WSTRZĄS

WSTRZĄS

stan głębokiego hemodynamicznego

stan głębokiego hemodynamicznego

i metabolicznego zaburzenia,

i metabolicznego zaburzenia,

charakteryzujący się uszkodzeniem

charakteryzujący się uszkodzeniem

układu krążenia, który nie może

układu krążenia, który nie może

utrzymać perfuzji krwi w życiowo

utrzymać perfuzji krwi w życiowo

ważnych organach

ważnych organach

Patogeneza

Patogeneza

wstrząs kardiogenny

wstrząs kardiogenny

spadek rzutu serca

spadek rzutu serca

zawał serca

zawał serca

zapalenie mięśnia sercowego

zapalenie mięśnia sercowego

tamponada serca

tamponada serca

wstrząs hipowolemiczny

wstrząs hipowolemiczny

znaczna utrata krwi

znaczna utrata krwi

utrata płynów w biegunce

utrata płynów w biegunce

utrata płynów z moczem

utrata płynów z moczem

utrata wody przez parowanie

utrata wody przez parowanie

oparzenia

oparzenia

urazy

urazy

endotoksemia

endotoksemia

anafilaksja

anafilaksja

spadek perfuzji jest spowodowany przez

spadek perfuzji jest spowodowany przez

uszkodzenie kom. śródbłonka wtórnie do ich niedokrwienia

uszkodzenie kom. śródbłonka wtórnie do ich niedokrwienia

przez wzrost przepuszczalności naczyń

przez wzrost przepuszczalności naczyń

wzrastający wysięk płynów w wyniku spadku obj. krwi,

wzrastający wysięk płynów w wyniku spadku obj. krwi,

powrotu żylnego, rzutu serca co pogarsza niedokrwienie

powrotu żylnego, rzutu serca co pogarsza niedokrwienie

kom.

kom.

spadająca perfuzja nerek i mm. szkieletowych jest

spadająca perfuzja nerek i mm. szkieletowych jest

rezultatem kwasicy metabolicznej która z kolei obniża rzut

rezultatem kwasicy metabolicznej która z kolei obniża rzut

serca i perfuzję tkanek

serca i perfuzję tkanek

obniżona perfuzja mm. sercowego powoduje spadek

obniżona perfuzja mm. sercowego powoduje spadek

zdolności do pompowania krwi, spada rzut serca, spada

zdolności do pompowania krwi, spada rzut serca, spada

perfuzja tkanek

perfuzja tkanek

wstrząs hipowolemiczny jest spowodowany przez wybitnie

wstrząs hipowolemiczny jest spowodowany przez wybitnie

zaznaczony spadek obj. krwi co prowadzi do spadku

zaznaczony spadek obj. krwi co prowadzi do spadku

powrotu żylnego do serca i w konsekwencji do spadku

powrotu żylnego do serca i w konsekwencji do spadku

rzutu serca

rzutu serca

wstrząs toksyczny

wstrząs toksyczny

spowodowany gł. przez bakterie G

spowodowany gł. przez bakterie G

(-), które wytwarzają endotoksynę

(-), które wytwarzają endotoksynę

LPS

LPS

toksyny powodują uszkodzenie kom.

toksyny powodują uszkodzenie kom.

śródbłonka, zakrzepicę i lokalne

śródbłonka, zakrzepicę i lokalne

niedokrwienie

niedokrwienie

mechanizmy kompensacyjne

mechanizmy kompensacyjne

naczyń

naczyń

podtrzymują przepływ krwi przez serce, mózg, ze zmniejszeniem

podtrzymują przepływ krwi przez serce, mózg, ze zmniejszeniem

przepływu przez: mm. szkieletowe, skórę, tk. tłuszczową, kończyny i obw.

przepływu przez: mm. szkieletowe, skórę, tk. tłuszczową, kończyny i obw.

organy miąższowe oraz układ pokarmowy

organy miąższowe oraz układ pokarmowy

rezultatem tego jest: wzrost rzutu serca, wzrost akcji serca, wzrost ciśń.

rezultatem tego jest: wzrost rzutu serca, wzrost akcji serca, wzrost ciśń.

przez zwiększenie kurczliwości tętnic i tętniczek

przez zwiększenie kurczliwości tętnic i tętniczek

wzrost wydzielania katecholamin przez rdzeń nadnerczy prowadzi do

wzrost wydzielania katecholamin przez rdzeń nadnerczy prowadzi do

spadku przepływu przez obw. tkanki na rzecz serca i mózgu, może

spadku przepływu przez obw. tkanki na rzecz serca i mózgu, może

skompensować utratę do 10 % krwi

skompensować utratę do 10 % krwi

ukł. RAA powoduje wzrost resorpcji sodu i wody, wzrost obj. krwi

ukł. RAA powoduje wzrost resorpcji sodu i wody, wzrost obj. krwi

tak samo działa ADH

tak samo działa ADH

autoregulacja naczyń – pod wpływem hipoksji i kwasicy rozszerzają się

autoregulacja naczyń – pod wpływem hipoksji i kwasicy rozszerzają się

naczynia mózgowe i wieńcowe

naczynia mózgowe i wieńcowe

narządy obw. są mniej wrażliwe na niedotlenienie i nie odgrywają roli w

narządy obw. są mniej wrażliwe na niedotlenienie i nie odgrywają roli w

autoregulacji

autoregulacji

Patologia

Patologia



martwica kanalikowa nerek

martwica kanalikowa nerek



ostra niewydolność oddechowa –

ostra niewydolność oddechowa –

ARDS

ARDS


niewydolność wątroby

niewydolność wątroby



obniżone mechanizmy obronne org.

