To jest wersja html pliku http://scapula.pl/katalog/Warszawa/chirurgia5/rany.ppt.
G o o g l e automatycznie generuje wersję html dokumentu podczas indeksowania Sieci.

 
 
 
 
 

Rany 
mechanizmy gojenia podstawy leczenia 

                Andrzej Kluciński 

Klinika Chirurgii Ogólnej Gastroenterologicznej  

i Żywienia AM w Warszawie

Kierownik: prof. dr hab. med. I.W. Krasnodębski

 
 
 
 
 

Rana jest to przerwanie ciągłości powłok, skóry lub śluzówki pod wpływem urazu.

 
 
 
 
 

Podział ran 
  

                   I Mechanizm powstania

• Otarcie naskórka

• Kłute

• Cięte

• Tłuczone

• Kąsane

• Postrzałowe

 
 
 
 

• Z ubytkiem skóry

• Amputacje urazowe

• Rany rąbane

• Miażdżone

• Szarpane

 

• RANY CZYSTE

• RANY CZYSTE SKAŻONE

• RANY SKAŻONE

 
 
 

II Stopnie czystości ran

 
 
 
 
 

Rana cięta

 
 
 
 
 

Rana kłuta 

• Powstaje w wyniku zranienia ostrym długim przedmiotem (gwóźdź, sztylet).

• Rana taka nie zieje i brzegi jej szybko się zarastają, jednak wnętrze rany może być zakażone i zawierać ciała obce.

• Krwawienie zewnętrzne jest zwykle niewielkie.

• Głębokie rany mogą spowodować rozległe uszkodzenia wewnętrzne z wystąpieniem krwotoku wewnętrznego.

• Szczególnie niebezpieczne są rany kłute klatki piersiowej oraz brzucha ze względu na możliwość uszkodzenia płuc, serca, jelit oraz dużych naczyń krwionośnych.

 
 
 
 
 

Rana tłuczona 

• Powstaje w wyniku pęknięcia skóry i głębiej leżących tkanek pod działaniem tępego przedmiotu (kamień, młotek).

• Brzegi rany są zgniecione, nierówne i obrzękłe. W jej otoczeniu stwierdza się krwawe podbiegnięcia.

• Naczynia krwionośne są przerwane i zgniecione w promieniu kilku centymetrów > krwawienie z rany tłuczonej jest znacznie mniejsze niż z ran ciętych.

• Uszkodzenie naczyń oraz zanieczyszczenie rany sprzyjają powstawaniu zakażeń.

 
 
 
 
 

Rana szarpana 

• Powstaje przy gwałtownym wyszarpnięciu wbitego zakrzywionego przedmiotu np. haka.

• Brzegi rany są nierówne, poszarpane, w dnie rany widoczna jest poszarpana tkanka mięśniowa i tłuszczowa, często występuje ubytek skóry i głębszych tkanek.

 
 
 
 
 

Rana kąsana 

• Rana zadana zębami ludzi                                                        lub zwierząt.

 
 
 
 
 
 
 
 

• Mają charakter ran tłuczonych lub szarpanych.

• Zwierzę miażdży tkanki na znacznie większym obszarze niż dziurawi skórę - mały otwór przebity kłem jest otoczony szeroką warstwą zgniecenia.

• Wiąże się z tym duże niebezpieczeństwo zakażenia ze względu na bogatą florę bakteryjną jamy ustnej.

• Szczególnie niebezpieczne są wirusy wścieklizny, które wraz ze śliną zwierząt mogą wniknąć przez najdrobniejsze otarcie naskórka, nawet wtedy, gdy ukąszenie nastąpiło przez ubranie.

 
 
 
 
 

Rana postrzałowa 

• Spowodowana przez pociski z broni palnej albo przez odłamki wybuchającego pocisku.

• Pocisk lub odłamek może pozostać w tkankach (rana ślepa) lub przebić je na wylot (rana przestrzałowa): rana wlotowa pocisku jest mała i gładka, podczas gdy rana wylotowa jest większa, o postrzępionych brzegach.

 
 
 
 
 

Rana postrzałowa

 
 
 
 
 

Rana postrzałowa

 
 
 
 
 

Rana postrzałowa-RTG klatki piersiowej

 
 
 
 
 

Fazy gojenia się rany 

• 1) Faza zapalna (24-48h)

 

• 2) Faza proliferacyjna (4-42dni)

• Wytwarzanie tkanki łącznej

• Obkurczanie rany

• 3) Faza remodelingu (6 tyg -9 mies)

• Tworzenie krzyżowych połączeń kolagenu

 
 
 
 
 

GOJENIE PRZEZ RYCHŁOZROST 

• Per primam intentionem - najlepszy wariant gojenia.

• Następuje po pierwotnym zamknięciu rany z niski ryzykiem zakażenia, tj. czystej, czystej skażonej lub skażonej w niewielkim stopniu.

• Zbliżenie brzegów skóry wkrótce po powstaniu rany.

 
 
 
 
 

GOJENIE PRZEZ ZIARNINOWANIE 

• Per secundam intentionem - gojenie rany „na otwarto”, przez obkurczanie i nabłonkowanie.

• Stosowane w ranach narażonych na zakażenie i zakażonych.

• Utkanie z wolna wypełniające ranę, ma nierówną ziarnistą powierzchnię, od której pochodzi nazwa „ziarnina” (granulatio).

