Zatrucia u dzieci
Zatrucia u dzieci zaliczamy do chorób naglących, wymagających natychmiastowej pomocy lekarskiej. W rozpoznaniu zatrucia istotną rolę odgrywa wywiad zebrany od opiekuna dziecka.
Za zatruciem przemawiają:
nagłe wystąpienie objawów,
niespójny wywiad,
wcześniejsze zatrucie w wywiadzie.
Identyfikacja substancji toksycznej:
odszukać butelkę lub pojemnik po spożytej substancji,
w przypadku najmniejszych wątpliwości co do rodzaju spożytej substancji zgromadzić wszystkie leki dostępne w domu.
Należy zebrać szczegółowe dane dotyczące:
dokładnej nazwy leku lub środka chemicznego,
postaci, dawki lub stężenia leku lub środka chemicznego,
przypuszczalnie spożytej dawki (na podstawie wywiadu w mg/kg mc.) oraz możliwej dawki maksymalnej,
czasu jaki upłynął od spożycia lub ekspozycji na działanie substancji toksycznej.
Do zatrucia dochodzi najczęściej drogą doustną, wziewną lub przez skażenie skóry, błon śluzowych, spojówek.
w zatruciu drogą oddechową (np. tlenkiem węgla) należy natychmiast wynieść chorego z atmosfery skażonej, zapewnić spokój i rozpocząć tlenoterapię,
w razie skażenia skóry, błon śluzowych i spojówek należy miejsca skażone zmywać obficie bieżącą wodą przez 10-15 minut,
w przypadku zatrucia drogą doustna eliminacja trucizny polega na prowokacji wymiotów lub płukaniu żołądka.
Prowokacja wymiotów może dać dobre efekty pod warunkiem, że jest zastosowana we wczesnym okresie od spożycia trucizny (do1h). Wymioty należy wywołać przez mechaniczne drażnienie tylnej ściany gardła. Można je ułatwić przez uprzednie podanie do wypicia letniej wody w ilości 10-15 ml/kg mc. Prowokacja wymiotów nie jest pozbawiana pewnego niebezpieczeństwa, zwłaszcza u małych dzieci, gdzie istnieje groźba zachłyśnięcia i wystąpienia zapalenia płuc.
Wskazania do prowokacji wymiotów:
Zatrucia doustne:
lekami,
grzybami i roślinami trującymi,
substancjami trującymi stosowanymi w gospodarstwie domowym.
Przeciwwskazania:
wiek poniżej 9-ciu miesięcy,
dziecko nieprzytomne,
zaburzenia oddychania,
zaburzenia rytmu serca,
drgawki,
zatrucia środkami żrącymi, pochodnymi ropy naftowej i detergentami.
Po skutecznym prowokowaniu wymiotów należy podać węgiel aktywowany w dawce 1g/kg mc. w zawiesinie wodnej w objętości 50-100ml.
Płukanie żołądka może mieć znaczenie kliniczne tylko wtedy, gdy czas wykonania zabiegu nie przekracza jednej godziny od spożycia substancji trujących. Późniejsze płukanie może mieć uzasadnienie tylko w szczególnych przypadkach a mianowicie po zatruciu lekami hamującymi perystaltykę przewodu pokarmowego lub takimi substancjami, których wchłanianie z przewodu pokarmowego jest opróżnione (np. zatrucie grzybami).
Wskazania do płukania żołądka w ostrych zatruciach u dzieci obejmują:
spożycie substancji toksycznych w ilościach przekraczających bezpieczną ich ilość,
zatrucie substancjami toksycznymi, które nie są adsorbowane przez węgiel aktywowany (np. żelazo) lub wiążą się w słabszym stopniu (salicylany, paracetamol),
zatrucie grzybami, metalami ciężkimi oraz substancjami o dużej toksyczności np. związkami fosforoorganicznymi, trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi.
Wskazania do płukania żołądka z poprzedzającym zaintubowaniem pacjenta:
zaburzenia świadomości,
zatrucia znacznymi ilościami środków powodujących szybka depresję OUN (np. karbamazepina),
osłabienie luz zniesienie odruchów obustronnych gardłowych i/lub krtaniowych.
Przeciwwskazania do płukania żołądka:
zatrucie substancjami żrącymi (kwasy, zasady),
ostre zaburzenia krążenia i oddychania,
zatrucie preparatami drgawkorodnymi lub drgawki,
objawy „ostrego” brzucha,
krwawienie z przewodu pokarmowego,
zatrucie pochodnymi ropy naftowej (duże niebezpieczeństwo zachłyśnięcia z następowym, krwotocznym zapaleniem płuc),
zatrucie detergentami.
Płukanie żołądka należy wykonać używając wodę pitną o temp. 36-38 stopni Celsjusza, którą podaje się przez sondę żołądkową po uprzednim upewnieniu się co do prawidłowego położenia sondy (odessanie treści pokarmowej lub wstrzykiwanie powietrza i osłuchiwanie nadbrzusza). Płukać należy małymi porcjami około 10-15 ml/kg mc., dostosowując objętość płynu do pojemności żołądka, nie przekraczając 250 ml u dzieci powyżej dziesięciu lat. Po każdym podaniu płynu należy odzyskać tę samą objętość poprzez odessanie strzykawką. Zabieg ten powtarza się wielokrotnie, aż do uzyskania czystych popłuczyn i kończy się podaniem zawiesiny wodnej węgla w dawce 1g/kg mc. Węgiel aktywowany jest bardzo drobno sproszkowaną substancją o bardzo dużej powierzchni (950-2000 m2/1 g), który zdolny jest wiązać różnorodne leki i substancje chemiczne, hamując ich dalsze wchłanianie.
