Marcin Wawrzycki

Gojenie ran

Gojenie ran

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej,
Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

prof. dr hab.med. Marian Brocki

Komórki i funkcja

Komórki i funkcja

naskórka

naskórka

Skład komórkowy:

-

keratocyty

-

komórki Langerhansa

-

limfocyty cytotoksyczne

Funkcje:

-

ochrona

-

utrzymywanie
równowagi płynowej

-

czucie powierzchowne

Pełna regeneracja naskórka następuje po 2-3 tygodniach

Komórki i funkcja skóry

Komórki i funkcja skóry

właściwej

właściwej

Skład komórkowy

Stałe:

-fibroblasty
-komórki śródbłonkowe

Napływowe:

-makrofagi
-komórki dendrytyczne
-komórki tuczne

Recyrkulujące:

- limfocyty

Skład substancji podstawowej

- kolagen
- fibronektyna
- tenascyna
- laminina
- glikozaminoglikany
- kwas hialuronowy
- czynnki wzrostu

Anatomia skóry

Anatomia skóry

Funkcje skóry właściwej

Funkcje skóry właściwej



chroni tkanki i narządy przed urazami



umożliwia utrzymanie równowagi wodnej poprzez

regulację przepływu krwi



pełni funkcję termoregulacyjną



zapewnia produkcję czynników wzrostu, cytokin

i chemokin w przebiegu reakcji zwalczających

zakażenie

oraz podczas gojenia się ran

Komórki uczestniczące w

Komórki uczestniczące w

gojeniu

gojeniu

granulocyty

keratocyty

komórki dendrytyczne

makrofagi tkankowe

limfocyty

komórki tuczne

Podział ran

Podział ran

Rana (vulnus) – naruszenie ciągłości tkanek

pod

wpływem jakiegokolwiek urazu

1. Ze względu na głębokość ran:

a) powierzchowne – dotyczące powłok
b) głębokie

- rany powikłane (uszkadzające naczynia

krwionośne i pnie nerwowe)

- drążące do naturalnych jam ciała
- przenikające (przeszywające) narząd lub

tkankę
- ślepe (kończące się w narządzie lub tkance)

Podział ran

Podział ran

2. Ze względu na ilość zranionych narządów lub

tkanek:

a) proste (rana obejmuje jeden narząd lub tkankę)

b) złożone (rana obejmuje więcej niż jeden narząd

lub tkankę)

3. Ze względu na czas, który upłynął od

zranienia:

a) świeże (do 8 godzin)

b) zakażone (po 8 godzinach)

Podział ran

Podział ran

4. Podział morfologiczny ran:

a) otarcie (excoriatio) – odwarstwienie lub

zadrapanie naskórka

b) rana cięta (vulnus sectum)

Podział ran

Podział ran

c)

rana rąbana (vulnus caesum)

d)

rana tłuczona (vulnus contusum) – najczęstsza
postać rany

e) rana darta (vulnus laceratum)

Podział ran

Podział ran

d)

rana płatowa (vulnus lobatum)

e)

rana kłuta (vulnus ictum)

Podział ran

Podział ran

d)

rana postrzałowa (vulnus sclopetarium)

Podział ran

Podział ran

e) rana kąsana (vulnus morsum)

Sposoby gojenia ran

Sposoby gojenia ran

1.

Rychłozrost

(sanatio per primam intentionem) –

typowy dla ran ciętych i niezakażonych,
pozostawia niewielką bliznę

Sposoby gojenia ran

Sposoby gojenia ran

2.

Ziarninowanie

(s. per granulationem) – większość

ran

niezaopatrzonych chirurgicznie, z

pozostawieniem

rozległych blizn

3.

Pod strupem

(s. sub crustam) – dotyczy otarć

naskórka

lub błon śluzowych, nie pozostawia

blizny

Fazy gojenia rany

Fazy gojenia rany

I. Faza zapalna

-

zwiększenie przepływu krwi i ciśnienia parcjalnego
tlenu w tkankach

-

wynaczynienie płytek i czynników płytkowych,
granulocytów i prekursorów makrofagów

-

aktywacja makrofagów tkankowych

-

wytwarzanie cytokin i chemokin

-

wynaczynienie przeciwciał z osocza

Fazy gojenia rany

Fazy gojenia rany

II. Wytwarzanie tkanki łącznej

-

synteza kolagenu

-

synteza związków substancji podstawowej

-

proces uwarunkowany obecnością: aminokwasów,

jonów żelaza, cynku, witaminą A, C, miedzią

-

synteza trwa 1-2 tygodni

-

odbudowa struktury mechanicznej 3-4 tygodnie

Fazy gojenia rany

Fazy gojenia rany

III. Obkurczanie rany

-

obkurczanie fibroblastów poprzez blokowanie ich
pozycji przez odkładany i dojrzewający kolagen
oraz glikozaminoglikany

IV. Przebudowanie rany

-

tworzenie krzyżowych połączeńkolagenu

-

trwa od 3 tygodni do kilku lat

-

degradacja nadmiaru kolagenu

-

zmniejszenie gęstości sieci kapilarnej,

-

zmniejszenie zawartości glikozaminoglikanów

-

zmniejszenie nacieku komórkowego

Czynniki wzrostu

Czynniki wzrostu

regulujące odpowiedź

regulujące odpowiedź

komórkową w ranie

komórkową w ranie

PDGF EGF

FGF

IGF

TGF-β VEGF

keratocyty

(proliferacja)

+

+

+

+

fibroblasty
(synteza

i proliferacja)

+

+

+

+

angiogeneza

+

+

+

+

wytwarzanie

substancji

podstawowej

+

+

+

+

chemotaksja

+

+

+

+

PDGF – płytkowy c. w.
EGF – nabłonkowy c. w.
FGF – fibroblastyczny c. w.

