PowerPoint Presentation

Ograniczenia medycyny

naprawczej

• Wraz ze wzrostem technicznych możliwości

diagnostycznych i terapeutycznych- rośnie

poziom kosztów opieki medycznej

• Stwierdzono, iż przy maksymalnych nakładach

finansowych państwa na lecznictwo- jego

wpływ na stan zdrowia społeczeństwa nie

przekracza 30 % wszystkich czynników

warunkujących utrzymanie zdrowia (anomalia

Cochrane’a)

• Pod koniec lat 70. zwrócono uwagę na

promocję zdrowia

Promocja zdrowia

• Dotyczy:

– indywidualnych zachowań związanych ze zdrowiem,
– skoordynowanych działań rządu (jako polityka

społeczna i zdrowotna) oraz różnych instytucji w
kierunku propagowania i umacniania zdrowia

• Promocja zdrowia to: systemowe

działanie instytucjonalne zmierzające
poprzez wychowanie zdrowotne do
polepszenia stanu zdrowia społeczeństwa
w wyniku zmiany codziennych nawyków i
stylu życia.

• Jednymi z najważniejszych aktywności lekarza

rodzinnego jest edukacja zdrowotna oraz promocja

zdrowia.

• Lekarz rodzinny powinien włączać elementy

prewencji w kontekst każdej wizyty chorego.

– każda wizyta powinna łączyć się z poradą dot. promocji

zdrowia

– każdy ostry oraz przewlekły problem kliniczny, którym

zajmuje się lekarz rodzinny powinien mieć komponentę dot.

prewencji

– poradnictwo powinno dotyczyć każdego pacjenta

• Oczekuje się, że lekarz podstawowej opieki

zdrowotnej włączy się w działania szeroko rozumianej

promocji zdrowia:

– ocena stanu zdrowia (badania kontrolne, profilaktyczne)
– unikanie czynników ryzyka
– redukcję czynników ryzyka
– wczesne wykrywanie (badania przesiewowe)
– redukcję powikłań

Czynniki warunkujące zdrowie

człowieka

Czynnik:

Stopień w jakim
kształtuje on
zdrowie:

Styl życia

ok. 50 %

Czynniki
środowiskowe

25-35 %

Czynniki biologiczne

(genetyczne)

10-15 %

Opieka zdrowotna

10-20 %

Dominacja czynników stylu życia.

Czynniki rakotwórcze.

(Wronkowski, Zwierko 1999)

Czynnik

rakotwórczy

% wszystkich
zgonów z
powodu
nowotworów
złośliwych
(dane
szacunkowe)

Dieta i dodatki do
żywności

Dodatki do

żywności

Palenie tytoniu

Alkohol

Czynniki seksualne
i prokreacyjne

Czynnik

rakotwórczy

c.d.

Czynniki zawodowe

Czynniki geograficzne

Skażenie środowiska

Produkty przemysłowe

Leki i działania

medyczne

Inne

Palenie tytoniu

Choroby układu krążenia

– Choroba niedokrwienna serca
– Udar mózgu
– Choroby tętnic obwodowych

– Zwiększenie poziomu cholesterolu w surowicy
– Rozwój nadciśnienia tętniczego
– Większa liczba płytek miażdżycowych w naczyniach
– Palenie utrudnia leczenie chorób układu krążenia

(wpływ tlenku węgla-CO)

– Palenie papierosów beznikotynowych nie zmniejsza

ryzyka zawału wśród palących (CO)

– Zaprzestanie palenia zmniejsza ryzyko już po 1-2

latach.

Palenie tytoniu

Nowotwory

Ścisły związek z paleniem mają nowotwory:

1.przez bezpośredni kontakt z dymem tytoniowym:

• PŁUCA

(80-90% nowotworów złośliwych płuc występuje u palaczy)

• Krtań, jama ustna, gardło, przełyk

(2-20 razy większe ryzyko raka niż

u niepalących)

2.nowotwory narządów odległych

(kancerogeny wchłaniane do krwi z

pęcherzyków płuc):

• trzustka

• pęcherz moczowy

• nerki

Prawdopodobny związek z paleniem mają nowotwory:

– szyjki macicy

– żołądka,

– białaczki

Palenie tytoniu

Nienowotworowe choroby układu

oddechowego

• przewlekłe zapalenie oskrzeli
• rozedma płuc
• przewlekła obturacyjna choroba

płuc

• zapalenie płuc
• astma oskrzelowa

Palenie tytoniu

Rzadziej u palaczy:
• nowotwory złośliwe błony śluzowej

macicy

(50 % rzadziej- prawdopodobnie zaburzenia

hormonalne)

• mięśniaki gładkokomórkowe macicy
• zatrucie ciążowe
• choroba Parkinsona

(spadek umieralności o ok.20 %)

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego

(próby leczenia nikotyną)

Palenie tytoniu

Palenie w czasie ciąży

• poronienia

• zgon noworodka w okresie

okołoporodowym

(ryzyko zgonu noworodka matki palącej

jest w czasie porodu o 40 % większe w porównaniu z dziećmi kobiet

niepalących)

• niska waga urodzeniowa

(średnio niższa o 250 g w porównaniu z dziećmi matek niepalących)

• małogłowie

• łożysko przodujące

• stan przedrzucawkowy

• opóźnienie rozwoju intelektualnego dziecka

Palenie tytoniu

Palenie bierne

Boczny strumień dymu (dym powstający w przerwach między

zaciąganiem).

- stężenie substancji szkodliwych, zwłaszcza rakotwórczych jest

wielokrotnie wyższe niż w dymie wdychanym przez palacza w

czasie zaciągania !