• Ziarnina przekształca się w bliznę (cicatrix). W ostatniej fazie na ziarninę napełza nabłonek, a miofibroblasty obkurczają ranę

 
 
 
 
 

Czynniki wpływające na gojenie się ran 

Miejscowe 

• Umiejscowienie rany

• Ukrwienie

• Napinanie tkanek

• Technika zamknięcia rany (napięcie, szwy, hemostaza)

• Czystość rany

• Czynnik raniący ( rany cięte goją się lepiej niż rany miażdżone i tłuczone)

• Silne środki antyseptyczne, (spirytus,preparaty jodowe, chlorowe) niszczą napełzający naskórek i ziarninę

 
 

Ogólne 

• Stan odżywienia

• Wiek

• Cukrzyca

• Niewydolność nerek, wątroby

• Sterydoterapia

• Radio i chemioterapia

• Niedokrwistość

 
 
 
 
 

   Wartość siły potrzebnej do rozerwania rany po 3 tyg gojenia wynosi 20% wartości siły niezbędnej do rozerwania zdrowej skóry,

natomiast po pełnym zagojeniu nie przekracza 70% tej siły 

Rana zamknięta powinna być traktowana jako jałowa przez 24-48h

(tyle trwa proces naskórkowania)

 
 
 
 
 

Klasyfikacja ran 
- w zależności od ryzyka wystąpienia zakażenia 

• RANY CZYSTE

• RANY CZYSTE SKAŻONE

• RANY SKAŻONE

 
 
 
 
 

RANY CZYSTE 

• Są to rany powstałe w wyniku zabiegów chirurgicznych, w obrębie skóry uprzednio oczyszczonej w odpowiedni sposób środkami dezynfekującymi.

• Nie ma kontaktu ze światłem przewodu pokarmowego, układem oddechowym ani moczowo-płciowym.

• Atraumatyczne i sprawne operowanie

 
 
 
 
 

RANY CZYSTE SKAŻONE 

• Są podobne do ran czystych, ale w trakcie operacji dochodzi do otwarcia światła przewodu pokarmowego, oddechowego lub moczowo-płciowego, bez znacznego skazenia pola operacyjnego

• Niewielkie niepowodzenia w technice operacyjnej

• Przykładami zabiegów, w czasie których powstają rany czyste skażone, są cholecystektomia, resekcja jelita grubego, operacje pęcherza moczowego

 
 
 
 
 

RANY SKAŻONE 

• Zła technika operacyjna

• Rany urazowe

• Znaczne skażenie zawartościa przew. Pok.

• Otwarcie dróg żółciowych lub ukł mocz-płc zawierających zakażoną żółć lub mocz

• Przykładami tego typu operacji są zabiegi na niedrożnym jelicie grubym z otwarciem jego światła i wyciekiem zawartości, cholecystektomia z obecnością ropy w pęcherzyku i jej rozlaniem w obrębie pola operacyjnego.

 
 
 
 
 

Powikłania w gojeniu się ran 

• Krwiak w ranie

• Zakażenie

• Martwica brzegów rany

• Rozejście się rany wytrzewienie

• Powstanie przetok ( po wszyciu siatki)

• Przepuklina

 
 
 
 
 

Objawy zakażenia: 

• Ból

• Podwyższenie temperatury

• Obrzęk okolicy rany

• Zaczerwienienie skóry

( odpowiedź zapalna organizmu: PGE, NO, bradykininy )

• Ew.: trzeszczenia + wydzielina

 
 
 
 
 

Kolejne etapy zakażenia: 

• Obrzęk + zaczerwienie

• Treść surowicza

• Treść ropna

• Martwica tkanek

• Powikłania

 
 
 
 
 

Leczenie: 

• Okłady

• Rewizja rany - kontrola na całej długości, opróżnienie ewentualnych krwiaków, ropni, zmiany opatrunków

• Wycięcie tkanek martwiczych

• Usunięcie szwów, otworzenie rany

• Drenaż + płukanie rany: 0.9%NaCl, H₂O₂, chlorheksydyna, betadyna, saczki, dreny, rurki, rynienki, setonaż ze środkiem odkażającym

• Pobranie materiału do badania bakteriologicznego z wydzieliny lub z głębi rany

• antybiotykoterapia

 
 
 
 
 

Naczelną zasadą jest zmniejszenie rozwoju ryzyka zakażenia przez zamknięcie rany za pomocą szwu pierwotnego, gdy chirurg ma wątpliwość, stosuje szew pierwotny odroczony i po wygaśnięciu zakażenia zamyka ranę. Natomiast gdy w ranie rozwija się zakażenie przechodzi na leczenie otwarte.

 
 
 
 
 

Zabiegi wykonywane podczas leczenia ran 

• Wycięcie rany pierwotne - wycięcie w ciągu 6 godz. od urazu                          -  martwiczych, poszarpanych brzegów rany. Cięcie powinno być dłuższe niż rana i sięgać głębiej.

W ranach głowy można nawet do 24h

• Rozcięcie rany - rany zakażone, umożliwiamy swobodny wypływ wydzieliny z rany,  ranę zostawiamy do ziarninowania, zakładamy opatrunek z płynem antyseptycznym

• Szew pierwotny rany - szwy zakładamy i zawiązujemy bezpośrednio po wycięciu rany

Nie powinno się zeszywać szwem pierwotnym ran: wyciętych późno po wypadku,

w tkankach niedostatecznie ukrwionych, w okolicach ciała szczególnie narażonych na zakażenie,

postrzałowych , kąsanych, kłutych, zabrudzonych ziemią lub kałem,

niecałkowicie wyciętych ( z wyjątkiem twarzy i pleców) , głębokich

• Odroczone zeszycie rany - możliwość zakażenia - po 24-72 godz. podejmujemy decyzję zamykamy lub leczymy „na otwarto”. W razie wątpliwości czy zeszyć ranę lepiej założyć szwy i ich nie dociągać i nie zawiązywać

• Szew wtórny rany - zakładamy w ranach gojących się przez ziarninowanie po ustąpieniu zakażenia i oczyszczeniu się rany z tkanek martwiczych

• Drenaż rany - bierny, ssący, płuczący

 
 
 
 
 

Trudno gojące się rany

 
 
 
 
 

Owrzodzenie kończyny dolnej w zastoju żylnym (venous stasis ulcer) 

• Lokalizacja: zwykle okolica kostki przyśrodkowej.

