Formułowanie diagnozy

w paradygmacie

poznawczo-behawioralnym

Podstawowe założenia

• Struktury poznawcze (schematy) są

odpowiedzialne za nadawanie znaczenia -

subiektywną interpretację zdarzeń

• „Znaczenia” są konstruowane przez osobę, a nie

są składnikami obiektywnej rzeczywistości, mogą

być właściwe lub niewłaściwe ze względu na

relację do danego kontekstu czy celu.

• Zniekształcenia poznawcze : błędy w treści

(znaczeniu) i poznawczym przetwarzaniu

informacji (opracowaniu znaczenia)

• Psychopatologia jest skutkiem skonstruowania

dezadaptacyjnych znaczeń (zakłócających procesy

adaptacji) i znaczeń odnoszących się do Ja,

kontekstu środowiskowego i przyszłości (TRIADA

POZNAWCZA)

Schematy poznawcze

• Struktura poznawcza: selekcjonuje, koduje i ocenia

bodźce

• Zawartość schematów: wiedza sformułowana na

podstawie wcześniejszych doświadczeń i reakcji osoby

• Wydobywanie z pamięci zdarzeń i informacji

związanych z nastrojem

• Interpretacja informacji zgodnie z zawartością

schematów

• Część treści schematów jest niedostępna świadomości

i nie podlega weryfikacji (wiedza utajona)

• Nasycone emocjami i osadzone we wspomnieniach

Schematy poznawcze

• Schematy różnią się

poziomem uaktywnienia

: od utajenia

po nadrzędność wobec innych. Utajone nie biorą udziału w
przetwarzaniu informacji, schematy uruchomione kierują
przetwarzaniem.

• W psychopatologii schemat zawiera

szczególnie

zindywidualizowaną treść

; silnie uaktywnione zastępują i

czynnie hamują schematy przystosowawcze. W wyniku
tego wprowadzają do procesu przetwarzania informacji

stronniczość/ tendencyjność

(bias).

• „Zmiana poznawcza”- zmiana funkcji poznawczych od

zwykłych procesów poznawczych do dominacji
dezadaptacyjnych schematów

• Schematy poznawcze (interpretacja sytuacji jako

niebezpiecznej), afektywne (odczucie lęku), motywacyjne
(chęć wydostania się z sytuacji), instrumentalne
(mobilizacja do ucieczki), kontroli (modyfikacja/hamowanie
systemu działania)

Jak aktywuje się schemat?

• Dysfunkcjonalne przekonania i

nieprzystosowawcze strategie powodują,

że pacjent uwrażliwia się na przeżycia i

doświadczenia, które trafiają w jego

podatność poznawczą.

Podatność poznawcza

- istnienie

przekonań, które są sztywne, skrajne i

pełne imperatywów

• Silnie uaktywniony schemat dominuje nad

innymi, włączany jest nawet przez słaby lub

nieznaczący bodziec.

Schematy poznawcze

w zaburzeniach z osi I i osi II

• Dezadaptacyjne schematy poznawcze w

zaburzeniach z osi I łatwiej rozpoznać i
modyfikować, bo równoważne schematy
adaptacyjne były aktywne przez większość
życia (np. gdy osoba nie była w depresji)

• Dezadaptacyjne schematy poznawcze w

zaburzeniach z osi II są utrwalone, aktywne
przez całe życie w formie cech osobowości i
strategii interpersonalnych, występuje niewiele
schematów pozytywnych, dlatego trudniej je
modyfikować

Typy schematów poznawczych:

Przekonania kluczowe

• PK -treść struktur poznawczych, głębokie, podstawowe

przekonania o sobie, innych i świecie

• Forma PK - są globalne, ogólnikowe, absolutne, sztywne,

zwykle zdania bezwarunkowe: „Jestem głupi”, „Jestem
słaba”, „Ludziom nie należy ufać”

• 2 kategorie PK:

Przekonania o bezradności

: Straciłem kontrolę, Jestem w

potrzebie, Jestem nieskuteczna, Inni mnie nie szanują

Przekonania o niezasługiwaniu na miłość:

Nie da się mnie

kochać, Jestem niechciana, Na pewno zostanę odrzucony

• Powstają w dzieciństwie (relacje, sytuacje)
• Pozytywne i negatywne PK

Typy schematów poznawczych:

Przekonania pośredniczące

• PW- bardziej powierzchowne niż PK, ale ściśle z

nimi związane treściowo

• występują w formie:

Postaw

: „Koncentracja na szczegółach jest

bardzo ważna”, „Niekompetencja jest
straszna”

Założeń

: „jeśli proszę o pomoc to jest

dowód mojej słabości”, „jeśli powiem co czuję,
to będę gorzko żałować”, Jeśli będę robić na
innych wrażenie, nie odrzucą mnie”

Zasad

: „Bądź czujny”, „Pokaż, jaki jesteś

wyjątkowy”

Myśli automatyczne

• Spontaniczne (nie wynik refleksji), pojawiają się w jawnym

strumieniu świadomości, niezależne od woli, wzbudzają i

podtrzymują emocje,

• Pojawiają się po zadziałaniu bodźca, ale treść nie zależy od

sytuacji - zasada specyficzności poznawczej

• Nieprzystosowawcze MA, zniekształcające postrzeganie

rzeczywistości, negatywne

• MA – krótkie i przelotne, mogą mieć postać, słów lub

obrazów

• Osoba uznaje je za prawdę

• 3 typy MA- (kryteria: prawdziwość, przydatność)
• 1) nieprawdziwe
• 2) prawdziwe, ale osoba wyciąga z nich wnioski w sposób

zniekształcony

• 3) zgodne z rzeczywistością, ale nieprzystosowawcze

(nieprzydatność)

Zniekształcenia poznawcze

• Myślenie dychotomiczne (czarno-białe, wszystko albo nic, błąd

fałszywego dylematu)

• Katastrofizacja
• Przepowiadanie przyszłości
• Pomijanie pozytywów (lekceważenie pozytywnych informacji)
• Uzasadnianie emocjonalne (potwierdzenia za pomocą emocji)
• Etykietowanie
• Wyolbrzymianie/umniejszanie (minimalizowanie)
• Selektywna uwaga (filtr mentalny, przejście od szczegółu do

ogółu)

• Arbitralne wnioskowanie (przeskakiwanie do konkluzji,

wyciąganie pochopnych wniosków)

• Nadmierne uogólnianie („zawsze”, „nigdy”, „wszystko”)
• Czytanie w myślach
• Personalizowanie
• Nadużywanie imperatywów typu: „muszę”, „powinienem”
• Myślenie jednotorowe (efekt lornetki)

Przykładowa zawartość treściowa

schematów w zaburzeniach z osi I

zasada specyfiki poznawczej

• Depresja: negacja siebie: „Jestem do niczego”
• Zaburzenia lękowe: zagrożenie, narażenie na

niebezpieczeństwo (różne obszary
niebezpieczeństwa)

- Panika

: oczekiwanie katastrofy:”grozi mi

niebezpieczeństwo, to pewnie zawał”

- Fobia społeczna

: inni ludzie: „Najważniejsze jest

to, co inni o mnie myślą”

- Zaburzenie obsesyjno- kompulsyjne

– własne

myśli: nieakceptaowana myśl: „Mogę skrzywdzić
swoje dziecko”, „Mogę się zarazić jakąś chorobą”

- Lęk uogólniony:

codzienne wydarzenia: „Martwię

się, że moi bliscy zachorują”

Zachowania zabezpieczające

• Unikanie poznawcze: omijanie myśli na

temat uznany za zagrażający

• Unikanie emocjonalne: zabezpieczanie

się przed doświadczaniem przykrych
emocji

• Unikanie behawioralne: np. nie

dotykanie brudnych przedmiotów

Typowe strategie kompensacyjne

• Unikanie

negatywnych emocji

• Perfekcjonizm
• Nadmierne poczucie

odpowiedzialności

• Unikanie bliskości
• Szukanie uznania
• Próba kontrolowania

wszystkich sytuacji

• Dziecinne

zachowania

• Próba zadowolenia

innych

• Okazywanie

intensywnych emocji

• Celowe okazywanie

bezradności

• Unikanie

odpowiedzialności

• Unikanie zwracania na

siebie uwagi

• Prowokowanie innych
• Oddanie kontroli innym
• Zachowania autorytarne
• Odsuwanie się od innych

Zaburzenia osobowości z perspektywy

poznawczej

• Stabilne wzorce myślenia, odczuwania i działania

(treść schematów) wyrażają się w strategiach

interpersonalnych

• Cechy osobowości psychologia poznawcza rozumie

jako funkcję zbioru podstawowych schematów. Cechy

te w zachowaniu przejawiają się jako

„strategie

podstawowe”

• Strategie powstają w procesie interakcji między

wrodzoną skłonnością i bodźcami środowiskowymi.