obniżone mechanizmy obronne org.



niewydolność serca

niewydolność serca

Nerka

Nerka

martwica kanalików

martwica kanalików





ONN

ONN

gł. powikłania mogą być podzielone na 3 fazy:

gł. powikłania mogą być podzielone na 3 fazy:

inicjacja – od uszkodzenia do ONN

inicjacja – od uszkodzenia do ONN

pośrednia – od ONN do stabilizacji i redukcji funkcji nerek

pośrednia – od ONN do stabilizacji i redukcji funkcji nerek

zdrowienia – zaczyna się po 10 dniach i trwa ok. 8 tyg.

zdrowienia – zaczyna się po 10 dniach i trwa ok. 8 tyg.

przepływ krwi przez nerki jest zmniejszony do 1/3 normy w

przepływ krwi przez nerki jest zmniejszony do 1/3 normy w

pierwszej fazie, najbardziej widoczny w zew. warstwie kory

pierwszej fazie, najbardziej widoczny w zew. warstwie kory

spadek GFR prowadzi do oligurii

spadek GFR prowadzi do oligurii

śródmiąższowy obrzęk jest związany prawdopodobnie z odpływem

śródmiąższowy obrzęk jest związany prawdopodobnie z odpływem

wstecznym

wstecznym

pobudzenie RAA

pobudzenie RAA

MA: duże, obrzęknięte, przekrwione, ale kora jest blada, po

MA: duże, obrzęknięte, przekrwione, ale kora jest blada, po

przekrojeniu z rdzenia wypływa krew

przekrojeniu z rdzenia wypływa krew

MI: martwica kanalików ostra

MI: martwica kanalików ostra





rozszerzenie proksymalnej części

rozszerzenie proksymalnej części

kanalików i ogniskowa martwica kom.

kanalików i ogniskowa martwica kom.

zabarwienie blaszki podstawnej wskazuje na odkładanie się Hb i

zabarwienie blaszki podstawnej wskazuje na odkładanie się Hb i

Mb

Mb

obrzęk śródmiąższowy kory, naciek z kom. jednojądrzastych w

obrzęk śródmiąższowy kory, naciek z kom. jednojądrzastych w

kanalikach i śródmiąższu otaczającym

kanalikach i śródmiąższu otaczającym

Nadnercza

Nadnercza

widoczny krwotok w wew. korze,

widoczny krwotok w wew. korze,

często jest to jedno ognisko, ale

często jest to jedno ognisko, ale

krwotok może być masywny i

krwotok może być masywny i

dotyczyć całego narządu i wtedy

dotyczyć całego narządu i wtedy

nazywa się:

nazywa się:

zespołem Waterhause-Friderichsen

zespołem Waterhause-Friderichsen

typowy powiązany z pogłębiającą się

typowy powiązany z pogłębiającą się

posocznicą meningokokową

posocznicą meningokokową

Płuca

Płuca

ostry i przedłużający się wstrząs uszkadzając ścianę pęcherzyków

ostry i przedłużający się wstrząs uszkadzając ścianę pęcherzyków

płucnych powoduje lokalne lub uogólnione śródmiąższowe

płucnych powoduje lokalne lub uogólnione śródmiąższowe

zapalenie płuc

zapalenie płuc





płuco wstrząsowe

płuco wstrząsowe





ARDS

ARDS

naciek leukocytów wielojądrzastych, obrzęk śródmiąższu,

naciek leukocytów wielojądrzastych, obrzęk śródmiąższu,

martwica śródbłonka, martwica nabłonka pęcherzyków

martwica śródbłonka, martwica nabłonka pęcherzyków

MA: ciężkie, przekrwione, pienisty płyn po przecięciu, obrzęk

MA: ciężkie, przekrwione, pienisty płyn po przecięciu, obrzęk

wokół tk. łącznej oskrzeli

wokół tk. łącznej oskrzeli

MI: powstanie bł. szklistych w pęch. płucnych i przewodach

MI: powstanie bł. szklistych w pęch. płucnych i przewodach

pęcherzykowych

pęcherzykowych

proliferacja pneumocytów II rz. i martwica I rz.

proliferacja pneumocytów II rz. i martwica I rz.