Zanieczyszczenie środowiska dymem tytoniowym: dym

wydychany przez palacza + strumień boczny dymu

Palenie tytoniu

Palenie bierne

Boczny strumień dymu (dym powstający w przerwach między

zaciąganiem).

- stężenie substancji szkodliwych, zwłaszcza rakotwórczych jest

wielokrotnie wyższe niż w dymie wdychanym przez palacza w

czasie zaciągania !

Zanieczyszczenie środowiska dymem tytoniowym: dym

wydychany przez palacza + strumień boczny dymu

• rak płuc

• częstsze infekcje dolnych dróg

oddechowych

• upośledzenie funkcji płuc u dzieci

• astma u dzieci

• stany zapalne ucha środkowego

Rodzaje interwencji

• Krótka porada lekarza pierwszego kontaktu

(minimalna interwencja)

• Wsparcie behawioralne dla palaczy

chcących rzucić palenie (terapia grupowa
lub indywidualna-różne metody)

• NTR- nikotynowa terapia zastępcza
• Bupropion

• Broszury
• Poradnictwo przez telefon

„Minimalna interwencja”



4 „p”

-pytać czy pali
-poradzić, aby przestał palić
-pomóc w wyborze odpowiedniej terapii

(pacjenci, którzy są gotowi do rzucenia palenia)

-powtarzać

KRÓTKA PORADA
POWTARZANA

PRZY KAŻDEJ

OKAZJI

„Minimalna interwencja”

• Najbardziej motywująca do rzucenia

palenia jest, wg palących,

porada

lekarska

• 80 % palaczy zdaje sobie sprawę ze

szkodliwości palenia

• Lekarz powinien potwierdzić informacje

przekazywane w mediach na temat

negatywnego wpływu palenia na zdrowie

(najlepiej na przykładzie pacjenta)

Ocena gotowości do

rzucenia palenia

Czy jesteś gotowy do rzucenia palenia ?

• Palacz „zadowolony”- nie chce rzucić

palenia

• Palacz, który chce rzucić palenie:

– jest słabo uzależniony od nikotyny
– uzależnienie od nikotyny- dużego stopnia

• Większość palaczy chce rzucić palenie i

próbowało tego przynajmniej raz

„Palacz zadowolony”- nie

myśli

o rzuceniu palenia

• Palenie sprawia mu przyjemność
• Zagrożeń zdrowotnych nie przyjmuje do siebie.

-Jest: zdrowy, młody, pali niewiele.
-Sugeruje, że jego 90-letni wujek pali przez całe życie i ma się

dobrze

Co robić ?

• Poradzić, aby przestał palić
• Powtarzać poradę

• Ma za sobą nieudane próby rzucenia nałogu
• Boi się, że po rzuceniu palenia utyje (kobiety !)

Co robić ?

• Większość palaczy rzuca palenie po kilku próbach (zwykle 3-4)
• Należy wykorzystać „doświadczenie” palacza w rzucaniu

palenia (jakie wystąpiły problemy, dlaczego wrócił do nałogu)

Palacz, który chce rzucić

palenie

• ocena motywacji (TEST SHNEIDER)
• ocena stopnia uzależnienia od

nikotyny (TEST FAGERSTROMA)

• ew. wybór metody terapii

wspomagającej

• ustalenie terminu porzucenia nałogu

• wsparcie i kontrola

• ew. łagodzenie objawów abstynencji

Cechy silnego uzależnienia

od nikotyny:

• Wypalanie pierwszego papierosa w ciągu 30

minut po obudzeniu się

• Palenie więcej niż 25 papierosów dziennie
• Palenie papierosów o wysokiej zawartości

nikotyny

Zawartość nikotyny w papierosach

do 0,9 mg

- informacja na opakowaniu:

0,9- 1,3 mg

powyżej 1,3 mg

• Częste i głębokie zaciąganie się dymem
• Palenie nawet w czasie choroby

Pacjent uzależniony od

nikotyny.

Objawy abstynencji.

OBJAWY ABSTYNENCJI MOGĄ UTRZYMYWAĆ SIĘ PRZEZ

KILKA TYGODNI:

• chęć zapalenia papierosa
• głód, apetyt na słodycze
• kaszel
• drażliwość, uczucie niepokoju, lęk
• zaburzenia koncentracji
• trudności z zasypianiem
• bóle i zawroty głowy
• zaburzenia żołądkowo- jelitowe

NTZ-Nikotynowa Terapia

Zastępcza

NRT -

nicotine replacement therapy)

• Redukcja objawów abstynencji

• Formy:

– guma do żucia

(2 mg, 4 mg- Nicorette, Nicorette Mint, Nicotinell)

– pastylki do ssania ( 2 mg, 4 mg- NiQuitin)

– plastry przezskórne:

-działające: 16 godzin, 24 godziny

-różne dawki np:

5 mg/ 16 h, 10 mg/ 16 h, 15 mg/ 16 h

(Nicorette TTS)

7 mg/ 24 h, 14 mg/ 24 h, 21 mg/ 24 h

(Nicotinell TTS 10, 20, 30

NiQuitin, NiQutin Przezroczysty)

– spray donosowy

– inhalatory

• Niewielka różnica skuteczności różnych postaci NRT

(dotyczącej zarówno rzucenia palenia jak i redukcji objawów

– lepiej zacząć od plastrów (stała dawka, szczególnie istotne rano)

– guma, jeśli była nieudana próba z plastrami lub na prośbę pacjenta

Nikotynowa Terapia Zastępcza

• Całkowite zaprzestanie palenia w czasie NTZ

• Schematy dawkowania zależą od preparatu.