• Stan miejscowy: obrzęk, złogi hemosyderyny w skórze, niebolesne.

 

• Leczenie:

• Kontrola choroby żylnej.

• Utrzymanie czystości rany i zmiana opatrunków.

• Podkolanówki, elewacja kończyny w spoczynku.

• Chirurgiczne: wycięcie owrzodzenia, ligacja perforatorów, przeszczep skóry.

 
 
 
 
 

Owrzodzenie kończyny dolnej  
w niedokrwieniu 

• Lokalizacja: dystalnie, paluch, grzbiet stopy.

• Stan miejscowy: bez obrzęku, bez przebarwień, bolesne.

• Zmiany w Dopplerze, arteriografii, wskaźnik kostkowo-ramienny 0.1 - 0.3.

 

• Leczenie:

• Próba rewaskularyzacji lub by-pass naczyniowy.

• Kontrola chorób towarzyszących.

• Przeszczep skóry / amputacja przy braku poprawy.

 
 
 
 
 

Owrzodzenie kończyny dolnej 
w cukrzycy (stopa cukrzycowa) 

• Lokalizacja: miejsca podporowe na stopie.

• Stan miejscowy: bez obrzęku, bez przebarwienia bez bólu (choroba wtórna do neuropatii).

 

• Leczenie: 

• Kontrola choroby podstawowej.

• Oszczędzające wycięcie martwicy. Amputacje

• Antybiotykoterapia.

• Przeszczep skóry.

• Poradnia Stopy Cukrzycowej (edukacja, obuwie).

 
 
 
 
 

I stopień     
Zaczerwienienie nienaruszonej skóry 
 
II st.   
Uszkodzona jest pełna grubość skóry i tkanka podskórna 
(otarcie, pęcherz lub płytki krater) 
 
III stopień 
Martwica obejmuje również położone głębiej mięśnie  
 
IV stopień  
zniszczone są wszystkie warstwy tkanek miękkich i leżące pod nimi struktury kostne i stawowe 
 

ODLEŻYNY

 
 
 
 
 

Odleżyny

 
 
 
 
 

Odleżyny  

• Najskuteczniejszą i najtańszą metodą walki z odleżynami jest zapobieganie ich powstawaniu

• Należy zapewnić zmianę pozycji ciała co najmniej co 2 godziny

• Ubytek skóry nie jest wykładnikiem zniszczeń tkanek głębokich, które -jako, że mięśnie są najbardziej narażone na uraz i niedotlenienie - są znacznie większe

 
 
 
 
 

Odleżyny  

• Etapy rozwoju odleżyny

• Przekrwienie - powstaje po ok. 30 min ucisku: objawia się zaczerwienieniem skóry: ustępuje po godzinie po przerwaniu ucisku

• Niedokrwienie - powstaje po ok. 2-6h trwania ucisku: jest odwracalne; reaktywne przekrwienie trwa do 36h.

• Martwica - powstaje po ponad 6h ucisku; zasinienie skóry i jej stwardnienie; nie ustępuje po przerwaniu ucisku

• Owrzodzenie - jest następstwem martwicy; jego powstaniu sprzyjają urazy mechaniczne i zakażenie.

 
 
 
 
 

Odleżyny 

Leczenie

  I i II stopień postępowanie zachowawcze  umożliwia     wyleczenie

• Usuwanie tkanek martwiczych, walka z zakażeniem, odciążenie okolicy z odleżyną

III i IV st leczenie chirurgiczne

•  szerokie wycięcie owrzodzenia w granicach dobrze ukrwionych tkanek.

•  resekcja wyniosłości kostnej w dnie odleżyny

•  wypełnienie całego ubytku płatem skórno-mięśniowym lub mieśniowym

 
 
 
 
 

Oparzenia 
(najczęściej skóry i błon śluzowych) 

• termiczne

• chemiczne

• elektryczne

• promieniowaniem

 
 
 
 
 

Podział oparzeń według ich głębokości 

• Stopień I - cechuje się zaczerwienieniem skóry (rumień) połączonym z lekkim obrzękiem i bolesnym pieczeniem. Rumień powstaje pod wpływem krótkotrwałego działania pary wodnej, niezbyt gorącej wody lub też po zbyt silnym opalaniu się na słońcu. Utrzymuje się zazwyczaj kilka dni i goi po złuszczeniu naskórka bez pozostawiania blizny.  

 
 
 
 
 

Podział oparzeń według ich głębokości 

• Stopień II - oprócz zaczerwienienia i obrzęku pojawiają się pęcherze wypełnione żółtawym płynem surowiczym. Pęcherze to martwy naskórek uniesiony gromadzącym się pod nim płynem tkankowym. Toczą się tu silne procesy zapalne i martwicze naskórka na granicy ze skórą właściwą. Bóle bywają znaczne. Oparzenia II stopnia powstają po oblaniu się wrzątkiem, gorącym olejem, pod wpływem pary wodnej. Goją się one zwykle po upływie ok. 2 tygodni dzięki możliwości regeneracji naskórka od dna.