brak surfaktantu

brak surfaktantu

proliferacja tk. łącznej, organizacja wysięku

proliferacja tk. łącznej, organizacja wysięku

ostra niewydolność oddechowa

ostra niewydolność oddechowa





śmierć

śmierć

UKLAD POKARMOWY

UKLAD POKARMOWY

krwawienia żołądkowo-jelitowe

krwawienia żołądkowo-jelitowe

nadżerki bł. śluzowej żołądka i

nadżerki bł. śluzowej żołądka i

powierzchowna martwica

powierzchowna martwica





ostry

ostry

wrzód

wrzód





krwawienia

krwawienia

zaburzenia funkcji nabł. jelit

zaburzenia funkcji nabł. jelit





wzrost przepuszczalności

wzrost przepuszczalności





posocznica

posocznica

Trzustka

Trzustka

niedokrwienie powoduje aktywację

niedokrwienie powoduje aktywację

wewnątrztrzustkową enzymów i

wewnątrztrzustkową enzymów i

ostre zapalenie trzustki

ostre zapalenie trzustki

Organizm

Organizm

podatność na infekcje

podatność na infekcje

niedokrwienne zapalenie j. grubego

niedokrwienne zapalenie j. grubego

urazy tkanek

urazy tkanek

supresja ukł. Immunologicznego

supresja ukł. Immunologicznego

obniżenie procesów metabolicznych

obniżenie procesów metabolicznych

Patofizjologia wstrząsu

Patofizjologia wstrząsu

Wstrząs – stan obniżonej perfuzji

Wstrząs – stan obniżonej perfuzji

komórek i tkanek spowodowany:

komórek i tkanek spowodowany:



Spadkiem objętości krwi krążącej

Spadkiem objętości krwi krążącej



Spadkiem rzutu serca

Spadkiem rzutu serca



Redystrybucją krwi skutkującą

Redystrybucją krwi skutkującą

spadkiem objętości krwi

spadkiem objętości krwi

krążącej

krążącej

Objawy ogólne

Objawy ogólne

Zimna i blada skóra

Zimna i blada skóra





skurcz naczyń skórnych i

skurcz naczyń skórnych i

centralizacja krążenia

centralizacja krążenia

Zaburzenia świadomości

Zaburzenia świadomości





spadek ilości O2 i Glukozy

spadek ilości O2 i Glukozy

dostarczanych do mózgu

dostarczanych do mózgu

Obniżenie temperatury ciała

Obniżenie temperatury ciała





procesy metaboliczne

procesy metaboliczne

ulegają ograniczeniu z powodu ograniczenia podaży tlenu i

ulegają ograniczeniu z powodu ograniczenia podaży tlenu i

glukozy

glukozy

Wzrost temperatury we wstrząsie septycznym

Wzrost temperatury we wstrząsie septycznym





endotoksyny bakteryjne powodują wydzielanie pirogenów

endotoksyny bakteryjne powodują wydzielanie pirogenów

w organizmie zakażonym albo same mają takie

w organizmie zakażonym albo same mają takie

właściwości.

właściwości.

Oddech szybki i głęboki stopniowo spłycający się

Oddech szybki i głęboki stopniowo spłycający się





spadek

spadek

perfuzji oznacza również wzrost stężenia CO2 i nasilenie

perfuzji oznacza również wzrost stężenia CO2 i nasilenie

glikolizy beztlenowej w tkankach. Narastająca kwasica

glikolizy beztlenowej w tkankach. Narastająca kwasica

pobudza ośrodek oddechowy a jednocześnie obniża siłę

pobudza ośrodek oddechowy a jednocześnie obniża siłę

skurczu mięśni oddechowych

skurczu mięśni oddechowych

Patomechanizm zaburzeń

Patomechanizm zaburzeń



Pocenie się

Pocenie się





pobudzony układ współczulny pobudza

pobudzony układ współczulny pobudza

sekrecję potu

sekrecję potu



Oliguria nawet do anurii

Oliguria nawet do anurii





wzrost stężenia ADH,

wzrost stężenia ADH,

obniżenie przepływu krwi przez nerki (RR), przedłużające

obniżenie przepływu krwi przez nerki (RR), przedłużające

się niedokrwienie prowadzi do martwicy nerek.

się niedokrwienie prowadzi do martwicy nerek.