– Plastry (maksymalnie 10 tygodni): stałe stężenie nikotyny po 2 h (nakleić plaster

wcześnie rano)

*pacjent palący >10 papierosów dziennie:
-pierwsze 6 tygodni- plaster 21 mg/24 h

PRZYKŁADY

-następne 2 tygodnie- plaster 14 mg/24 h 1 X dziennie
-następne 2 tygodnie- plaster 7 mg/24 h

*pacjent palący <10 papierosów dziennie:

-pierwsze 6 tygodni- plaster 14 mg/24 h 1 X dziennie
-następne 2 tygodnie- plaster 7 mg/24 h

– Guma do żucia (do 12 tygodni):

• 4 mg dla palących > 20 papierosów lub zapalających I papierosa w czasie 30 minut po

przebudzenie

• 2 mg dla „słabiej” uzależnionych

• gumę żuć powoli przez około 30 minut, jej działanie ujawnia się po 5-6 minutach, po ok.30

min. wchłania się całkowicie

• stopniowe zwiększanie przerw między żuciem kolejnych gum (np. pierwsze 3 miesiące: 8-12

gum dziennie,

maksymalnie 25 gum w ciągu dnia- następnie stopniowo zmniejszać liczbę gum aż do

całkowitego odstawienia

– Pastylki do ssania (maksymalny okres stosowania 6 miesięcy):

• Pastylkę pozostawić w jamie ustnej i pozostawić do rozpuszczenia

• Początkowo co 1-2 godziny, po 6 tygodniach co 2-4 godziny, następnie po 10 tygodniach od

rzucenia palenia- co 4- 8 godzin. Ostatnie 12 tygodni 1-2 x dziennie tylko w przypadku silnej

potrzeby zapalenia papierosa)

Nikotynowa Terapia Zastępcza

• Przeciwwskazania:

– Ciąża i okres karmienia piersią

– Poważne choroby układu krążenia:

– Niestabilna choroba wieńcowa, świeży zawał

– Ciężkie zaburzenia rytmu serca

– Świeży udar mózgu

– Przewlekłe choroby skóry (plastry)

– Nadwrażliwość na nikotynę

– Dzieci, osoby niepalące

• NTZ jest bezpieczna u osób ze stabilną chorobą układu

sercowo-naczyniowego

• Działania niepożądane:

-plastry:

– Odczyny skórne

– Zaburzenia snu

-guma:

– Podrażnienie jamy ustnej

– Czkawka

– Dyspepsja

– Ból żuchwy

Bupropion

selektywny inhibitor neuronalnego wychwytu

katecholamin

• Czy jest skuteczniejszy niż NTR (?) niewiele badań
• Może być stosowany równocześnie z NTR
• Wydawany na receptę
• Zapobiega przyrostowi masy ciała

(zmniejsza

łaknienie)

• Schemat leczenia:

– leczenie rozpocząć jeszcze w czasie palenia
- 3 pierwsze dni: 150 mg (1 tabl.) 1 x dziennie
- od 4. dnia: 2 x 1 tabl. (8 godzin przerwy)
– w drugim tygodniu leczenia –rzucić palenie
– Leczenie co najmniej 7 tygodni (2 x 1 tabl.)

– Przy jednoczesnym stosowaniu NRT- niekonieczna jest modyfikacja

dawki bupropionu

Bupropion

selektywny inhibitor neuronalnego wychwytu

katecholamin

• Przeciwwskazania:

– napady padaczkowe w wywiadzie

– bulimia, anoreksja

– równoczesne leczenie inhibitorami MAO

– nadwrażliwość na składniki preparatu

– Ostrożnie u osób:

z urazami głowy w wywiadzie, nowotworem ośrodkowego układu nerwowego,
osób nadużywających alkoholu lub leków uspokajających, z cukrzycą,
stosujących leki psychostymulujące lub zmniejszające łaknienie.

• Działanie niepożądane:

– zaburzenia snu (bezsenność, nadmierna senność), uczucie

niepokoju

– suchość w jamie ustnej

– ból w klatce piersiowej, osłabienie, tachykardia, zawroty głowy

– napady padaczkowe

– zaburzenia żołądkowo- jelitowe, osłabienie apetytu, gorączka

Inne preparaty

wspomagające

• Antynicotin- pastylki z solami srebra- pogarszające smak dymu

• Tabex (cytyzyna)- tabletki, alkaloid o działaniu pobudzającym

o.u.n., zwiększa poziom adrenaliny, podwyższa ciśnienie

tętnicze. Przeciwwskazany w nadciśnieniu i zaawansowanej

miażdżycy tętnic.
* Pierwsze 3 dni: 1 tabletka co 2 godziny (6 x dziennie),

równoczesna redukcja liczby wypalanych papierosów.
* 4-12 dzień: 1 tabl. co 2.5. h (5 x)-
około 5 dnia należy przerwać całkowicie palenie,
* 13-16 dzień: 1 tabl. co 3 godziny (4 x dziennie),
* 17-20 dzień: 1 tabl. co 5 h (3 x),
* 20-25 dzień: 1- 2 tabl. dziennie.

• Leki ziołowe zmniejszające objawy abstynencji: kaszel, suchość

w jamie ustnej, chrypka, nadpobudliwość, zaburzenia snu

Inne metody

• Behawioralne metody awersyjne (skojarzenie

palenia z nieprzyjemnym czynnikiem)- skuteczne

na krótko

• „Pamiętnik Palacza” (zmiana wzoru konsumpcji,

samokontrola)- wymaga dużej aktywności palacza

• Hipnoza- skuteczność nie potwierdzona naukowo,

porównywalna ze skutecznością klasycznych

porad psychologicznych, skuteczność w dużym

stopniu zależy od podatności pacjenta na sugestię,

doświadczenia terapeuty, motywacji palacza

• Akupunktura- prawdopodobnie efekt placebo

Skuteczność różnych metod.

