Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego

Etiologia

Dzięki użyciu ilościowej procedury diagnostycznej lokalizującej zakażenie dolnego odcinka dróg moczowych (p. diagnostyka) przewlekłe ZGK można podzielić na:
- przewlekłe bakteryjne ZGK,
- przewlekłe niebakteryjne ZGK lub zapalny zespół przewlekłego bólu miednicy (ZPBM),
- przewlekłe niebakteryjne ZGK lub niezapalny ZPBM, dawniej nazywany prostatodynią.
Wielu ekspertów uważa, że zapalny i niezapalny ZPBM są odmianami tej samej jednostki chorobowej. Zagadnienie to jest obecnie intensywnie badane. W aktualnej klasyfikacji przyjętej przez National Institutes of Health oba stany wyszczególniono równocześnie osobno i razem. Bakteryjne ZGK (ostre lub przewlekłe) jest rzadkie w porównaniu z przewlekłym zapaleniem niebakteryjnym.

Przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego

 Przewlekłe bakteryjne ZGK charakteryzuje się obecnością bakterii chorobotwórczej w wydzielinie gruczołu krokowego w znamiennym mianie, przy nieobecności zakażenia układu moczowego.

 Czynnikiem etiologicznym są zwykle te same bakterie, które wywołują ostre ZGK, najczęściej E. coli.

 Czynnikiem etiologicznym przewlekłego bakteryjnego ZGK bywają również niektóre bakterie Gram-dodatnie, takie jak Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis i enterokoki. Rola innych drobnoustrojów Gram-dodatnich, takich jak gronkowce koagulazoujemne, paciorkowce nienależące do grupy D i maczugowce - budzi kontrowersje i jest szeroko dyskutowana.

Przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego - zapalne i niezapalne

 Etiologia tych stanów chorobowych nie jest znana.

 Chociaż u chorych rzadko wykrywa się bakterię chorobotwórczą, to u znaczącej liczby spośród nich obserwuje się poprawę po leczeniu antybiotykami. Nie jest to jednak dowodem etiologii bakteryjnej, ponieważ w większości badań klinicznych nie było grupy kontrolnej, a niektóre antybiotyki wykazują również działanie przeciwzapalne.

 Z większości danych wynika, że Chlamydia trachomatis nie jest istotnym czynnikiem etiologicznym przewlekłego niebakteryjnego ZGK (lub ZPBM). W badaniach, których wyniki wskazują na rolę tego drobnoustroju, używano testów serologicznych nieswoistych dla C. trachomatis lub nie wyeliminowano zanieczyszczenia próbek.

 Ureaplasma urealyticum i Mycoplasma hominis występują często u osób zdrowych bez objawów podmiotowych. Nie ma dowodów na to, że należą do czynników etiologicznych przewlekłego niebakteryjnego ZGK (lub ZPBM). Badanie z wykorzystaniem biopsji stercza nie wykazało jakiejkolwiek roli tych drobnoustrojów.

 Istnieją dane wskazujące na to, że przewlekłe niebakteryjne ZGK (lub ZPBM) jest spowodowane przez pewną formę przetrwałego antygenu w sterczu. Antygen ten może być drobnoustrojem lub jego częścią, bądź też składnikiem moczu, cofniętym do gruczołu.

 Na podstawie wyników badań urodynamicznych i cystoskopowych u chorych na przewlekłe niebakteryjne ZGK lub niezapalny ZPBM wysunięto hipotezy, że przyczyną objawów chorobowych może być czynnościowe zwężenie cewki moczowej, dysfunkcja współczulnego układu nerwowego miednicy mniejszej lub śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego. Hipotezy te nie zostały udowodnione.

 Bez względu na etiologię przewlekłe ZGK ma ogromny wpływ na stan fizyczny i psychiczny chorego.

Obraz kliniczny

Objawy podmiotowe

 Nie ma wystandaryzowanej definicji klinicznej przewlekłego ZGK, mimo że choroba ta jest dobrze znana w praktyce. Charakteryzuje się ona różnymi objawami, z których większość stanowią dolegliwości bólowe okolicy narządów płciowych. Należą do nich:
  - ból krocza
  - ból podbrzusza
  - ból prącia (szczególnie szczytu prącia)
  - ból jądra
  - dyskomfort lub ból przy ejakulacji
  - ból odbytnicy lub okolicy krzyżowej
  - bolesne oddawanie moczu.

