Choroba Hirschsprunga

(Frederick Ruysch 1691r, Harold

Hirschsprung 1886r) brak śródściennych

przywspółczulnych komórek zwojowych w

dystalnej częśći jelita, poczynając od okolicy

zwieracza wewnętrznego odbytu

(1:5000

urodzeń)

Postać ultrakrótka
Krótkoodcinkowa
Klasyczna (75%)
Długoodcinkowa (17%)
Całkowita aganglionoza jelita grubego (TCA)
Zespół Zuelzer-Wilsona -TCA z bezzwojowym
krótkim
odcinkiem jelita biodrowego(8%)
Całkowita bezzwojowość jelit (TIA)
Postacie segmentarne ?

Choroba Hirschsprunga –

etiologia

• Wieloczynnikowy sposób dziedziczenia (ryzyko

ok..4%), zależny od płci (1:3,5) i długości

odcinka bezzwojowego, niska penetracja

mutacji

• Zahamowanie procesu migracji neuroblastów
(5-12 tydzień życia płodowego)

• Niekorzystne warunki miejscowe – zaburzenia

w osiedlaniu się i dojrzewaniu neuroblastów

• Reakcja immunologiczna skierowana

przeciwko neuroblastom

Mechanizmy genetyczne w

patogenezie choroby

Hirschsprunga

• Mutacje wielogenowe, miejsca dominujące
• Kombinacje dwóch mutacji na dwóch

chromosomach >>> forma zespołowa choroby

• Chromosom 10 w regionie

protoonkogenu RET

– około 50 mutacji, u 50% w postaci rodzinnej i

15-20% w sporadycznych przypadkach
• Chromosom 13 – gen

receptora endoteliny B

(EDNRB), kilkanaście mutacji, prawie wyłącznie

w postaciach krótkoodcinkowych

• Chromosom 20 – gen

endoteliny 3

(EDN3),

kilka mutacji
• Chromosom 22 – gen SOX10

80-90% przypadków choroby

80-90% przypadków choroby

Hirschsprunga

Hirschsprunga

jest diagnozowanych w okresie

jest diagnozowanych w okresie

noworodkowym

noworodkowym

na podstawie objawów klinicznych

na podstawie objawów klinicznych

•

Opóźnione wydalenie smółki, konieczność

prowokacji – ponad 90% chorych nie wydala

samoistnie smółki w ciągu 24 godz.

•

Wzdęty, rozlany brzuch, u niektórych obrzęk

powłok brzusznych, wymioty w pierwszych

dobach życia

•

Zaparcia (wypróżnienia co 2-3 dni), także na

przemian z biegunkami

•

W badaniu per rectum pusta bańka odbytnicy

Objawy

Enterocolitis

Enterocolitis

występują u 30%

pacjentów

•

Megacolon toxicum

Megacolon toxicum

to najczęstsza

przyczyna zgonów – szybkie
narastanie wzdęcia brzucha,
wymioty treścią zawierającą żółć,
gorączka, cechy odwodnienia,
objawy wstrząsu, wydalenie bardzo
dużej ilości gazów i cuchnącego
stolca po badaniu per rectum

Objawy ostrej niedrożności

mechanicznej dolnego odcinka

przewodu pokarmowego

(u 60% chorych do 3 miesiąca

życia)

• wzdęcie brzucha,
• wymioty,
• cechy odwodnienia, objawy

wstrząsu,

• wydalenie bardzo dużej ilości

gazów i cuchnącego stolca po
badaniu per rectum

Diagnostyka radiologiczna choroby

Hirschsprunga

Doodbytniczy wlew cieniujący

Neuhausera

- u noworodków na jelito

nieoczyszczone

- nie należy badać per rectum przed wlewem

• w pierwszych tygodniach życia brak wyraźnej

strefy przejściowej, częściej widoczne są

nierówne obrysy i nieregularne skurcze

bezzwojowego odcinka jelita (zęby piły)

• indeks odbytniczo-esiczy < 1
• zaleganie kontrastu w jelitach po 12-24 godz.
• w postaci długoodcinkowej okrężnica jednolitej

prawidłowej szerokości, ze skróceniem pętli i

zaokrągleniem zagięć, znacznie rozdęte pętle

jelita cienkiego

Badanie rektomanometryczne u

noworodka

• W chorobie Hirschsprunga brak hamującego

odruchu odbytniczo-odbytowego (relaksacji

zwieracza wewnętrznego przy wzroście

ciśnienia w odbytnicy)

• Brak odruchu w pierwszych 2 tygodniach

życia

u zdrowych noworodków
• Trudno zlokalizować okolicę zwieracza

wewnętrznego w krótkim kanale odbytu

• Niskie ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu

Badanie histopatologiczne

wycinków ściany jelita

• Biopsja ssąca (śluzówka z fragmentami

błony podśluzowej)