Niepalenie 6 miesięcy lub

dłużej

Krótka porada lekarza
rodzinnego (min.
interw.)

W czasie wizyty u lekarza z
różnych przyczyn („przeciętny
palacz”)

1- 3 %

Terapia behawioralna
prowadzona przez
specjalistę

Palacze chcący rzucić palenie,
szukający pomocy

3- 10 %

Terapia behawioralna
prowadzona przez
specjalistę

Kobiety w ciąży

5- 9 %

Broszury

Palacze szukający pomocy

0- 2 %

NRT
nikotynowa terapia
zastępcza

Pacjenci otrzymujący wsparcie
behawioralne:
-krótkie sesje (głównie wywiad)
-intensywna psychoterapia (jedna
sesja >30 minut lub 3 sesje do 30
minut)

4- 7 %

5- 10 %

Bupropion

+ Intensywna psychoterapia (j.w.)

5- 14 %

Byli palacze tytoniu

• Częściej mężczyźni niż kobiety
• W grupie mężczyzn- częściej

pozostający w związku małżeńskim

• W grupie kobiet- częściej

mieszkanki wsi

• Wykształcenie, wiek- nie ma

wpływu

Zawsze:

• Pytać rodziców czy palą w obecności

swoich dzieci

• Pytać o nałóg palenia kobiety ciężarne

lub planujące macierzyństwo (!)

• Zwrócić uwagę na zjawisko „palenia

przymusowego” (palenie w środowisku

domowym i zawodowym)

Palenie tytoniu-

epidemiologia. Dzieci i

młodzież

(Siemińska A. 2000)

• Ogółem:

19 %:

• Chłopcy 24 %
• Dziewczęta

15 %

• Szkoła podstawowa 10 %
• Liceum ogólnokształcące

19 %

• Technikum 42 %
• Szkoła zawodowa 50 %

Nadużywanie alkoholu

Następstwa zdrowotne

• Problemy ze strony przewodu pokarmowego:

– Refluks żołądkowo- przełykowy

– Zapalenie przełyku

– Przełyk Baretta

– Zespół Mallory- Weissa

– Żylaki przełyku

– Ostre zapalenie żołądka

– Przewlekłe zap. żołądka, dwunastnicy

– Pogorszenie przebiegu choroby wrzodowej

– Przewlekły nieżyt jelita

– Zespół złego wchłaniania (ZZW)

– Przewlekłe biegunki

– Pęknięcia śluzówki odbytu, świąd

– Krwawienia z żylaków przełyku

– Ostre/ przewlekłe zapalenie trzustki

– Stłuszczenie wątroby

– Zapalenie wątroby

– Alkoholowa marskość wątroby

Nadużywanie alkoholu

Następstwa zdrowotne

• Rak jamy ustnej, gardła, krtani, przełyku i wątroby, rak

odbytnicy

• Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego

• Polineuropatia alkoholowa

• Nadciśnienie tętnicze

• Kardiomiopatia, zaburzenia rytmu serca

• Udar krwotoczny mózgu

• Trombocytopenia, niedokrwistość

• Szkody psychologiczne i społeczne

– rodzina- dzieci !

– praca

– wypadki i urazy

– przestępstwa

– przemoc

– eksperymenty z narkotykami

• Samobójstwa

Nadużywanie alkoholu

w czasie ciąży

•

Alkohol jest czynnikiem teratogennym

•

Nie ustalono do tej pory jaki poziom konsumpcji jest bezpieczny w

czasie ciąży, stąd zaleca się

abstynencję

przed zapłodnieniem i w

czasie ciąży.

•

Negatywny wpływ alkoholu może przejawiać się w

szerokim zakresie od subtelnych zab. rozwoju do

pełnoobjawowego alkoholowego zespołu płodowego

(FAS).

•

Konsumpcja alkoholu w I trymestrze- wady rozwojowe

•

II-III trymestr ciąży- zab. zachowania i neurologiczne

Nadużywanie alkoholu

w czasie ciąży

• Alkoholowy zespół płodowy FAS

(4 kryteria):

1. Picie alkoholu przez matkę w czasie ciąży
2. Charakterystyczny wygląd twarzy:

małogłowie, zmniejszenie powierzchni środkowotwarzowej, słabo
wykształcona górna warga, długa rynienka podnosowa, zwężenie

szpar
powiekowych

3. Niedobór wzrostu i wagi (upośledzenie rozwoju fizycznego)
4. Uszkodzenie mózgu, upośledzenie umysłowe (średni IQ=63),

zab. neurologiczne:

drżenia mięśniowe, osłabienie koordynacji ruchowej,
nadpobudliwość ruchowa, zab. zachowania oraz problemy

emocjonalne

•

FAS występuje u 30-40 % dzieci kobiet pijących > 4-6 porcji

alkoholu dziennie

• abstynent:

nie pije w ogóle lub okazjonalnie wypija 1-2 j. alkoholu.

• zagrażające spożycie alkoholu:

to taki sposób picia, który może wyrządzić szkody , jeśli

picie alkoholu będzie utrzymywało się na poziomie:

co najmniej 20 j. stand. alkoholu przez mężczyzn
co najmniej 10 j. stand. alkoholu przez kobiety
TYGODNIOWO

• szkodliwe spożycie alkoholu:

to takie spożycie alkoholu, które powoduje szkody w

psychicznym lub fizycznym samopoczuciu.

• pacjent uzależniony od alkoholu:

-ewidentne objawy utraty kontroli nad piciem,
-jest całkowicie pochłonięty nałogiem,
-liczne kłopoty rodzinne,
-problemy z zatrudnieniem,
-stany zamroczenia alkoholowego,
-problemy natury prawnej i t.p.

