INTERAKCJE LEKÓW

•

Synergizm jest to zgodne, jednokierunkowe

działanie leków, prowadzące do wzmożenia

działania. Jeśli efekt jest równy sumie

działania obu składników nazywamy to

synergizmem addycyjnym (tak działa np.

noradrenalina i epinefryna podane razem),

jeśli jest większy - nazywamy to synergizmem

hiperaddycyjnym, czyli potencjalizacją (tak

działa przeciwbakteryjnie: trimetoprim i

sulfonamidy podane łącznie np. w preparacie

kortimoksazol (Biseptol).

• Antagonizm - jest to przeciwne,

różnokierunkowe działanie leków,

prowadzące do osłabienia lub całkowitego

zahamowania działania. Odróżniamy

antagonizm kompetycyjny oraz

niekompetycyjny. W ramach tego ostatniego

wyróżniamy antagonizm allosferyczny

(zmiana konfiguracji przestrzennej

receptora i wtórnie zmiana jego zdolności

reagowania z agonistą), czynnościowy -

przeciwne działanie leków na funkcję

danego efektora (np. antagonistyczne

działanie acetylocholiny i adrenaliny) oraz

fizjologiczny (antagonistyczne działanie

wazopresyny i propranololu na ciśnienie

krwi - działają one na różne receptory w

różnych narządach).

Interakcje na etapie

wchłaniania

• Istnieje kilka mechanizmów powodujących

interakcje na etapie wchłaniania leków z

przewodu pokarmowego tj. zmiana pH treści

żołądkowo-jelitowej, adsorpcja,

chelatowanie, zmiana motoryki przewodu

pokarmowego, indukcja lub inhibicja białek

transportujących leki oraz zespół złego

wchłaniania wywołany przez stosowane leki.

Poniżej mechanizmy te zostaną omówione z

podaniem przykładów spotykanych w

codziennej praktyce klinicznej.

Zmiana pH treści żółądkowo-

jelitowej

• Przejście leków przez błony śluzowe następuje na zasadzie dyfuzji

biernej i zależy od stopnia w jakim występują leki w postaci
niezjonizowanej, rozpuszczalnej w tłuszczach. Wchłanianie jest
regulowane przez jego rozpuszczalność w tłuszczach, pH treści
jelit i różne inne parametry związane z farmaceutyczną postacią
leku. Z tego powodu wchłanianie kwasu salicylowego jest
znacznie większe w niższym pH, niż w wyższym. Teoretycznie
można byłoby się spodziewać, że zmiana pH w żołądku wywołana
przez takie leki jak antagoniści receptora H2 będzie miała
znaczący wpływ na wchłanianie leku. W praktyce jednak wynik
takich interakcji jest często trudny do przewidzenia, ponieważ
wpływ na wchłanianie mają też liczne inne mechanizmy takie jak
chelatowanie, adsorpcja i zmiany motoryki jelit, które mogą
znacząco wpływać na to co się dzieje w danym momencie. Chociaż
w niektórych przypadkach zmiana taka może mieć istotne
znaczenie. Podwyższenie pH w wyniku działania inhibitorów
pompy protonowej czy też antagonistów receptora H2 może
zauważalnie zmniejszać wchłanianie ketokonazolu.

Adsorpcja, chelatowanie i inne

• Węgiel aktywowany jest używany jak środek

adsorbujący działający w obrębie jelit i

stosowany w leczeniu przedawkowania leków

lub usunięcia innych toksycznych substancji.

Węgiel może wpływać na wchłanianie leków

podawanych w dawkach terapeutycznych.

Środki zobojętniające kwas solny mogą także

adsorbować dużą liczbę leków, ale często są w

to włączone także inne mechanizmy interakcji.

Na przykład, antybiotyki tetracyklinowe mogą

chelatować z licznymi dwu i trójwartościowymi

jonami metali, takimi jak wapno, aluminium,

bizmut i żelazo. Tworzą się wówczas

kompleksy, które są słabo wchłaniane i

wykazują zmniejszone działanie

przeciwbakteryjne.

Zmiany motoryki

przewodu pokarmowego

• Ponieważ większość leków jest w dużej mierze

wchłaniana w wyższych partiach jelita

cienkiego, to leki, które zmieniają szybkość

opróżniania żołądka mogą wpływać na

wchłanianie innych leków. Na przykład

propantelina opóźniając opróżnianie żołądka

zmniejsza szybkość wchłaniania

paracetamolu, natomiast metoklopramid

wywiera działanie odwrotne. Przy czym należy

zauważyć, że całkowita ilość wchłoniętej

substancji czynnej pozostaje niezmieniona.