 

• Stopień II a - dotyczy powierzchownej warstwy skóry właściwej - zaczerwienienie, wysięk, pęcherz

• Stopień II  b - sięga dolnych warstw skóry właściwej - skóra jest wilgotna lub sucha przy ucisku nie blednie, cebulki włosów widać jako małe czerwone punkciki, obrzęk, głębokie pęcherze, obniżone czucie bólu

 
 
 
 
 

Podział oparzeń według ich głębokości 

• Stopień III - cechuje się zniszczeniem pełnej grubości skóry, a często i tkanek leżących głębiej, niekiedy aż do kości. Często część martwiczej skóry wysycha i powstają białoszare lub żółte strupy. Przy ucisku na strup oparzeniowy tkanka nie blednie. Oparzenie III stopnia jest bardzo bolesne, a jednocześnie powierzchnia oparzona jest niewrażliwa na dotyk.

 
 
 
 
 

Oparzenia III^o

 
 
 
 
 

Oparzenia III^o

 
 
 
 
 

Podział oparzeń według ich głębokości 

• Stopień IV - skrajną postacią oparzenia jest zwęglenie tkanek (martwica skóry i głębiej położonych tkanek )

 
 
 
 
 

Sposoby określania rozległości oparzeń - „reguła dziewiątek”

 
 
 
 
 

Klasyfikacja oparzeń  
wg American Burns Association 

• Oparzenia lekkie:

• oparzenia I^o

• oparzenia II^o

    poniżej 15% pow. ciała u dorosłych

    poniżej 10% pow. ciała u dzieci

-  oparzenia III^o poniżej 2% pow. ciała 

 
 
 
 
 

Klasyfikacja oparzeń  
wg American Burns Association 

• Oparzenia średnie:

• oparzenia II^o

    obejmujące 15-25% pow. ciała u dorosłych

    obejmujące 10-20% pow. ciała u dzieci

• oparzenia III^o poniżej 2-10% pow. ciała

 
 
 
 
 

Klasyfikacja oparzeń  
wg American Burns Association 

• Oparzenia ciężkie:

• oparzenia II^o

    powyżej 25% pow. ciała u dorosłych

    powyżej 20% pow. ciała u dzieci

• oparzenia III^o powyżej 10% pow. ciała

• oparzenia III^o obejmujące ręce, twarz, oczy, uszy, stopy, krocze,

• oparzenia inhalacyjne, elektryczne, chemiczne

 
 
 
 
 

Wskazania do hospitalizacji 

   

• obszar oparzeń II^o przekracza 10% pow. ciała;

• występują (niezależnie od obszaru) oparzenia III^o i IV^o;

• oparzenia dotyczą takich części ciała jak: głowa, dłonie, stopy, błony śluzowe, układ pokarmowy, układ oddechowy, narządy wzroku i krocze;

• oparzenia (nawet nieznaczne) powstały w wyniku działania prądu elektrycznego, substancji chemicznej

 
 
 
 
 

Leczenie ogólne oparzeń 

1 Leczenie ogólne 
 

2. Leczenie rany oparzeniowej 

 
 
 
 
 

Leczenie ogólne oparzeń  

• Reguła Parkland

4ml (Ringera)  x  1kg.m.c.  X  % pow op.

• Reguła Brooka

2ml ( Ringera)   x 1kg.m.c   x % pow op

• Monafo

75%  x  reguła Parklanda przy zastosowaniu hipertonicznych roztworów NaCl

 
 
 
 
 

Leczenie ogólne oparzeń 

50% w/w dawki należy przetoczyć w ciągu pierwszych 8 godzin od momentu oparzenia pacjenta

Pozostałe 50% w ciągu kolejnych 16 godzin  

Druga i kolejne doby

50% tego co w 1 dobie, uzupełniamy koloidami 

 
 
 
 
 

Leczenie miejscowe oparzeń II^o - III^o 

• Leczenie zachowawcze bez opatrunku - tzw. metoda otwarta:

• Twarz, pośladki, krocze

• Po wstępnym oczyszczeniu rany pozostawia się ją odsłoniętą

• Oparzenia IIa i IIa/IIb - tworzy się strup, który odpada po 1-2 tyg. Odsłaniając nieznacznie zbliznowaciałą powierzchnię

 
 
 
 
 

Leczenie miejscowe oparzeń II^o - III^o 

• Oparzenia IIb, IIb/III, III - rozmiękczenie grubego strupa martwiczego i następowo jego usunięcie

• Stosuje się 2x dziennie:

    antyseptyki: Mafenid, krem gentamycynowy, maść betadynowa;

    maści enzymatyczne: Iruxol mono, Fibrolan 

 
 
 
 
 

Leczenie miejscowe oparzeń II^o - III^o 

• Leczenie zachowawcze z opatrunkiem zamkniętym, wielowarstwowym, przetłuszczonym - tzw. metoda zamknięta

    Opatrunki wielowarstwowe z gazy nasączonej:

• małe powierzchnie: silikonem lub mieszaniną parafiny i wazeliny (op. Kocha)

-  duże powierzchnie

-  0,5% lub 0,75% roztworem azotanu srebra: Dermazin, Argosulfan, Sulfamylon,

-  1% lub 2% roztworem neomycyny,

-  wodnym roztworem betadyny

   lub opatrunki przetłuszczone z użyciem balsamu

   peruwiańskiego z betadyną

 
 
 
 
 

Leczenie miejscowe oparzeń II^o - III^o 

0,5% roztwór azotanu srebra

Zalety: działanie bakteriostatyczne, nie ma oporności drobnoustrojów, tani, nie ma uczuleń, nietoksyczny (precypituje do AgCl₂), nie hamuje naskórkowania, można zakładać na przeszczepy skóry. Należy go stosować jak najwcześniej.

