GUZY SZYI
schemat postępowania
diagnostycznego i terapeutycznego
W przypadku pojawienia się
guza na szyi, bez względu na
wiek pacjenta, podstawowym
zadaniem lekarza
jest wykluczenie
NOWOTWOROWEGO
charakteru zmian !!!!
• Często spotykane zmiany
• Wszystkie grupy wiekowe
• Złożona diagnostyka
różnicowa
1. pole przeduszne
2. pole zauszne
3. pole podbródkowe
4. pole podżuchwowe
5. pole migdałkowe
6. pole pośrodkowe szyi
7. przedni brzeg m-o-s
8. rzut n. XI
9. pole przytchawicze
10. pole nadobojczykowe
11. pole nadmostkowe
Typowe lokalizacje guzów szyi
(wg. Maya)
Typowe lokalizacje przerzutów nowotworowych
Do węzłów chłonnych szyi – regiony węzłowe
DIAGNOSTYKA
WYWIAD
kiedy pojawiła się zmiana
jak szybko rosła
czy jest bolesna
czy chory gorączkuje
wywiad onkologiczny
Wiek
• 0 – 15 r.ż.
90%
zmiany łagodne
• 16 – 40 r.ż.
90%
zmiany łagodne
• Powyżej 40 r.ż. –
„zasada
osiemdziesięciu”
„Zasada osiemdziesięciu”
• u dorosłych
80%
zmian guzowatych
niezwiązanych z gruczołem
tarczowym to nowotwory
• z czego
80%
to guzy złośliwe
• z których
80%
to zmiany przerzutowe
w węzłach chłonnych
BADANIE PALPACYJNE
u każdego chorego z podejrzeniem
choroby
nowotworowej badanie
palpacyjne jest niezbędne
nie jest to badanie dokładne i zależy
nie tylko
od umiejętności badającego, ale
także
od budowy szyi
13-25% wyniki fałszywie dodatnie
5-44% wyniki fałszywie ujemne
Uwarunkowania
anatomiczne
• Charakterystyczne
punkty
• Trójkąty szyi
• Opuszka tętnicy szyjnej
• Regiony węzłowe
Uwarunkowania
anatomiczne
• Charakterystyczne punkty
• Trójkąty szyi
• Opuszka tętnicy szyjnej
• Regiony węzłowe
1.Trójkąt potyliczny
2. Trójkąt nadobojczykowy
3.Trójkąt przedni szyi
4.Tójkąt mięśniowy
5.Trójkąt podżuchwowy
6.Trójkąt podbródkowy
1
2
3
4
5 6
Uwarunkowania
anatomiczne
• Charakterystyczne
punkty
• Trójkąty szyi
• Opuszka tętnicy szyjnej
• Regiony węzłowe
Uwarunkowania
anatomiczne
• Charakterystyczne
punkty
• Trójkąty szyi
• Opuszka tętnicy szyjnej
• Regiony węzłowe
USG
badanie nieinwazyjne
łatwo dostępne
tanie
średnica zmiany ok. 5 mm
(10 mm węzeł podejrzany)
kształt węzła
ostrość granic
echogeniczność
czułość ok. 70%
BADANIE HISTOPATOLOGICZNE
BAC lub BACC
bad. histopatologiczne wycinków
bad. histopatologiczne materiału
pooperacyjnego
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
I REZONANS MAGNETYCZNY
Kryteria radiologiczne wg. Mancusco i
wsp.
okrągły kształt
średnica węzła >1 cm (>1,5 cm dla
węzłów trójkąta podżuchwowego)
obecność ogniska martwicy w
centrum węzła
występowanie mnogich węzłów lub
pakietów
nieregularne zarysy torebki węzła
W 90% przypadków późniejsze badanie
histopatologiczne potwierdza przerzut.
POZYTRONOWA TOMOGRAFIA EMISYJNA –
PET
czułość 96-100%
Wskazania do PET
ocena rozległości nowotworu (przypadki na
pograniczu
racjonalnego leczenia
przyczynowego)
ocena przerzutów regionalnych (zwłaszcza N0 w
ocenie
klinicznej)
ocena przerzutów odległych
wykrycie ogniska pierwotnego przy obecnych
przerzutach
do węzłów chłonnych
wykrycie drugiego ogniska pierwotnego
różnicowanie zmian nowotworowych od zmian
popromiennych i pooperacyjnych
monitorowanie skuteczności leczenia
(zwłaszcza chemioterapii)
Podział guzów
szyi
1. GUZY ROZWOJOWE
a. torbiele środkowe i boczne szyi
b. torbiele krtani (laryngocele)
c. struniak
d. guz zarodkowy
e. rak skrzelopochodny
2. GUZY ZAPALNE
a. zakażenia bakteryjne nieswoiste
b. zakażenia bakteryjne swoiste
c. zakażenia wirusowe
d. sarkoidoza
3. GUZY UKŁADU CHŁONNEGO
SZYI
a. pierwotne nowotwory układu
limfatycznego
białaczka,
chłoniaki nieziarnicze
choroba Hodgkina
b.przerzuty nowotworowe do węzłów
chłonnych
c. limfadenopatie nienowotworowe
(mononukleoza, toxoplazmoza, choroba kociego pazura, dermopatyczne zapalenia
węzłów, polekowe limfadenopatie)
d.choroby autoimmunologiczne
– m.in.
ziarniniak Wegenera
4.