Puls szybki i słaby

Puls szybki i słaby





pobudzenie baroreceptorów; siła

pobudzenie baroreceptorów; siła

skurczu niedotlenionego serca maleje

skurczu niedotlenionego serca maleje



Ciśnienie tętnicze:

Ciśnienie tętnicze:





początkowo może być w normie

początkowo może być w normie

(pobudzony układ współczulny powoduje skurcz naczyń,

(pobudzony układ współczulny powoduje skurcz naczyń,

uwolnienie rezerw krwi z wątroby i śledziony, aktywację

uwolnienie rezerw krwi z wątroby i śledziony, aktywację

układu RAA (renina – angiotensyna – aldosteron))

układu RAA (renina – angiotensyna – aldosteron))





obniżenie ciśnienia (przekroczenie

obniżenie ciśnienia (przekroczenie

możliwosci kompensacyjnych lub zanik kompensacji

możliwosci kompensacyjnych lub zanik kompensacji

(kwasica znacznego stopnia)

(kwasica znacznego stopnia)

Fazy wstrząsu

Fazy wstrząsu

wczesny, skompensowany

wczesny, skompensowany

: uogólniona odpowiedź układu

: uogólniona odpowiedź układu

współczulnego, wyrównująca utratę płynów przez wzrost

współczulnego, wyrównująca utratę płynów przez wzrost

akcji serca i rzutu serca; krew jest oszczędzana dla organów

akcji serca i rzutu serca; krew jest oszczędzana dla organów

istotnych dla podtrzymania życia

istotnych dla podtrzymania życia

pośrednia

pośrednia

:

:

postępujący spadek perfuzji tkanek

postępujący spadek perfuzji tkanek

mechanizmy kompensujące nie zapewniają prawidłowego stężenia CO

mechanizmy kompensujące nie zapewniają prawidłowego stężenia CO





zaburzenie funkcji komórek

zaburzenie funkcji komórek





metabolizm beztlenowy

metabolizm beztlenowy





spadek [ATP]

spadek [ATP]





kwasica

kwasica





uogólniony rozkurcz zwieraczy naczyń

uogólniony rozkurcz zwieraczy naczyń





spadek [CO], który stymuluje ponowny skurcz naczyń

spadek [CO], który stymuluje ponowny skurcz naczyń





zwiększenie niedotlenienia komórek

zwiększenie niedotlenienia komórek

późny, nieodwracalny:

późny, nieodwracalny:



zatrzymanie pompy Na-K, uwolnienie enzymów i mediatorów

zatrzymanie pompy Na-K, uwolnienie enzymów i mediatorów



krańcowa niewydolność krążenia

krańcowa niewydolność krążenia



niewydolność wielonarządowa

niewydolność wielonarządowa



niewydolność serca, DIC, kwasica metaboliczna i oddechowa

niewydolność serca, DIC, kwasica metaboliczna i oddechowa





praca serca staje się coraz mniej skuteczna...

praca serca staje się coraz mniej skuteczna...

ZGON!

ZGON!

Następstwa wstrząsu

Następstwa wstrząsu



MOF – niewydolność wielonarządowa

MOF – niewydolność wielonarządowa

spowodowana spadkiem przepływu krwi i

spowodowana spadkiem przepływu krwi i

niedotlenieniem tkanek

niedotlenieniem tkanek



ARDS – uszkodzenia bariery krew-

ARDS – uszkodzenia bariery krew-

powietrze spowodowane przez

powietrze spowodowane przez

długotrwała hipoksję

długotrwała hipoksję



DIC - spowodowane przez zaburzenia

DIC - spowodowane przez zaburzenia

mikrokrążenia oraz substancjami

mikrokrążenia oraz substancjami

uwalnianymi z uszkodzonych komórek

uwalnianymi z uszkodzonych komórek

Pomiary i monitorowanie:

Pomiary i monitorowanie:

OCŻ – ośrodkowe ciśnienie żylne

OCŻ – ośrodkowe ciśnienie żylne



OCŻ jest miarą wolemii

OCŻ jest miarą wolemii



Na całkowity wynik wpływają: powrót żylny,

Na całkowity wynik wpływają: powrót żylny,

obkurczenie żyły, wydolność prawej komory

obkurczenie żyły, wydolność prawej komory



Pomiar dokonywany za pomocą cewnika do żyły

Pomiar dokonywany za pomocą cewnika do żyły

głównej górnej lub dolnej

głównej górnej lub dolnej



Prawidłowe wartości to 7-10 cmH2O

Prawidłowe wartości to 7-10 cmH2O



Cewnikowania żgg można dokonać nakłuwając

Cewnikowania żgg można dokonać nakłuwając

(przezskórnie?) lub dokonując wenesekcji żyły

(przezskórnie?) lub dokonując wenesekcji żyły

promieniowej lub podobojczykowej

promieniowej lub podobojczykowej



Prawidłowe położenie cewnika powinno się ustalić

Prawidłowe położenie cewnika powinno się ustalić

przez RTG

przez RTG



Za przewodnienie uznajemy OCŻ > 15cmH2O

Za przewodnienie uznajemy OCŻ > 15cmH2O

W monitorowaniu leczenia powinno być 7-10

W monitorowaniu leczenia powinno być 7-10

cmH2O

cmH2O

Pomiar ciśnienia zaklinowania w tętnicy

Pomiar ciśnienia zaklinowania w tętnicy

płucnej

płucnej



Podstawowy pomiar w różnicowaniu

Podstawowy pomiar w różnicowaniu

wstrząsu kardiogennego

wstrząsu kardiogennego


Prawidłowa wartość to 5-12 mmHg

Prawidłowa wartość to 5-12 mmHg

(odpowiada ciśnieniu

(odpowiada ciśnieniu

późnorozkurczowemu w lewej komorze)

późnorozkurczowemu w lewej komorze)