Wady - jest hipotoniczny (duża utrata jonów przez ranę), barwi każdą powierzchnię. 

 
 
 
 
 

Leczenie miejscowe oparzeń II^o - III^o 

Sposób wykonania opatrunku:

• Usunięcie brudu, strzępów tkanek, frag. skóry

• Opatrunek nasączony 0,5% azotanem srebra o grubości 5cm umocowany bandażem elastycznym

• Jałowe prześcieradło i koc

 
 
 
 
 

Leczenie miejscowe oparzeń II^ob - III^o 

• Wczesne (2-5 doba) styczne wycinanie rany dermatomem II^ob / III^o

-  Usunięcie tkanek martwiczych

• Uzyskanie czystego podłoża

Odsłonięte powierzchnie pokrywa się przeszczepami

 
 
 
 
 

Oparzenia dróg oddechowych 

• Objawy:

-  spalone włosy przedsionka nosa, brwi, rzęsy, oparzenia twarzy, szyi, karku

• plwocina z domieszka sadzy, zwęglenia w gardle, oparzenie śluzówek

Chory najczęściej przebywał w zamkniętym pomieszczeniu w trakcie pożaru i jest nieprzytomny.

 
 
 
 
 

Oparzenia elektryczne 

• Oparzenia energią elektryczną dotyczą zwykle nie tylko naskórka i skóry, ale także tkanki podskórnej, mięśni, kości. Prąd powoduje głównie martwicę tkanek z rozerwaniem naczyń i krwawieniem do tkanek, bez stanu zapalnego, pęcherzy. Uszkodzenia tkankowe są większe niż te na powierzchni i postępują (zakrzepy). Oparzenia mają postać nieregularnych owrzodzeń wyraźnie odgraniczonych od otoczenia i początkowo niebolesnych.

• Zmiany skórne zależą od napięcia prądu, czasu jego działania na skórę i oporności powłok (wilgotności). Prąd o niskim napięciu, z jakim mamy zwykle do czynienia w życiu codziennym, raczej nie powoduje rozległych uszkodzeń. 
   

 
 
 
 
 

Oparzenia kwasami 

• Leczenie - zdjęcie ubrań nasiąkniętych kwasem, płukanie rany 3% roztworem Natrium bicarbonicum  lub roztworem sody oczyszczonej  (w przypadku 100%  pewności co do przyczyny) lub wodą.

    Uwaga: zachować ostrożność - rękawiczki

    W dalszej kolejności oczyszczenie z tkanek martwiczych i przeszczep skóry      

 
 
 
 
 

Oparzenia zasadami 

• Leczenie - zdjęcie ubrania, płukanie rany bieżącą wodą

    Wyjątek! - nie płuczemy wodą oparzenia wapnem gaszonym (oliwa, parafina)

    Następnie neutralizujemy zasady 3% Acidum boricum 

 
 
 
 
 

Tężec  

• Podstawą zapobiegania tężca są masowe szczepienia!

 

Szczepienia ochronne:

• Anatoksyna przeciwtężcowa - 0,5 ml podskórnie lub domięśniowo.

     Następnie kolejne dawki po 4-6 tyg. i 6-12 mc.  

• Szczepienie jest ważne 8 lat.

 
 
 
 
 

Tężec c.d. 

• anatoksyna przeciwtężcowa = szczepionka służąca do szczepień ochronnych 

• antytoksyna przeciwtężcowa = surowica ochronna zawierająca gotowe przeciwciała przeciw jadowi tężca 

 
 
 
 
 

Uodpornienie bierne (szczepienie przypominające) 

1 ml anatoksyny w pierwszych 24 godz. po zranieniu podajemy:

• osobom uodpornionym u których ostatnie szczepienie było nie dalej niż 5 lat temu

 
 
 
 
 

Uodpornienie czynno-bierne 

1 ml anatoksyny + 3000 j.m. antytoksyny

podajemy osobom:

• nie szczepionym

• szczepionym jednorazowo

• gdy od szczepienia minęło więcej niż 5 lat

• po upływie 24 godz. od zranienia

 
 
 
 
 

Uodpornienie czynno-bierne c.d. 

Antytoksynę 3000j.m.= 2 ml podajemy w dwóch dawkach:

• 0,4 ml

• 1,6 ml po godzinie od pierwszego podania w drugie ramie

 
 
 
 
 

Tężec c.d. 

• U osób skaleczonych podstawowym elementem profilaktyki jest chirurgiczne opracowanie rany, dzięki czemu usuwa się zarodniki tężca, ciała obce, tkanki martwicze oraz przywraca się ukrwienie, zatem utlenowanie tkanek - a tężec rozwija się w środowisku beztlenowym.

 

• Podaje się również antybiotyki (penicyliny, cefalosporyny, tetracykliny)

 
 
 
 
 

Zgorzel gazowa 

Zgorzel gazowa ( gangrena) jest najcięższym i najniebezpieczniejszym zakażenie przyrannym wywołanym przez zarazki beztlenowe z rodzaju Clostridium, których siedliskiem jest ziemia.

Jeden z gatunków Clostridium perfringens (Welchii) wytwarza w zakażonych tkankach metabolity gazowe, co dało początek nazwie schorzenia. Prowadzi do martwicy i gnicia głównie mięśni, czemu towarzyszy silny ból, znaczny obrzęk, gromadzenie się dużej ilości posokowatego płynu i gazu w tkance podskórnej. Silna ektotoksyna, tworzona przez zarazki, jest przyczyną ciężkiego ogólnego zatrucia.

Leczenie: antybiotyki z równoczesnym szerokim nacięciem zmienionych tkanek,  duże dawki antytoksyny, niekiedy odjęcie kończyny.