1 porcja standardowa alkoholu

= 10 g czystego etanolu

zawiera ją :

PIWO

(5 %)- kufel 200 ml

WINO

(10 %)- lampka wina 100

WÓDKA

(40 %)- kieliszek 25 ml

Konsumpcja alkoholu

Zalecane działania w ramach poz:

Identyfikacja osób nadużywających alkoholu- wyodrębnienie grupy

pacjentów, którzy piją w sposób:

zagrażający,

szkodliwy lub

są uzależnieni od alkoholu

Porada dla osób pijących w sposób zagrażający i szkodliwy
(cel- redukcja konsumpcji)

Określenie indywidualnego limitu picia (picie „rozsądne”)

Pomoc (zwiększenie motywacji do zmian, wsparcie)

Kontrola

Skierowanie osób podejrzanych o uzależnienie do specjalisty

(AUDIT).

Wywiad- określenie poziomu

picia

Pacjenci dokładniej odpowiadają na pytania,

gdy:

1. Osoba przeprowadzająca wywiad

zachowuje się przyjaźnie i nie budzi lęku,

2. Wywiad jest wyraźnie związany ze

stanem zdrowia pacjenta !!

3. Pacjent nie jest pod wpływem alkoholu
4. Informacje są traktowane jako poufne

Wywiad- test przesiewowy AUDIT

(Źródło: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa)

1. Jak często pije Pan/i napoje zawierające alkohol?

2. Ile standardowych porcji alkoholu zazwyczaj wypija Pan/i w dniu, w którym pije ?

3. Jak często wypija Pan/i 6 lub więcej porcji alkoholu w czasie jednego dnia ?

4. Jak często w ostatnim roku nie mógł/mogła Pan/i zaprzestać picia po jego rozpoczęciu?

5. Jak często w ostatnim roku z powodu picia alkoholu zrobił/a Pan/i coś niewłaściwego, co

naruszyło przyjęte w Pana/i środowisku normy postępowania ?

6. Jak często w ostatnim roku potrzebował/a Pan/i napić się alkoholu rano następnego dnia po

“dużym piciu” aby dojść do siebie?

7. Jak często w ostatnim roku miał/a Pan/i poczucie winy albo wyrzuty sumienia po piciu alkoholu?

8. Jak często w ostatnim roku nie mógł/mogła Pan/i przypomnieć sobie, co zdarzyło się

poprzedniego dnia lub nocy z powodu picia?

9. Czy kiedykolwiek Pan/i lub ktoś inny doznał jakiegoś urazu fizycznego w wyniku Pana/i picia?

10. Czy ktoś z rodziny, lekarzy lub innych pracowników służby zdrowia interesował się Pana/i

piciem albo sugerował jego ograniczenie?

Kliniczne narzędzie przesiewowe

1. Czy doznał/a Pan/i urazów głowy po 18 roku życia? Tak-3, Nie- 0

2. Czy miał/a Pan/i złamania kości po 18 roku życia?

Tak-3, Nie- 0

3. Zaczerwienienie spojówek:

Nie stwierdza się

Słabo nasilone

Średnio nasilone

Znacznie nasilone

4. Odbiegające od normy unaczynienie skóry: j.w.

5. Drżenie rąk:

j.w.

6. Drżenie języka:

j.w.

7. Powiększenie wątroby:

Nie stwierdza się

Nieznaczne

Wyraźne

Znacznego stopnia 3

8. Wartości GGTP:

Poniżej średniej wartości normy (najczęściej <30 IU/l)

Powyżej średniej wartości normy (najczęściej 30 – 50 IU/l)

Powyżej normy (najczęściej > 50 IU/l)

Markery spożycia

alkoholu

• GGTP (GGT)

- 4 lub więcej drinków dziennie przez 4-8 tygodni- znaczący wzrost

GGTP

- 4-5 tygodni abstynencji- najczęściej powrót do poziomu

prawidłowego

- wyniki fałszywie dodatnie- niealkoholowe choroby wątroby

• MCV- średnia objętość krwinki

czerwonej

- zwiększenie MCV po 4- 8 tygodniach intensywnego spożycia

alkoholu

- jako pojedynczy marker nie jest użyteczny, jednakże wykazuje

wysoką specyficzność w porównaniu z innymi testami

Porada dla pacjentów

pijących w sposób

zagrażający (5-10 minut)

• Zapewnienie pacjenta, że nie uważa się go za

alkoholika

• Zidentyfikowanie problemów pacjenta, które

mogą mieć związek z piciem alkoholu

• Uświadomienie pacjenta, że jeśli nie zmieni

sposobu picia alkoholu, problemy jego będą się
utrzymywać lub wystąpią, jeśli ich nie było,

• Podkreślenie konieczności ograniczenia picia

(picie „rozsądne”),

• Wręczenie broszury

Zalecany „rozsądny” sposób

picia

dla osób, które nadużywają alkoholu:

Maksymalnie tygodniowo:

20 j.alkoholu dla mężczyzn i
10 j.dla kobiet

„Rozłożenie” picia na cały tydzień,

a nie 1 – 2 okazje

Co najmniej 2 dni w tygodniu bez alkoholu

Nie powinno się pić w ogóle w

przypadkach:

• niektórych chorób np.: choroby wątroby

(szczególnie marskość), depresja, psychozy,

nadciśnienie...

• zażywania leków (metronidazol, leki nasenne,

uspokajające, trójcykliczne antydepresanty...) lub

substancji psychoaktywnych

• pracy przy maszynach, prowadzenie pojazdów itp.