Indukcja lub inhibicja

białek transportujących

leki

•

Biodostępność niektórych leków stosowanych per os

jest

ograniczona

poprzez

działanie

białek

transportujących leki. Białka te usuwają m.in. z

komórek nabłonka jelit cząsteczki leku z powrotem do

światła

jelita.

Obecnie

najbardziej

znanym

transporterem leków jest P-glikoproteina.

•

P-glikoproteina jest wielkocząsteczkowym białkiem

wykrytym w błonach komórkowych różnych narządów.

Na zasadzie transportu aktywnego ("pompy")

"wyrzuca" ona leki z komórek, zapobiegając ich

kumulacji. Dlatego też P-glikoproteina ma istotne

znaczenie w procesie wchłaniana leków z jelita, z krwi

do mózgu lub ich eliminacji z moczem i żółcią.

lek wchodzący w

interakcje

lek powodujący

interakcje

wynik interakcji

digoksyna

metoklopramid

zmniejszenie wchłaniania

digoksyny

propantelina

zwiększenie wchłaniania

digoksyny

digoksyna

cholestyramina

zmniejszenie wchłaniania z

powodu wiązania/ tworzenia

kompleksów z cholestyraminą

lewotyroksyna
warfaryna
ketokonazol

środki zobojętniające kwas

solny

zmniejszenie wchłaniania

ketokonazolu z powodu

zredukowania rozpuszczania

antagoniści receptora H

inhibitory pompy

protonowej

penicylamina

środki zobojętniające kwas

solny (zawierające Al

i/lub Mg

), związki żelaza,

jedzenie

tworzenie słabiej

rozpuszczanych chelatów

penicylaminy czego

rezultatem jest zmniejszona

absorbcja penicylaminy

metotreksat

neomycyna

neomycyna indukuje stan

złego wchłaniania

chinolony

środki zobojętniające kwas

solny (zawierające Al

i/lub Mg

), Fe

, Zn

mleko

tworzenie słabo

absorbowanych związków

• a) Interakcje na etapie wiązania leków z białkami.
• Po wchłonięciu do krwi następuje proces rozmieszczania się

cząsteczek  leku  w  krwiobiegu  i  w  tkankach.  Niektóre  leki
rozpuszczają się całkowicie w wodzie osoczowej, ale wiele innych jest
transportowanych  poprzez  częściowe  rozpuszczanie  się  ich
cząsteczek  w  roztworze,  a  częściowo  poprzez  wiązanie  z  białkami
osoczowymi, głownie albuminami. Miarą wiązania leku z białkami jest
tzw.  stopień  związania  leku  i  zależy  on  od:  1)  stężenia  leku
2)powinowactwa  leku  do  miejsc  wiążących  3)  stężenia  białek  w
organizmie.  Stopień  tego  połączenia  różni  się  znacznie  u  różnych
leków, przy czym niektóre leki są bardzo silnie , wiązane z białkami.
Na przykład dikumarol ma tylko cztery cząsteczki, które pozostają nie
związane  (o  stężeniu  0,5  mg%  w  osoczu  krwi  z  1000  wszystkich
cząsteczek).  Leki  mogą  być  również  związane  z  białkami  w  płynie
śródmiąższowym,  a  niektóre  z  nich  tj.  digoksyna  mogą  łączyć  się  z
tkanką mięśnia sercowego.

• Łączenie się leków z białkami osoczowymi jest

odwracalne. W procesie tym dochodzi do ustalenia

się równowagi pomiędzy cząsteczkami leku, które

są związane z białkami a tymi, które pozostają nie

związane. Tylko cząsteczki wolne, nie związane z

białkami mogą przenikać z krążenia do receptora.

Są one farmakologicznie aktywne i ulegają

metabolizmowi. Natomiast związana z białkami

część leku znajduje się w krwiobiegu, ale nie

ulega dystrybucji, nie przenika do tkanek, nie jest

farmakologicznie aktywna. Związana z białkami

część stanowi zmagazynowaną postać leku, która

jest tymczasowo chroniona przed metabolizmem i

wydalaniem. Gdy dochodzi do obniżenia stężenia

postaci wolnych cząsteczek leku np. wskutek

metabolizmu i wydalania, z postaci

zmagazynowanej zostają uwolnione cząsteczki

leku celem przywrócenia stanu równowagi.