IGF – insulinopodobny c. w.
TGF-β – transformujacy c. w.
VEGF – naczyniowy
nabłonkowy c. w.

Miejscowe czynniki

Miejscowe czynniki

hamujące gojenie

hamujące gojenie



niedostateczna podaż energii i białek oraz bodźców
anabolicznych



niedotlenienie tkanek



wysuszenie rany



nadmierny wysięk w ranie (enzymy proteolityczne)



zakażenie rany



niekontrolowany odczyn zapalny (nadmiar cytokin)



uraz rany (środki antyseptyczne niszczące ziarninę)

Silne środki antyseptyczne, w tym spirytus
oraz preparaty jodowe i chlorowe, niszczą
napełzający naskórek
i ziarninę !!!

Ogólnoustrojowe czynniki

Ogólnoustrojowe czynniki

hamujące gojenie

hamujące gojenie



niedostateczne ukrwienie (brak wynaczynienia
komórek odpornościowych, przeciwciał i substratów
energetycznych)



utrata białek ustroju (katabolizm, zmniejszenie
anabolizmu, niedostateczny dowóz kalorii, spadek
stężenia aminokwasów w ranie)



niedożywienie (albuminy<2.0g/dl,
transferryny<100mg/dl, limfocytoza<800/µl)



zakażenie ogólnoustrojowe

Stany chorobowe przebiegające z

Stany chorobowe przebiegające z

utratą białek i energii

utratą białek i energii



uraz operacyjny, rozległe rany, zakażenie,
przyjmowanie glikokortykosterydów, uraz
psychiczny



cukrzyca, nowotwór złośliwy, niewydolność
nerek



choroba Crohn’a, wrzodziejące zapalenie
jelita grubego, gastroenteropatia wysiękowa



jatrogenne przetoki jelitowe

Trudno gojące się rany

Trudno gojące się rany

Typ rany

%

owrzodzenia żylne

75

owrzodzenia niedokrwienne tętnicze

14

stopa cukrzycowa z przetokami

5

owrzodzenia kończyn w zapaleniu naczyń

2

rany pourazowe

2

rany brzucha i klatki piersiowej powstałe w przebiegu

przetok

<1

owrzodzenia kończyn dolnych o nieznanej etiologii

1

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

I. Dotyczace zmian ogólnych

-

stężenie hemoglobiny

-

OB, przeciwciała antyneutrofilowe, CRP, czynnik V
Leiden

-

elektroforegram białek surowicy

-

czynnik reumatoidalny

-

czynniki antynuklearne, przeciwciała antyfosfolipidowe

-

stężenie glukozy we krwi

-

stężenie kreatyniny i mocznika

-

usg-D

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

II. Dotyczące zmian miejscowych

-

wymazy z rany

-

wycinek brzegu rany do oceny histopatologicznej

-

limfoscyntygrafia wykonana po podaniu znakowanej

agregowanej albuminy lub globuliny oraz własnych

granulocytów

Zakres zmian w węzłach chłonnych wskazuje na
intensywność procesu zapalnego w ranie.

Mechaniczne i chemiczne

Mechaniczne i chemiczne

wspomaganie procesu

wspomaganie procesu

gojenia

gojenia

1. Irygacja rany

-

Usunięcie masy bakteryjnej (0.9% roztwór NaCl, H

2

O

2)

2. Dezynfekcja rany

-

Jedynie krótkotrwale ogranicza wzrost flory bakteryjnej
(jodowany powidon, chlorheksydyna, alkohol, woda
utleniona, podchloryn sodu)

3. Oczyszczenie z martwych tkanek

(debridement)

-

Chirurgiczne

-

Irygacja pod dużym ciśnieniem

-

Przy użyciu detergentów

-

Kolagenaza, fibrolizyna, DNA-za

4. Prawidłowy, aktywny opatrunek

Chirurgiczne

Chirurgiczne

zaopatrzenie rany

zaopatrzenie rany

Sposób przygotowania:

-

uzyskanie zgody chorego na zabieg chirurgiczny

-

zniesienie lub ograniczenie bólu

-

dokładne oczyszczenie rany

-

zastosowanie celowanej antybiotykoterapii

-

uodpornienie czynne (anatoksyna) lub czynno-bierne

(szczepienie anatoksyną i wstrzyknięcie antytoksyny)

Rodzaje zabiegów

Rodzaje zabiegów

chirurgicznych opracowania

chirurgicznych opracowania

rany

rany

a)

całkowite wycięcie rany – wycięcie w jednym „bloku”

tkankowym wszystkich elementów rany

b)

częściowe wycięcie rany
- odkażenie okolicy rany
- usunięcie tkanek martwiczych, ciał obcych, krwiaka
- wykonanie hemostazy
- wyrównanie brzegów rany (tzw. odświeżenie)
- ponowne odkażenie

c) rozcięcie rany – wykonywane w ranach zaniedbanych,

o pierwotnie powikłanym przebiegu gojenia
- opróżnienie wszystkich zbiorników
- pobraniu treści na posiew i antybiogram
- sączkowanie rany