Metody przyspieszonej eliminacji trucizny z organizmu.
W przypadku najczęściej występujących u dzieci zatruć doustnych (leki, środki chemiczne, zatrucie grzybami trującymi) wywołanie wymiotów i płukanie żołądka mogą być metodami niewystarczającymi, zwłaszcza gdy pacjent trafia do szpitala po upływie kilku godzin od chwili spożycia trucizny. Usunięcie substancji toksycznej, która już uległa wchłonięciu do krwi można przyspieszyć stosując metody przyspieszonej eliminacji trucizny z organizmu.
Oczyszczanie nerkowe - Forsowana diureza
Metoda przyspieszonego usuwania środków trujących za pomocą diurezy forsowanej (DF) może dotyczyć substancji, które są wydalane przede wszystkim przez nerki, a więc warunkiem jej stosowania jest zachowana prawidłowa czynność nerek u pacjenta. Leczenie diurezą forsowaną u dzieci polega przede wszystkim na dożylnym podawaniu dużej ilości płynów (przekraczającej 1,5-2 krotnie fizjologiczne zapotrzebowanie dobowe wynoszące 2000 ml/m2) bez lub z równoczesnym stosowaniem leków moczopędnych takich jak czynny osmotycznie mannitol lub leki z grupy saluretyków, np. furosemid.
Oczyszczanie pozanerkowe - pozwala na szybkie usuwanie trucizny z organizmu za pomocą dializy wewnątrz lub zewnątrzustrojowej. Dializa jest metodą opartą na zdolności przechodzenia małych i średniej wielkości cząsteczek przez naturalne lub sztuczne błony półprzepuszczalne zgodnie z gradientem stężeń, w przypadku substancji trujących z krwi do płynu dializacyjnego. Spośród metod dializacyjnych najbardziej rozpowszechione są: hemodializa (HD), hemoperfuzja (HP). Stosowana w wybranych przypadkach plazmafereza (PF) lub nawet wymienna transfuzja są jedynie metodami wspomagającymi w leczeniu niektórych następstw ostrych zatruć. Dializa otrzewnowa (DO) jako mało efektywna została całkowicie zarzucona.
Hemodializa jest metodą oczyszczania pozaustrojowego w której wykorzystuje się zdolność dyfuzji związków niskocząsteczkowych przez sztuczną błonę półprzepuszczalną. Substancja dializowana musi swobodnie przenikać prze błonę dializacyjną i znajdować się we krwi w stanie wolnym (nie związanymi z białkami osocza).
Do wykonania HD niezbędny jest aparat dializujący „sztuczna nerka”. W czasie zabiegu krew pacjenta zostaje „wyprowadzona” pod odpowiednio dużym ciśnieniem do zamkniętego krążenia pozaustrojowego, którego istotnym elementem jest tzw. dializator, czyli zwój błon półprzepuszczalnych, przez które obecne we krwi cząstki trucizny przechodzą do płynu dializacyjnego przepływającego przez dializator.
Wskazania do hemodializy:
substancja trująca usuwana jest szybciej przez zabieg HD niż organizm może ją zmetabolizować lub wydalić przy zachowanej pełnej sprawności nerek,
u pacjentów z niewydolnością nerek, kiedy główną drogą eliminacji substancji trującej są nerki,
Trucizny o dużych cząsteczkach, trudno przechodzące przez błony półprzepuszczalne, trudno rozpuszczalne w wodzie a łatwo wiążące się z białkami osocza, bądź też dobrze rozpuszczalne w tłuszczach, nie poddają się dobrze zabiegom HD. Niektóre z nich mogą być usuwane za pomocą HP.
Hemoperfuzja
HP polega na przepuszczaniu krwi przez substancje o właściwościach adsorpcyjnych. Stosuje się w tym celu kolumny z węglem aktywowanym lub żywicami jonowymiennymi. Skuteczność zabiegu zależy od powinowactwa trucizny do sorbentu. Najczęściej stosowanym sorbentem jest węgiel aktywowany i żywice jonowymienne. Technika wykonania HP i HD jest podobna i wymaga użycia elementu sztucznej nerki. HP podobnie jak HD nie może być stosowana u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi, gdyż konieczna jest heparynizacja krwi pacjenta. Wskazaniem do HP są ostre zatrucia o bardzo ciężkim przebiegu, w których dawka wchłoniętej trucizny stwarza niebezpieczeństwo stanu zagrożenia życia.
Plazmafereza
Plazmafereza jest metodą oczyszczania pozaustrojowego polegającą na całkowitej wymianie osocza. Pozwala na usuwanie z krwi cząsteczek o dużej masie, w tym trucizn związanych z białkami osocza. W metodzie tej krew jest przepuszczana przez filtr separatora, gdzie krwinki oddzielane są od osocza i wracają do krwiobiegu zawieszone w płynie substytucyjnym, jakim może być świeże osocze mrożone lub roztwór albuminy ludzkiej. Jest to metoda mało dostępna i droga, a skuteczność jej nie została wystarczająco udokumentowana.