• Istotne znaczenie odgrywa interakcja w zakresie

biotransformacji. Odróżniamy tzw. inhibitory

enzymatyczne - hamujące metabolizm innych leków

(fenylbutazon, chloramfenikol, sulfonamidy) - np.

hydantoiny (fenytoiny) oraz induktory enzymatyczne -

wzmagające przemianę innych leków. Do induktorów

enzymatycznych należą barbiturany, ryfampicyna,

insektycydy, węglowodory policykliczne zawarte m.in. w

dymie tytoniowym. Następstwem podania ich jest

zmniejszenie stężenia i działania takich leków jak

hormony płciowe żeńskie, gryzeofulwiny, barbituranów,

fenylobutazonu i in.

W zakresie wydalania przez nerki - leki zakwaszające

powodują zahamowanie wydalania leków kwaśnych, a

zwiększenie wydalania leków zasadowych. Leki

alkalizujące odwrotnie. Zakwaszenie moczu może w

znacznym stopniu zwiększyć wydalanie np. amfetaminy

(stosowanie przy przedawkowaniu) i innych.

Interakcje na etapie metabolizmu leków

• Większość leków ulega w organizmie chemicznej

zmianie do związków, które są lepiej rozpuszczalne
w wodzie i mogą być dzięki temu znacznie łatwiej
wydalane z organizmu przez nerki.

• W następstwie procesu biotransformacji z

aktywnego farmakologicznie związku:

• może powstać również aktywny metabolit,
• może powstać związek toksyczny dla organizmu,
• może dojść do przekształcenia związku

farmakologicznie nieczynnego lub słabo
działającego w substancje o właściwościach
leczniczych.

Metabolizm leków

• Metabolizm leków przebiega przy pomocy enzymów

zlokalizowanych w osoczu krwi, płucach, łożysku,

jądrach , jajnikach, nerkach, skórze, siatkówce oka i w

jelitach, ale przede wszystkim przeprowadzany jest przez

enzymy, które znajdują się w membranach retikulum

endoplazmatycznego komórek wątroby – hepatocytach.

Metabolizm leków można podzielić na dwie fazy. Faza

pierwsza obejmuje procesy utleniania, redukcji i

hydrolizy, w wyniku której leki ulegają przekształceniu w

bardziej polarne związki. Natomiast faza druga polega

na łączeniu leków ze związkami endogennymi (np.

kwasem glukuronowym) i prowadzi do powstania

zazwyczaj związków nieaktywnych, przygotowanych do

wydalenia z organizmu z moczem lub żółcią. Głównym

celem obu faz jest zwiększenie rozpuszczalności leków w

wodzie, a co za tym idzie ułatwienie ich wydalania.

Rysunek 2 przedstawia uproszczony schemat przemian

jakim może ulegać lek w procesach biotransformacji.

• Większość reakcji utleniania (głównej reakcji fazy pierwszej) jest

przeprowadzana przez zawierające hemoproteinę enzymy grupy
cytochromu P450. Największe stężenie tych enzymów stwierdza się w
wątrobie i w jelicie cienkim. Cytochrom P450 nie jest pojedynczą
jednostką, ale w rzeczywistości jest to bardzo duża rodzina
pokrewnych izoenzymów. Około 30 z nich zostało odkrytych w tkance
wątroby człowieka. Za najbardziej istotne izoenzymy metabolizujące
90% leków uważa się: CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, ,
CYP2E1 i CYP3A4, z czego dwa najważniejsze to CYP3A4 i CYP2D6.
Inne enzymy zaangażowane w fazę pierwszą metabolizmu leków
obejmują monoaminooksydazę i hydrolazę epoksydową.
Należy zauważyć, że leki mogą być metabolizowane tylko przez jeden
izoenzym
np. omeprazol/CYP2C19
lub jeden lek może być metabolizowany przez wiele różnych
izoenzymów
np. imipramina/CYP2D6, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C19

• Mniej wiadomo jest na temat enzymów odpowiedzialnych za reakcje

sprzęgania drugiej fazy. UDP-glukuronylotransferaza (UGT),
metylotransferaza i N-acetylotransferaza (NAT) są przykładami
enzymów biorących udział w procesach drugiej fazy metabolizmu.