Cewnik Swana-Ganza

Cewnik Swana-Ganza





może służyć też

może służyć też

do pomiaru ciśnienia w prawym

do pomiaru ciśnienia w prawym

przedsionku, prawej komorze, tętnicy

przedsionku, prawej komorze, tętnicy

płucnej, oceny CO, pobierania krwi

płucnej, oceny CO, pobierania krwi


Cewnik wprowadza się przez żyłę

Cewnik wprowadza się przez żyłę

podobojczykową do jednego z odgałęzień

podobojczykową do jednego z odgałęzień

tętnicy płucnej

tętnicy płucnej

Pozostałe pomiary

Pozostałe pomiary



Gazometria

Gazometria



Diureza godzinowa (we wstrząsie

Diureza godzinowa (we wstrząsie

<30ml/h)

<30ml/h)



Poziom kwasu mlekowego

Poziom kwasu mlekowego



Zapis EKG

Zapis EKG



ECHO

ECHO



Morfologia krwi

Morfologia krwi



Elektrolity

Elektrolity



Poziom kreatyniny

Poziom kreatyniny



Parametry krzepnięcia

Parametry krzepnięcia



Oraz: Glu, CPK, LDH, ASPAT, ALAT,

Oraz: Glu, CPK, LDH, ASPAT, ALAT,

troponina T

troponina T

Przy rozpoznawaniu wstrząsu

Przy rozpoznawaniu wstrząsu

zapamiętaj:

zapamiętaj:



Inne kryteria u chorych na nadciśnienie, a inne

Inne kryteria u chorych na nadciśnienie, a inne

dla osoby z hipotonią

dla osoby z hipotonią


Krew może się wynaczyniać do zamkniętych

Krew może się wynaczyniać do zamkniętych

przestrzeni

przestrzeni


Prawidłowa morfologia krwi i zaburzenia rytmu

Prawidłowa morfologia krwi i zaburzenia rytmu

serca nie przesądzają o kardiogennej przyczynie

serca nie przesądzają o kardiogennej przyczynie

wstrząsu

wstrząsu


Po pierwsze należy sobie zapewnić dostęp do

Po pierwsze należy sobie zapewnić dostęp do

żyły, dokładnie zbadać, ocenić czystość i

żyły, dokładnie zbadać, ocenić czystość i

miarowość akcji serca, ocenić głośność pracy

miarowość akcji serca, ocenić głośność pracy

serca (tamponada osierdzia), zbadać per rectum

serca (tamponada osierdzia), zbadać per rectum

(krwawienie do przewodu pokarmowego)

(krwawienie do przewodu pokarmowego)


Zastanowić się jakiemu ewentualnemu

Zastanowić się jakiemu ewentualnemu

działaniu lekarskiemu mógł być pacjent wcześniej

działaniu lekarskiemu mógł być pacjent wcześniej

poddany

poddany

Wstrząs kardiogenny – obniżenie objętości

Wstrząs kardiogenny – obniżenie objętości

minutowej serca poniżej zachowania

minutowej serca poniżej zachowania

prawidłowej perfuzji tkanek

prawidłowej perfuzji tkanek

Przyczyny

Przyczyny

:

:



Spadek kurczliwości serca (np.: ostra

Spadek kurczliwości serca (np.: ostra

martwica myocardium [zawał])

martwica myocardium [zawał])



Zaburzenia rytmu serca (np.:

Zaburzenia rytmu serca (np.:

bradykardia, migotanie)

bradykardia, migotanie)



Uszkodzenie mechaniczne myocardium

Uszkodzenie mechaniczne myocardium

(np.: pęknięcie blizny zawałowej w

(np.: pęknięcie blizny zawałowej w

przegrodzie międzykomorowej)

przegrodzie międzykomorowej)



Blok przepływu krwi (np.: zator t.

Blok przepływu krwi (np.: zator t.

płucnej, odma wentylowa opłucnej,

płucnej, odma wentylowa opłucnej,

tamponada serca, tętniak aorty)

tamponada serca, tętniak aorty)

Rozpoznanie:

Rozpoznanie:



Ogólne zaburzenia świadomości

Ogólne zaburzenia świadomości



Zimna blada skóra

Zimna blada skóra



(wzrost ciśnienia zaklinowania?)

(wzrost ciśnienia zaklinowania?)



(wzrost zakwaszenia?)

