Rak gruczołu

krokowego

EPIDEMIOLOGIA RAKA

PROSTATY

• Trzecie miejsce pod względem

częstości występowania w Polsce

• Stały wzrost zachorowań
• Głównie 7 dekada życia, niezwykle

rzadko < 50. roku życia

Rak prostaty

czynniki ryzyka

• wiek
• wywiad rodzinny - gdy krewny 1-szej linii,

ryzyko rośnie 2x, gdy 2 krewnych 1-szej linii –
9x

• rasa: czarna > biała > żółta
• położenie geograficzne: najczęściej

Skandynawia, USA, najrzadziej Daleki Wschód

• dieta bogatotłuszczowa
• zaburzenia hormonalne

Rak prostaty

objawy

• Trudności w oddawaniu moczu

– Częstomocz
– Nykturia
– Mikcja przerywana, oddawanie

moczu kroplami

– Zwężenie strumienia moczu
– Parcie na mocz
– Całkowite zatrzymanie moczu

Rak prostaty

obraz w fazie naciekania

miejscowego i w fazie

przerzutów

• krwiomocz
• krew w nasieniu
• ból krocza
• krew w stolcu, bolesne parcie na

podbrzusze

• obustronna niedrożność moczowodów i

niewydolność nerek

• bóle kostne

Rak prostaty

• Patologia:

– typowo gruczolakorak

• Przerzuty

– węzły chłonne, kości, płuca

METODY DIAGNOSTYCZNE

• Wywiad

– Objawy niecharakterystyczne, jak w

łagodnym przeroście gruczołu
krokowego

• Badanie per rectum (DRE)

– Pozwala na wykrycie 30-50%

nowotworów, jednak na ogół o wyższym
stopniu zaawansowania. Pomija grupę
nadającą się do radykalnego leczenia

METODY DIAGNOSTYCZNE

• Określenie stężenia PSA w surowicy

– PSA (prostate specific antigen) = swoisty antygen sterczowy,

enzym obecny też u zdrowych, w chorobach gruczołu
krokowego  przechodzenie PSA do krwioobiegu

  PSA nie jest swoisty dla raka: inne przyczyny  PSA: rozrost

łagodny stercza, zapalenie, ejakulacja, zabiegi urologiczne

  PSA jest badaniem o największej czułości, którego

nieprawidłowy wynik wskazuje na raka gruczołu krokowego

– służy jako badanie przesiewowe, do oceny zaawansowania

raka, do monitorowania pacjentów po radykalnym leczeniu

METODY DIAGNOSTYCZNE

• PSA

– Stężenie PSA > 4 ng/ml jest nieprawidłowe i

budzi podejrzenie raka

– Stężenie < 4 ng/ml nie wyklucza raka (u ok.

20% chorych z klinicznie istotnym rakiem PSA

jest prawidłowe)

– Prawdopodobieństwo raka rośnie wraz ze  PSA

i wynosi odpowiednio 10, 25 i 50-60% przy

stężeniach PSA <4, 4-10 i >10 ng/ml

– W celu  swoistości propozycja wprowadzenia

norm wiekowych PSA, pomiaru f/t PSA lub

formy związanej

METODY DIAGNOSTYCZNE

• Normy wiekowe PSA (Oesterling i

wsp.):

– < 50 rż.

0-2,5 ng/ml

– 50-59 lat

0-3,5 ng/ml

– 60-69 lat

0-4,5 ng/ml

– 70-79 lat

0-6,5 ng/ml

METODY DIAGNOSTYCZNE

• Ultrasonografia przezodbytnicza (TRUS)

– Niska swoistość
– Służy głównie do kontroli biopsji i planowania

radioterapii

• Biopsja systemowa pod kontrolą TRUS

– Wskazania: nieprawidłowy wynik DRE, gdy PSA > 4

ng/ml nawet przy prawidłowym DRE i prawidłowej

TRUS

– Biopsja gruboigłowa z podejrzanych miejsc + 6 włuć

(biopsje sekstansowe), lepiej 8 - 10 nakłuć

– Rozpoznanie nowotworu, ocena stopnia miejscowego

zaawansowania i złośliwości histologicznej (liczba

Gleasona)

METODY DIAGNOSTYCZNE

• Skala stopnia złośliwości gruczołu

krokowego wg Gleasona:

– klasyfikacja Gleasona opiera się na stopniu

zróżnicowania gruczołów

– ocena utkania guza z uwzględnieniem

budowy struktur gruczołowych i

architektury zmian nowotworowych w skali

1 do 5 a następnie zsumowanie dwóch

najczęściej występujących

– Dobra korelacja z rokowaniem

METODY DIAGNOSTYCZNE

• Jeśli biopsja prostaty pozytywna  staging i

ocena zaawansowania raka gruczołu

krokowego

– CT, MRI j. brzusznej i miednicy, zwł. gdy

PSA > 10-15 ng/ml lub Gleason >6



prawdopodobieństwo zajęcia węzłów

chłonnych miednicy

– Scyntygrafia kości - podobnie

METODY DIAGNOSTYCZNE

Połączenie badania per rectum i

oznaczania stężenia PSA – wartość
rozpoznawcza > 60%

Zalecane 1 x w roku u mężczyzn > 50

roku życia, jeśli czynniki ryzyka – od 40
roku życia

METODY LECZENIA

• Ścisła obserwacja
• Leczenie operacyjne - radykalna

prostatektomia

• Radioterapia
• Hormonoterapia
• Chemioterapia

METODY LECZENIA

• Wybór metody leczenia zależy od:

– stopnia zaawansowania nowotworu
– liczby Gleasona
– stężenia PSA
– wieku i obciążeń chorego oraz jego

preferencji

METODY LECZENIA

• Nowotwór T1a - ścisła obserwacja
• Nowotwór ograniczony do narządu T1-2, N0,

M0

– Radykalna prostatektomia lub radykalna radioterapia 

metody równoważne

– Tendencja do dołączania hormonoterapii we wczesnych

stadiach zaawansowania - leczenie neo- i adiuwantowe

• Nowotwór w stadium miejscowego

zaawansowania

– T3 N0 M0: hormonoterapia + radioterapia

• Proces rozsiany: hormonoterapia, chemioterapia

OBSERWACJA

• Dla kogo?

–

Nowotwór T1a

–

Wiek >70 lat

–

Gleason 2-4

–

Wolny  PSA (< 1 ng/ml w ciągu roku)

• Kontrola PSA i DRE co 3 miesiące
• Leczenie gdy znaczny  PSA, zmiany w DRE,

progresje choroby w biopsji (np. Gleason > 4,

więcej niż dwa miejsca pozytywne)

• Większość będzie wymagała leczenia w ciągu

3 lat gł. z powodu stałego  PSA

LECZENIE OPERACYJNE

• Radykalna prostatektomia:

usunięcie całego gruczołu wraz z
pęcherzykami nasiennymi z
dostępu załonowego (najczęściej) i
zespolenie kikuta cewki moczowej
z dnem pęcherza

LECZENIE OPERACYJNE

Dla kogo?
• Chorzy z przynajmniej 10-letnim przewidywanym

przeżyciem

• Wczesny okres zaawansowania klinicznego: guz

ograniczony do prostaty T

1

-T

2

• W bardziej zaawansowanych przypadkach

radykalna prostatektomia nie jest zalecana – nie

wydłuża czasu przeżycia

• Czy wstępna hormonoterapia może obniżyć

stopień zaawansowania i umożliwić radykalną

prostatektomię w guzach T3-T4 – kwestia sporna

LECZENIE OPERACYJNE

• Powikłania:

– Śródoperacyjne: krwawienie,

uszkodzenie ściany odbytnicy

– Pooperacyjne: nietrzymanie moczu,

zaburzenia potencji

• Rokowanie:

przeżycie 10-letnie po

radykalnej prostatektomii wynosi ok.

90% gdy Gleason 2-4, 50% gdy Gleason

8-10, średnio 80%. Brak doszczętności 

2-4x prawdopodobieństwo przeżycia.

LECZENIE OPERACYJNE

• Po operacji spadek PSA do zera w 21-30

dni po radykalnej prostatektomii. Gdy
nie – obecność przerzutów lub
nieradykalność zabiegu  radioterapia

• Po radykalnej prostatektomii oznaczanie

stężenia PSA co 3 mies w pierwszym, co
6 mies od drugiego do piątego roku, a
następnie 1x w roku. Gdy wzrost PSA –
wznowa biochemiczna

RADIOTERAPIA W LECZENIU

RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO

Dla kogo?
• We wczesnym okresie zaawansowania

klinicznego: guz ograniczony do prostaty T

1

-T

2

• Skuteczność radykalnej prostatektomii i

napromieniania porównywalna

• Inny profil objawów niepożądanych (odczyny

ze strony jelita grubego)

• tendencja do kojarzenia radioterapii z

adiuwantowym lub neoadiuwantowym
leczeniem hormonalnym

RADIOTERAPIA W LECZENIU

RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO

• Dwie metody radioterapii raka stercza:

– Napromienianie wiązką zewnętrzną
– Brachyterapia: źródło promieniowania w

obrębie gruczołu krokowego

• Wprowadzone ostatnio trójwymiarowe

napromienianie konformalne (podanie
dużej dawki promieniowania do
nieregularnej objętości) umożliwia podanie
wyższych dawek i poprawę skuteczności

RADIOTERAPIA W LECZENIU

RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO

Powikłania
• Ostre: ze strony odbytnicy (ból,

biegunka) i pęcherza moczowego
(częstomocz, bolesne oddawanie moczu)

• Późne: przewlekłe biegunki, krwawienia

z odbytnicy, zapalenia pęcherza
moczowego, krwiomocz, zaburzenia
erekcji u 40-60% (po leczeniu
operacyjnym u 80%)

RADIOTERAPIA W LECZENIU

RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO

• Odpowiedź na leczenie

napromienianiem powolna, może
trwać nawet 18 mies. po
zakończeniu leczenia

• Stężenie PSA po radioterapii

rzadko obniża się poniżej
oznaczalności – monitorowanie
trudne

LECZENIE HORMONALNE

• Cel: wykluczenie wpływu androgenów

na prostatę, co prowadzi do
zahamowania wzrostu guza i cofania się
zmian nowotworowych

• Dla kogo?