• Strategie: formy zaprogramowanego działania, które

mają służyć celom biologicznym; są związane ze

strategiami etologicznymi; sposoby dopasowania do

środowiska (np. drapieżnictwo, współzawodnictwo,

życie w stadzie) stały się aktualnie niedopasowane,

stąd ich dezadaptacyjność

Podstawowe przekonania i strategie

w zaburzeniach osobowości

Zaburzenie

osobowości

Podstawowe

przekonanie

Strategia

(jawne zachowanie)

Zależna

Jestem bezradny

Przywiązanie

Unikająca

Mogę zostać zraniona

Unikanie

Bierno-agresywna

Ktoś może mnie
kontrolować

Opór

Paranoiczna

Ludzie są niebezpieczni

Ostrożność

Narcystyczna

Jestem wyjątkowy

Wyolbrzymianie
znaczenia własnej
osoby

Histrioniczna

Muszę robić na innych
wrażenie

Dramatyzm

Obsesyjno-
kompulsyjna

Nie wolno mi popełnić
błędów

Perfekcjonizm

Antyspołeczna

Innych trzeba pokonywań

Atak

Schizoidalna

Potrzebuę mnóstwa
przestrzeni

Izolacja

Osobowość unikająca

• Obraz siebie: nieprzystosowany społecznie,

niekompetentny zawodowo

• Obraz innych: krytyczni, niezainteresowani, umniejszający
• Przekonania kluczowe: „ Mogę zostać zraniona” „jestem

do niczego... Bezwartościowy..., nie da się mnie kochać”

• Przekonania warunkowe: „ jeśli ludzie się do mnie zbliżą ,

odkryją prawdziwą mnie i mnie odrzucą, a to byłoby nie

do zniesienia”

• Zagrożenie: bycie zdemaskowanym jako „oszust”,

poniżenie, umniejszenie, odrzucenie

• Strategie nadmiernie rozwinięte: unikanie sytuacji, w

której można być ocenianym, uwrażliwienie na sytuacje

społeczne, zahamowanie

• Strategie słabo rozwinięte: asertywność, towarzyskość
• Emocje: połączenie lęku i smutku

Osobowość histrioniczna

• Obraz siebie: czarująca, robiąca wrażenie na innych,

zasługująca na uwagę

• Obraz innych: zaangażowana w relację, dopóty dopóki ma

uwagę, jest w centrum, uzyskuje aprobatę i podziw

• Przekonania kluczowe: jestem zasadniczo nieatrakcyjna,

inni muszą mnie podziwiać, żebym mogła być szczęśliwa,
kompensacyjnie: jestem kochana, zabawna i ciekawa

• Przekonania warunkowe: jeśli robię na innych wrażenie to

jestem wartościowa, jeśli inni nie reagują to są wstrętni

• Strategie nadmiernie rozwinięte: ekshibicjonizm,

ekspresyjność, impresyjność, dramatyczne demonstracje
mające na celu przywiązanie innych do siebie

• Strategie słabo rozwinięte: refleksyjność, kontrola,

usystematyzowanie

• Emocje: wesoły i pozytywny nastrój, lęk przed

odrzuceniem,

Ogólny model zaburzeń - model ABC Ellisa

A- wydarzenie aktywujące (bodziec)
B – przekonania (myśli)
C- konsekwencje (reakcje emocjonalne,

fizjologiczne i zachowania)

Funkcjonalne i dysfunkcjonalne przekonania

Diagnoza w psychologii poznawczej -

konceptualizacja

• Kroki:
• 1. Określenie problemu
• 2. Mechanizm podtrzymywania

problemu

• 3. Geneza problemu

Konceptualizacja – określenie problemu -

„CO?”

- sformułowanie problemu w kategoriach sposobu myślenia,

odczuwania i zachowania

- wpływ (jego siła, zasięg) problemu na funkcjonowanie

pacjenta (m.in. siła motywacji do zmiany, rola w życiu
pacjenta, dlaczego decyzja o terapii teraz)

- zewnętrzne okoliczności a wewnętrzne myśli i przekonania
- Przekonania na temat terapii
- Formułowanie hipotez dotyczących diagnozy i listy

problemów

- Metoda konceptualizacji „co?”- pytanie o cud, skalowanie,

klaryfikacja, sondowanie, dialog sokratejski

- Lista problemów a objawy zaburzeń psychicznych

Konceptualizacja – sposób

podtrzymywania problemu - „JAK?”