• ciąży, karmienia piersią

• alkoholizmu

Nadwaga i otyłość

Zadania dla lekarza rodzinnego:

• ważenie pacjentów, pomiar BMI i WHR (ocena czynników ryzyka)

• informowanie pacjentów, którzy mają BMI w dopuszczalnych

granicach,

• zwracanie uwagi na niedowagę,

• uświadamianie o zagrożeniach związanych z nadwagą oraz ocena

innych czynników ryzyka,

• PORADA DOSTOSOWANA DO PACJENTA: pytania o aktualne

sposoby odżywiania oraz warunki życia,

• ustalanie realistycznych i długoterminowych celów redukcji

wagi.

• OCENA WAGI NALEŻNEJ:

BMI= masa ciała (kg)
wzrost (m

)

• OCENA OTYŁOŚCI BRZUSZNEJ:

WHR= obwód talii / obwód bioder

Nadwaga i otyłość

• BMI do 18,5 - do zaakceptowania u młodych

• BMI < 18,5 - u młodych kobiet- możliwość zaburzeń odżywiania !

• BMI 20 – 24,9 - norma PRAWIDŁOWA MASA CIAŁA

• BMI 25 – 29,9 - nadwaga (lub otyłość I stopnia) : rozważenie

• BMI 30 – 39,9 - otyłość II stopnia (poziom zagrożenia dla

zdrowia umiarkowany)

• BMI > 40 - ciężka otyłość III stopnia (wysoki poziom

zagrożenia dla zdrowia)

• BMI > 37 - konsultacja internisty lub dietetyka

• WHR

otyłość brzuszna:

mężczyźni WHR >1
kobiety WHR >0,85

• obwód brzucha w okolicy talii:

-mężczyzna >= 94 cm, kobiety >= 80 cm:

ryzyko powikłań metabolicznych zwiększone

-mężczyzna >= 102 cm, kobiety >= 88 cm:

ryzyko powikłań metabolicznych duże

Nadwaga i otyłość w populacji polskiej:

Populacja badana : 35-64 r.ż. (POL-MONICA)

• BMI powyżej 25 po 18 r.ż.

kobiety:

mężczyźni:

• Nadwaga u dzieci :

5,3

dzieci (badanie CINDI- Łódź)

BMI (kg / m2)

Kobiety

Mężczyźni

Powyżej 25

(nadwaga)

Powyżej 30

(otyłość)

„Odchudzanie„

• powoli, ale systematycznie- nie szybciej niż 0,5 kg / tydzień

• dzienny niedobór energii rzędu 500-1000 kcal (dieta 1000 kalorii)

• zasady zdrowego żywienia

• stopniowe zwiększanie aktywności fizycznej

• po osiągnięciu celu- utrwalenie zmian stylu życia (Nawyki !)

• Nadwaga w wieku 13 lat jest silnym czynnikiem prognostycznym

nadwagi w wieku dojrzałym

• Okres między 5 a 12 r.ż. jest optymalny dla zapobiegania otyłości.

DIETA 1000 KALORII

• ZMNIEJSZENIE OGÓLNEJ LICZBY SPOŻYWANYCH KALORII

• OGRANICZENIE TŁUSZCZÓW I SŁODYCZY

• UTRZYMANIE JAK NAJDŁUŻEJ OSIĄGNIĘTEGO REZULTATU

• 1/3 pacjentów po roku wraca do poprzedniej wagi

• USTALANIE CELÓW POŚREDNICH np:

- redukcja wagi o 10%
- utrzymanie wyniku przez pół roku

- redukcja wagi o następne 10%
- utrzymanie wyniku przez pół roku i t.d.

dieta Polaków:

• mało urozmaicona (różnorodność, nie uwzględnianie

produktów ze wszystkich grup żywieniowych)

• wysokoenergetyczna (ilość energii dostarczanej z

pożywieniem przekracza wydatek energetyczny)

• bogatotłuszczowa (odsetek energii pochodzącej z

tłuszczu dochodzi do 40%, a z tłuszczów nasyconych

do ok. 14 % [Pol-MONICA 1995], niedostateczny

udział tłuszczów wielonienasyconych

(nieprawidłowa relacja obu rodzajów tłuszczów)

• skąpowitaminowa

dieta Polaków:

• o niedostatecznej liczbie spożywanych posiłków

• niewłaściwy rozkład posiłków w ciągu dnia:

• 10 % populacji spożywa dwa posiłki dziennie,

• 55% Polaków- 3 posiłki dziennie.

• Nadmierne przerwy między posiłkami

przedpołudniowymi i nadmierna energetyczność

posiłków popołudniowych sprzyja otyłości,

zaburzeniom lipidowym i nadciśnieniu.

DIETA

ŚRÓDZIEMNOMORSKA

obfitość pożywienia roślinnego (owoce, warzywa,

produkty zbożowe, ziemniaki, fasola, orzechy,
nasiona)

* świeża żywność (lokalnie uprawiana, sezonowo

świeża, minimalnie przetworzona)

* świeże owoce jako codzienny deser, słodycze

zawierające cukry złożone, lub miód

* oliwa z oliwek jako główne źródło tłuszczu

DIETA

ŚRÓDZIEMNOMORSKA

* produkty mleczne codziennie w niskich do

umiarkowanych ilościach(gł.ser i jogurt)

* ryby i drób (w niskich do umiarkowanych

ilościach)

* niskie spożycie czerwonego mięsa

* 0-4 jaj tygodniowo

* spożywanie wina w małych do umiarkowanych

ilościach, zwykle z posiłkami.