 
 
 
 
 

Opatrunki aktywne 

• Granulaty - duży i średni wysięk, działanie dezynfekujące

 

• Alginiany - duży wysięk, w połączeniu z nim tworzą żel, nie można stosować w ranach suchych, wymagają wtórnego opatrunku utrzymującego żel np.: bandaż. Stymulują fibroblasty tworzące ziarninę. (np.: Kaltogel, Kaltostat, Sorbalgon,Sorbsan)

 
 

• Hydrokoloidy - mały i średni wysięk, owrzodzenia podudzi, oparzenia, obniżają pH rany co hamuje rozwój niektórych bakterii, nieprzepuszczalne dla wody, nie nadają się na rany suche oraz z dużym wysiękiem. Algoplaque, Comfeel, Granuflex, Hydrasorb, Hydrocoll, Tagasorb)

 
 
 
 
 

Opatrunki aktywne 

• Opatrunki półprzepuszczalne - przepuszczają gazy i płyny na zewnątrz, blokują do wewnątrz, oparzenia, odleżyny we wczesnej fazie, nie do ran z dużym wysiękiem np.: Bioclusive, Cutifilm, Hydrofilm, Opsite, Tegaderm)

• perforowane opatrunki okluzyjne (np.:

 

• Opatrunki okluzyjne - zbudowane z plastikowej siatki z otworami, zapobiegają przyleganiu do rany, niewielki lub średni wysięk. Release,Melolin, Skintact, Comprigel)

 
 

• Hydrożele - oczyszczają ranę z tkanek martwiczych przez nawodnienie tkanek i autolizę, wymagają pokrycia opatrunkiem okluzyjnym.

 
 
 
 
 

Opatrunki aktywne 

• Opatrunki piankowe - średni lub duży wysięk, zatrzymują wodę przyspieszając autolizę.

 

• Opatrunki absorpcyjne - pochłaniające wydzielinę i zapach, leczenie ran przewlekłych, cuchnących, zakażonych (owrzodzenia nowotworowe, przetoki kałowe, opóźniają gojenie rany przez hamowanie fibroblastów

 
 
 
 
 

Środki antyseptyczne 

• Betadine  - związek jodu, który jest silnym środkiem antyseptycznym stosowanym do odkażania skóry nieuszkodzonej. Działa bakteriobójczo, grzybobójczo i wirusobójczo, drażni tkanki, wywołuje powierzchniową nekrozę (martwicę) posmarowanej tkanki. Dawniej drażniące działanie jodu wykorzystywano do polepszenia ukrwienia skóry i tkanki podskórnej, co przyśpieszało resorpcję wysięków zapalnych (skórę nad wysiękiem pędzlowano jodyną kilka razy dz.

• Dr Henryk St. Różański         http://rozanski.wizytowka.pl

 
 
 
 
 

Antyseptyki 

• Sole srebra działają silnie przeciwbakteryjnie (antyseptycznie i odkażająco), ściągająco, lekko złuszczająco, a w większych stężeniach przyżegająco i nekrotycznie. Dodanie do wody metalicznego srebra zabija zawarte w niej bakterie. W przypadku zastosowania roztworów soli srebrowych na skórę i błony śluzowe należy podkreślić jedynie powierzchowne ich działanie antyseptyczne z powodu koagulacji białek; bariera zdenaturowanego białka uniemożliwia głębsze wnikanie preparatu sulfadiazynian srebra (4-amino-N-2-pirymidynylobenzenosulfonamid srebra) oraz silver sulfathiazole czyli

 
 

• sulfatiazolan srebra (sulfanilamid srebra) - łączą w sobie działanie przeciwbakteryjne sulfonamidu i srebra. Preparaty przyśpieszają gojenie ran, działają także przeciwbólowo i przeciwzapalnie. Stosowane są w leczeniu oparzeń, owrzodzeń, ran, odleżyn. Pomocne w leczeniu trądziku bakteryjnego, zwłaszcza Flammacerium (obok srebra i sulfonamidu, zawiera azotan ceru).

Znane pod nazwą Flammacerium (Solvay) - krem 1%, Flammazine (Solvay) - krem 1%, Dermazin (Lek) - krem, Argosulfan (Jelfa) - krem 2%. 

Dr Henryk St. Różański         http://rozanski.wizytowka.pl

 
 
 
 
 

Antyseptyki  

• jodoform - iodoformium. Jodoform jest starym antyseptykiem, wprowadzonym przez Mosetig-Moorhof`a w 1880 roku. Pod względem chemicznym jest to trijodometan CHI3 - proszek krystaliczny barwy żółtej, nierozpuszczalny w wodzie, łatwo rozpuszczalne w rozpuszczalnikach Jodoform rozpuszcza się w wydzielinach ustrojowych i w wydzielinach ran, ropni oraz owrzodzeń; uwalnia wówczas stopniowo jod działając bakteriobójczo, osuszająco, znieczulająco miejscowo i krwiotamująco (hamuje krwawienia z drobnych naczyń krwionośnych)

• Dr Henryk St. Różański         http://rozanski.wizytowka.pl

 
 
 
 
 

Antyseptyki 

• Kwas borowy w wodnych roztworach był (obecnie rzadko) stosowany do okładów, płukanek, irygacji i przemywania przy stanach zapalnych skóry i błon śluzowych. Wchodzi w skład niektórych kropli do oczu, płynów odkażających złożonych (np. Adonis Afrodyta), zasypek 1-3% i złożonych (np. Linomag, Alantan).