(wzrost zakwaszenia?)



ciśnienie skurczowe <90mmHg

ciśnienie skurczowe <90mmHg



wzrost OCŻ

wzrost OCŻ



EKG

EKG





zaburzenia rytmu, zawał

zaburzenia rytmu, zawał



RTG

RTG





czy nie ma odmy

czy nie ma odmy



ECHO serca

ECHO serca





obraz rozstrzeni lewej i

obraz rozstrzeni lewej i

(prawej?) komory, dysfunkcja zastawek

(prawej?) komory, dysfunkcja zastawek

Rozpoznanie

Rozpoznanie

Triada

Triada

:

:



cechy wstrząsu ze spadkiem

cechy wstrząsu ze spadkiem

ciśnienia krwi, zwykle poniżej 90

ciśnienia krwi, zwykle poniżej 90

mmHg SYS

mmHg SYS


tachykardia

tachykardia



skąpomocz

skąpomocz

Badanie

Badanie



kliniczne: cechy niewydolności serca (rytm cwałowy, rzężenia nad polami

kliniczne: cechy niewydolności serca (rytm cwałowy, rzężenia nad polami

płucnymi)

płucnymi)



laboratoryjne: CK, CK-MB, AspAT

laboratoryjne: CK, CK-MB, AspAT



EKG: cechy zawału (najczęściej rozległy zawał przedniej ściany; w zawale

EKG: cechy zawału (najczęściej rozległy zawał przedniej ściany; w zawale

ściany dolnej

ściany dolnej

obejmującym prawą komorę – uniesienie ST w V4R);

obejmującym prawą komorę – uniesienie ST w V4R);

zaburzenia rytmu

zaburzenia rytmu



Cewnikowanie PA z termodylucją:

Cewnikowanie PA z termodylucją:

zmniejszenie pojemności minutowej serca (CI<2,2 l/min/m2),

zmniejszenie pojemności minutowej serca (CI<2,2 l/min/m2),

ciśnienie wypełniania >20 mmHg (w zawale prawej komory

ciśnienie wypełniania >20 mmHg (w zawale prawej komory





ciśnienia w prawym

ciśnienia w prawym

przedsionku)

przedsionku)



Echokardiografia:

Echokardiografia:

upośledzenie kurczliwości,

upośledzenie kurczliwości,

lewa komora zwykle powiększona,

lewa komora zwykle powiększona,

PA poszerzona;

PA poszerzona;

czasem zmiany płatków zastawek z niedomykalnością,

czasem zmiany płatków zastawek z niedomykalnością,

pogorszenie kurczliwości prawej komory

pogorszenie kurczliwości prawej komory

przeciek m-k

przeciek m-k



Rtg klatki piersiowej: przekrwienie płuc

Rtg klatki piersiowej: przekrwienie płuc

powikłania zawału serca

powikłania zawału serca

:

:

pęknięcie przegrody m-k i

pęknięcie przegrody m-k i

oderwanie mięśnia brodawkowatego,

oderwanie mięśnia brodawkowatego,

zapalenie osierdzia

zapalenie osierdzia

szczególne sytuacje

szczególne sytuacje

: zawał ściany

: zawał ściany

dolnej – obejmuje prawą komorę,

dolnej – obejmuje prawą komorę,

czynność serca jest zwykle nie

czynność serca jest zwykle nie

przyśpieszona (częsty blok p-k II lub

przyśpieszona (częsty blok p-k II lub

III stopnia); cechy niewydolności

III stopnia); cechy niewydolności

prawokomorowej, nie ma wyraźnych

prawokomorowej, nie ma wyraźnych

zmian w płucach

zmian w płucach

Różnicowanie

Różnicowanie



Zawał mięśnia sercowego +

Zawał mięśnia sercowego +

hypowolemia (podobnie lecz

hypowolemia (podobnie lecz





ciśnienia wypełniania)

ciśnienia wypełniania)



Inne typy wstrząsu: ciśnienie

Inne typy wstrząsu: ciśnienie

wypełniania nie podwyższone

wypełniania nie podwyższone

OSTRY OBRZĘK PŁUC

OSTRY OBRZĘK PŁUC

Przedostawanie się płynu z

Przedostawanie się płynu z

włośniczek płucnych do przestrzeni

włośniczek płucnych do przestrzeni

tkankowych (śródmiąższowy o.p.), a

tkankowych (śródmiąższowy o.p.), a

następnie do przestrzeni

następnie do przestrzeni

pęcherzykowych (pęcherzykowy o.p.)

pęcherzykowych (pęcherzykowy o.p.)

jako wynik wzmożonego ciśnienia w

jako wynik wzmożonego ciśnienia w

żyłach płucnych

żyłach płucnych

Objawy

Objawy



Narastająca duszność z niepokojem, kaszlem i

Narastająca duszność z niepokojem, kaszlem i

odkrztuszaniem wodnistej, czerwonawej i

odkrztuszaniem wodnistej, czerwonawej i

spienionej plwociny

spienionej plwociny



Sinica centralna; szmery oddechowe o

Sinica centralna; szmery oddechowe o

charakterze wilgotnym

charakterze wilgotnym



Wilgotne rzężenia początkowo u podstawy płuc,

Wilgotne rzężenia początkowo u podstawy płuc,

potem szybko narastające ku górze; czasami

potem szybko narastające ku górze; czasami

suche rzężenia (przy współistnieniu skurczu

suche rzężenia (przy współistnieniu skurczu

oskrzeli)

oskrzeli)