GUZY POCHODZENIA GRUCZOŁOWEGO
a. guzy ślinianek
b. guzy gruczołu tarczowego
c. guzy przytarczyc
5. GUZY POCHODZENIA
NERWOWEGO
a. nerwiaki
b. guz kłębka szyjnego
(glomus jugulare)
6. GUZY POCHODZENIA NACZYNIOWEGO
a. tętniaki
b.przetoki tętniczo-żylne
1. pole przeduszne
2. pole zauszne
3. pole podbródkowe
4. pole podżuchwowe
5. pole migdałkowe
6. pole pośrodkowe szyi
7. przedni brzeg m-o-s
8. rzut n. XI
9. pole przytchawicze
10. pole nadobojczykowe
11. pole nadmostkowe
Typowe lokalizacje guzów szyi
(wg. Maya)
1. POLE PRZEDUSZNE
a. wrodzone:
torbiel surowicza
naczyniaki
zaburzenia rozwojowe układu żylnego
b. zapalne:
zapalenie węzłów chłonnych wtórne do zapaleń w obrębie
twarzy,
ślinianki
przyusznej, przedniej części skalpu
zapalenia bakteryjne i wirusowe ślinianki przyusznej
choroby z wytwarzaniem ziarniny (gruźlica, sarkoidoza)
c. urazowe:
krwiaki
pourazowe torbiele gruczołów ślinowych
d. nowotwory ślinianki przyusznej:
łagodne
złośliwe
e. idiopatyczne:
sialozy
2. POLE ZAUSZNE
a. wrodzone:
przetoki i torbiele (pozostałość I łuku skrzelowego)
b. zapalne:
zapalenie wyrostka sutkowatego
zapalenie węzłów chłonnych
3. POLE PODBRÓDKOWE
a. wrodzone:
torbiel środkowa szyi z przewodu
tarczowo-językowego
torbiel surowicza
torbiel dermoidalna
zaburzenia rozwojowe żylne
b. zapalne:
zapalenia węzłów chłonnych wtórne do
zakażenia zębów, dna jamy ustnej, jam nosa,
skóry wargi dolnej, promienica
c. nowotwory:
rak w przewodzie językowo-tarczowym,
przerzut do węzła chłonnego
4. POLE PODŻUCHWOWE
a. wrodzone:
torbiel surowicza
naczyniak
b. zapalne:
zapalenia węzłów chłonnych wtórne
do zakażenia
w obrębie jamy ustnej
promienica
zapalenie ślinianki podżuchwowej i
podjęzykowej
c. nowotwory:
łagodne lub złośliwe ślinianek
podżuchwowych
przerzut do węzłów chłonnych
podżuchwowych
5. POLE MIGDAŁKOWE
a. struktury prawidłowe:
wyrostek poprzeczny C
2
wyrostek rylcowaty
b. zapalne:
zapalenia węzłów chłonnych wtórne do
zakażenia
w obrębie jamy ustnej
gardła środkowego
przyusznicy
przestrzeni przygardłowej
c. wrodzone:
pozostałości I lub II łuku skrzelowego
naczyniak
torbiel surowicza
d. nowotworowe:
guzy przyusznicy
przerzut do węzłów chłonnych
6. POLE POŚRODKOWE SZYI
a. prawidłowe struktury anatomiczne:
kość gnykowa
węzina tarczycy
chrząstka tarczowata
b. wrodzone:
torbiel środkowa szyi
torbiel dermoidalna
c. uraz:
krwiak przedkrtaniowy
odma przedkrtaniowa
d. zapalne:
zapalenie węzłów chłonnych
zapalenie ochrzęstnej i chrząstek krtani
e. nowotworowe:
guz tarczycy
guz krtani
przerzut do węzłów chłonnych okolicy przedkrtaniowej
7. PRZEDNI BRZEG MIĘŚNIA M-O-S
a. prawidłowe struktury anatomiczne:
kość gnykowa
chrząstka tarczowata
opuszka tętnicy szyjnej
b. wrodzone:
pozostałość I-IV łuku skrzelowego
naczyniak
laryngocele
c. zapalne:
zapalenie węzłów chłonnych
promienica
sarkoidoza
d. nowotwór:
kłębczak (carotid body tumor)
ziarnica złośliwa
białaczka
przerzut do węzłów chłonnych
8. RZUT NERWU DODATKOWEGO
a. zapalne:
zapalenie węzłów chłonnych
b. nowotworowe:
pierwotne
przerzutowe
9. POLE PRZYTCHAWICZE
a. nacieczenie zapalne lub nowotworowe tarczycy
b. uchyłek przełyku
c. zapalenia węzłów chłonnych:
wirusowe
bakteryjne
swoiste
nieswoiste
d. przerzuty nowotworowe
10. POLE NADOBOJCZYKOWE
a. zamiany pourazowe:
wylew krwawy
odma
b. zapalenie węzłów chłonnych
c. nowotworowe:
pierwotne
przerzutowe
11. POLE NADMOSTKOWE