– W miejscowo zaawansowanym i

przerzutowym raku stercza

– Tendencja do wcześniejszego

włączania leczenia hormonalnego

LECZENIE HORMONALNE

• Metody:

– kastracja chirurgiczna
– analogi LHRH
– antyandrogeny
– całkowita blokada androgenowa

LECZENIE HORMONALNE

Kastracja chirurgiczna

• Zalety: skuteczna (w ciągu kilku godzin

obniżenie stężenia androgenów), tania,
niewielkie ryzyko powikłań

• Wady: nieodwracalność, niekorzystne

skutki psychologiczne

LECZENIE HORMONALNE

Analogi LHRH

• Blokują receptory gonadotropowe w przysadce
• Początkowo wzrost wydzielania LH i FSH i

androgenów (zjawisko przejściowego

zaostrzenia: tumor flare, 2-3 tyg.)

• Działania niepożądane: osłabienie libido,

impotencja, bóle stawowe, osteopenia, wysypki

• Preparaty: goserelina (Zoladex), buserelina

(Superfact), leuprorelina (Lucrin depot)

LECZENIE HORMONALNE

Antyandrogeny

•

Blokują wiązanie testosteronu i dihydrotestosteronu

z receptorem androgenowym, ale  stężenia

gonadotropin i wtórnie  stężenia testosteronu

•

W monoterapii lub w skojarzeniu z analogami LHRH

krótko dla zapobieżenia tumor flare lub przewlekle

jako element całkowitej blokady androgenowej

•

Preparaty: flutamid (Flutamid, Fugerel),

bicalutamid (Casodex)

•

Działania niepożądane: ginekomastia, uszkodzenie

wątroby, uporczywe biegunki, zachowane libido

LECZENIE HORMONALNE

Maksymalna blokada androgenowa

– Połączenie analogów LHRH i

antyandrogenów

– Nie jest skuteczniejsza od monoterapii

aLHRH lub orchidektomii

LECZENIE HORMONALNE

• Średnie przeżycie bez progresji u pacjentów M+

leczonych hormonalnie wynosi 16-18 miesięcy

• Gdy progresja w trakcie hormonoterapii inna forma

hormonoterapii nie jest skuteczna

• Kastracja chirurgiczna
• Odstawienie antyandrogenu - efekt odstawienia:  PSA

po odstawieniu (mutacja receptora androgenowego

powodująca, że antyandrogeny działają na niego

agonistycznie)

• Hamowanie wytwarzania androgenów: ketokonazol,

aminoglutetymid z hydrokortyzonem: u połowy  PSA

• Nowe leki:

– Inhibitory 5alfa-reduktazy (finasteryd)

CHEMIOTERAPIA W

ZAAWANSOWANYM RAKU PROSTATY

• Chemioterapia stosowana u chorych z progresją

w czasie hormonoterapii

• Najczęściej stosowane cytostatyki: taksoidy:

docetaksel, paklitaksel; estramucyna

(połączenie estrogen + cytostatyk, destabilizuje

mikrotubule), mitoksantron + prednizon

• Szczególnie korzystny docetaksel +

estramucyna ( PSA u 68%, mediana czasu

przeżycia 20 mies.)

• Chemioterapia z bioterapią: docetaksol +

kalcytriol, docetaksol + talidomid

NOWE PERSPEKTYWY W

LECZENIU RAKA GRUCZOŁU

KROKOWEGO

• Terapia genowa

– celem jest wprowadzenie materiału

genetycznego do komórek nowotworowych w
celu takiej zmiany ich czynności, by doszło do
zniszczenia nowotworu

• Immunoterapia

– IL-2, szczepionki z guza, komórki dendrytyczne

• Przeciwciała monoklonalne, np. p-EGRF
• Inhibitory angiogenezy

RAK PROSTATY - PRZERZUTY

DO KOŚCI

• Występują u 80-90% pacjentów z rakiem prostaty

opornym na hormonoterapię

• Głównie kręgosłup, żebra, miednica
• Objawy: ból, złamania, ucisk rdzenia kręgowego
• Leczenie

– miejscowa radioterapia
– izotopy promieniotwórcze, np. stront-89, obecnie

samar-153. Efekt p-bólowy w ciągu 2 tygodni

– bifosfoniany
– gdy złamanie patologiczne: zespolenie i radioterapia
– gdy ucisk rdzenia: sterydy, radioterapia + ewent.

chirurgia, hormonoterapia gdy nie było wcześniej

RAK PROSTATY - PRZEŻYCIE

• przeżycie 10-letnie dla wszystkich stopni

zaawansowania - ok. 51%, odsetek osób
wyleczonych w tej grupie - 32%

• przeżycie 10-letnie w stadium T1a - 95%,

podobnie jak w takich samych grupach
wiekowych bez tej choroby

• najgorsze rokowanie gdy przerzuty do

regionalnych węzłów chłonnych (10-letnie
przeżycie=40% lub gdy M+ (10-letnie
przeżycie=10%)