.

Objawy hemodynamiczne we

wstrząsie septycznym c.d.

W późniejszym okresie:



Pojemność minutowa serca maleje wskutek

znacznego osłabienia kurczliwości mięśnia

sercowego (niedotlenienie mięśnia

sercowego) i zmniejszonego dopływu krwi

żylnej z obwodu



Wzrasta całkowity obwodowy opór

naczyniowy



Zmniejsza się przepływ tkankowy, skóra

zimna, spocona, blada lub marmurkowa,



Nasila się niedotlenienie komórek i kwasica

metaboliczna

Objawy szczegółowe

wstrząsu septycznego



Napady dreszczy



Nadmierne ucieplenie i
zaczerwienienie skóry



Szybki wzrost temp. ciała



Wahania ciśnienia tętniczego

Wstrząs neurogenny

Anatomiczny

lub

czynnościowy

odczyn

upośledzenia

regulacji

nerwowej naczyń krwionośnych.

Przyczyny



Obrażenia czaszki



Obrażenia kręgosłupa



Silne bodźce bólowe, urazy narządów
tzw. wstrząsorodnych: jądra, krtań

Następstwa wstrząsu



MODS

(

Multiple

Organ

Dysfunction

Syndrome

) –

niewydolność wielonarządowa

spowodowana zmniejszeniem perfuzji tkanek

i ich niedotlenieniem.



ARDS

(

Adult Respiratory Distress Syndrome

)

–

ostra niewydolność oddechowa dorosłych



DIC

(

Disseminated

Intravascular

Coagulation

)

–

zespół

rozsianego

wykrzepiania śródnaczyniowego