• Czteroboran sodu Na2B4O7 (natrium tetraboricum, synonim: natrium diboricum seu natrium biboricum, boraks, borax) jest to krystaliczna, biała substancja rozpuszczalna w wodzie (25 cz.) i w glicerynie (1,5 cz.) - (słynny boraks w glicerynie, czyli Aftin = Aphtin). Jest to słaby związek antyseptyczny, hamujący rozwój grzybów pleśniowych i niektórych bakterii. Działa również ściągająco i przeciwzapalnie. Wchodzi w skład proszków złożonych (do roztworów i zasypek), mikstur, maści 4-20%. Wskaznia: pleśniawki (afty), bolesne nadżerki w jamie ustnej i na narządach płciowych, zapalenie powiek lub spojówek, do płukania gardła i jamy nosowej. Mikstura - preparat handlowy pod nazwą Aphtin (Cefarm, Prolab) - do pędzlowania; ponadto proszek Gargarin (Cefarm) do rozpuszczania w wodzie i płukania jamy ustnej oraz gardła przy stanach zapalnych (1 łyżeczka proszku na 100 ml wody przegotowanej).

 

• Dr Henryk St. Różański         http://rozanski.wizytowka.pl

 
 
 
 
 

Antyseptyki 

• Nadmanganian potasu

W antyseptyce wykorzystywane są roztwory 0,5-4%. Używane są one do odkażania ran i oparzeń. Stosuje się roztwory do płukania gardła, jamy ustnej, spojówek, przewodów słuchowych, jamy nosowej,, narządów płciowych, do przemywania skóry oraz do kąpieli. Nadmanganian potasu przyspiesza gojenie ran i oparzeń, obkurcza drobne naczynia krwionośne hamując krwawienia, działa przeciwobrzękowo, przeciwwysiękowo, zmniejsza wydzielanie łoju, lekko złuszcza naskórek. Hamuje powstawanie zmian trądzikowych, zasusza owrzodzenia, nadżerki, sączące rany, ropnie i zmiany trądzikowe. Leczy trądziki i zapalenie łojotokowe skóry. Stosowany również do płukania żołądka, utlenia lub absorbuje bowiem cyjanki, alkaloidy i związki fosforowe. Dawniej stosowany do nastrzykiwań ran kąsanych w celu unieczynnienia jadu. Do płukania żołądka w zatruciach - roztwory 1:3000. Roztwory 0,1-0,02% do płukania jamy ustnej i narządów płciowych. Roztwory 0,1% do odkażania skóry. Do nastrzykiwań ran kąsanych (z jadem) - roztwory 1-2%

Dr Henryk St. Różański         http://rozanski.wizytowka.pl.

 
 
 
 
 

Antyseptyki 

• Woda utleniona

• Woda utleniona (hydrogenium peroxydatum) jest 3% roztworem perhydrolu (perhydrolum), czyli 30% nadtlenku wodoru H2O2.

• Woda utleniona pod wpływem enzymów - katalaz rozpada się do wody i tlenu. Tlen działa przeciwbakteryjnie, przeciwgrzybiczo i przeciwgnilnie. Rozmiękcza strupy, oczyszcza rany, niweluje zapachy, wybiela, przyspiesza regenerację tkanek. Jest to słaby środek antyseptyczny, cenny natomiast do oczyszczania skóry i ran. Przemywanie wodą utlenioną skóry działa przeciwtrądzikowo i wybielająco na plamy, w tym potrądzikowe.

• Dr Henryk St. Różański         http://rozanski.wizytowka.pl

 
 
 
 
 

Antyseptyki 

• Rivanol (Acrinolum, Acronol, Acricid, etakrydyna, 6,9-diamino-2-etoksyakrydyna, Lactoacridine, czyli mleczan etakrydyny) to żółta substancja łatwo rozpuszczalna w wodzie. Jest to silna substancja antyseptyczna. Niszczy paciorkowce, gronkowce, grzyby i pierwotniaki. Jest stosowany doustnie i zewnętrznie (płukanki, okłady, przemywanie, irygacje pochwy) oraz doodbytniczo w lewatywach. Wpływ przeciwwirusowy i przeciwbakteryjny jest spowodowany przyłączeniem etakrydyny do kwasów nukleinowych (DNA), przez co następują letalne mutacje. Jest doskonałym środkiem do odkażania świeżych (profilaktycznie) i starych ran oraz oparzeń. Warto go stosować w leczeniu czyraków, zapalenia łojotokowego skóry, owrzodzeń, róży, liszajów i zacieków ropno-zapalnych.

 

• Dr Henryk St. Różański         http://rozanski.wizytowka.pl

 
 
 
 
 

Antyseptyki 

• Wodorowęglan sodu (NaHCO3), czyli dwuwęglan sodu to biały krystaliczny proszek o słonawym smaku, łatwo rozpuszczalny w wodzie. W okresie przedwojennym i międzywojennym były stosowane roztwory 3-5% do okładów, przemywań i jako do płukania pochwy, worka spojówkowego, gardła i jamy ustnej. Działa antyseptycznie, przeciwzapalnie, przeciwobrzękowo, przeciwgnilnie, przeciwropnie. Korzystnie działa we wszystkich rodzajach trądziku (okłady na twarz, szyję, przemywanie). Zalecany przy trudno gojących się ranach, oparzeniach chemicznych, owrzodzeniach, wypryskach, ropniach, stłuczeniach. Wartościowy w leczeniu stanów zapalnych i ropnych gruczołu piersiowego (okłady).

• W handlu znajduje się wodorowęglan sodu (soda oczyszczona) w postaci proszku (sklepy spożywcze).

 
 

• Dr Henryk St. Różański         http://rozanski.wizytowka.pl

 
 
 
 
 

Testy 

1) Ile % powierzchni caiła wg reguły 9-tek stanowi głowa?