a. zapalenie:
tarczycy
grasicy
węzłów chłonnych
b. nowotwory:
tarczycy
grasicy
węzłów chłonnych śródpiersia
(pierwotne lub przerzutowe)
ZASADA TRZECH SIÓDEMEK
• Guz 7-dniowy jest zapalny
• Guz 7-miesięczny jest złośliwy
• Guz 7-letni jest anomalią
rozwojową
PRZERZUTY NOWOTWOROWE
DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH SZYJNYCH
Typowe lokalizacje przerzutów nowotworowych
Do węzłów chłonnych szyi – regiony węzłowe
Układ chłonny szyi
REGION WĘZŁOWY I
warga dolna
dno jamy ustnej
2/3 przednie języka
błona śluzowa policzków i dziąseł
rzadziej: jama nosa, zatoki przynosowe,
ślinianka podżuchwowa
REGION WĘZŁOWY II
część ustna gardła (migdałek,
podstawa języka, szczelina językowo-
migdałkowa, dołek zajęzykowy)
część nadgłośniowa i głośniowa krtani
część nosowa gardła
rzadziej: skóra twarzy, małżowina uszna,
część krtaniowa gardła,
ślinianka przyuszna
REGION WĘZŁOWY III
krtań
część ustna gardła (zwłaszcza podstawa języka)
część krtaniowa gardła
rzadziej część nosowa gardła
REGION WĘZŁOWY IV
część krtaniowa gardła
część podgłośniowa krtani i szyjny
odc. tchawicy
tarczyca
REGION WĘZŁOWY V
część nosowa gardła
skóra głowy
(część owłosiona, małżowina uszna,
kark)
rzadziej: część krtaniowa gardła, tarczyca, płuco,
pierś,
po stronie lewej: żołądek, jajnik, prostata, jądro
REGION WĘZŁOWY VI
tarczyca
część podgłośniowa krtani i szyjny
odc. tchawicy
rzadziej: część głośniowa krtani (spoidło przednie)
PRZERZUTY DO SZYI
Z NIEZNANEGO OGNISKA PIERWOTNEGO
(Carcinoma of unknown primary – CUP, Focus primarius ignotus)
0,5-15% ogółu chorych z nowotworami złośliwymi
5-31% wszystkich przerzutów na szyi
1944 Martin i Morfit – pierwsze opisy CUP
region I – migdałek podniebienny
region II – zachyłek gruszkowaty, nasada języka
region III – część nosowa gardła
region IV – płuco, oskrzele
region V – pierś, żołądek, jądro, okrężnica
Zasada Martina i Rumieu:
• Niesymetryczne powiększenie
jednego lub kilku węzłów chłonnych
na szyi występujące u dorosłego jest
niemal zawsze objawem nowotworu
złośliwego i zwykle związane jest z
przerzutem z ogniska pierwotnego
zlokalizowanego w obrębie głowy i
szyi
Przerzuty do węzłów
chłonnych szyi
• Są obecne w momencie rozpoznania co
najmniej u 50% chorych na raka
płaskonabłonkowego umiejscowionego
w obrębie głowy i szyi
W przypadku stwierdzenia
przerzutów węzłowych
• Wyleczalność spada do 50%, nawet
w tzw. wczesnych stadiach choroby
Rak nosogardła
• u ok. 50% chorych jako pierwszy
objaw choroby stwierdza się przerzuty
do węzłów chłonnych szyi
OCENA WĘZŁA WARTOWNICZEGO
(Sentinel lymph node – SLN)
1959 Gould
–
węzeł wartowniczy w raku ślinianki przyusznej
1977 Cabanas
–
węzeł wartowniczy w raku prącia
1992 Morton
–
węzeł wartowniczy w czerniaku skóry
zastosowanie w przypadkach N0 klinicznie
i w badaniach obrazowych
czułość 95-99%
wyniki fałszywie dodatnie <2%
Diagnostyka różnicowa
Dane statystyczne –
„Nowotwory złośliwe w Polsce w
2003 r”
http://epid.coi.waw.pl.krn
Dane statystyczne –
„Nowotwory złośliwe w Polsce w 2003 r”
http://epid.coi.waw.pl.krn
http://epid.coi.waw.pl.krn
Dane statystyczne –
„Nowotwory złośliwe w Polsce w 2003 r”
Dane statystyczne –
„Nowotwory złośliwe w Polsce w 2003 r”
http://epid.coi.waw.pl
.krn
W przypadku pojawienia się
guza na szyi, bez względu na
wiek pacjenta, podstawowym
zadaniem lekarza
jest wykluczenie
NOWOTWOROWEGO
charakteru zmian !!!!