Chłodna i wilgotna skóra

Chłodna i wilgotna skóra



Cechy wstrząsu (nie zawsze)

Cechy wstrząsu (nie zawsze)



Trzeci ton serca, zwykle tachykardia, szmery

Trzeci ton serca, zwykle tachykardia, szmery

sercowe przy współistnieniu wad zastawkowych,

sercowe przy współistnieniu wad zastawkowych,

które obciążają lewe serce

które obciążają lewe serce

Objawy

Objawy



EKG: rytm zatokowy z cechami powiększenia

EKG: rytm zatokowy z cechami powiększenia

lewego przedsionka lub z migotaniem

lewego przedsionka lub z migotaniem

przedsionków, zależnie od pierwotnej przyczyny:

przedsionków, zależnie od pierwotnej przyczyny:

cechy zawału, przerostu lewej komory,

cechy zawału, przerostu lewej komory,

zaburzenia rytmu

zaburzenia rytmu


Rtg klatki piersiowej: symetryczne zacienienie

Rtg klatki piersiowej: symetryczne zacienienie

przywnękowe z cechami zastoju w płucach

przywnękowe z cechami zastoju w płucach


Laboratoryjne

Laboratoryjne

: obniżenie pO2, początkowo

: obniżenie pO2, początkowo

hypokapnia, potem hyperkapnia

hypokapnia, potem hyperkapnia


W przypadku zawału podwyższenie

W przypadku zawału podwyższenie

enzymów

enzymów

kardioswoistych

kardioswoistych


Podwyższenie ciśnienia w PA i PCWP

Podwyższenie ciśnienia w PA i PCWP



Echokardiografia: zależnie od przyczyny

Echokardiografia: zależnie od przyczyny

pierwotnej

pierwotnej

Różnicowanie

Różnicowanie



Astma oskrzelowa: suche rzężenia,

Astma oskrzelowa: suche rzężenia,

brak dominacji cech niewydolności

brak dominacji cech niewydolności

lewokomorowej, nie ma zwężenia

lewokomorowej, nie ma zwężenia

lewego ujścia żylnego, w rtg

lewego ujścia żylnego, w rtg

nadmierne upowietrznienie płuc

nadmierne upowietrznienie płuc



Zatorowość płucna: ból, cechy

Zatorowość płucna: ból, cechy

przeciążenia prawego, a nie lewego

przeciążenia prawego, a nie lewego

serca

serca

Postępowanie

Postępowanie



Uniesienie głowy i klatki piersiowej,

Uniesienie głowy i klatki piersiowej,

opuszczenie nóg

opuszczenie nóg



NTG sl.

NTG sl.



Leki moczopędne

Leki moczopędne



Aminy katecholowe

Aminy katecholowe



Morfina

Morfina



Tlen przez maskę

Tlen przez maskę



NTG lub NTP wlew

NTG lub NTP wlew



Aminofilina, jeśli utrzymują się suche rzężenia

Aminofilina, jeśli utrzymują się suche rzężenia



Jeśli tachykardia – kardiowersja lub stymulacja

Jeśli tachykardia – kardiowersja lub stymulacja

śródsercowa; digoksyna 0,25-0,5 mg iv.

śródsercowa; digoksyna 0,25-0,5 mg iv.



Leki przeciw nadciśnieniu w przypadku

Leki przeciw nadciśnieniu w przypadku

przełomu nadciśnieniowego

przełomu nadciśnieniowego



Intubacja i wentylacja

Intubacja i wentylacja

Rokowanie

Rokowanie

Poważne;

Poważne;

złe w chorobie wieńcowej i

złe w chorobie wieńcowej i

kardiomiopatii zastoinowej,

kardiomiopatii zastoinowej,

lepsze w nadciśnieniu tętniczym i w

lepsze w nadciśnieniu tętniczym i w

wadach zastawkowych

wadach zastawkowych

OSTRY ZAWAŁ MIĘŚNIA

OSTRY ZAWAŁ MIĘŚNIA

SERCOWEGO

SERCOWEGO

Typowe dolegliwości

Typowe dolegliwości

:

:

ból za mostkiem, ewentualnie szerzący się do

ból za mostkiem, ewentualnie szerzący się do

lewego barku i lewego ramienia, trwający co

lewego barku i lewego ramienia, trwający co

najmniej 30 minut i nie ustępujący po

najmniej 30 minut i nie ustępujący po

nitroglicerynie

nitroglicerynie

Dolegliwości mniej typowe

Dolegliwości mniej typowe

:

:



Ból w nadbrzuszu z bradykardią zatokową lub

Ból w nadbrzuszu z bradykardią zatokową lub

spadkiem ciśnienia tętniczego (zawał ściany

spadkiem ciśnienia tętniczego (zawał ściany

dolnej)

dolnej)