Zalecenia American Heart

Association

[2000]

zgodne z zasadami „diety

śródziemnomorskiej”

• Spożywanie rozmaitych warzyw i owoców; przynajmniej 5 razy dziennie

• Spożywanie rozmaitych produktów zbożowych, w tym pełnoziarnistych;

przynajmniej 6 razy dziennie

• Ograniczenie pokarmów z dużą zawartością kwasów tłuszczowych

odpowiedzialnych za wzrost stężenia cholesterolu:

• ograniczenie podaży pokarmów zaw. nasycone kwasy tłuszczowe

(wysokotłuszczowe produkty mleczne, tłuste mięso, oleje z roślin

tropikalnych)

• ograniczenie przyjmowania izomerów trans nienasyconych kwasów

tłuszczowych (ciastka,krakersy i nne produkty pieczone, produkty

smażone, niektóre margaryny)

• Ograniczenie pokarmów o wysokiej zawartości cholesterolu

• Uwzględnianie w diecie produktów zbożowych i nienasyconych kwasów

tłuszczowych z ryb, warzyw, jarzyn i orzechów.

Aktywność fizyczna

Korzyści wynikające z aktywnego stylu życia:

• Mniejsze ryzyko choroby wieńcowej i udaru mózgu

(eliminuje 1/3 przypadków zgonów z powodu CHD):

– Poprawa równowagi między zaopatrzeniem mięśnia sercowego w tlen

a zapotrzebowaniem

(zwolnienie akcji serca, obniżenie ciśnienia tętniczego, zwiększenie objętości

wyrzutowej)

– Poprawa kurczliwości mięśnia sercowego

– Zmniejszenie adhezyjności płytek

• Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi:

– ciśnienia skurczowego o 3- 11 mm Hg i

– rozkurczowego o 3- 8 mm Hg (w zależności od poziomu wyjściowego)

• Poprawa profilu lipidowego

(wzrost o 5- 15 % HDL, mniejszy stosunek CH całk./ HDL)

Aktywność fizyczna

Korzyści wynikające z aktywnego stylu życia:

• Mniejsze ryzyko cukrzycy t.II

(wzrost wrażliwości tkanek

na insulinę, spadek insulinooporności)

• Niższa waga ciała

(rzadziej otyłość, szczególnie typu

centralnego)

• Poprawa wydolności układu oddechowego
• Profilaktyka osteoporozy

(zwiększenie masy kostnej, większa

masa mięśni)

• Zdrowa psychika, większa wytrzymałość na stres i

zmęczenie

(zmniejszenie napięcia, lęku, objawów depresji)

• Mniejsze ryzyko śmierci

niezależnie od przyczyny

(zmniejszenie wskaźnika umieralności, dłuższe życie o 2 lata)

Zalecany poziom aktywności

fizycznej

• regularne ćwiczenia

aerobowe

• 30 minut (lub więcej)

ćwiczeń w

większość dni tygodnia (

najlepiej

codziennie

)

• czas ćwiczeń można sumować

• zalecana intensywność ćwiczeń dla

zdrowych dorosłych-

umiarkowana

Intensywność ćwiczeń

Ćwiczenia:

lekkie

• Długie spacery wolnym krokiem (co najmniej 3- 4
km)
•Tenis stołowy Kręgle
•Łowienie ryb Taniec towarzyski
•Golf Spokojna gimnastyka

umiarkowan

•Długie spacery żwawym krokiem (co najmniej 3- 4
km)
•Piłka nożna Jazda rowerem
•Kopanie w ogrodzie Pływanie
•Tenis ziemny Aerobik
•Odgarnianie śniegu Ciężkie prace domowe
•Praca zawodowa fizyczna

intensywne

•Marsze w górach w żwawym tempie
•Bieganie Piłka nożna
•Tenis Aerobik
•Rower Squash
•Praca zawodowa wymagająca częstego wspinania
się, podnoszenia i dźwigania ciężarów

Problemy

negatywny stosunek pacjenta do
zwiększenia aktywności fizycznej

powrót do siedzącego trybu życia po
próbie zwiększenia aktywności

aktywność fizyczna w niektórych
populacjach (starsze osoby, pacjenci
z problemami zdrowotnymi)

Negatywny stosunek

pacjenta do aktywności

fizycznej

„Nie mam czasu”

Ćwiczenia w czasie codziennych

zajęć: np. dojazd do pracy
rowerem, schody zamiast windy, do
sklepu pieszo

„Jestem zmęczony”

Ćwiczenia zmniejszają zmęczenie

„Może to być dla mnie
niebezpieczne”

Można uniknąć zagrożeń, należy
zacząć małymi kroczkami

„Nie lubię sportu”

Aktywność nie musi być sportem,
może to być zajmowanie się
ogrodem lub spacery z psem

„Nie lubię ćwiczyć w

tłumie”

Można ćwiczyć samemu: spacer,

jogging

„Nie lubię ćwiczyć sam” Taniec, ćwiczenia w grupach- np.

aerobik

Powrót do zmniejszenia

aktywności

Najczęstsze przyczyny powrotu do starych

nawyków:

• choroba (nawet zwykłe przeziębienie)
• urlop lub delegacja (wyjazd)
• nieodpowiednia pogoda
• przyjazd rodziny
• dodatkowa praca, nadgodziny
• towarzysz ćwiczeń „nie może”

Każdy ma okresowe wpadki

Uwaga na osoby:

• z zaburzeniami rytmu po wysiłku
• bólem w klatce piersiowej po wysiłku
• ze zdiagnozowanymi problemami ze strony serca
• po zawale mięśnia sercowego
• z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, astmą i rozedmą
• chorobami żył kończyn dolnych
• zmianami stawowymi i kostnymi
• bardzo otyłe
• > 65 r.ż., nie przyzwyczajone do ćwiczeń

Osoby starsze

• Należy rozważyć ryzyko urazu u osób

starszych, które chcą zwiększyć aktywność
a nie są do tego przyzwyczajone.