• Wycinki śluzówkowo-mięśniówkowe
• Wycinki surowiczo-mięśniówkowe
• Wycinki pełnej grubości ściany jelita

• Preparaty świeżo mrożone (badanie

śródoperacyjne, ocena aktywności AChE)

oraz w formalinie zbuforowanej

Badanie histopatologiczne

Badanie histopatologiczne

wycinków ściany jelita

wycinków ściany jelita

• Brak komórek zwojowych w splotach

Auerbacha i Meissnera w barwieniach

rutynowych (H&E) oraz metodami

histoenzymatycznymi (LDH, SDH) i

immunohistochemicznymi (markery

elementów komórek zwojowych)

• Ocena liczby, stopnia dojrzałości i cech

dysplazji komórek zwojowych

• Przerost włókien cholinergicznych i wzrost

aktywności acetylocholinesterazy (AChE) w

odcinku bezzwojowym

Markery neuronalne

stosowane w badaniach

immunohistochemicznych

• Enolaza neuronalna (NSE)
• PGP 9.5 (protein gene product)
• Białka neurofilamentów (NFP) i mikrotubul (MAPs, tau)
• Chromograniny

• Białko S-100
• Synaptofyzyna i białko 171B5
• Neuropeptydy (VIP, substancja P, neuropeptyd Y, CGRP)

• Syntaza NO (NADPH-diaforaza)
• NCAM (neuron cell adhesion molecule)
• Receptor czynnika wzrostu nerwów (NGFR)

Ograniczenia badań

histopatologicznych w okresie

noworodkowym

•

Brak hiperplazji włókien AChE-pozytywnych
w TCA oraz u wcześniaków i noworodków

do ok.3 tyg.życia

•

Bioptaty noworodków muszą zawierać
muscularis mucosae i tkankę podśluzową
oraz zawsze należy poszukiwać komórek
zwojowych

•

Niedojrzałe komórki zwojowe mogą być
mylone z sąsiadującymi komórkami
zrębowymi

Zaburzenia unerwienia jelita

z symptomatologią podobną do choroby

Hirschsprunga

•

Typ agenetyczny

Typ agenetyczny

- zespół Zuelzer-Wilsona,
- ultrakrótki segment aganglionozy

•

Typ hipogenetyczny

Typ hipogenetyczny

- hipoganglionoza,

- hipogenezja komórek zwojowych

•

Typ dysgenetyczny

Typ dysgenetyczny

– IND typu A i B

•

Nabyte uszkodzenie komórek zwojowych

Nabyte uszkodzenie komórek zwojowych

- choroba Chagasa,
- colitis ulcerosa,
- przewlekłe nadużywanie środków

przeczyszczających,

- niedokrwienie okołooperacyjne

•

Formy mieszane

Formy mieszane

Dysplazja neuronalna jelita

Dysplazja neuronalna jelita

(IND, NID)

(IND, NID)

•

Typ B

Brak migracji neuroblastów z mięśniówki okrężnej do

błony podśluzowej; hipoplazja obu splotów z

formowaniem zwojów olbrzymich, komórki zwojowe

sięgają do lamina propria mucsae, wzrost

aktywności AChE - badanie histopatologiczne ma

decydujące znaczenie przy niecharakterystycznym

obrazie wlewu doodbytniczego i prawidłowym

odruchu odbytniczo-odbytowym u 25% chorych

Brak receptorów ciśnieniowych – obniżenie aktywności

perystaltycznej lub perystaltyka nieskoordynowana

Opóźnione wydalenie smółki lub zespół korka

smółkowego, okresowe wzdęcia brzucha i objawy

niedrożności jelit

Częste i pełne bólu defekacje oraz nietrzymanie stolca

z powodu przepełnienia

Leczenie chirurgiczne

choroby Hirschsprunga

• Jedno- lub wieloetapowe

• Czas i rodzaj zabiegu zależą od :
- stanu i wieku dziecka,
- długości odcinka bezzwojowego,
- stopnia poszerzenia jelita,
- objawów enterocolitis

Postępowanie

przedoperacyjne

• wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych
• odbarczenie jelita –sonda żołądkowa i

płukanie dystalnego odcinka jelita

• 2-3 dni dieta ubogoresztkowa
• 24 godz. przed zabiegiem dieta płynna oraz

Neomycyna

100mg/kg

• Metronidazol

10mg/kg 3xdz z

Nystatyną

p.o.

4x100 tys.jedn.