- dlaczego pacjent nie rozwiązał problemu?
- Poszukiwanie reprezentatywnych dla problemu

sekwencji (koło zależności ABC) :
bodziec wyzwalający- myśli- reakcje
emocjonalne, fizjologiczne, behawioralne

- Zniekształcenia poznawcze, zachowania

zabezpieczające.

Konceptualizacja – geneza problemu -

„DLACZEGO?”

- Cel: określenie schematów poznawczych,

typowych emocji i zachowań określających styl
osobowości pacjenta – PRZEKONANIA KLUCZOWE

- Ukierunkowane poszukiwanie informacji,

formułowanie hipotez

- Stosowanie modelu: podatność-stres
- Identyfikacja czynników chorobotwórczych i

odpornościowych

Czy to, o czym mówimy, wyjaśnia to, co się z

panem dzieje obecnie?

Wybrane techniki poznawcze w diagnozie

–

• SONDOWANIE – TECHNIKA ”STRZAŁKI W DÓŁ”
• SKALOWANIE
• KLARYFIKACJA
• DIALOG SOKRATEJSKI

SONDOWANIE –

TECHNIKA”STRZAŁKI W DÓŁ”

• Cel: odkrywanie systemu znaczeń nadawanych

bodźcom – treści MA, PK, PW

Wydarzenie, w którym pojawiają się emocje

(kiedy było pani najbardziej przykro C),

co jest bodźcem? (co się działo, czyjaś

wypowiedź, zachowanie A)

• Co to oznacza(ło) dla pana?
• A jeśli byłaby to prawda, co by to mówiło o

pani?

• Jeśli tak, to jakie ma to dla pani znaczenie?

Sondowanie – przykład

• T: Jaka myśl pojawiła się u Pani wtedy, podczas przerwy

obiadowej?

• P: Linda mnie ignoruje (wybiórcza uwaga,

personalizacja)

• T: I co to oznaczało?
• P: Że nie potrafię nawiązywać relacji z ludźmi

(przypisanie sobie, nadmierne uogólnianie)

• T: Co to oznacza
• P: Nigdy nie będę mieć żadnych przyjaciół (prognoza

absolutna)

• T: Co to oznacza - nie mieć żadnych przyjaciół
• P: Że jestem zupełnie sama (schemat kluczowy)

Źródło: Beck, Freeman, Davies (2004)

SKALOWANIE

• Cel: określenie intensywności (subiektywnego

poczucia nasilenia) emocji i przekonań,
określenie zniekształceń poznawczych
(myślenia dychotomicznego,uogólniania)

• Jak bardzo jest pan smutny, proszę określić na

skali od 1 do 10, jeśli przyjąć, że 0 to brak
smutku a 10 to najgłębszy smutek, jaki
kiedykolwiek pan odczuwał

• Ważne! Odniesienie do doświadczeń pacjenta

a nie do nasilenia emocji w ogóle)

• Technika podzielonego tortu (wykres kołowy)

KLARYFIKACJA

CEL: wyrażenie pragnienia rozumienia pacjenta przez

terapeutę i zdefiniowanie pojęć używanych przez
pacjenta

P: Mam depresję
T: Co pan przez to rozumie?
P: Nie mogę nic robić.
T: „Nic” - to znaczy?
P: Zaczynam wiele rzeczy i nie kończę...
T: Mówi pan „wiele rzeczy” - co konkretnie ma pan na

myśli?

DIALOG SOKRATEJSKI

• CELE: diagnoza trudności w systemie poznawczym

pacjenta, zrozumienie przez pacjenta zależności: myśli-
emocje- zachowanie, odkrycie tendencyjności w
myśleniu (dysfunkcjonalności), sformułowanie
alternatywnych sposobów myślenia

• Odkrywanie przekonań z wiedzy utajonej, dostępnych

jednak świadomej analizie

• Co miałoby to oznaczać dla pana?, co zdarzyłoby się

wtedy? I potem co by się stało? O czym by to
świadczyło?

• Terapeuta nie sugeruje, nie radzi, nie wyraża własnych

opinii

• Terapeuta jest empatyczny, często podsumowuje, pyta

pacjenta o syntezę i wnioski