Zmiany w efekcie pierwszego przejścia

• Efekt pierwszego przejścia – zmniejszenie się ilości leku po

jego wchłonięciu z przewodu pokarmowego, a przed

dotarciem do krążenia ogólnego. W komórkach nabłonka

jelit (enterocytach) znajdują się enzymy metabolizujące. Są

to głównie izoenzymy cytochromu P450. Poza zmianami

opisanymi w punkcie 3.1. istnieją dowody, że niektóre leki

mogą wywierać znaczny wpływ na stopień metabolizmu

pierwszego przejścia poprzez inhibicję lub indukcję

izoenzymów cytochromu P450 w ścianie jelit lub w

wątrobie. Przykładem jest efekt działania soku

grejpfrutowego. Zawarte w nim składniki (szczególnie

należąca do fumarokumaryn - 6’7’dihydroksybergamotyna)

hamują aktywność izoenzymu 3A4 cytochromu P450,

głównie w jelicie cienkim. Wynikiem tego działania jest

zmniejszenie metabolizmu statyn (np. symwastatyny),

doustnych blokerów kanałów wapniowych (np. felodypiny,

nifendypiny, nitrendypiny.), cyklosporyny, estradiolu,

diazepamu, triazolamu, midazolamu.

CYP2B6

CYP2C9

CYP2E1

CYP3A4,5
,7

Fenobarbital
(Luminal)

Ryfampicyna

(Rifampicyna)

etanol

Karbamazepin

(Amizepin,

Tegretol)

Fenytoina

(Epanutin

Parenteral)

Izoniazyd

(Isoniazidum

Fenobarbital

(Luminal)

Ryfampicyna

(Rifampicyna

Fenytoina

(Epanutin

Parenteral)
Ryfampicyna

(Rifampicyna)
Wyciągi z

dziurawca

• Bardziej rozpowszechniona od indukcji enzymów jest ich

inhibicja. Wynikiem inhibicji enzymatycznej jest zmniejszenie
metabolizmu danego leku. Lek taki może zacząć kumulować
się w organizmie, a efekt jest zazwyczaj tak samo istotny jak
w przypadku gdybyśmy zwiększyli dawkowanie. Inhibicja
enzymatyczna występuje bardzo szybko. Zaraz po podaniu
pierwszej dawki inhibitora blokuje on metabolizm
równocześnie podanego leku. Najczęściej hamowanym
szlakiem metabolizmu jest reakcja utleniania I fazy
metabolizmu, która przebiega przy udziale izoenzymów
cytochromu P450. Leki, które powodują istotne klinicznie
interakcje inhibicji izoenzymów cytochromu P450 są
wymienione w tabeli 2. Dla przykładu zastosowanie
cymetydyny w dawce 800mg będącej nieswoistym
inhibitorem cytochromu CYP3A4 jednocześnie z sildenafilem
(Viagra) w dawce 50mg powoduje wzrost stężenia sildenafilu
w surowicy o 56|%. Podobnie sok grejpfrutowy będący
słabym inhibitorem CYP3A4 w ścianie jelit, może powodować
nieznaczne zwiększenie stężenia sildenafilu w surowicy.

• Przez błony kanalików nerkowych dobrze

wchłaniają się zwrotnie leki w postaci

niezjonizowanej, dlatego w moczu

zasadowym (wysokie pH) leki o charakterze

słabych kwasów (pKa od 3 do 7,5 np. kwas

acetylosalicylowy, sulfonamidy, fenylbutazon,

barbiturany) przeważnie istnieją jako

zjonizowane nie rozpuszczalne w tłuszczach

cząsteczki, które są niezdolne do dyfuzji

przez komórki kanalików nerkowych, i w

wyniku tego są wydalane razem z moczem.

Odwrotnie, leki o charakterze słabych zasad

(pKa 7,5 do 10,5 np. kodeina, morfina,

chinina, imipramina) będą ulegały resorpcji

zwrotnej w moczu o zasadowym odczynie

pH.

• Z tego powodu zmiana pH moczu, która prowadzi do:
• zwiększenia ilość postaci zjonizowanych cząsteczek leku,

zwiększa jednocześnie wydalanie leku z moczem np. alkalizacja
moczu  wywołana  podaniem  wodorowęglanu  sodu,  mleczanu
sodu  zwiększy  wydalanie  leków  o  charakterze  kwasów  przez
ich  jonizację,  albo  zakwaszenie  moczu  wywołane  podaniem
chlorku amonu przez jonizację leków zasadowych zwiększy ich
wydalanie,

• zmniejszenia ilości postaci zjonizowanych cząsteczek leku

będzie zwiększała resorpcje zwrotną postaci niezjonizowanych.

• Pomimo tego, że przez alkalizację lub zakwaszenie moczu

można zmienić intensywność i czas działania leków, to
kliniczne znaczenie tego typu interakcji jest jednak
niewielkie.

• Jony wapnia zawarte w produktach mlecznych

zmniejszają wchłanianie antybiotyków i

chemiterapeutyków (tetracykliny).