2)  Oparzenie obu kończyn dolnych, krocza i jednej kończyny górnej to ile procent?

      A. 50%  B. 46% C. 18%  D.60%  E. 55%

3) Dopuszcza się zeszycie pierwotne

  a) rany postrzałowej uda                           b) rany kąsanej ręki niedominującej 

  c) drążącej rany kłutej powłok brzucha     d) niecałkowicie wyciętej rany szarpanej twarzy 
 
 
 
 

4) Nowoczesne leczenie oparzenia III stopnia polega na:

a) Wczesnym wycięciu martwicy i pokryciu ubytku przeszczepem skóry

b) położeniu przeszczepu po oddzieleniu się tkanek martwiczych

c) Leczeniu heparyną i antybiotykami

d) Stosowaniu miejscowym środków trawiących tkankę martwiczą

5 Ropowica stopy u chorego z cukrzycą wymaga leczenia chirurgicznego w szpitalu gdy

a) Wystąpi martwica  jednego palca

b) Stwierdzenia małego ogniska martwicy skóry na grzbiecie stopy

c) Obecności obrzęku i zaczerwienienia stopy bez ognisk martwicy

d) W każdym przypadku 
 
 

Komentarz: Nie powinno się zeszywać szwem pierwotnym ran: wyciętych późno po wypadku,

w tkankach niedostatecznie ukrwionych, w okolicach ciała szczególnie narażonych na zakażenie,

postrzałowych , kąsanych, kłutych, zabrudzonych ziemią lub kałem,

niecałkowicie wyciętych ( z wyjątkiem twarzy i pleców) , głębokich

 
 
 
 
 

Testy 

6) Meżczyzna o wadze 80 kg doznał oparzenia ( II stopnia) około 40% powierzchni ciała. W pierwszej dobie powinien otrzymać płyn w ilości

a) 3500 ml    b) 4500ml     c) 5500ml    d) ponad 6500 ml

7)U oparzonego leczonego wlewami dożylnymi dużych ilości płynów, metodą pozwalającą najskuteczniej ocenić prawidłową ilość podawanych jest

• Pomiar OCŻ   b) godzinowa kontrola diurezy  c) pomiar ciśnienia tętniczego  d) ważenie chorego

8) Pierwotne odroczone zeszycie rany bywa stosowane w przypadku

a) Rany zakażonej                      b) rany zanieczyszczonej

c) każdej dużej rany operacyjnej d) każdej rany na twarzy

9) Pierwotne odroczone zeszycie rany bywa stosowane w przypadku

a) Po stwierdzeniu cech zakażenia rany                b) po wyleczeniu zakażonej rany

c) Po stwierdzeniu, że w ranie nie ma zakażenia   d) o wypełnieniu się rany ziarniną

10) Wtórne zeszycie rany bywa stosowane w przypadku

a) Zakażonej rany, która nie była pierwotnie zeszyta

b) pierwotnie zeszytej rany, która uległa zakażeniu

c) Rany po nacięciu ropnia i ropowicy

d) Wszystkich wymienionych

11) Wtórne zeszycie rany nie może być jeszcze wykonane, gdy

a) W ranie znajduje się żywoczerwona ziarnina

b) Stwierdza się obecność jakiejkolwiek wydzieliny

C) w dnie rany widoczne są jeszcze tkanki martwe

d) Rana goi się „per secundam intetionem” 

Komentarz: Nie powinno się zeszywać szwem pierwotnym ran: wyciętych późno po wypadku,

w tkankach niedostatecznie ukrwionych, w okolicach ciała szczególnie narażonych na zakażenie,

postrzałowych , kąsanych, kłutych, zabrudzonych ziemią lub kałem,

niecałkowicie wyciętych ( z wyjątkiem twarzy i pleców) , głębokich

 
 
 
 
 

Testy 

Gojenie ran przez ziarninowanie ma miejsce w przypadku

a) Każdej rany poza raną operacyjną    b) rany zeszytej szwem pierwotnie odroczonym          

c) rany pokrytej pierwotnie przeszczepem skóry    d) rany zakażonej 

Czynnikiem upośledzającym gojenie rany jest

Cukrzyca b) terapia sterydowa c) leki cytostatyczne  d) wszystkie wymienione 

Najistotniejszym elementem profilaktyki zakażenia rany drobnoustrojami beztlenowymi w przypadku rany zanieczyszczonej jest

a) Prawidłowe chirurgiczne opracowanie rany   b) profilaktyczne podanie antybiotyku

c) Częsta zmiana opatrunków z użyciem wody utlenionej  d) unikanie zbyt częstej zmiany opatrunków 

Objawy zakażenia rany pałeczką zgorzeli gazowej to:

a) Trzeszczenie gazu w tkankach nawet bez innych objawów    b) wysoka gorączka i ropny wyciek z rany

c) Bardzo silny ból okolicy rany, tachykardia, stany majaczeniowe d) Zaczerwienienie i obrzęk rany 

Oparzenie II stopnia u osoby dorosłej należy zakwalifikować jako średnio ciężkie, jeżeli jego powierzchnia stanowi cześć powierzchni ciała wynoszącą

a) 10%    b) 25%      c) 35%   d) 50%            

 
 
 
 
 

Oparzenie przedniej powierzchni tułowia i jednej kończyny dolnej stanowi część całkowitej powierzchni ciała ( wg reguły dziewiątek) wynoszącą około

a) 10%      b) 18%   c) 27%    d) 36% 

Pacjent z oparzeniem 50% pow ciała ważący około 80kg powinien otrzymać w pierwszej dobie płyny w ilości około

a) 3000ml    b) 5000ml   c) 7000ml   d) 10000ml

---