Ostra niewydolność lewokomorowa

Ostra niewydolność lewokomorowa



Szybkie i nieregularne tętno

Szybkie i nieregularne tętno

Klinicznie: IV ton serca, możliwy

Klinicznie: IV ton serca, możliwy

wzrost ciśnienia tętniczego

wzrost ciśnienia tętniczego

Laboratoryjnie: podwyższenie CPK i

Laboratoryjnie: podwyższenie CPK i

CK-MB

CK-MB

EKG: wysokie, szpiczaste załamki T,

EKG: wysokie, szpiczaste załamki T,

potem uniesienie ST

potem uniesienie ST

Różnicowanie

Różnicowanie



Dusznica bolesna: krótszy ból, poprawa po NTG,

Dusznica bolesna: krótszy ból, poprawa po NTG,

enzymy norma

enzymy norma



Tętniak rozwarstwiający aorty: często słabsze

Tętniak rozwarstwiający aorty: często słabsze

tętno w lewej ręce, szmer rozkurczowy u

tętno w lewej ręce, szmer rozkurczowy u

podstawy serca, stężenie enzymów norma, EKG

podstawy serca, stężenie enzymów norma, EKG

norma

norma



Odma opłucnowa: wzmożony lub bębenkowy

Odma opłucnowa: wzmożony lub bębenkowy

odgłos opukowy nad płucami; szmery oddechowe

odgłos opukowy nad płucami; szmery oddechowe

osłabione lub brak

osłabione lub brak



Zator płuca: kliniczne i elektrokardiograficzne

Zator płuca: kliniczne i elektrokardiograficzne

cechy przeciążenia prawego serca

cechy przeciążenia prawego serca

Postępowanie

Postępowanie



Dostęp żylny

Dostęp żylny



Morfina, dolargan lub fentanyl

Morfina, dolargan lub fentanyl



Diazepam

Diazepam



Atropina (bradykardia) lub izoprenalina

Atropina (bradykardia) lub izoprenalina



Lignokaina (także wlew w razie potrzeby) – skurcze

Lignokaina (także wlew w razie potrzeby) – skurcze

przedwczesne

przedwczesne



W razie duszności i w zagrażającym obrzęku płuc – tlen, ntg sl.

W razie duszności i w zagrażającym obrzęku płuc – tlen, ntg sl.



Monitorowanie EKG, w miarę możliwości cewnik PA

Monitorowanie EKG, w miarę możliwości cewnik PA



Zwalczanie bólu

Zwalczanie bólu



Wlew heparyny

Wlew heparyny



Azotany wlew

Azotany wlew



Aminy katecholowe w razie pogorszenia się stanu (obrzęk płuc,

Aminy katecholowe w razie pogorszenia się stanu (obrzęk płuc,

wstrząs)

wstrząs)



Diuretyki

Diuretyki



Leczenie trombolityczne

Leczenie trombolityczne



Leczenie przedwczesnych skurczy KOMOROWYCH – lignokaina

Leczenie przedwczesnych skurczy KOMOROWYCH – lignokaina



Werapamil, glikozydy nasercowe, kardiowersja – migotanie lub

Werapamil, glikozydy nasercowe, kardiowersja – migotanie lub

trzepotanie przedsionków

trzepotanie przedsionków



Czasowa stymulacja komór – bloki II i III stopnia i odnóg

Czasowa stymulacja komór – bloki II i III stopnia i odnóg

Powikłania

Powikłania



Zaburzenia hemodynamiczne: zastoinowa niewydolność

Zaburzenia hemodynamiczne: zastoinowa niewydolność

krążenia, wstrząs kardiogenny

krążenia, wstrząs kardiogenny



Zaburzenia rytmu

Zaburzenia rytmu



Skurcze przedwczesne (nadkomorowe i komorowe)

Skurcze przedwczesne (nadkomorowe i komorowe)



Migotanie przedsionków, trzepotanie przedsionków

Migotanie przedsionków, trzepotanie przedsionków



Tachykardia komorowa

Tachykardia komorowa



Migotanie komór

Migotanie komór



Blok p-k

Blok p-k



Blok odnogi i pęczka p-k

Blok odnogi i pęczka p-k



Zaburzenia mechaniczne

Zaburzenia mechaniczne



Pęknięcie przegrody

Pęknięcie przegrody



Pęknięcie wolnej ściany serca

Pęknięcie wolnej ściany serca



Oderwanie mięśnia brodawkowatego

Oderwanie mięśnia brodawkowatego



Zapalenie osierdzia

Zapalenie osierdzia



Zakrzepy z zatorami

Zakrzepy z zatorami



Z żył

Z żył

: potencjalne źródło zatorowości płucnej

: potencjalne źródło zatorowości płucnej



Śródkomorowe

Śródkomorowe

: potencjalne źródło zatorów tętniczych w dużym

: potencjalne źródło zatorów tętniczych w dużym

krążeniu

krążeniu