• Soki owocowe bogate w jony wodorowe mogą

przyczynić się do obniżenia wchłaniania

erytromycyny, penicyliny fenoksymetylowej i

azytromycyny. Skrobia kukurydziana, kazeiniany

zawarte w mleku i olej kokosowy mogą

zmniejszać wchłanianie leków

przecidrgawkowych i przeciwarytmicznych jak

fenytoina, natomiast taniny zawarte w herbacie

obniżają działanie preparatów żelaza.

• Tłuszcze zawarte w posiłku nasilają i

przyspieszają wchłanianie leków o

dużej litofilności. Emulsja tłuszczowa

jest nośnikiem dla leku i przez to jego

wchłanianie wzrasta. Spożycie

niektórych leków z posiłkiem

tłuszczowym może nasilić efekty

uboczne ponieważ wzrost stężenia leku

we krwi może wynosić od 40 do 300%.

Te leki to m. in.: preparaty teofiliny,

leki przeciwpasożytnicze i

przeciwgrzybiczne, trójpierścieniowe

leki przeciwdepresyjne i β-adrenolityki.

2. Zwiększenie wchłaniania leków

3. Zaburzenia metabolizmu

leków

•

Niektóre leki wchodzące w interakcje z

flawonoidami i furanokumarynami soku

grejpfrutowego wywołują 3-12 krotny wzrost

stężenia leku we krwi. Są to m.in.: blokery

kanału wapniowego, statyny, leki

przeciwhistaminowe, leki immunosupresyjne

i leki przeciwwirusowe. Popicie leku

przeciwhistaminowego, stosowanego często

przy alergii, sokiem grejpfrutowym powoduje

zahamowanie, przez składniki soku,

czynności układu enzymatycznego

cytochromu P-450, metabolizującego lek w

wątrobie, co prowadzi do 300-700% wzrostu

stężenia leku we krwi, czego konsekwencją

mogą być komorowe zaburzenia rytmu serca.

• W przypadku spożycia dużej ilości produktów

bogatych w tyrozynę (źródło tyraminy) i zażycie

leków – inhibitorów oksydazy monoaminowej MAO,

tyramina nie ulega przemianom do nieczynnych

metabolitów. Wysokie stężenie tyraminy powoduje

pobudzenie adrenergiczne, które objawia się

wzrostem ciśnienia, tachykardią i przełomem

nadciśnieniowym. Tyramina (w normalnych

warunkach) dzięki działaniu oksydazy

monoaminowej (MAO) przekształcana jest do

nieczynnych metabolitów tyraminy, dzięki czemu

nie następuje pobudzenie adrenergiczne

organizmu

• Tyrozyna zawarta jest w wielu produktach, w

większej ilości m.in. w: dojrzewających serach,

niektórych wędlinach (salami), rybach

marynowanych, solonych i wędzonych, wątróbce,

przejrzałych bananach, awokado i figach,

czekoladzie i niektórych winach (wermut).

• Do leków, które mają zdolność hamowania oksydazy

monoaminowej (MAO) należą:

- inhibitory MAO stosowane w leczeniu zespołów

depresyjnych

- furozalidon stosowany w leczeniu zakażeń

żołądkowo-jelitowych (np. salmonellozy)

- izoniazyd stosowany w leczeniu gruźlicy płuc

4. Działanie synergistyczne i

antagonistyczne leków i składników

żywności

• synergizm addycyjny, w którym reakcja

organizmu równa jest sumie działania leku i

konkretnego składnika żywności.

Przykładem jest działanie teofiliny i kofeiny,

mających podobny mechanizm działania.

Kofeina zmniejsza metabolizm teofiliny w

wątrobie, co powoduje wzrost jej stężenia

we krwi. U osób z astmą oskrzelową

leczonych preparatami teofiliny

spożywających 2-3 filiżanki kawy dziennie

może dojść do objawów ubocznych takich,

jak ból głowy, niepokój, tachykardia,

zaburzenia snu itp.

• synergizm hiperaddycyjny, w którym działanie

leku i składnika żywności jest większe niż suma

działania każdego z tych czynników oddzielnie.

Glicyryzyna zawarta w lukrecji, stosowana m.

in. jako środek wykrztuśny i przeczyszczający,

powoduje zwiększenie wydalania przez nerki

potasu. Jednoczesne stosowanie diuretyków

pętlowych (np. Furosemid) może przyczynić się

do nadmiernego wydalenia jonów potasu, czego

konsekwencją jest osłabienie, bolesne skurcze

mięśni, porażenia, zaburzenia przewodzenia i

rytmu serca.

Document Outline