 Próbowano oceniać objawy przewlekłego ZGK i stwierdzono, że pierwsze 5 z wyżej wymienionych ma największą wartość dyskryminacyjną.

 Do rozpoznania przewlekłego ZGK wymaga się obecności objawów przez co najmniej 6 miesięcy, chociaż w praktyce diagnozę ustala się wcześniej.

 Należy wziąć pod uwagę i wykluczyć nieswoiste zakażenia układu płciowego, gdyż mogą one być przyczyną wielu z wymienionych objawów.

Objawy przedmiotowe

 Występuje niewiele obiektywnych objawów przedmiotowych. Gruczoł krokowy może być miejscowo lub w całości tkliwy w badaniu palpacyjnym albo bezbolesny.

 Nie ma dowodów na to, że poszczególne typy przewlekłego ZGK można zróżnicować na podstawie objawów podmiotowych i przedmiotowych.

Rozpoznanie

 Standardową metodą rozpoznawania przewlekłego ZGK w badaniach klinicznych jest procedura lokalizująca zakażenie dolnego odcinka dróg moczowych. Jest to czasochłonna, ale najdokładniejsza metoda różnicowania przewlekłego bakteryjnego ZGK oraz zapalnego i niezapalnego ZPBM (odmiana przewlekłego niebakteryjnego ZGK).

 Niektórzy autorzy uważają, że metodę tę powinno się wykorzystywać tylko w badaniach klinicznych. Jest ona przydatna w rozpoznawaniu przewlekłego bakteryjnego ZGK, ale rzadko stosowana w codziennej praktyce, i może nie wpływać na postępowanie z chorym.

 U chorego można wykonać masaż gruczołu krokowego, gdy:
  - przez miesiąc nie przyjmował żadnych antybiotyków,
  - nie miał ejakulacji przez 2 ostatnie dni,
  - ma wypełniony, ale nierozciągnięty pęcherz moczowy.

 Nie powinno się wykonywać masażu gruczołu krokowego, jeśli się stwierdza zapalenie cewki moczowej lub zakażenie układu moczowego. Najpierw trzeba je wyleczyć, aby zapobiec zakażeniu wydzieliny gruczołu krokowego.

Masaż gruczołu krokowego

 Napletek powinien być całkowicie odciągnięty, a prącie dobrze oczyszczone, w celu zapobieżenia zanieczyszczeniu próbki.

 Należy pobrać próbkę 5-10 ml moczu z początkowego strumienia (próbka moczu 1 - PM1).

 Po oddaniu przez chorego 100-200 ml moczu należy pobrać próbkę 5-10 ml ze środkowego strumienia (PM2).

 W trakcie badania per rectum powinno się przez minutę intensywnie masować gruczoł krokowy, od jego obwodu do środka, przy założonym na żołądź jałowym pojemniku do zebrania wydzieliny stercza.

 Należy wykonać bezpośrednie badanie mikroskopowe uzyskanej wydzieliny gruczołu krokowego, w celu oceny liczby leukocytów o jądrze segmentowanym (polymorphonuclear leucocytes - PMNL) w polu widzenia przy powiększeniu 400x.

 Bezpośrednio po masażu powinno się pobrać kolejne 5-10 ml moczu (PM3).

 Wszystkie 3 próbki moczu (PM1, PM2 i PM3) należy zbadać pod mikroskopem i wykonać posiewy ilościowe.
Dość często nie udaje się uzyskać wydzieliny gruczołu krokowego.

Inne możliwe badania diagnostyczne

 W preparacie bezpośrednim można stwierdzić obecność skupisk PMNL (5+) i owalnych ciał tłuszczowych (makrofagi zawierające kropelki tłuszczu).

 Odczyn wydzieliny gruczołu krokowego wzrasta w ZGK; pH >=8 wskazuje na duże prawdopodobieństwo ZGK, ale należy go interpretować w połączeniu z wynikami badań wymienionych powyżej.

 Przezodbytnicze badanie ultrasonograficzne w przewlekłym ZGK może wykryć torbiele lub ropnie nadające się do nakłucia, co często powoduje ustąpienie dolegliwości. Badanie to nie powinno być wykorzystywane do różnicowania odmian przewlekłego ZGK.

 U mężczyzn po 45. roku życia należy oznaczyć swoisty antygen sterczowy (PSA),1 chociaż jego stężenie w surowicy u mężczyzn z ZGK będzie prawdopodobnie zwiększone.