• Ryzyko urazu w czasie spacerowania wynosi

5 %, w czasie biegania- 57 %

( tylko 1 osoba zrezygnowała

z ćwiczeń z powodu urazu)

• Adaptacja do ćwiczeń przebiega podobnie

jak u młodych, znacząca poprawa
wytrzymałości jest osiągalna u większości
starszych ludzi

Osoby z czynnikami ryzyka ChNS t.j.

hipercholesterolemią, nadciśnieniem
tętniczym, cukrzycą, palący papierosy, z
dodatnim wywiadem rodzinnym w
kierunku chorób serca powinny mieć,
przed wdrożeniem ćwiczeń wykonaną

próbę wysiłkową

Dotyczy to szczególnie osób

<40 r.ż. z dwoma lub więcej czynnikami
ryzyka >40 r.ż. z jednym lub więcej
czynników ryzyka

• w tym wieku kształtuje się styl życia i zachowania zdrowotne (dom,

szkoła, rówieśnicy, środki masowego przekazu, reklama, inne autorytety)

• w badaniu młodzieży w wieku 11 i 17 lat

stwierdzono, iż:

– 60 % nie spożywa surowych warzyw,

– 20 % nie spożywa surowych owoców,

– 30 % dzieci nie spożywa mleka i napojów mlecznych,

– 9 % chłopców i 5 % dziewcząt nie je pierwszego śniadania,

– 50 % dzieci konsumuje codzienne słodycze i napoje gazowane,

– większość młodzieży szkolnej pije

alkohol,

co piąty uczeń pije piwo w każdym tygodniu,

– 41 % chłopców i 43 % dziewcząt pali

papierosy

(codziennie pali 26 % chłopców i 22 % dziewcząt)

[Półtorak M, Wojnarowska B.1996]

•

w badaniach stanu zdrowia dzieci i młodzieży(6- 19 lat)

stwierdzono, iż: najczęstszym problemem zdrowotnym dzieci są:

1.zaburzenia z zakresu narządu ruchu:

wady postawy oraz zaburzenia statyki ciała (niska aktywność

fizyczna dzieci)

2.15 % dzieci ma wadę wzroku

(gł. krótkowzroczność- wielogodzinne oglądanie telewizji,

komputer, nieprawidłowe oświetlenie przy czytaniu),

3.ok. 7 % dzieci ma nadwagę

(w 95 % przypadków związaną z dietą i niską aktywnością

ruchową)

(Kozakiewicz J., D. Dudarewicz 1998)

• Zaobserwowano, iż ze zwiększeniem liczby

godzin

wychowania fizycznego w szkole

wzrosła liczba wydawanych przez lekarzy

całorocznych zwolnień z

zajęć w-f.

• Dla dzieci, które nie mogą ćwiczyć- powinny

być

wprowadzone indywidualnie

opracowane zajęcia rehabilitacyjne.

Profilaktyka chorób

Zapobiegani

Dotyczy:

Polega na:

I faza,

profilakty
ka
pierwotna

I-rzędowa,

Ludzi zdrowych

* Wzmocnieniu odporności swoistej

(szczepienia)

* Wzmocnieniu ogólnego stanu

zdrowia (odporność nieswoista)

-stwarzanie odpowiednich

warunków

środowiskowych (dom,

praca)

-propagowanie właściwego stylu

życia

II faza,

profilakty
ka wtórna

* Osób z

obecnymi

czynnikami ryzyka
* Chorych we

wczesnej fazie

choroby

(bez objawów)

* Wykrywanie i eliminacja czynników

ryzyka

* Wykrywanie i leczenie choroby w

okresie bezobjawowym

III faza

profilakty
ka III-
rzędowa

Ludzie chorzy i

niepełnosprawni

Zapobieganie skutkom fizycznym i

psychospołecznym choroby (leczenie,

rehabilitacja)

Cel badań

przesiewowych:

• wykrycie choroby we wczesnej fazie

• poprawa wyleczalności (leczenie

prostsze i bardziej skuteczne)

• zmniejszenie skutków choroby

• CEL STRATEGICZNY

-obniżenie

umieralności (lub chorobowości) z
powodu danej choroby

Warunki WHO dla

badań przesiewowych

• Choroba - ważnym problemem zdrowotnym

• Rozpoznawalne stadia utajone (bezobjawowe) lub wczesne stadia objawowe

• Właściwy test do badań przesiewowych

• Test akceptowany przez społeczeństwo

• Akceptowane metody leczenia danej choroby

• Dostępność urządzeń do diagnostyki i leczenia

• Koszt wykrycia przypadków wczesnych i ich leczenie powinien być ekonomicznie

wyważony w odniesieniu do możliwości wydatków na całą opiekę zdrowotną.

• Wykrywanie przypadków powinno być procesem ciągłym, nie jako program „raz”.

• Ocena konsekwencji etycznych i psychologicznych wykonania testu, a także

konsekwencji ocen „fałszywie dodatnich” i „fałszywie ujemnych”.

Rak szyjki macicy

• ważny problem medyczny

• skuteczne metody leczenia

• możliwość wykrycia stanów bezobjawowych:

– stany przedrakowe (różnego stopnia dysplazje)
– wczesne formy raka (carcinoma in situ)

• dobry test przesiewowy

(TEST PAPANICOLAU):

» prosty
» bezpieczny
» tani
» akceptowany przez pacjentki
» wysoka czułość

Rak szyjki macicy

-program

zorganizowanych

badań przesiewowych

• Badania masowe

– Obniżenie zachorowalności i śmiertelności o

40- 60 %

(kraje skandynawskie)

• WZYWANIE PACJENTEK:

– Zaproszenia imienne wysyłane pocztą

• Problem nadużywania badań przesiewowych
• W krajach, gdzie wymazy pobierano „przy okazji” (skrining

okazjonalny) skuteczność była wyraźnie mniejsza

Document Outline