• doodbytniczy wlew oczyszczający z

1%

Neomycyną

Postępowanie przed- i

pooperacyjne

u noworodka

Przedoperacyjne :

• pełne żywienia

parenteralne 2-3 dni

• płukanie dystalnego

odcinka jelita
grubego 2x dziennie
przez 3 dni

• Gentamycyna z

Metronidazolem i.v.

w dniu zabiegu

Pooperacyjne :

• żywienie parenteralne

nadal przez 7 dni po
zabiegu

• cewnik w pęcherzu

moczowym przez 3 doby

• kontynuacja

antybiotyko-terapii
przez 5 dni

• badanie per rectum po

14 dniach

Wskazania do założenia

kolostomii

• Enterocolitis
• Niedrożność jelit

• Zapalenie otrzewnej
• Zaniedbane przypadki ze znacznym

zaleganiem kału

• Przygotowanie do zabiegu

radykalnego

• Kolostomia dwulufowa pętlowa

• Kolostomia tzw. „końcowa”, gdy

znane jest położenie strefy
przejściowej (badanie
śródoperacyjne, wlew
doodbytniczy)

• Kolostomia na poprzecznicy

Leczenie wieloetapowe

Leczenie wieloetapowe

• Strefa przejściowa położona proksymalnie do

zagięcia śledzionowego

• Trudna do zdefiniowania strefa przejściowa
• Znacznie rozdęty proksymalny odcinek

okrężnicy

• Pacjenci z trudnością odbarczania

transanalnego

• Epizod(y) ciężkiego enterocolitis w wywiadzie

Dotyczy ok.1/3 pacjentów z rozpoznaną chorobą

Hirschsprunga

Leczenie operacyjne -

resekcja jelita
bezzwojowego

•

Operacja Swensona – Hiatta

Operacja Swensona – Hiatta

(Swenson 1946r., Hiatt 1951r.)

(Swenson 1946r., Hiatt 1951r.)

•

Operacja Rehbeina (1953r.)

Operacja Rehbeina (1953r.)

•

Operacja Duhamela (1956r.)

Operacja Duhamela (1956r.)

•

Operacja Soave’a (1963r.)

Operacja Soave’a (1963r.)

•

Transanal pull-through

Transanal pull-through

•

Zastosowanie techniki

Zastosowanie techniki

laparpskopowej

laparpskopowej

W wielu ośrodkach wykonywane są

obecnie jednoetapowe operacje

typu pull-through (Swenson,

Duhamel, rzadziej Soave)

u noworodków z dobrymi wynikami

• Korzyścią radykalnego leczenia

operacyjnego w okresie
noworodkowym jest zminimalizowana
ilość nieszczelnych zespoleń i zakażeń
w obrębie mankietu, gdyż średnica
przeciąganego jelita jest zbliżona do
prawidłowej, co umożliwia wykonanie
dokładnego zespolenia.

Postępowanie po operacji

radykalnej

• Zgłębnik żołądkowy do powrotu perystaltyki

(lub przez 5-6 dni)

• Miękka rurka doodbytnicza sięgająca poza

zespolenie przez 4-5 dni (ewakuacja gazów)

• Cewnik do pęcherza moczowego przez 4-6 dni

(może pojawić się porażenie wypieracza

pęcherza)

• Uzupełnianie wody i elektrolitów

(lub pełne

żywienie pozajelitowe)

• Kontrola poziomu elektrolitów w surowicy i

parametrów morfologii krwi co 2 dni

• Antybiotykoterpia szerokowachlarzowa

uwzględniająca zakażenie beztlenowcami i

antybiogram

Postępowanie przed- i

pooperacyjne

u noworodka

Przedoperacyjne :

• pełne żywienia

parenteralne 2-3 dni

• płukanie dystalnego

odcinka jelita
grubego 2x dziennie
przez 3 dni

• Gentamycyna z

Metronidazolem i.v.

w dniu zabiegu

Pooperacyjne :

• żywienie parenteralne

nadal przez 7 dni po
zabiegu

• cewnik w pęcherzu

moczowym przez 3 doby

• kontynuacja

antybiotyko-terapii
przez 5 dni

• badanie per rectum po

14 dniach

Wczesne powikłania

Wczesne powikłania

pooperacyjne

pooperacyjne

• Nieszczelność zespolenia
• Przetoka kałowa do pochwy, cewki lub pęcherza

moczowego, skóry (uszkodzenie chirurgiczne)

• Niedrożność porażenna
• Niedrożność mechaniczna
• Zakażenie rany, ropień, posocznica,

enterocolitis, wstrząs septyczny

Powikłania późne

Powikłania późne

• Achalazja zwieracza odbytu
• Zwężenie zespolenia
• Brudzenie, nietrzymanie stolca
• Pozostawienie odcinka bezzwojowego i nawrót

objawów

Leczenie chirurgiczne całkowitej

Leczenie chirurgiczne całkowitej

bezzwojowości okrężnicy jest

bezzwojowości okrężnicy jest

wieloetapowe

wieloetapowe

• Ileostomia rozdzielona dojrzała
- biopsje jelita cienkiego w badaniu
śródperacyjnym w odstępach co ok.5 cm
- lufa proksymalna z osobnego cięcia w prawym
śródbrzuszu
- lufa dystalna (przetoka śluzowa) w górnej

części

cięcia (pośrodkowego nad pępkiem)
• Operacja radykalna w wieku około 12 miesięcy
z masą 9 kg