Interpretacja wyników

 Aby uznać wyizolowany drobnoustrój za czynnik etiologiczny ZGK, liczba kolonii w wydzielinie z gruczołu krokowego i w trzeciej próbce moczu powinna być co najmniej 10 razy większa niż w próbkach moczu z początkowego i środkowego strumienia.

 Za diagnostyczną dla ZGK uznaje się obecność >=10 PMNL w polu widzenia.[17,42,64,65] W przypadkach nieuzyskania wydzieliny po masażu gruczołu krokowego za diagnostyczną przyjmuje się liczbę PMNL w polu widzenia większą o 10 w próbce moczu pobranej bezpośrednio po masażu niż w próbkach moczu z początkowego i środkowego strumienia.

 Jeśli w drugiej i trzeciej próbce moczu stwierdza się znamienny bakteriomocz, wówczas należy przez 3 dni podawać choremu nitrofurantoinę, która nie przenika do gruczołu krokowego, w dawce 50 mg 4 razy dziennie, a następnie powtórzyć badanie.

 Odczyn wydzieliny uzyskanej po masażu wynoszący >=8 przemawia za ZGK, aczkolwiek nie ma znaczenia diagnostycznego.

 Obecność skupisk PMNL i obładowanych lipidami makrofagów przemawia za ZGK, aczkolwiek nie ma znaczenia diagnostycznego.

Postępowanie

Zalecenia ogólne

Chorym należy szczegółowo wyjaśnić ich stan zdrowia, kładąc szczególny nacisk na odległe następstwa choroby. Wyjaśnienia te powinny zostać wzmocnione przejrzystą i dokładną informacją w formie pisemnej.

Leczenie przewlekłego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego

Wiele leków przeciwbakteryjnych słabo przenika do gruczołu krokowego. W przewlekłym bakteryjnym ZGK zapalenie ma charakter podostry lub nie stwierdza się zapalenia.
Leczenie powinno zostać wybrane zgodnie z antybiogramem.

Zalecane schematy leczenia
U chorych na przewlekłe bakteryjne ZGK lekami pierwszego wyboru są chinolony, takie jak:
- cyprofloksacyna 500 mg 2 razy dziennie przez 28 dni (wiarygodność danych - III, zalecenie stopnia B)
lub
- ofloksacyna 200 mg 2 razy dziennie przez 28 dni (wiarygodność danych - III, zalecenie stopnia B),
lub
- norfloksacyna 400 mg 2 razy dziennie przez 28 dni (wiarygodność danych - III, zalecenie stopnia B).

Alergia
U chorych uczulonych na chinolony można zastosować:
- minocyklinę 100 mg 2 razy dziennie przez 28 dni (wiarygodność danych - III, zalecenie stopnia B [W praktyce większość ekspertów zastosowałaby doksycyklinę 100 mg 2 razy dziennie przez 28 dni, ze względu na większą toksyczność minocykliny.]);
lub
- trimetoprim 200 mg 2 razy dziennie przez 28 dni;
lub
- kotrimoksazol 960 mg 2 razy dziennie przez 28 dni (wiarygodność danych - III, zalecenie stopnia B).

Jeśli stosuje się minocyklinę, niezbędne jest wykonanie antybiogramu, gdyż wiele patogenów dróg moczowych jest opornych na tetracykliny. W licznych badaniach z zastosowaniem trimetoprimu lub kotrimoksazolu leczenie prowadzono przez 90 dni.
W niektórych badaniach oceniano dłuższe okresy leczenia, przez 90 i więcej dni, ale nie ma danych wykazujących przewagę takiego postępowania nad leczeniem przez 28 dni.

Trudno sformułować zalecenia dotyczące leczenia na podstawie wiarygodnych danych z badań klinicznych, ponieważ w większości badań liczba chorych była niewielka, nie było grupy kontrolnej (także grupy placebo), używano różnych definicji przewlekłego ZGK, badany lek stosowano w różnych dawkach i przez różny czas, różne były też kryteria oceny skuteczności leczenia i okresy obserwacji. Niniejsze wytyczne są oparte na dostępnych badaniach i opiniach ekspertów. Przyczyną zakażeń nawracających mogą być kamienie sterczowe.[3] W badaniu radiologicznym są one znajdowane bardzo często. U niektórych, starannie dobranych chorych skuteczna jest rozległa prostatektomia przezcewkowa lub całkowite wycięcie stercza.

Przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego lub zespół przewlekłego bólu miednicy
Nie ma zawsze skutecznej metody leczenia przewlekłego niebakteryjnego ZGK lub ZPBM. Brak wiedzy na temat etiologii tych stanów oznacza, że nie można sformułować określonych zaleceń, więc leczenie prowadzi się zwykle na zasadzie prób i błędów. Obecnie przygotowywany jest przegląd systematyczny badań nad leczeniem przewlekłego niebakteryjnego ZGK (lub ZPBM) (przegląd aktualnie opublikowany w Cochrane Library [Issue 1, 2003] zawiera następujące wnioski: przeprowadzono niewiele badań nad leczeniem przewlekłego niebakteryjnego ZGK, są one słabe pod względem metodologicznym i obejmowały małe grupy chorych; dostępne dane nie uzasadniają rutynowego stosowania antybiotyków i alfa-blokerów w tej chorobie; niewielkie badania wskazują na klinicznie istotne korzyści ze stosowania termoterapii - przyp. red.).

Pomimo ujemnych wyników posiewów większość lekarzy stosuje początkowo antybiotyki w celu zwalczania utajonego zakażenia. Antybiotykoterapia bywa skuteczna u części chorych, chociaż nie oznacza to, że rzeczywistą przyczyną choroby było zakażenie. Tak jak w przypadku przewlekłego bakteryjnego ZGK powinno się stosować chinolon lub tetracyklinę.

Inne metody leczenia to:

 przezcewkowa elektroresekcja stercza (przewlekłe niebakteryjne ZGK lub zapalny ZPBM) (wiarygodność danych - Ib, zalecenie stopnia A);

 alfa-blokery:
  - terazosyna 2-10 mg przez 28 dni; dawkę powinno się zwiększać stopniowo, w zależności od klinicznej odpowiedzi na leczenie (przewlekłe niebakteryjne ZGK lub zapalny i niezapalny ZPBM) (wiarygodność danych - Ib, zalecenie stopnia A);
  - alfuzosyna 2,5 mg 3 razy dziennie przez 42 dni u chorych z potwierdzonymi nieprawidłowościami urodynamicznymi (wiarygodność danych - Ib, zalecenie stopnia A);

 niesteroidowe leki przeciwzapalne (przewlekłe niebakteryjne ZGK lub zapalny ZPBM); w Wielkiej Brytanii nie można zalecić żadnego konkretnego niesteroidowego leku przeciwzapalnego, gdyż w badaniach klinicznych stosowano lek niezarejestrowany w tym kraju (wiarygodność danych - III, zalecenie stopnia B);

 Cernilton (wyciąg z pyłków traw) prawdopodobnie działa przeciwzapalnie; stosuje się 1 tabletkę 3 razy dziennie przez 6 miesięcy (przewlekłe niebakteryjne ZGK lub ZPBM) (wiarygodność danych - III, zalecenie stopnia B);

 kwercetyna (bioflawonid) 500 mg 2 razy dziennie przez 28 dni (przewlekłe niebakteryjne ZGK lub zapalny i niezapalny ZPBM) (wiarygodność danych - Ib, zalecenie stopnia A).

 Opanowywanie stresu.[89] Nie oceniano ani nie poleca się konkretnej metody terapii, chociaż skierowanie na badania psychologiczne może być w niektórych przypadkach właściwe (wiarygodność danych - IV, zalecenie stopnia C). Diazepam w dawce 5 mg 2 razy dziennie przez 90 dni ma korzystne działanie objawowe, ale nie zaleca się stosowania benzodiazepin w praktyce klinicznej ze względu na ryzyko uzależnienia.

 Rola allopurynolu w leczeniu przewlekłego niebakteryjnego ZGK (lub ZPBM) pozostaje kontrowersyjna. W opublikowanym w Cochrane Library w 1999 roku przeglądzie systematycznym zalecono prowadzenie dalszych badań (stanowisko to podtrzymano w aktualizacji tego przeglądu w 2002 roku

Partnerzy seksualni

Powiadomienie oraz leczenie empiryczne partnera seksualnego nie jest wymagane, chyba że wykryto u chorego drobnoustrój chorobotwórczy przenoszony drogą płciową. Postępowanie w takim przypadku powinno być zgodne z wytycznymi dla danego zakażenia.

Obserwacja

Przewlekłe ZGK jest trudne do leczenia, ma nawrotowy przebieg, dlatego chorych zwykle obserwuje się przez długi okres. Nie można sformułować żadnych konkretnych zaleceń dotyczących obserwacji. W National Institutes of Health (w Wielkiej Brytanii - przyp. red.) opracowano wskaźnik objawów przewlekłego ZGK, który można wykorzystywać do oceny skuteczności leczenia.

Wskaźniki kontroli jakości leczenia

 Leczenie ostrego ZGK odpowiednim antybiotykiem przez 28 dni: cel 90% chorych.

 Badanie dróg moczowych po ostrym ZGK: cel 90% chorych.

 Leczenie przewlekłego ZGK przez 28 dni odpowiednim antybiotykiem: cel 90% chorych.

Komentarz

Zapalenie stercza, poza być może zapaleniem ostrym, pozostaje ważnym nierozwiązanym problemem, zarówno pod względem patofizjologii, jak i leczenia. Współzależność i etiologia takich stanów chorobowych jak: prostatodynia, przewlekły zespół bólowy miednicy, przewlekłe zapalenie stercza bakteryjne i niebakteryjne, bezobjawowe zapalenie towarzyszące łagodnemu rozrostowi i rakowi stercza - są ciągle niejasne. Jak zwykle w takich sytuacjach narasta wiele mitów, proponuje się najrozmaitsze metody leczenia, z których większość nie spełnia kryteriów evidence based medicine. Przedstawione powyżej aktualne brytyjskie wytyczne postępowania w zapaleniu gruczołu krokowego uwidaczniają skalę tych problemów. Nadzwyczaj cenne w tych wytycznych są informacje podane w nawiasach po każdym proponowanym leczeniu, dotyczące siły zaleceń i jakości (wiarygodności) danych, na których są oparte. Pozwalają one się zorientować, czy dany sposób leczenia wynika z metaanalizy dostępnych badań, dobrze zaplanowanych badań z randomizacją, czy też z opinii ekspertów. Fakt, że przy większości zaleceń znajduje się litera B lub C świadczy o tym, że większość proponowanych sposobów leczenia nie ma poparcia w wynikach badań z randomizacją czy wręcz jakiegokolwiek badania dobrej jakości.

Na szczególną uwagę zasługują:

1. Podkreślenie, że rola etiologiczna gronkowców koagulazoujemnych, paciorkowców nienależących do grupy D, maczugowców, a także takich drobnoustrojów jak Chlamydia, Ureaplasma i Mycoplasma, budzi wiele kontrowersji i jest szeroko dyskutowana. Drobnoustroje te izoluje się często u osób zdrowych, bez objawów przedmiotowych, co może być wynikiem zanieczyszczenia próbki, i leczenie w takich wypadkach jest najczęściej nieuzasadnione.

2. Szczegółowe opisanie wskazań, techniki masażu gruczołu krokowego oraz kryteriów, jakie muszą spełniać uzyskane tą drogą wyniki dla udowodnienia lokalizacji zakażenia w sterczu. Teoretyczna i praktyczna wiedza na ten temat wśród lekarzy jest na ogół skąpa.

Komentowane wytyczne wpisują się w coraz częstsze w ostatnich latach próby uporządkowania etiologii i leczenia zapalenia gruczołu krokowego. Powstało kilka międzynarodowych zespołów zajmujących się tym tematem. Jeden z nich, First International Prostatitis Collaborative Network, zdołał ostatnio wypracować porozumienie w bardzo kontrowersyjnej dziedzinie, jaką jest ocena histologiczna stanów zapalnych stercza w wycinkach pochodzących z biopsji rdzeniowych, resekcji przezcewkowej czy z gruczołu usuniętego operacyjnie. Jest nadzieja, że uzgodnienie klasyfikacji patologicznej pozwoli zapoczątkować porządkowanie piśmiennictwa dotyczącego tego zagadnienia.

Drugim artykułem, do którego lektury zachęcam, jest przegląd najnowszych doniesień na temat przewlekłego zapalenia stercza. Zwracają w nim uwagę nowe sugestie dotyczące poszukiwania czynnika bakteryjnego. Proponuje się między innymi przedłużenie czasu hodowli ejakulatu lub wydzieliny uzyskanej po masażu stercza z 2 do 5 dni oraz wprowadzenie metody amplifikacji RNA (PCR) w poszukiwaniu genomów bakteryjnych, co pozwoliłoby wyodrębnić grupę chorych wymagających długotrwałej antybiotykoterapii.